2. اصول نوشتن گواهی فوت Dr. Minoo Saeidi
Assisstant Professor of Pediatrics
Isfahan University of Medical Sciences

3. اهمیت گواهی فوت برای ورثه اهمیت دارد از نظر قانونی مهم است
از نظر سیستم بهداشتی و برای سرمایه گذاریهای کلان مهم است
از نظر کنترل بیماریها مهم است

4. موارد منجر به خطا در ثبت مرگ و میر ها
عدم تشخیص درست علت فوت توسط پزشک تکمیل کننده گواهی فوت
عدم آشنایی پزشک تکمیل کننده گواهی فوت به اصول تکمیل آن
کاستیهای تکمیل پرونده های پزشکی
عدم توجه به موارد لزوم ارجاع به پزشکی قانونی
کاستی در نحوه کدگذاری، گزارش دهی و آمارگیری

5. چه کسی می تواند گواهی فوت را بنویسد ؟
پزشکی که از شرح حال بیمار و بیماری کنونی او بطور کامل مطلع است
و پزشکی که از متوفی معاینه کامل بعد از فوت را به عمل آورده است
ماما با دو شرط بالا درباره گواهی فوت پری ناتال
پزشکی قانونی در مواردی

6. تعاریف مرتبط با مرگ مرگ ظاهری (توقف قابل برگشت یا کاهش عملکرد ارگانها)
مرگ قطعی (توقف غیر قابل برگشت عملکرد قلب و مغز و ریه)
مرگ سلولی (اتمام ذخایر اکسیژن و انرژی داخل سلولها)
بعد از مرگ جسد دچار این تغییرات می شود : سرد شدن، کبودی نعشی (تا 12 ساعت قابل تغییر است)، جمود نعشی (شروع از عضلات کوچک)، فساد نعشی (لکه سبز شکمی، مرمری شدن پوست، تاول و بادکردگی، از بین رفتن احشاء و به جاماندن اسکلت بعد از 12 تا 18 ماه و در نهایت اضمحلال اسکلت)

7. روش فوت طبیعی (مرگ به دنبال سکته قلبی)
غیر طبیعی (مرگ به دنبال حوادث، نزاع و .....)

8. تابلو یا مکانیزم مرگ تغییرات فیزیولوژیکی
تغییرات آزمایشگاهی و بیوشیمیایی
تغییرات آناتومیکی
آسفیکسی، اسیدوز، هیپرکالمی، هیپوکسی، نارسایی تنفسی، نارسایی کلیوی، هیپر کلسمی، آسیستول، سپسیس، شوک، دپرسیون تنفسی، ارست قلبی تنفسی
نکته مهم : نمی توان از تابلوهای فوت به تنهایی در گواهی فوت به عنوان علت مرگ یاد کرد و بطور کلی نوشتن آنها در سلسله علل نیز اشتباه است

9. پیش درآمدهای نوشتن گواهی فوت
علت فوت معلوم باشد یا با مرگ طبیعی روبرو باشیم
پزشک شخصا بیمار را از نظر علایم ضرب و جرح و سایر یافته های غیر طبیعی معاینه کرده باشد
از همراهان شرح حال کافی اخذ شده و شواهد کافی در خصوص علت مرگ در دسترس باشد
از اینکه کسی از اولیاء دم در صدد شکایت بر نمی آید مطمئن باشیم (حتی در آینده)
پزشک باید هویت متوفی را شخصا احراز کرده باشد
اگر بیمار خودمان بوده است و در فاصله نزدیکی از مرگ وی را معاینه کرده ایم و بتوانیم تابلوی مراجعه اخیر را علت مرگ او بدانیم
اطمینان از وقوع مرگ

10. نکات کلی در پر کردن گواهی فوت
با خودکار و خوانا پر شود
مطالب هر چهار نسخه گواهی قابل خواندن باشد
به مواردیکه در پشت گواهی فوت (موارد منع جواز دفن) نوشته شده، دقت گردد
مواردیکه علامت □ گذاشته شده، ضربدر زده شود نه تیک
علت مرگ به فارسی نوشته شود
اختصارات به کار برده نشود
از کلمات مبهم استفاده نشود
از کلماتی مانند تشخیص احتمالی یا مشکوک به استفاده نشود
در زنجیره علل، در هر خط تنها یک علت نوشته شود

11. مواردیکه باید جسد به پزشکی قانونی سپرده شود و نمی توان جواز دفن نوشت (پشت برگه اول گواهی فوت نوشته شده)
مرگ به دنبال اقدام به قتل
مرگ به دنبال اقدام به خودکشی
مرگ به دنبال حوادث ترافیکی حتی سالها بعد از تصادف
مرگ به دنبال مسمومیت و گاز گرفتگی و سوء مصرف مواد
مرگ در زندان یا بازداشتگاه
مرگ بعد از غرق شدگی یا برق گرفتگی و سرمازدگی و سقوط از ارتفاع
مرگ ناشی از حوادث کار
مرگ در پادگان، آسایشگاه، اردوگاه، پرورشگاه، خوابگاه، هتل، مهمانسرا و ...
مرگ ناشی از اقدامات تشخیصی و درمانی
مرگ در معابر عمومی و پارک

12. مواردیکه باید جسد به پزشکی قانونی سپرده شود و نمی توان جواز دفن نوشت (پشت برگه اول گواهی فوت نوشته شده)
مرگ حین یا بعد از ورزش
مرگ ناشی از اقدامات تشخیصی یا درمانی در خانم باردار
مرگ ناگهانی و غیر قابل توجیه یا غیر منتظره نه الزاما زمان کمتر از 24 ساعت از بستری
هر مرگی با احتمال شکایت از کسی
مرگ مشکوک
مرگ فرد ناشناس و مجهول الهویه و اتباع بیگانه غیر قانونی
هر مرگی با احتمال جنایت
مرگ ناشی از حوادث غیر مترقبه
مرگ به دنبال منازعه چه لفظی و چه فیزیکی
مرگ با سلاح سرد و گرم

13. مرگ مادری
مرگ زن باردار در طی دوران حاملگی، در زایمان یا تا 42 روز بعد از زایمان
به شرطی که بارداری به نوعی با علت مرگ وی رابطه داشته یا منجر به تشدید آن شده باشد
به شرطی که تصادفات و حوادث یا سوء قصد یا خودکشی عامل مرگ او نباشد
عوارض بارداری یا زایمان که بطور مستقیم با بارداری در رابطه اند ازجمله خونریزی بعد از زایمان یا اکلامپسی
مسایلی که با بارداری تشدید می شوند و بطور غیر مستقیم با بارداری در رابطه اند از جمله تشدید علایم تنگی میترال در بارداری

14. گواهی فوت عمومی (بالای 7 روز)
بالای سن 7 روزگی (گواهی الف یا 1-ع)
توجه دقیق به سن نوزاد
مشخصات کامل متوفی
تکمیل اطلاعات مربوط با مادر
ثبت تاریخ تولد و فوت
محل سکونت دایمی
متوفی زن در سنین باروری
قسمت اول علت فوت (با رعایت ترتیب زمانی)
قسمت دوم علت فوت (ترتیب مهم نیست)
مشخصات صادر کننده گواهی فوت
جواز دفن

20. علت فوت (مهمترین بخش گواهی فوت)
علت اصلی یا زمینه ای یا اولیه (از نظر توالی علل شروع کننده و اصلی ترین است و اگر نبود مرگ رخ نمیداد)
علت بینابینی
علت مستقیم یا فوری یا بی واسطه (مستقیم و بی واسطه موجب مرگ شده است یا حلقه آخر زنجیره مرگ است و نزدیکترین به مرگ)

21. علت فوری بی واسطه و نزدیک تر به زمان مرگ
گاهی تنها علتی است که لازم است بنویسیم و خودش علت اصلی مرگ هم هست مثلا میوکاردیت ویروسی یا آسم
عوارضی چون پریتونیت یا سپتی سمی را می توان در این جا ذکر کرد
در بند الف علت فوت وارد می شود
اگر تصادف یا حادثه علت اصلی فوت است آن صدمه ای که بیشتر مرگ را توجیه می کند در اینجا ذکر می گردد مثلا پارگی طحال به دنبال ترومای نافذ شکم
نوشتن تابلوهای مرگ از جمله ارست قلبی و تنفسی یا شوک یا آسیستول در این بخش صحیح نیست
تابلوهای فیزیولوژیکی یا آناتومیکی را می شود در این بخش آورد به شرطی که قسمتی از فرایند منجر به فوت باشند و علت زمینه ای هم در گواهی درج شده باشد
نمی توان علایم و نشانه های بیماری از جمله دیسفاژی یا دیس پنه را اینجا آورد
این بند حتما باید پر شود و نباید آن را خالی گذارد

22. علت واسط یا بینابینی دیورتیکولیت پاره شده که پریتونیت داده است
در بند های ب و ج نوشته میشود
اگر زنجیره علل طولانی است، فقط علتهای بند الف و د را می نویسیم و علل بینابینی را در دو مورد خلاصه می کنیم
البته می توان بندهای جدیدی افزود

23. علت اصلی یا زمینه ای از نظر زمانی، بیشترین فاصله را با مرگ دارد
رابطه علیتی با علل درج شده در بندهای الف و ب و ج دارد
بیماری یا آسیب را می توان نوشت و نباید عارضه باشد
علت اختصاصی مرگ است
در بند د نوشته می شود (معمولا)
هموپتزی در فردی باعث مرگ وی شده است اما آیا علت آن TB بوده یا بدخیمی بوده یا اختلال انعقادی بود یا چیز دیگری، این است که باید مشخص شود
بعد از نوشتن بند دال دیگر شکی از نظر علت فوت برای ما نمی ماند
درج کهولت سن به عنوان علت اصلی در افراد بالای 80 ساله که با اتوپسی علت دیگری برای فوتشان پیدا نشود، اشکالی ندارد

24. علت مداخله گر در فوت (قسمت دوم علت فوت)
نباید رابطه علی با علت اصلی درج شده ما داشته باشد
می توان چند مورد را نوشت
اگر فرد در سابقه قبلی خود بیماریهایی دارد یا مثلا سیگاری است یا عادت دیگری دارد که می توانسته با مرگ او رابطه داشته باشد آنها ذکر میشود نه اینکه همه بیماریهای قبلی عنوان گردد
کهولت را می توان بدون محدودیت در این قسمت از گواهی فوت نوشت

25. علل فوت پوچ عللی غیر کاربردی برای سیستمهای بهداشتی
نوشتن علایم و نشانه های بیماری
نوشتن مکانیزم فوت
نوشتن واژه فوت طبیعی
علل ناشناخته در موارد مرگ داخل بیمارستان
نوشتن عنوان کلی کانسر یا بیماری خونی بدون ذکر جزئیات بیشتر

26. بیماریهای ریوی معلوم کردن تشخیص
اگر عفونتی در کار بوده معین کردن ارگانیزم مسئول
معلوم کردن حاد یا مزمن بودن بیماری
در پنومونی ها اولیه بودن یا بعد از آسپیراسیون رخ دادنش عنوان شود
اگر بیمار به علتی چون بی تحرکی مستعد به پنومونی بوده، آن علت باید درج شود
علتی که مسئول آن بی حرکتی بوده هم باید عنوان گردد
مثال : پنومونی کلبسیلایی، فیبروز آلوئولار ایدیوپاتیک

27. بیماریهای سیستم عصبی معلوم کردن نوع بیماری حاد یا مزمن بودن بیماری
نام بردن ارگانیزم مسئول در موارد عفونی
اگر ارثی بودن بیماری معلوم است ذکر گردد
نوع حادثه عروقی مغز اعم از ترومبوز، هموراژی یا آمبولی
نوع دمانس اعم از آلزایمر، بعد از سکته، سن بالا یا ...
مثال : مننژیت مننگوکوکال، انسفالیت ناشی از اوریون، سکته مغزی هموراژیک

28. بیماریهای سیستم قلبی و عروقی
معلوم کردن ماهیت بیماری
حاد یا مزمن بودن
محل دقیق درگیری در موارد لوکالیزه
مثال : اندوکاردیت کوکساکی، بیماری روماتیسمی دریچه میترال، بیماری قلبی هیپرتانسیو، انفارکتوس حاد میوکاردی

29. بیماریهای خونی و بدخیمی ها
نوع بیماری
ماهیت نوعی آنمی خاص
نوع بدخیمی
محل دقیق اولیه رشد بدخیمی
محل وقوع متاستاز
بدخیم یا خوش خیم بودن
حاد یا مزمن بودن
مثال : لوسمی میلوئیدی حاد، آنمی پرنیسیوز، آنمی آپلاستیک دارویی، آستروسیتومای لوب تمپورال مغزی

30. دارو به عنوان عامل مرگ نام دارو نوع عارضه ای که ایجاد کرده
بیماری که دارو به علت آن برای فرد تجویز گردیده است
مثال : آنمی آپلاستیک به دنبال مصرف کلرامفنیکل در درمان عفونت ادراری بیمار

31. بیماریهای گوارشی نوع بیماری حاد یا مزمن بودن
محل درگیری به دقت تعیین گردد
در نارسایی مزمن کبدی پاتولوژی زمینه ای تا حد امکان ذکر شود
خصوصیت عوارض رخ داده به طور کامل
مثال : زخم معده به دنبال مصرف داروی غیراستروئیدی ضد التهاب به خاطر آرتریت روماتوئید در بیمار، آپاندیسیت پرفوره و پریتونیت در اثر آن، دیورتیکول ژژنوم

32. سیستم ادراری تناسلی نوع بیماری حاد یا مزمن بودن آن عامل عفونی دقیق
علت نارسایی کلیه
مثال : پیلونفریت مزمن، نارسایی حاد کلیه در اثر نکروز مدولاری، هیپرپلازی پروستات، اندومتریت گنوکوکال، هیپرتانسیو نفروپاتی

33. مالفورماسیون ها قسمتی از بدن که مالفورماسیون در آن دیده می شود
نوع مالفورماسیون
اکتسابی یا مادرزادی بودن
مثال : انانسفالی، همانژیوم طناب صوتی، اسپینا بیفیدا

34. چه آموختیم ؟

35. مثال 1
مرد 24 ساله بدنبال عفونت شنت مغزی بستری گردیده است و با تابلوی شوک سپتیک فوت می کند. وی 2 سال پیش به دنبال تصادف با اتوموبیل در اتوبان دچار خونریزی وسیع داخل مغزی شده است و بر اثر ایجاد هیدروسفالی متعاقب این رویداد برای وی شنت مغزی تعبیه شده بود. علت فوت : الف) مننژیت ب) عفونت شنت ج) هیدروسفالی د) تصادف با اتوموبیل نکات مهم : توالی منطقی، یکی علت دیگری بودن، یافته پاتولوژیکی معادلی داشتن

36. مثال 2
مرد 75 ساله با تابلوی هیپرکالمی و آریتمی قلبی منجر به ارست قلبی فوت می کند. بیمار مورد نارسایی مزمن کلیه بوده است و هفته ای 3 بار دیالیز می گردد. وی از 25 سال پیش مبتلا به دیابت قندی تیپ دو بوده و کنترل قند خون وی نامناسب بوده است و از 10 سال پیش آلبومینوری نیز داشته است. درضمن اکوکاردیوگرافی بیمار موید تنگی خفیف تا متوسط دریچه میترال هم بوده است. علت فوت : الف) هیپرکالمی ب) نارسایی کلیه مرحله آخر ج) دیابت قندی تیپ 2 د) قسمت دوم علت فوت : تنگی دریچه میترال نکته مهم : اگر در سطرهای بعد علت اصلی فوت درج شده است نوشتن علایم بیوشیمیایی یا آزمایشگاهی اشکالی ندارد، حتی لازم است. یک آیتم در هر گزینه ثبت شود.

37. مثال 3
مرد 88 ساله با اختلال در حرکت دست و پای چپ به طور ناگهانی مراجعه نموده و بعد از معاینه و انجام CT اسکن مغز تشخیص حادثه عروقی مغز از نوع ترومبوتیک گذاشته میشود. بیمار بعد از 5 روز بستری و در ضمن طی روند درمانی خود دچار تب و سرفه می شود و تشخیص پنومونی برای بیمار گذاشته میشود و بیمار طی 48 ساعت آینده فوت می کند. بیمار از 5 سال پیش مبتلا به هیپرپلازی پروستات بود. عامل پنومونی بیمار کلبسیلا مقاوم بود. علت فوت : الف) پنومونی بیمارستانی ناشی از کلبسیلا ب) بی تحرکی ج) حادثه عروقی ترومبوتیک مغزی د) نکته مهم : لازم نیست همه موارد زنجیره علل پر شود. ثبت هیپرپلازی پروستات در بخش دوم علت فوت ضرورتی ندارد چرا که رابطه ای با CVA بیمار ندارد. کهولت سن بعد از 80 سالگی در نظر گرفته می شود و به عنوان علت کمک کننده می تواند باشد اما علت مرگ این بیمار نیست.

38. مثال 4
دختر 20 ساله ای که 5 سال است مبتلا به بیماری لوپوس است و روی درمان با کورتون قرار دارد به دنبال تب و سرفه و تنفس سریع و سخت بستری گردیده و علی رغم شروع آنتی بیوتیکهای وسیع الطیف، در روز دوم بستری با تابلوی نارسایی شدید تنفسی فوت می کند. علت فوت : الف) پنومونی شدید ب) نقص ایمنی اکتسابی ج) مصرف طولانی مدت کورتون د) بیماری لوپوس

39. مثال 5
مردی 54 ساله 3 ساعت بعد از شواهد یک انفارکتوس حاد میوکاردی فوت می کند. بیماری دیگری را در شرح حال گذشته خود نداشته است.
علت فوت : الف) انفارکتوس میوکاردی حاد ب) ج) د)
لازم نیست که همه موارد پر شود

40. مثال 6
مرد 55 ساله که بطور مادرزادی نابینا بوده است و از 8 سالگی مبتلا به دیابت قندی تیپ 1 است و هیپرلیپیدمی شدید هم دارد، 2 روز بعد از انفارکتوس وسیع میوکاردی به علت پارگی ناگهانی بطن چپ در ICU فوت می کند. وی سیگاری قهاری بود. علت فوت : الف) پارگی بطن چپ ب) انفارکتوس حاد میوکاردی ج) اترواسکلروز عروق کرونری د) دیابت وابسته به انسولین بخش دوم علت فوت : سیگاری بودن، هیپرلیپیدمی

41. اصول نوشتن گواهی فوت پری ناتال

42. گواهی فوت سن زیر 7 روز مرده زایی و نوزاد زیر 7 روزه (گواهی 2-ع)
مشخصات مادر
ثبت تاریخ تولد و فوت
مشخصات کامل نوزاد
اطلاعات مادرشامل محل سکونت
علت اصلی فوت نوزاد
شرایط مادری مرتبط با فوت نوزاد
مشخصات صادر کننده گواهی فوت (ماما)
جواز دفن

44. نکات تکمیل گواهی فوت پری ناتال
برای جنینهای بالاتر از 22 هفته باید پر شود
در موارد مرده زایی پر می شود
وزن به گرم ثبت گردد
در چند قلویی برای هر قل جداگانه نوشته شود
الف (فقط یک مورد و اصلی ترین مورد) و ب مربوط به نوزاد یا جنین است
ج و د مربوط به مادر (حتی در مورد جفت و مایع آمنیوتیک و بند ناف) است
در موارد آنومالیهای مادرزادی باید نوع آنومالی دقیق نوشته شود

45. مثال 1
نوزاد پسر با وزن 1200 گرم و حاصل سزارین اورژانسی در 34 هفتگی بارداری با تشخیص RDS در NICU بستری می گردد. سورفاکتانت دریافت نمود و زیر ونتیلاتور قرار گرفت اما در سومین روز بستری فوت گردید. مادر اولین بارداری خود را تجربه می کرد و در طی بارداری تنها دچار باکتریوری بدون علامت بود. در هفته 32 بارداری تاخیر رشد جنین در سونوگرافی تایید شد و به علت نارسایی جفت در 34 هفته ختم بارداری انجام گرفت. در اتوپسی نوزاد RDS و خونریزی مغزی گزارش شد. شرایط نوزادی منجر به فوت : الف) خونریزی مغزی ب) سندرم دیسترس تنفسی شرایط مادری منجر به فوت : ج) نارسایی جفت د) باکتریوری بی علامت سایر موارد مرتبط : سزارین اورژانسی

46. مثال 2
نوزاد پسر 33 هفته به دنبال سزارین اورژانسی متعاقب ضربه به شکم مادر باردار و کندگی جفت متولد گردید. در معاینه و گرافی سینه شواهد RDS مشهود و وزن نوزاد 1600 گرم بود. علی رغم درمان، نوزاد در اولین روز بستری فوت گردید. شرایط نوزادی منجر به فوت : الف) سندرم دیسترس جنینی ب) نارسی شرایط مادری منجر به فوت : ج) کندگی زودرس جفت د) ترومای بسته به شکم مادر سایر موارد مرتبط : نیاز به سزارین اورژانسی

47. مثال 3
نوزاد پسر 34 هفته با اینداکشن متولد گردید. در سونوگرافی بارداری آژنزی هر دو کلیه و اولیگوهیدرآمنیوس گزارش شده بود. بعد از تولد نوزاد دچار دیسترس تنفسی بود که اینتوبه گردید اما طی 3 ساعت از تولد فوت گردید. بارداری اول مادر بوده و وی هیچ بیماری خاصی نداشت. ازدواج فامیلی بود. شرایط نوزادی منجر به فوت : الف) آژنزی دو طرفه کلیه ب) هیپوپلازی ریه شرایط مادری منجر به فوت : ج) اولیگوهیدرآمنیوس د) سایر موارد مرتبط : ازدواج فامیلی، تولد در 34 هفتگی

48. مثال 4
نوزاد دختر 36 هفته و با وزن 3 کیلوگرم به دنبال وقوع PROM و پرولاپس بند ناف به طریق سزارین اورژانسی متولد می گردد. آپگار پایین داشته و دچار تشنجهای مقاوم به درمان می گردد و در روز سوم بستری فوت می کند. شرایط نوزادی منجر به فوت : الف) هیپوکسیک ایسکمیک انسفالوپاتی ب) شرایط مادری منجر به فوت : ج) پرولاپس بند ناف د) پارگی پیش از موعد پرده ها سایر سزایط مرتبط : سزارین اورژانسی

49. چه آموختیم ؟

50. منابع مورد استفاده برای تهیه اسلاید ها
کتاب کد گذاری علل مرگ و میر تالیف و ترجمه یوسف مهدی پور
راهنمای برنامه ثبت و طبقه بندی علل مرگ و میر معاونت بهداشت وزارت بهداشت 1393
فایل کارگاه کد گذاری مرگ و میر دانشگاه علوم پزشکی ایران دفتر آمار و مدارک پزشکی 1393
خلاصه راهنما و دستورالعمل نظام مراقبت مرگ کودکان 1 تا 59 ماهه در دانشگاههای علوم پزشکی کشور دفتر سلامت خانواده وزارت بهداشت 1391
Physician handbook on medical certification of death CDC 2003
Death certification workbook Pali Lehohla

51. با تشکر
منتظر سوالات شما هستم