1. حاکمیت بالینی دکتر مجتبی صداقت سیاهکل استادیار دانشکده پزشکی تهران
تيم مدرسان حاكميت باليني
دفتر مديريت بيمارستاني و تعالي خدمات باليني
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي
دکتر مجتبی صداقت سیاهکل
استادیار دانشکده پزشکی تهران

2. حاکمیت بالینی
بدنبال توسعه كمي خدمات سلامت در سالهاي اخير ، توجه روز افزوني به كيفيت خدمات در سطوح سياستگذاري ، فني ، اجرائي واحدهاي ارائه خدمات ، همچنين در سطح در خواستهاي مردمي شكل گرفته است . اين امر موجب شده است كه اگر تا به حال مديران بيمارستانها با عملكرد و تراز ماليشان برتر و شناخته مي شدند ، امروزه علاوه بر اين عملكرد هاي كاملا ضروري به عملكردهاي كيفي آنان نيز توجه گردد ، زيرا بيمارستان اساسا براي كسب درآمد ساخته نشده است ( كه تنها با سرمايه زمين و ساختمان بيمارستانها و احداث هتل مي توان به درآمدي بسي هنگفت تر دست يافت). اگر چه بيمارستان مسئوليتي در قبال افراد بيرون از سازمان خود به شكل مستقيم ندارد ولي در مورد هر فردي كه از درب بيمارستان وارد مي شود و تقاضاي خدمت مي كند مسئول است . اين مسئوليت شامل ارائه خدمت به شيوه اي است كه اولا تاثير گذار و سودمند باشد ( beneficence يعني حق نداريم خدمت بي فايده ارائه بدهيم) ، ثانيا به بيمار آسيب نرسانيم (Non-
malefience ) ومحترمانه باشد( Respect to
Dignity ). براي تامين اين ويژگي ها طي ساليان دراز مدل هاي مختلفي ارائه گرديده است كه همگي شاهد شكل گيري و فراز و فروز آنها بوده ايم آنها در طوليان ساليان گذشته بوده ايم نظير مدل هاي quality improvement ، quality assurance ، total quality management ، ISO ، EFQM و بسياري مدل هاي ديگر. نكته مهم اينجاست كه نبايد به حركتها به عنوان امواج متكي به وجود افراد نگريست بلكه اين حركات متكامل بوده و هريك قبلي را تكميل مي كند و در هر صورت نياز اساسي كه توجه به كيفيت و ايمني خدمت است هيچگاه از بين نمي روند . حاكميت باليني مفهومي است كه از حدود 20 سال پيش در كشور انگلستان در همين راستا شكل گرفت و در طي سالها مسير ارتقا و تكامل را طي كرد و امروزه به عنوان چارچوب مورد قبول سازمان جهاني بهداشت براي نظارت بر كيفيت خدمات در همه كشور ها توصيه شده است.

3. تعریف نظام حاکميت خدمات باليني
چارچوبي که در آن سازمان هاي ارايه کننده خدمت در قبال بهبود دايمي کيفيت پاسخگو بوده و با ايجاد محيطي که در آن تعالي در خدمات باليني شکوفا مي شود به صيانت از استانداردهاي عالي خدمت مي پردازند.

4. چرا به حاکمیت بالینی نیازمندیم؟
نامتقارن بودن بازار سلامت - ضرورت سنجش جنبه های کیفی خدمات
کمک به جلوگیری از اشتباهات در مسیر ارایه خدمات
استفاده بهینه از منابع محدود
افزایش اعتماد عمومی به خدمات بیمارستانی

5. حاکمیت بالینی چه چیزی نیست؟
حاکمیت بالینی یک فرآیند تجسسی و تنبیهی نیست
حاکمیت بالینی شکل جدیدی از مدیریت بیمارستان نیست
حاکمیت بالینی یک سیستم جادویی که همه مشکلات را حل کند نمیباشد
حاکمیت بالینی لیستی از قوانین و مقررات برای پیروی افراد از این قوانین نمیباشد
عناصر حاکمیت بالینی مفاهیم جدید نیستند

6. With the right outcome (clinical effectiveness/maximizing health gain)
Clinical Governance is about doing the right thing, at the right time, in the right way, in the right place for the right patient
With the right outcome (clinical effectiveness/maximizing health gain)
So how do we as a PCT do that?
So far in the past 6 months I think everyone has asked my opinion about everything because clinical governance is basically everything to do with the NHS, because every aspect of care can and should be reflected upon. There is no point in saying ‘ lets look at that because it seems easy or we think we are doing well because that misses the point.

7. Clinical Governance It is in fact the very things we do or should do,
on a daily basis

8. بيمارستان داراي نظام حاكميت باليني يعني بيمارستاني كه صاحب دارد و سيستمي دائم به فكر رفع مشكلات و ارتقا خدمات در آن است

9. مدل هاي مختلفي معرفي شده اند و در ايران به شكل مدل هفت ستوني آن توسط وزارت بهداشت انتخاب شده است
Clinical Governance
7 Pillars Model

10. حاکمیت بالینی Education & Training Risk Management public involvement
Patient &
Education & Training
Risk Management
Use of Information
Effectiveness
Clinical
Clinical Audit
Staff & Staff
Management

11. مشارکت عمومی و بیماران Patient and public involvement
بيمار ، محور ارائه خدمت باشد و هر كاري در جهت بهبود نتايج درمان ، رضايت و مطلوبيت وي صورت گيرد.
بيمار حق دارد خدمت را محترمانه و با رعايت شان انساني خويش دريافت كند
بايد نظرات و ملاحظات آنان در خدمات بشكل سيستماتيك جمع آوري و بشكل معقول و منطقي در سيستم لحاظ گردد
بيمارستاني كه در اين حوزه استراتژي ، برنامه و فعاليت داشته باشد ، صاحب دارد

12. مدیریت ریسک Risk Management
عملكرد ما در بيمارستانها نبايد براي بيماران خطر آفرين باشد. اقدامات زير در اين راستا مي باشد:
کاهش ریسک بالینی Clinical Risk reduction
پایش شکایات Complaints monitoring
وجود سیستم های گزارش دهی خطا Reporting systems
مميزي رویدادهای نامطلوب Audit Adverse Events
Exec lead – Shelagh (non clinical)
Dympna (Clinical)
Manager supports this (Karen)
H/S officer vacancy
RM committee & Health & safety committee
(complaints monitoring group)
RM strategy.
Assurance framework informs controls assurance and corporate risk
(new) policies & procedures.
Reporting systems are developing
Development-
ensure systems in place across whole PCT
systems for trends and analysis in risk/near miss incidents
بيمارستاني كه در اين حوزه استراتژي ، برنامه و فعاليت داشته باشد ، صاحب دارد

13. مدیریت کارکنان Staff Management
خدمت بدون مديريت صحيح و علمي نيروي انساني ، كيفيت نخواهد داشت
انتخاب نيروي انساني دانا ، با انگيزش و با مهارت
آشنا سازي افراد با شرح وظائف ، مقررات ، ارزش ها و هنجار هاي سازمان
نيازسنجي آموزشي و فراهم كردن آموزش براي كاركنان به تناسب انتظارات بويژه در خصوص افراد جديد الورود
برقراي نظام مناسب انگيزشي و جبران خدمت
ارزشيابي و باز خورد عملكرد شغلي ( اعم از حضور و غياب ، حضور در شيفت ها تا رضايت رئيس ، همكاران ، زير دستان و ارباب رجوعو ....)
تامين رفاه ، امنيت و سلامت كاركنان
رسيدگي به تخلفات اداري با رويكرد تحليل ريشه اي وقايع و ارتقا سازمان و نه تنبيه صرف
خروج محترمانه و آبرومندانه از خدمت كاركنان در پايان دوره كاري
Staff & Staff Man
HR shared service – HR Director in post March 03
Op services Director in post Sept ’03 who leads on staff & staff man.
IWL practice status – March ‘03
New policies & procedures.
Contracts – roll out.
Significant work with practices re contracts and pay equity
HR strategy
Appraisal training./mandatory training
Development
Sub Committee to be established at PCT level
HR director expectations
Evaluation of /monitoring of compliance re policy/procedure use and awareness
Sickness/absence monitoring
PDP’s to influence ed & training plan/provision
بيمارستاني كه در اين حوزه استراتژي ، برنامه و فعاليت داشته باشد ، صاحب دارد

14. آموزش و یادگیری Education and Training
سازماني كه در آن به آموزش و يادگيري بها داده شود مي تواند ايجاد و استقرار كيفيت را تضمين كند
آيا سازمان از آموزش هاي در راستاي اهداف و رسالت خود حمايت مي كند
آيا بودجه آموزش بشكل خاص براي ياد گيري كاركنان وجود دارد
آيا نيازهاي آموزشي در بيمارستان شناخته شده است
آيا افراد داراي شناسنامه آموزشي هستند
بيمارستاني كه در اين حوزه استراتژي ، برنامه و فعاليت داشته باشد ، صاحب دارد

15. اثر بخشی بالینی Clinical Effectiveness
بيمارستاني كه در آن بهترين و آخرين شيوه هاي درمان موثر بيماران هر روز بررسي و بر اساس آن عمل مي شود ، خدمت را با كيفيت ارائه مي دهد . وجود و استفاده از Clinical Practice Guidelines و National Protocols‌ در اين راستا است
اثر بخشی بالینی:
استفاده از بهترین دانش ، برگرفته از پژوهش ، تجربه بالینی و ترجیحات بیمار برای دستیابی به فرآیندهاو نتایج مطلوب مراقبت از بیماران.
“The application of the best knowledge, derived from research, clinical experience and patient preferences to achieve optimum processes and outcomes of care for patients.

16. Clinical Effectiveness
Making clinical practice
more explicitly evidence based
with the Goal of
improving the effectiveness of
clinical practice and service delivery

17. استفاده از اطلاعات Use of information
اگر هر تصميمي در بيمارستان بر پايه اطلاعات و بر اساس داده هاي معتبر جمع آوري شده از محيط باشد، همچنين اطلاعات در هر جا توليد مي شوند بلا استفاده رها نشده و مورد تجزيه و تحليل و مميزي قرار گيرند، كيفيت خدمت تضمين خواهد شد
استفاده از فناوری اطلاعات High level of IT usage
مدیریت جامع اطلاعات
Development – Comprehensive management of data
ایجاد و ارایه اطلاعات برای بیماران
Information for patients
ارتباط با برنامه های آینده Link to future agenda
Use of Info -
There is also a Caldicott lead and IM&T Lead

18. Clinical Audit ممیزی بالینی
شامل شناسائي استاندارد خدمات ( در بخش هاي منابع يا ورودي ها ، فرآيند و خروجي ها ) ، مقابله مستمر خدمت با اين استانداردها و مداخله براي ارتقا و نزديكي به استانداردها و ارزيابي مجدد ميزان موفقيت مي باشد .
از روش هاي بسيار مناسب تغيير و بهبود در عمكرد افراد حرفه اي و تضمين كننده بهبود در كيفيت ارائه خدمت خواهد بود
Clin. Audit
CG Manager takes lead
Mapping exercise
New audit & eff group/strategy/action plan.
Development
Need strategic overview of audit activity and need to generate audit topics & plan.
operational level.
IT facilitators – GP practices

19. Take action-Resources, Training
11/25/2018
The Audit Cycle
Set Standards
Repeat Audit
Conduct Audit
Clinical audit enables clinicians to examine practice critically and constructively.
Audit is about examining how well-or badly common conditions and procedures are managed.
It is not appropriate for rare things. Here the experience is insufficient to design an agreed protocol/standard to allow for comparison of practice
It is important to repeat the audit, after taking action on the findings of the first audit, to see if there has been an improvement
Take action-Resources, Training
Identify Problems

20. حاکمیت بالینی یک تلاش گروهی است

21. مثالهایی از فعالیتهای حاکمیت بالینی
شکایت بیماران
رضایت بیماران
احیا
خطاهای دارویی
تحلیل علت ریشه ای رویدادها
تحلیل مرگ و میر
ارزیابی دلیل ترخیص با میل شخصی

22. حاکمیت بالینی
1. بهبود کیفیت 2. رهبری 3. عملکرد مبتنی بر شواهد 4. انتشارفعالیت های خوب ، ایده ها و نوآوری 5. کاهش ریسک بالینی 6. تشخیص عوارض جانبی 7. درس آموختن از شکایت 8. توجه به عملکرد ضعیف بالینی 9. برنامه های توسعه حرفه ای 10. داده های با کیفیت و نگهداری سوابق

23. حاكميت باليني مبناي سنجش عملكرد مسئول بيمارستان در حوزه كيفيت خدمات خواهد بود. ( سياست رسمي و اعلام شده وزارت بهداشت ، درمان و آموزش پزشكي)
تعارضي با ساير سيستم هاي مديريت كيفيت نظير ISO و EFQM ندارد بلكه داشتن اين سيستم ها به استقرار اين نظام كمك شاياني مي كند
كيفيت رايگان است . خرج كردن در آن هزينه نيست ، سرمايه گذاري است. لذا درخواست منابع جديد براي اجراي اين امر ( پرستار ، اعتبارات و .....) منوط به نمايش حداكثر استفاده و كارآئي در به كارگيري از منابع موجود به شكل مستند خواهد بود
حاكميت باليني كميته اي در كنار ساير كميته هاي بيمارستاني نيست . خوراك حوزه هاي آن از كميته هاي موجود بيمارستان ها بيرون مي آيد نظير Patient and Career Involvement ( كميته تكريم ارباب رجوع و كميته ارزش هاي متعالي) ، Risk Management (كميته كنترل عفونت و كميته مرگ و مير ) و .....
حاكميت باليني تعارضي با نظام جديد ارزشيابي و اعتبار بخشي بيمارستاني ندارد بلكه مفاهيم آن عمدا و آگاهانه در پارامتر هاي اين نظام گنجانده شده است، لذا پاسخگوئي در اين خصوص باعث تضمين كسب درجات متعالي در نظام نوين ارزشيابي بيمارستاني مي گردد

24. …but we could be so much better!!
The Message
We’re very good…
…but we could be so much better!!