1. دفتر نظارت و اعتباربخشی امور درمان

2. راهنمای جامع اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران سال 1395
جمهوری اسلامی ایران
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
راهنمای جامع اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران سال 1395
راهنمای استانداردها ی اعتبار بخشی
محور مدیریت و رهبری
زیر محور- بهبود کیفیت
دفتر نظارت و اعتباربخشی امور درمان

3. راهنمای جامع اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران سال 1395
جمهوری اسلامی ایران
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی
راهنمای جامع اعتباربخشی ملی بیمارستان های ایران سال 1395
دفتر نظارت و اعتباربخشی امور درمان

4. مراحل استقرار سیستم اعتباربخشی
تدوین خط مشی ها و روشهای اجرایی
تدوین فرایندهای کاری
تدوین شاخصها و فرم جمع آوری اطلاعات
برنامه بهبود کیفیت
ممیزی و خودارزیابی

5. برنامه بهبود كيفيت Quality Improvement Plan
تعریف :
برنامه بهبود كيفيت ،رویکردی است در سرتاسر سازمان به منظور شناسايي نواحی مشكل دار و استقرار روش ها و فعاليت هايي براي بهبود آنها با منابع موجود.
در اين برنامه با تمام توان ،سعی می شود تا به اهدافی دست يافت كه به طور مستقيم يا غير مستقيم بر مراقبت بیمار و رضايتمندی تأثير مي گذارند. (Caldwell,1997)
برنامه بهبود كيفيت ، فرایندی هماهنگ شده و جامع به منظور پایش و بهبود ایمنی بیمار و کلیه عملکردها در تمامی مراقبت ها و خدمات ارائه شده به بیمار است . (Joint commission,1997)

6. روش هاي پيداكردن مساله روش هاي غيرفعال : كنترل و ارزيابي توسط سرپرستان
بازرسي
واقعه بحراني
بروز شكايت و انتقاد

7. روش هاي پيداكردن مساله روش فعال : كنترل آماري فرایندها (شاخصها)
مقايسه آمار ادواري
مقايسه با ساير سازمانها (benchmarking)
مقايسه با شاخصهای استاندارد

9. داده- اطلاعات اندازه گیری عملکرد فرآیند ها DATA تجزیه و تحلیل
IMPROVEMENT
INFORMATION
تصمیم گیری

10. روشهای حل مسئله منطبق با اعتباربخشی جدید
1- مداخله اصلاحی
2- تدوین برنامه بهبود کیفیت

11. خلاصه عملکرد واحد بهبود کیفیت
شناسایی فرایندهای اصلی
تعیین شاخص ها (بالینی و غیر بالینی)
پایش شاخصها و گزارش
گزارش پیشرفت برنامه عملیاتی و بهبود کیفیت
گزارش عملکرد کمیته ها
گزارش نهایی خودارزیابی ها

12. شناسایی و دسته بندی فرآیندها

13. تقسیم بندی فرایندها فرايندها به چهار دسته اصلي ذيل تقسيم مي شوند:
فرايندهاي هسته اي
فرايندهاي اصلي
فرايندهاي پشتيباني
فرايندهاي مديريتي

14. فرايندهاي هسته اي مشتري
اين دسته از فرايندها هدف اصلي از تشکيل سازمان مي باشند، به عبارت ديگر اين فرايندها مرتبط با محصولات توليدي يا خدمات ارائه شده توسط سازمان هستند.
يک سازمان به تعداد محصولات يا خدمات ارائه شده به مشتريانش، فرايند هسته اي دارد.
سازمان
فرايند هسته اي
مشتري

15. فرايندهاي اصلي
اين دسته از فرايندها باعث تحقق فرايند هسته اي مي شوند به طوريکه اگر اين فرايندها وجود نداشته باشند فرايند هسته اي محقق نمي گردد.
مثال ؟؟؟
سازمان
فرايند هسته اي
مشتري
فرايندهاي اصلي

16. فرايندهاي پشتيباني مشتري
اين فرايندها باعث اجراي اثربخش فرايندهاي اصلي مي گردند . مانند خريد ، تجهيزات پزشکی ، تغذیه ، آموزش ، انبارداري
سازمان
مشتري
فرايند هسته اي
فرايندهاي اصلي
فرايندهاي پشتيباني

17. فرايندهاي مديريتي مشتري
مجموعه فرايندهايي را گويند که در حيطه وظايف مديريت ارشد سازمان مي باشد.
مانند تعيين اهداف سازمان ، نظارت ، ارزشیابی
فرايند مديريتي
سازمان
مشتري
فرايند هسته اي
فرايندهاي اصلي
فرايندهاي پشتيباني

18. نحوه ثبت فرایند فلوچارت یا نقشه فرایند نگارش انشائی (الگوریتم)
هر دستورالعملی که مراحل انجام کاری را با زبانی دقیق و با جزئیات کافی بیان نماید بطوریکه ترتیب مراحل و شرط خاتمه عملیات در آن کاملا“ مشخص شده باشد را الگوریتم گویند.

19. علائم قراردادی ترسیم فلوچارت فرایند
فلوچارت یا نمودار فرایند کار ، نموداری است که توالی مراحلی که در یک فرایند برای انجام کار درست انجام می شود را نشان می دهد
از طریق مشاهده فلوچارت می توان تصویری کلی از فرایند به دست آورد و فهمید که یک فرایند چگونه کار می کند و مشکلات کیفیتی در کجا روی می دهد
براي نشان دادن ابتدا و انتهاي فرايند
براي نشان دادن انجام يك فعاليت
براي نشان دادن يك تصميم گيري
براي نشان دادن مسير جريان 2 A
براي نشان دادن ادامه فرايند د رجاي ديگر

20. فرایند پذیرش بیمار

21. کنترل مدارک پرونده : میزان پرونده هایی که مدارک آنها کامل نمی باشد
کنترل مدارک پرونده : میزان پرونده هایی که مدارک آنها کامل نمی باشد. ( in put )
ادمیت بیمار : میانگین زمان انتظار از ورود بیمار به بخش تا ادمیت بیمار( process )
میزان بیمارانی که آموزش حین ادمیت دیده اند (process)
میزان رضایت بیماران از آموزش حین ادمیت (( out PUT
ميزان افزایش آگاهی بیماران از آموزش حین ادمیت ( out put )
میزان پروندهایی که دستورات پزشک بطور کامل اجرا نشده است ( process)
میزان Error های پرستاری در اجرای دستورات پزشک ( out PUT )
میانگین زمانی از زمان صدور دستور پزشک تا اجرای آن ( process)
میانگین زمان انتظار از زمان تشخیص نیاز به عمل جراحی بیمار تا
انجام عمل جراحی ( process)
میانگین زمان آماده کردن بیمار جهت OR ( process)

22. پایش فرآیند
پایش عبارت است از نظارت بر نحوه تحقق فرآیند مبتنی بر هدف وجودی آن
Control
Input
Output
Process
Resource
Feedback
Monitoring Scope

23. استاندارد الف-3- 1 مدیریت فرایندهای اصلی
سنجه 1- شناسایی ، تصویب ، بازنگری و ابلاغ فرایندهای اصلی
سنجه 2. تعیین و پایش شاخص‏های سنجش فرآیندهای اصلی بیمارستان و تحلیل نتایج ارزیابی
سنجه 3. تدوین اقدام اصلاحی/برنامه بهبود کیفیت و در صورت لزوم، بازنگری فرآیندها

24. استاندارد الف-3- 2 ارزیابی میزان پیشرفت و تحقق اهداف برنامه‏های عملیاتی/بهبودکیفیت
سنجه 1. تعیین شاخص‏های برنامه‏ای و مسئول پایش و اندازه‏گیری* میزان پیشرفت هریک از برنامه های عملیاتی/بهبود کیفیت و نظارت بر آن
سنجه 2. گزارش مسئولین پایش برنامه‏ها، نتایج پایش و ارزیابی برنامه‏های عملیاتی/بهبود کیفیت مربوط را به صورت فصلی
سنجه 3. براساس گزارش نتایج ارزیابی پیشرفت برنامه های علمیاتی تدوین اقدام اصلاحی/برنامه بهبود کیفیت

26. استاندارد الف-3- 3 اندازه گیری عملکرد بالینی و غیر بالینی
سنجه 1. تعیین و اولویت بندی شاخص های عملکردی* بالینی و غیر بالینی
سنجه 2. بررسی شاخص های عملکردی پیشنهادی در کمیته مدیریت اجرایی و تعیین مسئول اندازه‏گیری هر یک از شاخص ها
سنجه 3. دریافت و تحلیل نتایج در کمیته پایش و سنجش کیفیت و گزارش به تیم مدیریت اجرایی گزارش می‏نماید و پس از تایید تیم مدیریت اجرایی
سنجه 4. تدوین اقدام اصلاحی/برنامه بهبود کیفیت

27. استاندارد الف-3- 4 شناسایی مشکلات و تدوین اقدام اصلاحی/برنامه بهبود کیفیت
سنجه 1. شناسایی مشکلات و تعیین فرصت‏های بهبود توسط مسئولان واحدها ثبت الکترونیک و پیگیری اثربخشی اقدامات در بازه زمانی مشخص
سنجه 2. طرح برنامه‏های بهبود کیفیت پیشنهادی بخش‏ها/واحدها را در جلسات تیم مدیریت اجرایی و تدوین و ابلاغ برنامه

28. استاندارد الف-3- 5 مدیریت مستندات اعتباربخشی
سنجه. کدگذاری مستندات به صورت فایل الکترونیک* در فرمت یکسان با ذکر نام تهیه کننده، تایید کننده و تصویب کننده و شماره ویرایش و بازنگری و در دسترس بودن الکترونیکی

29. استاندارد الف-3- 6 ارزیابی عملکرد بیمارستان بر مبنای استانداردها توسط تیم داخلی
سنجه 1. انجام خود ارزیابی استانداردهای اعتباربخشی توسط بخش‏ها/واحد‏ها ملی و ارائه گزارش به تیم مدیریت اجرایی
سنجه 2. تشکیل تیم ارزیابی داخلی و ثبت نتایج نهایی در سامانه اعتباربخشی

30. فرایند اعتبار بخشی خود ارزیابی واحدها و بخش ها در بیمارستان
ارزیابی داخلی توسط تیم مدیریت اجرایی
بهبود
ثبت نتایج ارزیابی در سامانه و اخذ گزارش تحلیلی
ثبت و ارسال نتایج نهایی خود ارزیابی در سامانه
بررسی نتایج خود ارزیابی
اعتبار بخشی نهایی

31. ابعاد کیفیت خدمات سلامت

32. ابعاد کیفیت خدمات سلامت
(STEEEP)
safe
Timely
Efficient
Equitable
Patient
centered
Effective

33. ابعاد کیفیت خدمات سلامت
ایمنی (SAFETY) : میزان خطاهای که منجر به حادثه ناگوار ، صدمات ، عفونتها برای بیمار می شود
به موقع بودن (TIMELINESS) : انجام خدمات تشخیصی درمانی در زمان مناسب و وضعیت لیست بیماران
اثربخشی (EFFECTIVENESS) : انجام خدمات مؤثر مبتنی بر شواهد معتبر و راهنمای طبابت بالینی
کارآیی (EFFICIENCY) : میزان هزینه های بیمار و وضعیت مصرف داروها ، فرآورده های خونی ، میزان انجام آزمایشات
عدالت (EQUITY) : انجام خدمات به بیماران بدون توجه به جنسیت ، نژاد ، سن ، وضعیت بیمه ، قومیت و .... متناسب با نوع و شدت نیازهای ایشان
بیمار محوری (PATIENT CENTER ENDESS) : میزان رضایتمندی بیمار از نحوه ارائه خدمات و میزان مشارکت آگاهانه در ارائه خدمات

34. دفتر نظارت و اعتباربخشی امور درمان
موفق باشید
دفتر نظارت و اعتباربخشی امور درمان