Presentation is loading. Please wait.

Presentation is loading. Please wait.

ايمني بيمار evaluation PATIENT SAFETY

Published byWidyawati Inge Lesmono Modified over 6 years ago

Similar presentations

Presentation on theme: "ايمني بيمار evaluation PATIENT SAFETY"— Presentation transcript:

1 ايمني بيمار evaluation PATIENT SAFETY

2 بسم الله الرحمن الرحيم وَ تَحْسَبُهُمْ اَيْقاضاً و هُمْ رُقُودٌ وَ نُقََلِبُهُمْ ذاتَ الْيمينِ وَ ذاتَ الشِّمالِ و آنان( اصحاب کهف) را خواب می پنداشتی در حالی که زنده بودند و آنان را پهلو به پهلو می گرداندیم تا بدن هایشان زخمی و خسته نشود سوره كهف آيه 18

3 پزشکی را دیدند که هر گاه به گورستان می رسید روی خود را می پوشانید
پزشکی را دیدند که هر گاه به گورستان می رسید روی خود را می پوشانید. از او سبب این کار را پرسیدند. گفت: از مردگان این گورستان شرم دارم. زیرا از کنار هر کدام که می گذرم می بینم از من صدمه دیده و داروی مرا خورده و مرده است! برگرفته از کتاب قصه های جامی اثر سید علی محمد رفیعی، نشر دانش ص

4 آمارها و مطالعات جهاني آمار انجمن پزشكي آمريكا IOM :مرگ ساليانه 44 تا98هزار بيمار در اثر خطاهاي درماني بعضی برآوردها بیش از 195هزار نفردر سال = سقوط روزانه 6 فروند جت مسافربری! 5تا 6مین علت مرگ در آمریکا متوسط جهانی %10-12% موارد بستری مرگ و میر کلی= تعداد بیماران * درصد مورد انتظار در صورت لحاظ جمعيت حدود يك سومي در كشورمان و به فرض تشابه امكانات و كيفيت ارائه خدمات براي كشور خود چه ميزان تلفات برآورد مي كنيد؟! مطالعات انگليس و استراليا حتي آمار بالاتري را نشان مي دهند

5 Professor James Reasons Swiss Cheese Model of Error
NOTES 5

6 Layers of defenses

7 هرم حوادث Fatalities Accidents Incidents شدت Close Calls تکرار پذیری
قله کوه یخ حوادث منجر به مرگ شدت تکرار پذیری حوادث منجر به بروز آسیب حوادثی که منجر به آسیب نشده علیرغم پیش رفتن تا آستانه وقوع، حادثه اتفاق نیفتاده است

8 NHS Seven Steps to Patient Safety
هفت گام بسوی ایمنی بیمار

9 Step 1 Build a safety culture
ایجاد فرهنگ و بسترسازی بستری باز و منصفانه برای دستیابی به ایمنی بیمار فراهم کنید

10 Step 2 Lead and support your staff
کارکنان خود را حمایت و رهبری کنید بطور شفاف و محکم در سازمان خود بر ایمنی بیمار تاکید و تمرکز کنید

11 Step 3 Integrate your risk anagement activity
عملیات مدیریت خطر را هم سو و یکپارچه کنید برای مدیریت خطرات، سیستمها و فرایندهایی ایجاد کنید و خطاها را شناسایی و ارزیابی نمایید.

12 Step 4 Promote reporting
گزارش دهی را تشویق کرده ارتقاء دهید به کارکنان خود این اطمینان را بدهید که می توانند به راحتی وقایع را در سطح محلی و ملی گزارش کنند.

13 مردم و جامعه را در موضوع درگیرکرده با انها ارتباط برقرار کنید
Step 5 Involve and communicate with patients and the public مردم و جامعه را در موضوع درگیرکرده با انها ارتباط برقرار کنید راههایی را برای برقراری ارتباط صریح با بیماران ایجاد و به حرف انها گوش دهید. 5

14 Step 6 Learn and share safety lessons
درسهای ایمنی را بیاموزید و به دیگران هم یاد دهید کارکنان را به تحلیل ریشه ای علل تشویق کنید تا یاد بگیرند که چرا و چگونه حوادث رخ می دهند. ایجاد روحیه پذیرش تغییر رفتار در کارکنان

15 Step 7 Implement solutions to prevent harm
راه حلهایتان را برای جلوگیری از بروز آسیب اجرایی کنید درسهایی را که آموخته اید با تغییر در عملیات، فرایندها یا سیستم نهادینه و عملی سازید.

16 To Error Is Human انسان جائز الخطاست

17 شاخص هاي سطح بيمارستاني ايمني بيمار (20 شاخص(
1-عوارض بيهوشي 2-مرگ در گروههاي DRG با احتمال مرگ پايين 3-زخم بستر 4- نارسایی در نجات بیمار 5-جسم خارجي بجا مانده در بدن بيمار به هنگام عمل جراحي 6-پنوموتوراكس در اثر بي احتياطي گروه درماني 7-عفونت انتخابي به دليل مراقبت درماني 8-شكستگي لگن بعد از عمل 9-هماتوم يا خونريزي بعد از جراحي 10-اختلالات فيزيولوژيك و متابوليك بعد از عمل

18 11-نارسايي تنفسي بعد از عمل 12- آمبولي ريوي يا ترومبوز عميق وريدي 13- عفونت خون بعد از عمل 14- جدا شدن زخم بعد از عمل در بيماران جراحي شكمي و لگني 15- پارگي و سوراخ شدگي تصادفي 16- واكنش ناشی از انتقال خون 17- آسيب حين تولد- آسيب به نوزاد 18- تروماي زايمان طبيعي با ابزار 19-تروماي زايمان طبيعي بدون ابزار 20-تروماي زايمان - سزارين

19 ابزارهای سازمان WHO درمورد ایمنی بیماران
Health Care Acquired Infections راهنماهای بهداشت دست و تزریقات ایمن Unsafe Surgery چک لیست جهانی جراحی ایمن

20 چک لیست تضمین ایمنی جراحی
بیمار درست، محل درست عمل، عمل جراحی درست امنیت بیهوشی (داروهای بیهوشی) ایمن بودن عملکرد تنفسی و راههای بیهوشی تمهید جبران خون از دست رفته عوارض ناخواسته یا آلرژیک داروئی جلوگیری از عفونت محل عمل جراحی ممانعت از جاماندن سهوی لوازم جراحی و گازها در محل عمل آماده سازی جهت تحویل صحیح نمونه عمل بیمار به آزمایشگاه برقراری ارتباط موثر بین اعضای تیم برقراری نظام مراقبت برای اتاق عمل و برنامه جراحی ایمن

21

22 استانداردها در 5 حوزه یا گروه قرار می گیرند:
رهبری و مدیریت مشارکت بیمار و جامعه طبابت بالینی ایمن مبتنی بر شواهد محیط ایمن یادگیری مداوم

23 شناسایی صحیح و تعیین هویت بیماران
دست کم دو شیوه در شناسایی بیمار (غیر از شماره اتاق بیمار یا جایگاه او در بیمارستان) تعیین هویت بیماران پیش از گرفتن خون و سایر نمونه ها برای انجام آزمایش بالینی تعیین هویت بیماران پیش از به استفاده از داروها، خون و یا فرآورده های خونی برای او تعیین هویت بیماران پیش از ارائه درمانها و روشها 24000 مورد تعیین هویت اشتباه طی یکسال طبق گزارش آژانس ایمنی بیمار

24 توسعه ارتباط موثر سیاستها و روشهایی که به دقت ارتباطات تلفنی و شفاهی توجه شود. ثبت نتیجه آزمایش یا دستور کامل تلفنی و شفاهی،به وسیله دریافت کننده آن قرائت مجدد نتیجه آزمایش یا دستور کامل تلفنی و شفاهی، توسط دریافت کننده تایید نتیجه آزمایش یا دستور توسط فرد ارائه کننده گزارش

25 بالا بردن سطح ایمنی داروهای پر خطر
سالانه 5/1 میلیون عوارض ناخواسته دارویی KCL بهبود مدیریت داروها تدوین لیست داروهای پرخطر (19 دسته دارویی و 14 داروی خاص ) مهمترین این داروها شامل: ضد انعقادها، نارکوتیکها و مخدرها، انسولین ها و سداتیوها است و الکترولیتهای غلیظ شده (پتاسیم کلراید، فسفات پتاسیم، سدیم کلراید و سولفات منیزیوم) تدوین سیاستها و روشهایی برای تعیین طبقه بندی، و نگهداری از الکترولیتهای غلیظ شده

26 اطمینان از محل صحیح ، روش صحیح و بیمار صحیح در جراحی
وجود سیاستها و روشهایی در جهت حصول اطمینان از اینکه محل، روش و بیمار به طور صحیح انتخاب شده اند. بررسی این که آیا همه مدارک و تجهیزات مورد نیاز در دسترس هستند، صحت دارند و یا قابل استفاده می باشند یا خیر. استفاده از چک لیست جراحی ایمن علامت گذاری محل جراحی؛ فرآیند تائید پیش از عمل یک زمان استراحت (time out) که بلافاصله پیش از شروع یک روش منظور می شود.

27 کاهش خطر عفونتهای مربوط به مراقبت بهداشتی
سالانه 2 ميليون عفونت بيمارستاني, 80 هزار مورد مرگ پابندي پرسنل بهداشتي درماني به رعایت بهداشت دستها سیاستها و روشهایی برای کاهش خطر بیماریهای عفونی مرتبط با مراقبت تدوین رهنمودهایی در راستای رعایت بهداشت صحیح دستها استفاده از اسکراب الکلی، صابون ضد میکروبی و دستکش به منظور ارتقای بهداشت دستها نزد پرسنل بالینی

28 کاهش خطر آسیب به بیمار ، ناشی از سقوط
سقوط بيماران عامل اصلي مرگ (بدنبال تروما در 65 سال به بالا) روشهای استاندارد کنترل برای کاهش یا حذف سقوط سیاستها و روشهایی برای کاهش خطر آسیب دیدگی ناشی از افتادن ارزیابی مقدماتی خطر افتادن بیماران؛ همچنین ارزیابی مجدد آنها زمانی که تغییری در وضعیت و داروهای آنها مشاهده می شود. مراقبت از بیماران مسن، ناتوان، و مبتلایان به اختلالات تعادلی، حرکتی، هوشیاری و شناختی در شرایط بستری انجام اقداماتی به منظور کاهش خطر افتادن اشخاصی که تشخیص داده شده در معرض خطر هستند.

29 رويكرد بهينه در مداخلات سقوط بيماران
ارزیابی خطر سقوط در بیماران بستری ارزیابی ریسک سقوط ارزیابی ریسک سقوط مورس Morse ارزیابی ریسک سقوط هندریک Hendrich ارزیابی ملزومات و محیط تعریف مسئولیت ها استراتژی مداخلات بر اساس درجه و یا ناحیه ریسک سقوط بیماران مدیریت بعد از سقوط : روبرو شدن با موارد سقوط بیمار و یافتن صدمات مشهود مستند سازی و پیگیری بیمار

30 ارزیابی ریسک سقوط مورس Morse
فاکتورهای خطر : سابقه سقوط قبلی وجود تشخیص ثانویه استفاده از ابزار حرکتی وجود IV یا هپارین لاک راه رفتن / تحرک وضعیت ذهنی ریسک بالا 45 و بالاتر ریسک متوسط 25 تا 44 ریسک پایین 0 تا 24

31

Download ppt "ايمني بيمار evaluation PATIENT SAFETY"

Similar presentations

Critical Incidents PRIMARY CARE. AGENCIES CHI-Commission for Health Improvement CHI-Commission for Health Improvement NPSA National Patient Safety Agency.

Critical Incidents PRIMARY CARE. AGENCIES CHI-Commission for Health Improvement CHI-Commission for Health Improvement NPSA National Patient Safety Agency.
We don’t want you to FALL. Illness, medicines, tests or surgery can make you dizzy or weak. You may not be as strong as you feel. IT’S OK TO ASK for help.

We don’t want you to FALL. Illness, medicines, tests or surgery can make you dizzy or weak. You may not be as strong as you feel. IT’S OK TO ASK for help.
Patient Safety What is it? Why is it important? What are we doing? What is my part to play?

Patient Safety What is it? Why is it important? What are we doing? What is my part to play?
Topic 1 What is patient safety?. Learning objective Understand the discipline of patient safety and its role in minimizing the incidence and impact of.

Topic 1 What is patient safety?. Learning objective Understand the discipline of patient safety and its role in minimizing the incidence and impact of.
Evidence Based Patient Safety Suzette Woodward Head of Patient Safety Improvement National Patient Safety Agency.

Evidence Based Patient Safety Suzette Woodward Head of Patient Safety Improvement National Patient Safety Agency.
Siobhan Prout, BSAP1 Infection Prevention & Control.

Siobhan Prout, BSAP1 Infection Prevention & Control.
We Support! The Joint Commission’s National Patient Safety Goals Healthcare Technology Foundation www.thehtf.org The Joint Commission 2015 National Patient.

We Support! The Joint Commission’s National Patient Safety Goals Healthcare Technology Foundation The Joint Commission 2015 National Patient.
The Work of the National Patient Safety Agency Joan Russell Safer Practice Lead-Emergency Care.

The Work of the National Patient Safety Agency Joan Russell Safer Practice Lead-Emergency Care.
© 2008 The Board of Trustees of the University of Illinois Collaborative Learning From Patient Safety: Presentation From PSOs and International Patient.

© 2008 The Board of Trustees of the University of Illinois Collaborative Learning From Patient Safety: Presentation From PSOs and International Patient.
1 Patient Safety Is Job One Patient Safety New-Comers Orientation Evans Army Community Hospital.

1 Patient Safety Is Job One Patient Safety New-Comers Orientation Evans Army Community Hospital.
Patient Safety in Mental Health Wednesday 1 st April 2015 Chris Stanbury, Director of Nursing and Governance.

Patient Safety in Mental Health Wednesday 1 st April 2015 Chris Stanbury, Director of Nursing and Governance.
Safety First – Accidents a Close Second!

Safety First – Accidents a Close Second!
1955 when Codman who is also known as father of Patient safety looked at the outcome of patient care 1984 Anaesthesia patient safety foundation established.

1955 when Codman who is also known as father of Patient safety looked at the outcome of patient care 1984 Anaesthesia patient safety foundation established.
History of patient safety : 1955 when Codman who is also known as father of Patient safety looked at the outcome of patient care 1984 Anaesthesia patient.

History of patient safety : 1955 when Codman who is also known as father of Patient safety looked at the outcome of patient care 1984 Anaesthesia patient.
Clinical Risk Unit University College London International Perspectives Feedback from the review board Charles Vincent Clinical Risk Unit University College.

Clinical Risk Unit University College London International Perspectives Feedback from the review board Charles Vincent Clinical Risk Unit University College.
Patient Safety Workforce Training Susan Carr Editor Patient Safety and Quality Healthcare Primary researcher and writer Train for Patient Safety Quality.

Patient Safety Workforce Training Susan Carr Editor Patient Safety and Quality Healthcare Primary researcher and writer Train for Patient Safety Quality.
Global Trigger Tool Program at Melbourne Health. Exclusion Criteria o Admitted for less than two days o Below 18 years of age o Admitted under Mental.

Global Trigger Tool Program at Melbourne Health. Exclusion Criteria o Admitted for less than two days o Below 18 years of age o Admitted under Mental.
No Needless Ignorance Work stream Update 8 th March 2012 Fizz Thompson Executive Sponsor South Central.

No Needless Ignorance Work stream Update 8 th March 2012 Fizz Thompson Executive Sponsor South Central.
Patient Safety Issues in Gynaecology Joanna Thomas & Louise Samworth Saint Mary’s Hospital Manchester.

Patient Safety Issues in Gynaecology Joanna Thomas & Louise Samworth Saint Mary’s Hospital Manchester.
A WORKPLACE ACCIDENT & INJURY REDUCTION PROGRAM CASS COUNTY HHVS AWAIR creating a safe work environment & culture.

A WORKPLACE ACCIDENT & INJURY REDUCTION PROGRAM CASS COUNTY HHVS AWAIR creating a safe work environment & culture.

Similar presentations

Ads by Google