1. Sistolinis ir diastolinis širdies nepakankamumas
Sistolinis ir diastolinis širdies nepakankamumas. Šeimos gydytojo vaidmuo
Dr. Jelena Čelutkienė
Lietuvos Kardiologų Draugijos
Širdies Nepakankamumo
Darbo grupė

2. sumažintos išstūmimo frakcijos ŠN išsaugotos išstūmimo frakcijos ŠN
Sistolinis ŠN =
sumažintos išstūmimo frakcijos ŠN
Diastolinis ŠN =
išsaugotos išstūmimo frakcijos ŠN

3. Bloga prognozė IIFŠN – išsaugotos Išstūmimo frakcijos Širdies
Nepakankamumas
SIFŠN – sumažintos
nepakankamumas
Nėra ŠN
IIFŠN ŠN
SIFŠN
Lietuvoje 2012 – ligonis
Paplitimas 5.37%
Oudejans et al. J Card Fail 2012;18:47-

4. Šeimos gydytojai rūpinasi pacientais gyvenimo pabaigoje
Death
High
Low
Months or years
Function
Death
High
Low
Weeks, months, years
Function
Organų nepakankamumas 6 5
Vėžys
20 mirčių
2000
pacientų per
metus
Death
High
Low
Many years
Function
These are how people die, nowadays
Out of 20 death, 5, 6, or 7. Which group would you? You may wish to be in 2..not realistic option
3 trajectories
Cancer has all the good stories
But focus
Acute 2
Demencija, trapumas 7

5. ŠN pacientų priežiūra paskutiniais jų gyvenimo metais
Vidutinė gyvenimo trukmė nuo ŠN diagnozės iki mirties 4 m.
56 proc. mirė namie arba senelių namuose
23 proc. mirė nuo progresuojančio ŠN,
28 proc. – staiga,
49 proc. – dėl kitų priežasčių
Paskutiniais gyvenimo metais 0,4 vizito pas kardiologą, 12 šeimos gydytojo apsilankymų namuose
Rutten FH. Family Practice, 2012

6. Kertinis tikslas – ankstyva diagnostika
ŠN gydomas ligoninėje
25%
ŠN gydomas pirminėje grandyje
Simptominis neatpažintas ŠN
Asimptominė skilvellio disfunkcija
Hoes et al. Eur Heart J 1998;19:L2-

7. ŠN paplitimas tarp sergančių CD
605 pacientų > 60 m.
31% turi ŠN (iš jų 87% nebuvo atpažintas)
Iš neatpažinto 83% IIFŠN!!!
(išsaugotos IF ŠN)
Boonman-de Winter et al, Diabetologia 2012;55:2154

8. Širdies nepakankamumas: sisteminė liga
Miokardo infarktas
Insultas
Inkstų nepakankamumas
Anemija
Encefalopatija
Depresija
Vėžys
Bendri molekuliniai
ir ląsteliniai,
imuniniai
mechanizmai
Heart failure: a systemic disease. Myocardial infarction causes the release of inflammatory cells from the spleen and bone marrow and their myocardial infiltration. This leads to an accumulation of monocytes in the heart, predominantly located in the infarct border zone, and a decrease of monocytes in the spleen and bone marrow.3 This may be mediated by activation of the sympathetic nervous system, angiotensin II, and/ or cytokine release.
Hofmann U , and Frantz S Eur Heart J 2014;35:

9. Šeimos gydytojo vaidmuo
ŠN prevencijoje

10. ŠN prevencijos programa: STOP-HF
Aukštos rizikos (ŠN išsivystymui) pacientų atranka naudojant BNP
1374 tiriamieji (65 m.) iš 39 pirminės priežiūros centrų Airijoje (sekimo periodas 4,2 m.)
Įprastinė priežiūra (n=677) lyginta su atranka naudojant BNP (n=697)
≥ 50 pg/mL - atliekama echokardiografija ir siunčiamas širdies kraujagyslių ligų specialistams
Atlikta daugiau diagnostinių testų, gavo daugiau RAAS blokatorių
Ledwidge JAMA 2013

11. Mažiau skubių hospitalizacijų dėl kardiovaskulinių priežasčių
Didieji kardiovaskuliniai
įvykiai sumažėjo 33 proc.
Išsivystė ženkliai mažiau KS
sistolinės ir diastolinės
disfunkcijos su/be ŠN

12. Aukšta ŠN išsivystymo rizika
Amžius > 40 m.
Hipertenzija
Hipercholesterolemija
Nutukimas
Kraujagyslių liga CD
Gydoma aritmija
Vidutinė/didelė vožtuvo yda

13. ŠN diagnozės komponentai
Sumažintos IF ŠN
ŠN simptomai
Tipiniai ŠN požymiai*
Sumažinta KS IF
Išsaugotos IF ŠN
Normali arba nedaug sumažinta KS IF, nedilatuotas KS
Ženkli struktūrinė širdies liga (KS hipertrofija/KP dilatacija) ir/ar diastolinė disfunkcija
* Požymių gali nebūti ankstyvose stadijose, ypač esant išsaugotai
KS IF, vartojant diuretikus

14. Sumažinta KS IF < 50 proc. Išsaugotos IF ŠN
Dažniau serga pagyvenusios moterys su hipertenzija
Nutukimas, KŠL, CD, PV, hiperlipidemija
Sumažinta KS IF
< 50 proc.

15. KSIF pasiskirstymas EuroHeart epidemiologiniame tyrime
pacientų (115 ligoninės 24 šalyse)
Moterys
Vyrai
Pacientai (%)
KS išstūmimo frakcija (%)
Cleland, et al. EuroHeart Survey EHJ 2003

16. Šeimos gydytojo vaidmuo ŠN diagnostikoje
įtarti, “visada” galvoti apie ŠN, taip pat LOPL pacientams
atpažinti simptomus ir požymius (skysčių susilaikymo)
atlikti EKG ir natriuretinio peptido tyrimą ekskliudavimui
atrinkti tuos, kuriems reikalinga echokardiografija

17. krūtinės rentgenograma
ŠN įtarimas
Ūminė pradžia
Laipsniška pradžia
EKG, galima
krūtinės rentgenograma
ECHOKG
BNP/NT-proBNP
EKG patologinė ar
NT-proBNP ≥125 pg/ml
BNP ≥35 pg/ml
EKG normali ir
NT-proBNP <125 pg/ml
BNP <35 pg/ml
Natriuretinių peptidų neigiama prognostinė vertė didesnė nei teigiama, t.y. jie labiau padeda paneigti ŠN diagnozę. Kriterijai galioja negydytiems pacientams.
ŠN tikimybė maža
<10 proc.
ECHOKG

18. BNP/NT-proBNP – KS disfunkcijos žymuo
Stipriai koreliuoja su ligos sunkumu
Padeda diferencijuoti ŠN nuo kitų dusulio priežasčių
Prognozuoja išeitis
Gali padėti dozuoti medikamentinį gydymą
Jei gydymo fone nemažėja – liga progresuoja, vystosi atsparumas gydymui

19. Framingham Širdies Studija
padidintos BNP koncentracijos:
27% bendro mirštamumo padidėjimas
28% dažnesni kardiovaskuliniai įvykiai
77% daugiau išsivysto ŠN
66% daugiau atsiranda PV
50% daugiau insultų.

20. Silpna koreliacija tarp gydytojo klinikinės išvados ir BNP koncentracijos (objektyvus ligos išreikštumo testas)

21. SIFŠN gydymo algoritmas
Diuretikai stazės simptomams ir požymiams mažinti
AKF inhibitorius
(ARB netoleravimo atveju)
Beta-adrenoblokatorius
Lieka NYHA II-IV ?
Spironolaktonas/eplerenonas

22. Tinkamas diuretikų vartojimas – kertinis ŠN gydymo elementas
Pirmo pasirinkimo – kilpiniai diuretikai
Galima skirti tiazidinius – hipertenzinei kardiopatijai su ŠN.
Naudojamos per mažos diuretikų dozės
Reikalingi ir tiems, kuriems buvo skysčių susilaikymas
Tik maža dalis pacientų geba išlaikyti “sausą” svorį be diuretikų vartojimo

23. Pradedant nuo mažų diuretikų dozių, jos didinamos tol, kol svoris pradeda mažėti nuo 0,5 iki 1 kg per dieną.
Svorio palaikymui gali reikėti didinti dozę arba vartojimo dažnį – pvz., 2 kartus per dieną.
Pacientas turi būti apmokytas kasdien matuoti svorį ir koreguoti diuretikų dozę pagal svorio pokyčius

24. Kai nėra atsako į dideles diuretikų dozes
Vartoja daug druskos
Vartoja nesteroidinius priešuždegiminius preparatus (tame tarpe COX-2 inhibitorius, Naproksenas saugesnis)
Pablogėjo inkstų funkcija, perfuzija
Galimas perėjimas prie intraveninio skyrimo

25. Diuretikų kombinacija: Sekvencinė Nefrono Blokada
Prie torazemido/furozemido pridėti hydrochlorotiazidą/indapamidą
Sekti elektrolitų balansą, kreatininą
Kiyingi A,et al. Lancet 1990;335:29–31
Channer KS, et al. Br Heart J 1994;71:146–50.
Dormans TPJ et al, Eur Heart J 1996;17:1867–74

26. (ARB netoleravimo atveju)
AKF inhibitorius
(ARB netoleravimo atveju)
85% - 90% pacientų toleruoja
Iki 20% – kosulys - ARB
Skyrimą riboja hipotenzija < mm Hg
Periodiškai tikrinti K, kreatininą, apskaičiuoti glomerulų filtracijos greitį
Staigus AKFI nutraukimas gali pabloginti būklę

27. Beta-adrenoblokatorius
Nauda stebima tiek išeminės, tiek neišeminės kilmės ŠN pacientams
Sergant CD
Staigus BAB nutraukimas gali sukelti būklės pablogėjimą
Dažniausiai BAB sukelta bradikardija asimptominė
Sumažinti dozes reikia, kai atsiranda galvos svaigimas ar II-III° AV blokada

28. Tikslinės beta-blokatorių dozės
Pacientai, pasiekę tikslinę dozę
Nebivolol
Metoprololio sukcinatas
Carvedilol
MERIT HF Lancet 1999;353:2001-7
Parcker M, et al. N Eng J Med 2001;344 (22):1651-8

29. Bendras mirštamumas arba KV hospitalizacija
Išgyvenamumas %
p = 0.039
SENIORS tyrė ŠN pacientus
nepriklausomai nuo KS IF
RRR 14%
Amžiaus vidurkis 75 m.
Mėnesiai

30. Nebivololio poveikis priklausomai nuo kreatinino klirenso

31. BB tyrimų palyginimas Tyrimas
Mirštamumo dėl visų priežasčių rizikos sumažėjimas
SENIORS
KSIF<35%; <75,2m.
(Nebivolol)
-38%
CIBIS II
(Bisoprolol)
-34%
MERIT-HF
(Metoprololio sukcinatas)
COPERNICUS
(Carvedilol)
-35%
CIBIS II Investigators. Lancet 1999;353:9-13
MERIT-HF Study group. Lancet :2001-7
Packer M, et al. N Eng J Med 2001: 344(22):1651-8

32. Pirminių išeičių dažnis (%)
Ivabradinas sumažina mirčių ar hospitalizacijų dažnį dėl ŠN
Pirmą kartą ŠN sergantiems pacientams nustatytas rekomenduotinas ŠSD: <60k/min.
Pirminių išeičių dažnis (%) 50 40 30 20 10
≥75 k/min
70-<75 k/min
60-<65 k/min
65-<70 k/min
<60 k/min 6 12 18 24 30
28d
Mėn
Bohm M, et al. Lancet. 2010;online August 29.

33. Kardiovaskulinių mirčių ir hospitalizacijų dėl ŠN sumažėjimas
Kumuliacnis dažnis (%) 40
Placebo
Procoralan
- 18% 30
p<0.0001 20
Procoralan n=793 (14.5%PY)
Placebo n=937 (17.7%PY)
HR = 0.82
Note that the Primary End Point is achieved right at 3 months. These results are clear-cut results. There is no discussion !
P value is highly significant : p<0.0001
These are truly disease-specific results !
How to explain such a good result ? Probably the decrease in Heart rate that saves myocardial energy + effect on the sub-endocardic layers + the anti-atherogenic effect. 10 6 12 18 24 30
Months
Swedberg K, et al. Lancet. 2010 33

34. Hospitalizacijos dėl ŠN
Kumuliacnis dažnis (%) 10
HR = 0.74 (0.58–0.94)
P = 0.014
Placebo
- 26% 5
Procoralan 6 12 18 24 30
Months
Swedberg K, et al. Lancet. 2010;online August 29. 34

35. ŠN ligoniai, kurių ŠSD 75 k/min (n=4150)
Rizikos santykis
-24%
Pirminė išeitis
0.76
-17%
Kardiovaskulinė mirtis
0.83
Hospitalizacijos dėl ŠN
0.70
-30%
Bendras mirštamumas
0.83
-17%
-39%
Mirtis dėl ŠN
0.61
0.4
0.5
0.6
0.7
0.8
0.9
1.0
1.1

36. Mažiausias mirties dažnis dėl ŠN
26% reduction in death from heart failure
on top of ACE inhibitors, beta-blockers, and aldosterone antagonists
Swedberg K. Lancet. 2010;376: 36

37. Mineralokortikoidų receptorių antagonistai: spironolaktonas/eplerenonas
Nutraukti K preparatus, vengti K turinčio maisto, NPUV
Patikrinti K, kreatininą po 2-3 d., vėliau po 7 d., kas 1 mėn., dar vėliau kas 3 mėn.
Nepradėti, jei K >5,0 mmol/l
Nutraukti, jei K >5,5 mmol/l
Nutraukti esant diarėjai ar dehidratacijai

38. Gydymo pagrindas – neurohormoninė blokada
Silpnumas, nuovargis didinant dozes – jei hemodinamika stabili – padrąsinkite pacientą
Pamokyti pacientą nenutraukti savarankiškai gyvybę gelbstinčių medikamentų
Suteikti žinių apie gairių rekomenduojamo gydymo naudą, širdies funkcijos ir geometrijos gerėjimą, geresnį išgyvenimą ir gyvenimo kokybę

39. Kaip gydyti IIFŠN (išsaugotos IF ŠN)?
skirti diuretikus
koreguoti hipertenziją
gydyti KŠL
koreguoti tachisistoliją

40. Kitas nemedikamentinis gydymas
Reguliarūs aerobiniai pratimai gerina funkcinį pajėgumą
Daugiaprofilinė ŠN priežiūros programa – mažina hospitalizacijų dėl ŠN dažnį
IA lygis

41. Ambulatorinė ŠN reabilitacija
Fizinis treniravimas saugus ir efektyvus visiems stabiliems ŠN pacientams, galintiems mankštintis
Gerėja funkcinė būklė, krūvio toleravimas, gyvenimo kokybė
Mažėja mirštamumas

42. Pacientų mokymas Kaip stebėti savo simptomus Matuoti svorį
Apriboti druskos vartojimą
Teisingai vartoti vaistus
Būti fiziškai aktyviam
Žinoti, kokiais atvejais reikia kreiptis į gydytoją

43. Šeimos gydytojai gali prižiūrėti stabilius pacientus taip pat kokybiškai kaip kardiologai
Stabilūs SIFŠN pacientai su optimaliu medikamentiniu gydymu, 89 proc. NYHA I-II
Per 2,5 m. mirčių/kardiovaskulinių hospitalizacijų ir kitų baigčių dažnis nesiskyrė
NorthStar studija, Danija

44. Hospitalizuoti 1 metų laikotarpyje dėl pablogėjusio ŠN
Sistolinis ŠN, kai KS IF ≤40%
VUL SK
ŠN kabinetas
Tel

45. IŠVADOS SAM aprobuota ŠN diagnostikos ir gydymo metodika
ŠN – piktybinė liga, svarbi ankstyva diagnostika
ŠN išsivystymą galima perspėti tikslingomis programomis
Didžiausia ŠN priežiūros apimtis tenka šeimos gydytojams
Šiandien pacientai su ŠN gali ir turi gyventi geriau ir ilgiau, o šios ligos našta gali būti sumažinta