1. بیمارستان تخصصی زنان و زایمان ام البنین (س)
حاكميت باليني
بیمارستان تخصصی زنان و زایمان ام البنین (س)
تهیه کنندگان:کارشناس مسئول :اکرم جعفرزاده ،کارشناس حاکمیت:سکینه صدیقی

2. خداوندا لذت اغناي از خدمت را به من بچشان تا از کاستن رنج بندگانت شاد شوم و جز شادي نخواهم

3. تعريف نظام حاکميت خدمات باليني
مفهومي که در آن سازمان هاي ارايه کننده خدمات سلامت را موظف به رعايت اصول تعالي خدمات باليني نموده و ازاين طريق آنها رادر مقابل حفظ و ارتقاي کيفيت خدماتي که ارائه مي کنند پاسخگو مي گرداند 3

4. حاكميت باليني انجام صحيح كارها، در زمان درست، با متد صحيح و در جاي درست براي بيمار مورد نظر همراه با نتيجه مناسب است
So how do we as a PCT do that?
So far in the past 6 months I think everyone has asked my opinion about everything because clinical governance is basically everything to do with the NHS, because every aspect of care can and should be reflected upon. There is no point in saying ‘ lets look at that because it seems easy or we think we are doing well because that misses the point. 4

5. ما چگونه به کيفيت دست مي يابيم؟
شناسائي و تعريف
استانداردها
به كار گيري
استانداردها
Procedure
Quality
Seal
پايش
استانداردها 5

6. کيفيت خدمات آيا اين همان چيزي است که انتظارش را داشتيد؟ بهبود مداوم
اطلاع رساني به بيمار
آيا کاري هست که ما انجام دهيم و تا حد ممکن وضعيت بهبود يابد؟
آيا اين همان چيزي است که انتظارش را داشتيد؟
کيفيت
خدمات
افزايش انتظارات
آيا همان طور با ديگران رفتار مي کنيد که انتظار داريد با خود شما رفتار شود؟
متناسب بودن
آيا همان چيزي که بايد حاصل مي شد تحقق يافته است؟
تيم هاي باليني
اثربخشي 6

7. چرا به حاکميت باليني نيازمنديم؟
افزايش اعتماد عمومي به خدمات بيمارستاني
استفاده بهينه از منابع محدود
کمک به جلوگيري از اشتباهات در مسير ارايه خدمات
براي اطمينان از اينکه موضوع کيفيت مراقبت هاي سلامت، با استفاده از بالاترين استانداردهاي مراقبت ممکن در قلب اين موضوع جاي دارد
براي تحقق مسئوليت هاي سازمانهاي سلامت که توسط دولت برنامه ريزي شده است و لازم الاجرا شده است

8. حاکميت باليني چه چيزي نيست؟
حاکميت باليني يک فرآيند تجسسي و تنبيهي نيست
حاکميت باليني شکل جديدي از مديريت بيمارستان نيست
حاکميت باليني يک سيستم جادويي که همه مشکلات را حل کند نميباشد
حاکميت باليني ليستي از قوانين و مقررات براي پيروي افراد از اين قوانين نميباشد
عناصر حاکميت باليني مفاهيم جديد نيستند 8

9. حاکميت باليني به زبان ساده
رهبري
توجه به عملکرد ضعيف باليني
عملکرد مبتني بر شواهد
تشخيص عوارض جانبي
درس آموختن از شکايت
کاهش ريسک باليني
انتشارفعاليت هاي خوب ، ايده ها و نوآوري
برنامه هاي توسعه حرفه اي
نگهداري سوابق و داده هاي با کيفيت
بهبود کيفيت 9

10. حيطه هاي اصلي حاکميت خدمات باليني

11. Clinical Governance public involvement Patient & Staff & Staff
Management
Education & Training
Risk Management
Effectiveness
Clinical
Use of Information
Clinical Audit

12. تكريم ارباب رجوع و بيماران Patient and Career Involvement
مشاوره به بيماران و مديريت خدمات ارتباطي (PALS)
Patient Advice and Liaison Service
بيماربعنوان شريک Patient is partner
فرهنگ انعطاف پذير و مشارکتي
Open and participative culture
بيمار ، محور ارائه خدمت باشد و هر كاري در جهت بهبود نتايج درمان ، رضايت و مطلوبيت وي صورت گيرد.
بيمار حق دارد خدمت را محترمانه و با رعايت شان انساني خويش دريافت كند
بايد نظرات و ملاحظات آنان در خدمات بشكل سيستماتيك جمع آوري و بشكل معقول و منطقي در سيستم لحاظ گردد 12

13. مديريت کارکنان Staff Management
خدمت بدون مديريت صحيح و علمي نيروي انساني ، كيفيت نخواهد داشت
انتخاب نيروي انساني دانا ، با انگيزش و با مهارت
آشنا سازي افراد با شرح وظائف ، مقررات ، ارزش ها و هنجار هاي سازمان
نيازسنجي آموزشي و فراهم كردن آموزش براي كاركنان جديد الورود
برقراي نظام مناسب انگيزشي و جبران خدمت
ارزشيابي و باز خورد عملكرد شغلي ( اعم از حضور و غياب ، حضور در شيفت ها تا رضايت رئيس ، همكاران ، زير دستان و ارباب رجوع و ....)
تامين رفاه ، امنيت و سلامت كاركنان
رسيدگي به تخلفات اداري با رويكرد تحليل ريشه اي وقايع و ارتقا سازمان و نه تنبيه صرف
خروج محترمانه و آبرومندانه از خدمت كاركنان در پايان دوره كاري
Staff & Staff Man
HR shared service – HR Director in post March 03
Op services Director in post Sept ’03 who leads on staff & staff man.
IWL practice status – March ‘03
New policies & procedures.
Contracts – roll out.
Significant work with practices re contracts and pay equity
HR strategy
Appraisal training./mandatory training
Development
Sub Committee to be established at PCT level
HR director expectations
Evaluation of /monitoring of compliance re policy/procedure use and awareness
Sickness/absence monitoring
PDP’s to influence ed & training plan/provision 13

14. مديريت کارکنان Staff Management
پايش عملکرد کارکنان
توانمند سازي كاركنان
ايجاد تعلق سازماني
Staff & Staff Man
HR shared service – HR Director in post March 03
Op services Director in post Sept ’03 who leads on staff & staff man.
IWL practice status – March ‘03
New policies & procedures.
Contracts – roll out.
Significant work with practices re contracts and pay equity
HR strategy
Appraisal training./mandatory training
Development
Sub Committee to be established at PCT level
HR director expectations
Evaluation of /monitoring of compliance re policy/procedure use and awareness
Sickness/absence monitoring
PDP’s to influence ed & training plan/provision
از طريق
خط مشي ها، روش هاي اجرايي به روز شده و قراردادها 14

15. آموزش و يادگيري Education and Training
تخصيص زمان آموزش جهت کارکنان
استراتژي و برنامه عملي مشخص
دسترسي مناسب و مرتبط
مديريت آموزش
استفاده از نتايج PDPجهت برنامه ريزي آموزشي
Ed & training - Managed by Learning & Development bureau – A Delea
Ed & training sub group – Margaret Goddard PEC Chair is the Chair of ed & training subgroup
Exec nurse leads on nurse training
strategy and action plan currently being revised.
Good provision – (2004 staff survey )
Development
Need proactive management of education & training
PDP to inform learning and development 15

16. مديريت ريسک Risk Management
عملكرد ما در بيمارستانها نبايد براي بيماران خطر آفرين باشد. اقدامات زير در اين راستا است:
سلامت و ايمني(Health & safety)
کاهش ريسک باليني(Clinical Risk Reduction)
پايش شكايات (Complaints Monitoring)
خط مشي ها و روش هاي اجرايي به روز شده (Policies and Procedures Updated)
سيستم هاي گزارش دهي(Reporting Systems)
رويدادهاي نامطلوب (Adverse Events)
Exec lead – Shelagh (non clinical)
Dympna (Clinical)
Manager supports this (Karen)
H/S officer vacancy
RM committee & Health & safety committee
(complaints monitoring group)
RM strategy.
Assurance framework informs controls assurance and corporate risk
(new) policies & procedures.
Reporting systems are developing
Development-
ensure systems in place across whole PCT
systems for trends and analysis in risk/near miss incidents 16

17. مدیریت خطر : شناسایی ، بررسی ، تجزیه و تحلیل ، و ارزیابی خطرات و
مدیریت خطر :  شناسایی ، بررسی ، تجزیه و تحلیل ، و ارزیابی خطرات و
انتخاب با صرفه ترین روش : تصحیح ، کاهش یا حذف خطرات قابل شناسایی

18. 7 مرحله در فرایند مدیریت ریسک
زمینه سازی
شناسایی ریسک
تحلیل ریسک
ارزیابی ریسک
استراتژی جهت کاهش، حذف و یا انتقال ریسک
بررسی ونظارت مداوم
ارتباطات موثر و مشاوره

19. در مدیریت ریسک موارد زیر انجام می شود
RCA : Root Cause Analysis
Failure Mode And Effects Analysis :HFMEA
Sentinel Event :S.V

20. RCAتعریف
تحلیل علل ریشه ای خطاهای پزشکی فرایندی است که طی آن عوامل اصلی که منجر به وقوع یک رخداد هشدار دهنده یا حادثه ای ناگوار (اعم از مرگ،واکنش داروئی و..) شده اند ،شناسائی می شوند.
در این تحلیل به جای پرداختن به عملکرد افراد،در درجه اول بر سیستم ها و فرایندهای موجود در آنها تاکید می شود. بدین صورت که از برخی علل خاص در فرایندهای بالینی که منجر به ایجاد خطا شده اند به سوی علل مشترک در فرایندهای سازمانی پیش رفته و اصلاحات بالقوه دراین فرایندها و سیستم ها را که می توان برای کاهش احتمال چنین خطاهایی در آینده اعمال نمود را شناسائی می کند

21. تکنیک تحلیل حالات بالقوه خطا و آثار آن FMEA-Failure Mode and Effects Analysis
-روشی ساختار یافته برای کمی کردن اثرات بالقوه بروز خطا است که امکان اولویت بندی اقداماتی را برای کاهش یا حذف این حالات شکست به وجود آورد. -روشی سیستماتیک برای رویارویی با مشکلات ،چالش ها،خطاها و شکست ها به منظور یافتن راه هایی برای بهبود این موارد می باشد.

22. مواردیکه هرگز نباید اتفاق بیافتد Sentinel Event

23. مواردی که هرگز نباید اتفاق بیفتد این موارد اشتباهات جدی، پرهزینه و قابل پیشگیری در ارائه خدمات بهداشت و درمان است که هرگز نباید رخ دهد. اتفاقاتی مانند عمل جراحی بر روی عضو اشتباه از بدن،عدم تطابق گروه خونی حین تزریق خون،آسیب جدی یا مرگ را به بیمار تحمیل می کن،در نتیجه باعث ضرر شدید به بیماران ،ضربه به حیثیت کارکنان و سیستم درمانی می شود و افزایش هزینه ها را برای سیستم درمانی کشور و بیمه ها به بار می آورد.

24. اثر بخشي باليني Clinical Effectiveness
بيمارستاني كه در آن بهترين و آخرين شيوه هاي درمان موثر بيماران هر روز بررسي و بر اساس آن عمل مي شود ، خدمت را با كيفيت ارائه مي دهد . وجود و استفاده از دستورالعمل هاي بين المللي در اين راستا است استفاده از بهترين دانش ، برگرفته از پژوهش ، تجربه باليني و ترجيحات بيمار براي دستيابي به فرآيندها و نتايج مطلوب مراقبت از بيماران

25. استفاده از اطلاعات Use of information
اگر هر تصميمي در بيمارستان بر پايه اطلاعات و بر اساس داده هاي معتبر جمع آوري شده از محيط باشد، همچنين اطلاعات در هر جا توليد مي شوند بلا استفاده رها نشده و مورد تجزيه و تحليل و مميزي قرار گيرند، كيفيت خدمت تضمين خواهد شد
استفاده از فناوري اطلاعات
مديريت جامع اطلاعات
ايجاد و ارايه اطلاعات به بيماران
ارتباط با برنامه هاي آينده
Use of Info -
There is also a Caldicott lead and IM&T Lead 25

26. Clinical Audit مميزي باليني
به طور مرتب منعکس کننده آنچه در حال انجام است مي باشد
معرفي فعاليتها و واحدهاي عالي
واقع گرايانه نشان دادن سيستم
بررسي منابع مورد نياز
Clin. Audit
CG Manager takes lead
Mapping exercise
New audit & eff group/strategy/action plan.
Development
Need strategic overview of audit activity and need to generate audit topics & plan.
operational level.
IT facilitators – GP practices 26

27. وظائف دفتر حاکميت باليني در بيمارستان
راهنمايي وترويج حاکميت باليني در داخل بيمارستان
تمرکز بر کيفيت مراقبت هاي باليني
شناسايي و تعريف شاخص هاي عملکرد
شناسايي ، تحليل و مديريت ريسک فاکتورهاي باليني در بيمارستان
بازنگري نتايج مميزي باليني بر اساس شاخص هاي تعريف شده و ايجاد توصيه هايي براي بهبود
بازنگري حوادث باليني نا مطلوب وعوارض جانبي دارو
بررسي شکايات بيماران
بازنگري مميزي مدارک پزشکي و پرستاري
ايجاد جوي از اعتماد
داشتن جلسات عملي، داراي اختيار، بي طرف و پاسخگو
....

28. اهداف
هدف کلي : استقرار و اجراي طرح حاکميت باليني در كليه سطوح بيمارستان
اهداف جزئي:
ارتقاء کيفيت در ارائه خدماتي بهداشتي درماني
استقرار فرهنگ بهبود مستمر کيفيت
افزايش رضايت کليه بيماران
دستيابي به خدمات كارا و اثربخش در سيستم عملكردي 28

29. بهبود عملكرد اورژانس
كاهش عفونت
زيبا سازي
آموزش پرسنل
تداركات 29

30. براي استقرار حاكميت باليني بايد چگونه عمل كنيم؟
مواردي كه بايستي انجام شود
تحقق طرح تعيين تكليف بيماران اورژانس
تعيين تكليف بيماران بستري با اقامتي بيش از دو هفته
بهسازي و بازسازي سرويسهاي بهداشتي و طرح نظارت بر نظافت آنها
مواردي كه بهتر است انجام شود
جمع آوري مناسب اطلاعات و آمار
بدست آوردن مرتب و مستمر شاخصها و آناليز عملكرد سازمان
تهيه روش مداخلات شايع در هر بخش
مواردي كه در صورت انجام عالي است
كليه حيطه هاي هفتگانه حاكميت باليني

31. سياستهاي مركز در راستاي اهداف حاكميت خدمات باليني:
آموزش حيطه هاي حاكميت خدمات باليني در مركز
تعيين تكليف بيماران اورژانس زير نظر پزشك متخصص زير 6 ساعت
ارزيابي دروني آموزش پزشكي
تهيه و تدوين شناسنامه شغلي كاركنان
برگزاري آموزش مهارتهاي ارتباطي
حضور پزشك مقيم اورژانس جهت تعيين تكليف بيماران

32. برگزاري كارگاه آموزشي تحليل علل ريشه اي وقايع جهت افزايش ايمني بيمار و پرسنل
جمع آوري ،تجزيه و تحليل و پايش ماهيانه شاخصهاي عملكردي در كليه گروههاي باليني ، تخصصي ، اداري و خدماتي
تدوين گايدلاينهاي تخصصي و فوق تخصصي در ارتباط با بيماريهاي شايع زنان
انجام رضايت سنجي در هنگام ترخيص
برگزاري دوره آموزشي نحوه گزارش دهي خطا
انجام پروژه نصب علائم راهنمايي بخش و واحدهاي بيمارستان
طرح تكريم ارباب رجوع

33. بايد توجه داشت که استقرار حاکميت باليني و تفکر ارتقاي کيفيت نيازمند يک تغيير بزرگ سازماني است پس بايد بدانيم که چگونه مي توانيم سازمان و تيم خود را براي اين تغيير آماده کنيم. بايد از تيم خودمان در مسير تغييرات ، حمايت کنيم

34. …but we could be so much better!!
The Message
ماخيلي خوبيم
ولي بهتر از اين هم مي توانيم باشيم
We’re very good…
…but we could be so much better!!

35. با تشکر از بذل عنايت و توجه شما