2. Intervencije medicinske sestre u palijativnoj skrbi
Štefanija Ozimec Vulinec,
dipl.med.techn.; prof.

3. Zdravstvena njega
“Uloga medicinske sestre je pružanje pomoći pojedincu, bolesnom ili zdravom u obavljanju aktivnosti koje doprinose zdravlju,oporavku ili mirnoj smrti , a koje bi obavljao samostalno kada bi imao potrebnu snagu,volju ili znanje.” (Henderson,1966.)

4. Zdravstvena njega
“Zdravstvena njega je dijagnosticiranje i tretiranje čovjekovih reakcija na aktualne i potencijalne zdravstvene probleme”. ( ANA,1980.)

5. Palijativna skrb
Temeljna vještina u palijativnoj skrbi je kontrola i ublažavanje simptoma, posebno boli, objedinjavanje fizičkih, socijalnih, psiholoških i duhovnih oblika pomoći u očuvanju dostojanstva bolesnika i njegovog integriteta, ali i integriteta obitelji.

6. Bijela knjiga (2010)
Temeljni tim palijativne skrbi trebao bi se sastojati minimalno od medicinskih sestara i liječnika s posebnom obukom, te da ga, ako je moguće, nadopunjuju psiholozi, socijalni radnici i fizioterapeuti. Ostali stručnjaci mogu biti članovi tima, ali češće će raditi kao vanjski suradnici.

7. Bijela knjiga (2010)
Jedinice palijativne skrbi zahtijevaju predan temeljni tim medicinskih sestara i liječnika. Omjer sestrinskog osoblja u jedinici palijativne skrbi na broj kreveta trebao bi biti najmanje jedna medicinska sestra na jedan krevet, a po mogućnosti 1,2 sestre na jedan krevet. Jedinice palijativne skrbi zahtijevaju liječnike s posebnom edukacijom, uz omjer od najmanje 0,15 liječnika na jedan krevet.
U zdravstvenim strukturama gdje se skrbi za djecu trebala bi biti barem jedna medicinska sestra s posebnim pedijatrijskim kvalifikacijama u svakoj smjeni.

8. Principi palijativne skrbi
Prvi: bolest, oblik skrbi, umiranje i žalovanje su jedinstvena vlastita iskustva. Samo poštivanjem osobnosti svakog bolesnika, pristupom usmjerenim ka pojedincu, te individualiziranim planom skrbi postiže se humani kontekst skrbi.

9. Principi palijativne skrbi
Drugi princip temelji se na specifičnim životnim iskustvima u krajnoj životnoj fazi i njihovoj refleksiji na međuljudske odnose i multidimenzionalnost svake osobe.

10. Principi palijativne skrbi
Iskustvo umiranja utječe na sve čovjekove dimenzije , fizičku, funkcionalnu, socijalnu, duhovnu dimenziju i osobni boljitak

11. Roy adaptacijski model zdravstvene njege
1.Orijentiran na sposobnost osobe da se prilagodi ili prihvati promjene u svom životu
2.Promatranje svakog pojedinca koji se prilagođava na poseban način
3.Potrebe

12. Roy adaptacijski model
1.Fiziološke potrebe 2.Samoprihvaćanje 3.Uloge ( roditeljske, društvene ) 4.Podrške

13. Fiziološke potrebe Disanje Eliminacija Mobilizacija Sigurnost
Hrana i tekućina
Osobna higijena
Spavanje

14. Samoprihvaćanje Fizička – tjelesni izgled
Osobna iskustva - strah od gušenja; krvarenje; nedostatak hrabrosti

15. Uloge Glavna uloga – roditeljska
Ostale uloge – društvene, član neke udruge, aktivni član društva

16. Podrška Obitelj Prijatelji Profesionalna sredina
Primarna zdravstvena zaštita
Crkva

17. Proces prilagodbe

18. Medicinska sestra u palijativnoj skrbi
Medicinska sestra u palijativnoj skrbi višestruki je aktivni sudionik koji neposredno provodi zdravstvenu njegu , koordinira i rukovodi s cjelokupnim procesom skrbi.

19. Medicinska sestra u palijativnoj skrbi
Odgovorna je za planiranje, provođenje i evaluaciju zdravstvene njege uz kontinuiranu procjenu, evaluaciju, edukaciju bolesnika i obitelji, te suradnju s ostalim članovima interdisciplinarnog tima

20. Procjena stanja bolesnika
1. Kako simptomi utječu na pacijentov život ? 2. Kako simptomi utječu na pacijentovu fizičku aktivnost i pokretljivost ? 3. Što utječe na ublažavanje simptoma ? Neka određena pozicija, aktivnost,hrana ili lijekovi ? 4. Što utječe na pogoršanje simptoma ? 5. Da li dolazi do pogoršanja simptoma u neko određeno vrijeme, tokom dana, noći?

21. Skala za procjenu stupnja aktivnosti bolesnika “Performance status”
SZO
Karnofsky
Opis
100
Bez simptoma, normalna aktivnost 1
Prisutni simptomi (uz napor održana normalna aktivnost) 2
Prisutni simptomi,potrebna minimalna pomoć, bolesnik u krevetu manje od 12 sati dnevno 3
40 -50
Prisutni simptomi,potrebna značajnija pomoć, bolesnik u krevetu duže od 12 sati dnevno 4
100%vezanost uz krevet,
izrazita onesposobljenost

22. Ciljevi zdravstvene njege
očuvati dostojanstvo bolesnika
umanjiti ili odgoditi patnju kod bolesnika
osigurati kvalitetu života do smrti

23. Ciljevi palijativne skrbi
Poštovati pacijentovu autonomnost, vrijednosti i odluke
Kontinuirano revidirati ciljeve
Minimizirati simptome distresa na kraju života
Optimizirati odgovarajuće suportivne intervencije i konzultacije
Reducirati nepotrebne intervencije

24. Ciljevi palijativne skrbi
Pružiti podršku obitelji u provođenju skrbi
Eliminirati nepotrebne administrativne regule
Podrška u procesu žalovanja
Mogućnost i osiguranje smještaja i premještaja bolesnika u hospicij

25. Simptomi samog procesa umiranja
1. povećana opća slabost i doživljaj umora 2. smanjen apetit i uzimanje tekućine 3. smanjuje se prokrvljenost 4. neurološki poremećaji funkcija

26. Terminalna faza Postepen prestanak životnih funkcija
Usporavanje metabolizma
Nasilna primjena vode i hrane ima negativne posljedice (organizam se brani od opterećenja)
Jetra i bubrezi gube svoju detoksicirajuću funkciju (prilagodba medikacije )

27. Terminalna faza Osoba je klonula,mirovanje
Gubitak apetita,gubi se osjećaj žeđi
Oligurija, anurija
Hladni pjegasti ekstremiteti
Hipotonija i tahikardija
Delirij
Cheyne-Stokesovo disanje
Hropci-pojava orofaringealnog sekreta
Nemogućnost zatvaranja očiju

28. Sestrinske dijagnoze Bol SMBZS Strah u/s tijekom i ishodom bolesti
Mučnina i povraćanje u/s osnovnom bolesti
Smanjena prohodnost dišnih puteva u/s hipersekrecijom
Mogućnost komplikacija smanjene pokretljivosti : dekubitus
Dispnea u/s anksioznošću
Opstipacija u/s smanjenom pokretljivosti

29. Sestrinske dijagnoze Smanjeno podnošenje napora Visok rizik pada
Visok rizik za infekciju
Nesanica
Dehidracija
Smanjen unos hrane u/s otežanim gutanjem, gubitkom apetita
Neučinkovito sučeljavanje
Poremećaj funkcioniranja obitelji
Žalovanje
Slabost –umor
Socijalna izolacija

30. Primjena lijekova u terminalnoj fazi bolesti
analgetika
sedativa
antiemetika
spazmolitika
terapiju s produženim djelovanjem zamijeniti terapiju s brzim izlučivanjem
kontinuiranu terapiju,zamijeniti terapiju bolusima

31. Hidracija u terminalnoj fazi
pritisak obitelji
ako bolesnik može uzimati tekućinu per.os. nisu potrebne infuzije
smanjen unos tekućine (smanjenje pulmonalne sekrecije,sprečavanje nastanka kašlja i plućnog edema,sprečavanje mučnine i povraćanja,smanjenje ascitesa)
dehidracija može biti prirodni anestetik

32. Prehrana u terminalnoj fazi
mali, česti obroci - ako bolesnik može gutati
postavljanje nazogastrične sonde

33. S/D Smanjena pokretljivost, slabost,umor
smanjuje se mogućnost kretanja
mogućnost oštećenja integriteta kože
- pomoć u aktivnostima dnevnog života,pasivno okretanje, masaža, treba poticati na aktivne pokrete, vježbe disanja.

34. S/D Gubitak apetita i povraćanje
izgladnjelosti se boji u prvom redu obitelj
hrana može izazvati mučninu i povraćanje
anoreksija se može razvijati zbog smanjenog metabolizma,
može se razvijati kao prirodna obrana od opasnosti aspiracije
- primjereni oblici hranjenja

35. S/D Smanjeni unos tekućine
strah od dehidracije postoji naročito od strane obitelji
dehidracija ne izaziva subjektivne nevolje, jer se osjećaj žeđi rano gubi, pogotovo ako je sluznica usta u redu
dehidracija može biti također prirodni uvod u umiranje.
njega usne šupljine

36. S/D Bol Strah od prisutnosti bolova izražena kod bolesnika i obitelji
Procjena boli
Bol se može manifestirati kao
- uporni pokreti bježanja
- grimase u licu

37. Ublažavanje boli
Procjena boli-nociceptivna(visceralna,somatska ), neurogena i psihogena
Uvođenje analgetske terapije (trostupanjska ljestvica prema SZO )
Postupnost uvođenja opijata
Primjena Fentanil naljepaka ( lokalizacija naljepka, praćenje disanja, određivanje početne doze,naglo skidanje s visokih doza,diskontinuirana primjena )

38. Smanjena prokrvljenost
razvija se tahikardija, pad arterijskog tlaka
ekstremiteti postaju hladni, postaju plavičasti - cijanotični
razvijaju se mrlje na koži
smanjeno je izlučivanje mokraće

39. Neurološko poremećenje funkcija
poremećaj svijesti
promjene u disanju
gubitak sposobnosti gutanja
gubitak kontrole urinarnog i analnog sfinktera

40. Sestrinske intervencije
procjena stanja bolesnika, planiranje, provođenje sestrinskih intervencija
komunikacija s bolesnikom
prepoznavanje faza suočavanje s bolesti i smrti prema Kübler – Ross;
prepoznavanje paradoksalnih situacija u kojima se nalazi bolesnik i obitelj
ublažavanje simptoma
ublažavanje boli (primjena terapije -“per os”;”točno na vrijeme”;” za pojedinca”; “ jednostavna primjena” )
uklanjanje kriznih perioda
očuvanje etičkih načela u provođenju skrbi
skrb za obitelj u procesu žalovanja

41. Supkutana infuzija
i.v. ili s.c., infuzija se aplicira tijekom 24 h, prema odredbi liječnika, ne više od 1- 1,5 l
Supkutana infuzija ( hipodermokliza ) često se primjenjuje kod bolesnika u terminalnom stadiju bolesti u zadnjem stadiju bolesti.
Primjena hipodermoklize ima nekoliko prednosti kao što su intermitentna primjena infuzijskih otopina, omogućava mobilnost bolesnika, može se primjenjivati u kući i jednostavna je za primjenu.

42. Supkutana infuzija
. Leptirastu iglu «intranilu», izgledom podsjeća na «baby sistem» s mandrenom treba postaviti pod kožu ( subkutano ) na prednju trbušnu stijenku, ruke i noge, ako nema edema.
Leptirasta igla može stajati i nekoliko dana, sve dok se ne pojavi crvenilo i bolna osjetljivost.
Najčešće se primjenjuje fiziološka otopina (0,9% NaCl ). Brzina primjene može biti 200ml/h, no mnogim bolesnicima je dovoljno samo 50ml/h i manje.
Kod bolesnika koji primaju više od 50ml otopine na sat, često je potrebna hialuronidaza kako bi unaprijedila tkivnu resorpciju tekućine ( WHO,1998).
Ne preporuča se primjena otopina glukoze jer se ne apsorbira kako treba

43. Uloga medicinske sestre
suportivna uloga
stvaranje kontakta – esencijalna uloga
ohrabrivanje – pomoći bolesniku da pronađu snagu u sebi
traženje smisla – pomoći bolesniku da pronađu smisao
učiniti za – fizička pomoć
očuvanje integriteta

44. Zaključak

45. Literatura
1.Jušić, A., Hospicij i palijativna skrb.Zagreb: Školska knjiga, Hrvatska liga protiv raka,1995.
2.Waller, A., Palliative Care in cancer. Newton: Butterwort – Heineman,1996.
3.Block,B., Etika umiranja. Bilten za palijativnu medicinu / skrb,2001.
4.Ozimec,Š., Zdravstvena njega umirućih bolesnika.( nastavni tekstovi )Zagreb: Zdravstveno veleučilište,2002.
5.Ferrell,B.,Coyle,N., Palliative Nursing. New York: Oxford University Press, 2006.
6.Matzo,M., Palliative care nursing:quality care to the end of life: Springer Publishing Company,2005.

46. Izvorni slajdovi: Štefanija Ozimec Vulinec