1. اپيدميولوژي و كنترل تب مالت بیماری هزار چهره
اپيدميولوژي و كنترل تب مالت بیماری هزار چهره

2. اهداف درس تعريف و اهميت اقتصادي بروسلوز حيوانات و انسان را بيان كند.
   عامل سببي بروسلوز را توضيح دهد.
مقاومت عامل سببي بروسلوز در شرايط مختلف را بيان كند.
سير طبيعي بروسلوز درمان نشده را شرح دهد.
روند زماني بروسلوز را توضيح دهد.
راه هاي انتقال بيماري در اطفال روستائي را بيان نمايد.
  مخازن و منابع بيماري و راه هاي اصلي انتقال آن را ذكر كند.
پيشگيري اوليه، ثانويه و ثالثيه را شرح دهد.
اقدامات لازم طي طغيان ها و همه گيري هاي بيماري را توضيح دهد.

3. كليات
بروسلوز، يكي از بيماري هاي مشترك بين انسان و حيوانات (زئونوز) است كه به صورت حاد، تحت حاد يا مزمن، عارض مي شود و در حيوانات، بيشتر موجب گرفتاري دستگاه تناسلي ادراري و در انسان، معمولا باعث ايجاد تب، تعريق، ضعف و بيحالي و كاهش وزن ، مي گردد .
زيان هاي اقتصادي :
1 ) در اثر سقط برّه ها و گوساله ها از جمعيت اين حيوانات كاسته، مي شود و نهايتا، موجب كاهش شير و گوشت مورد نياز مملكت مي گردد.
2 ) گوساله ها و برّه هاي نارسي كه زنده متولد مي شوند در آينده، حيوانات ضعيف، كم شير و كم گوشتي را تشكيل خواهند داد.

4. 3 ) دام هاي آلوده، دچار كاهش وزن و كاهش شير مي گردند و از اين طريق نيز بر اقتصاد جامعه زيان هائي وارد ميشود.
4 ) هرچه شيوع بيماري در بين دام ها بيشتر باشد انسان هاي بيشتري را آلوده نموده و از طريق تحميل مخارج درمان، و از كار انداختن نيرو و توان دامداران و كشاورزان ، زيان هاي فراواني را به بار مي آورد.
5 ) بدون شك زيان هاي اقتصادي براي كشورهاي در حال پيشرفت، زيان هاي سياسي و وابستگي به كشورهاي استثمارگر و فرصت طلب، را در پي خواهد داشت .

5. شايان ذكر است كه اين روز ها كه بحث جنگ بيولوژيك (Bioterrorism) ، بسيار قوت گرفته است از بروسلا ها و مخصوصا گونه هاي مليتنسيس و سوئيس، به عنوان جنگ افزار هاي بيولوژيك (Biowarfare) بالقوه، ياد ميشود. ولي اينكه آيا عملا چنين سلاحي تا به حال عليه انسان ها استفاده شده است يا خير، مشخص نمي باشد.

6. The Many Names of Brucellosis
Human Disease
Malta Fever
Undulant Fever
Mediterranean Fever
Rock Fever of Gibraltar
Gastric Fever
Animal Disease
Bang’s Disease
Enzootic Abortion
Epizootic Abortion
Slinking of Calves
Ram Epididymitis
Contagious Abortion
Due to its illustrious history, brucellosis has many different names both involving humans as well as animals. Undulant Fever for humans and Bang’s Disease for animals are the two most widely recognized common names.

7. Professor FEG Cox. The Wellcome Trust, Illustrated History of Tropical Diseases
Sir David Bruce ( )
British Army physician and microbiologist who discovered Micrococcus melitensis
The microorganism responsible for Malta fever was discovered by a British Army physician, Sir David Bruce on July 9, 1887, which he called Micrococcus melitensis. It was isolated from the spleen of a British soldier who had died of the disease. He also identified the organism grew best at higher temperatures and speculated that this accounted for the increased frequency of cases in hot summer months. He later established goats as the main reservoir for infection by identifying the organism in their blood, urine and milk. This discovery helped explain the epidemiology of the disease. For example officers were three times more likely to become ill because they drank more milk than private soldiers, and large numbers of cases were found in hospitals where milk was widely distributed.

8. عامل سببي
بروسلا ها باسيل هاي گرم منفي، كوچك، هوازي و غير متحرّكي هستند كه فاقد كپسول و اسپور، مي باشند. رشد آن ها كُند است ولي در محيط كشت Brucella Broth در دماي 37 درجه سانتيگراد و 7/6 H = Pبه نحو مطلوبي رشد مي نمايند. گونه هاي بروسلا در محيط كشت جامد، معمولا به صورت كُلني هاي صاف، شفاف، آبي متمايل به سفيد تا كهربائي، رشد مي كنند. البته رشد بروسلا كنيس و بروسلا اوويس، به صورت كلني هاي خشن و گاهي موكوئيدي ميباشد.
گونه هائي از بروسلا كه به طور كلاسيك براي انسان، بيماريزا واقع مي شوند عبارتند از:
بروسلا مليتنسيس
بروسلا آبورتوس
بروسلا سوئيس
هرچند بروسلا كنيس نيز ممكن است بيماريزا واقع شود و در مجموع ، سويه هائي از
بروسلا كه در غشاء خارجي خود داراي ليپوپلي ساكاريد كمتري هستند از ويرولانس كمتري نيز برخوردارند.

9. عامل سببي
گونه هاي بروسلا ميتوانند در گوشت يخ زده، به مدت سه هفته، در شير خام به مدت 10 روز، در پنير تازه تا سه ماه و در بستني و خامه نيز تا مدتي زنده بمانند و در گوشت نمك زده نيز ممكن است تا مدتي مقاومت كنند ولي از طرفي به وسيله دود دادن، منجمدكردن و نمك زدن گوشت آلوده، تعداد آن ها در عرض چند روز، شديدا كاهش مي يابد.
اين ارگانيسم ها در حرارت 60 درجه سانتيگراد يا در اثر مجاورت با فنول 1% در عرض 15 دقيقه از بين ميروند ولي در طبيعت ميتوانند تا مدت ها زنده بمانند.
نور آفتاب به سرعت، باعث مرگ آنها ميشود، شيره طبيعي معده در شرايط آزمايشگاهي، باعث كشته شدن بروسلا ها مي گردد و بنابراين بسياري از بيماران مبتلا به بروسلوز فعال، گروهي هستند كه دچار كاهش اسيد معده ميباشند و يا به علت ابتلاء به زخم معده، از آنتي اسيد ها استفاده مينمايند و لذا كساني كه آنتي اسيد مصرف ميكنند بايستي از خوردن شير خام، پنير تازه، بستني غير پاستوريزه و ساير لبنيات پاستوريزه نشده، خودداري نمايند.

11. Human Disease Can affect any organ or organ system
All patients have a cyclical fever
Variability in clinical signs
Acute, sub acute, chronic
Headache, weakness, arthralgia, depression, weight loss, fatigue, liver dysfunction.Triad of Dx in most pt: Fever Arthralgia/Arthritis HSM
Brucellosis an involve any organ or organ system and have a very insidious onset with varying clinical signs. The one common sign in all patients is an intermittent/irregular fever with variable duration, thus the term undulant fever. In acute form (<8 weeks from illness onset), symptomatic, nonspecific, and flu-like, including fever, sweats, malaise, anorexia, headache, myalgia, and back pain. In undulant form (<1 yr. from illness onset) symptoms include undulant fevers, arthritis, and orchiepididymitis in young males. In chronic form (>1 yr. from onset), symptoms may include chronic fatigue-like syndrome, depressive episodes. Illness in people can be very protracted and painful resulting in an inability to work and the loss of income.

12. Acute (<8 weeks from illness onset)
symptomatic, nonspecific, and flu-like, including fever, sweats, malaise, anorexia, headache, myalgia, and back pain
Sub acute (<1 yr. from illness onset)
symptoms include undulant fevers, arthritis, and epididymorchitis in young males. malaise & fatigue

13. Chronic (>1 yr. from onset)
symptoms may include chronic fatigue-like syndrome, depressive episodes

14. Human Disease 20-60% of cases Hepatomegaly may occur
Osteoarticular complications
Arthritis, spondylitis, osteomyelitis
The most common of it is sacroilietis> hip>knee>ankle
Hepatomegaly may occur
Gastrointestinal complications
nausea, vomiting, anorexia, weight loss, and abdominal discomfort
2-20% of cases
Genitourinary involvement
Orchitis and epididymitis most common
The most frequent complication of brucellosis appears to be involvement of the bones and joints. The sacroiliac joint is often affected in countries where B. melitensis predominates. Arthritis of hips, knees and ankles also occurs with spondylitis being the primary complaint. Complications involving the bones and joints are reported in 20-60% of patients with clinical brucellosis. The liver is generally involved in most cases of brucellosis as it is an organ involved in the reticulo-endothelial system (RES), much like the skeletal system. It is involved in trying to remove the infection from the body and as a result hepatomegaly may occur. It is possible to isolate organisms from the liver without signs of hepatic dysfunction or signs of liver disease. When foodborne exposure occurs, the gastrointestinal complications are no worse than the systemic signs of any other route of infection, including nausea, vomiting, anorexia, weight loss, and abdominal discomfort. Genitourinary complications can occur with the testicles being most frequently involved. Evidence of orchitis, or epididymo-orchitis can occur in association with systemic infection. Renal involvement is rare. To date there is no convincing evidence that pregnant women with brucellosis have more abortions than do those with other bacteremic infections if the disease is identified and treated promptly. While venereal transmission has not been proven, brucella organisms have been identified in banked human sperm.

15. Human Disease Neurological Depression, mental fatigue CNS PNS
SAH, TIA, Meningitis, Meningoencephalitis, encephalitis, Brain Abcess, subdural empyema
PNS
Mono neuropathy. Autonomic poly neuropathy, poly radiculoneuritis
Spinal involvement
Cardiovascular
Endocarditis(B. melitensis) resulting in death( <=2%)
Neurological complications such as depression and mental fatigue are common complaints but invasion of CNS occurs in <2% of cases. Cerebral spinal fluid often contain antibodies to brucella, but it is rare to isolate the organism. Cardiovascular complications are rare but endocarditis accounts for the majority of death from this disease. Often antibiotics and replacement of the affected valves are essential in the course of treatment depending on the timing of the diagnosis from initial exposure. To date there is no uniform definition of chronic brucellosis due to the variability of organ system affected and response to, length of, or type of, treatment. A suppurative, localized infection is often refractory to antibiotic treatment and may require surgical intervention before a cure can be achieved.

16. Human Disease Chronic brucellosis is hard to define
Length, type and response to treatment variable
Localized infection
Blood donations of infected should not be accepted
Children: FTT, anorexia
Congenital infection: transplacental, nursing

17. Signs and symptoms of patients with brucellosis by B. melitensis
Trujillo I, Zavala A, Miranda C; Brucellosis; Infectious Disease Clinics of North America; Vol. 8, No. 1,
Signs and symptoms
percentage
Fever
100.0
Sweating
95.8
Headache
83.3
Arthralgia
81.2
Muscle pain
Weakness
77.0
Anorexia
75.0
Weight loss
58.3
Arthritis
52.0
Constipation
31.2
Diarrhea
20.8
Vomiting
14.5
Splenomegaly
12.5
Hepatomegaly
10.5
Epistaxis
2.0

19. Iran
Increasing from (most in 1368 – 170/ – cases)
After that decreasing( / cases)
Spring & summer
15-45 y/o(> 80 % < 40 y/o)
Endemicity
Severe: Lorestan, Ilam, Hamedan( > 225/100000)
Intermediate: Chahar mahal, Markazi, Kermanshah
The most prevalent: B. melitensis

22. روند ميزان بروز بيماري تب مالت در استان بوشهر 1386-1376
روند ميزان بروز بيماري تب مالت در استان بوشهر 22

23. سير طبيعي
دوره نهفتگي بيماري معمولا 5 تا 60 روز و بيشتر بين 1 تا 2 ماه و ندرتا چند ماه است.(3-1 هفته)
به طور كلي در بسياري از موارد، تعداد ارگانيسم هاي مهاجم بروسلائي، زياد نبوده، دفاع بدن قوي است، گرانولوم هم تشكيل نمي شود و بهبودي، حاصل مي گردد. ضمنا حتي زماني كه تعداد ارگانيسم ها زياد باشـد بـا درمان سريعي كه طي 4-3 هفته پس از شروع عفونت، آغاز گرديده و به مدت 8-6 هفته ادامه داده شود گرانولوم هاي كوچك، سريعا از بين مي روند و بهبودي كاملي حاصل مي شود ولي در صورتي كه تعداد ارگانيسم ها زياد باشد و تحت درمان قرار نگيرد گرانولوم هاي كوچك، مي تواند به يكديگر پيوسته گرانولوم هاي بزرگتري را تشكيل دهند كه سرانجام، چركي شده به صورت منبعي براي باكتريمي هاي مكرر بعدي در مي ايند.
اين بيماري ممكن است به صورت : ناخوشي تحت باليني (ساب كلينيكال)، بروسلوز حاد و تحت حاد، بيماري موضعي (لوكاليزه)، بروسلوز عود كننده، بروسلوز مزمن، بروسلوز ناشي از تلقيح واكسن حيواني عارض شود.

24. سير طبيعي
موارد بدون علامت بروسلوز، حدود 12 برابر موارد با علامت آن برآورد، شده است. عوارض بروسلوز حاد در درصد موارد، بروز مي نمايد.
اين عوارض در هر عضو يا سيستمي و در هر مرحله اي از بيماري و حتي در بيماراني كه تحت مراقبت هستند مي تواند بروز نمايد و از طرفي ممكن است اين بيماري از ابتدا با بعضي از عوارض خود ظاهر شود. حتي بدون توسل به روش هاي درماني، بيماري بروسلوز، تنها در 15% موارد تا بيش از سه ماه، ادامه مي يابد و ميزان مرگ ناشي از بيماري حاد، در حدود 2% ميباشد.
اين بيماري در تمام نقاط دنيا وجود دارد و هر يك از گونه هاي مختلف بروسلا در منطقه اي از جهان داراي وفور بيشتري ميباشد. در حال حاضر بروسلوز انساني به نحو شايعي از روسيه، آفريقا، خاورميانه، هند، اروپا و آمريكا گزارش مي گردد و طبق گزارشات سازمان جهاني بهداشت، ساليانه حدود مورد به آن سازمان گزارش ميشود و گونه مليتنسيس، شايعترين گونه بروسلا ميباشد.

25. روند زماني
براساس بررسيهاي چندي كه در نقاط مختلف ايران شده است، گروه سني ساله ايراني، بيشتر از ساير گروه هاي سني، در معرض خطر ابتلاء به بروسلوز، قرار داشته و نسبت ابتلاء به بروسلوز، در كودكان ايراني بر خلاف گزارشات كشور هاي خارج، چندان كمتر از بزرگسالان نميباشد و اختلاف چنداني در توزيع جنسي بيماري نيز به چشم، نمي خورد و اگر هم اختلاف ظاهري وجود داشته باشد بيشتر به خاطر شيوع موارد بدون علامت بروسلوز در بين كودكان و عدم تشخيص بيماري در آنان است.
اين موضوع، منحصر به كشور ما نمي باشد و طي مطالعات متعددي مشخص شده است كه در مناطق آندميك بروسلوز و مخصوصا زماني كه بروسلا مليتنسيس، گونه شايع را تشكيل ميدهد بروسلوز، در اطفال نيز شايع است.

26. روند زماني
اين بيماري در رابطه با مشاغلي نظير كشاورزي، سلاخي، قصابي، مهندسي كشاورزي و كار در آزمايشگاه هاي تشخيصي، مي باشد.
در سلاخان، قصابان و كارگران مسئول بسته بندي گوشت و كليه افراد ديگري كه به نحوي با گوشت خام تماس دارند (از جمله خانم هاي خانه دار) نيز بروسلا ميتواند از طريق پوست ناسالم و ملتحمه ، وارد بدن بشود.
دامپزشكان و كارشناساني كه در برنامه هاي كنترل بروسلوز، شركت مي كنند به علت تلقيح اتفاقي واكسن هاي زنده ضعيف شده به خودشان يا آلودگي ملتحمه با چنين واكسن هائي در معرض خطر بيشتري قرار دارند.
اپيدمي هاي بروسلوز، همواره ناشي از مصرف شير غير پاستوريزه، خامه، پنير و بستني بوده است.

27. روند زماني
در فصل بهار و تابستان كه در واقع فصل حاملگي و زايمان دامها است در اثر تماس با ماحصل حاملگي سقط شده و امثال آن كه طي اپيدمي هاي بروسلوز حيواني، رخ ميدهد تماس چوپانان و صاحبان دام هاي آلوده با آنها و مصرف لبنيات آلوده اين دام ها بوسيله ساير افراد، موجب بروز موارد زيادي از بروسلوز حاد مي گردد. حالت فصلي بيماري در كانون هاي بروسلوز گوسفندي و تا حدودي كانون هاي بزي، مشخص تر و بارزتر از كانون هاي گاوي ميباشد و در اين رابطه عوامل چندي دخالت دارد كه يكي از آنها دوران شيردهي طولاني گاوها است.
در كشورهاي پيشرفته صنعتي نسبت ابتلاء مردان به زنان در حدود 5 به 1 تا 6 به 1 و ميزان گرفتاري كودكان، خيلي كمتر از بزرگسالان، گزارش گرديده است ولي در كشور هاي در حال پيشرفت، اين نسبت ها به هيچ وجه، صدق نمي كند و تنها تا حدودي كه بيماري، در رابطه با مشاغل مردانه اي نظير سلاخي و قصابي است ممكن است مصداق داشته باشد.

28. روند زماني
در حال حاضر بروسلوز انساني، در كشورهاي صنعتي، بيشتر در كارگران كشتارگاه ها و قصابان، عارض مي گردد و بروسلا مليتنسيس، شايعترين گونه بروسلا در سطح جهان ميباشد.
در كشور ايران بيشتر بيماران مبتلا به بروسلوز را كشاورزان، دامداران و افرادي كه از فراورده هاي دامي پاستوريزه نشده، استفاده مينمايند تشكيل ميدهند و گاهي با توجه به سابقه دقيق، ميتوان محل و زمان و نوع لبنيات آلوده و حتي حيوان مبتلا را شناسائي نمود. اين بيماري در ايران ناشي از گونه مليتنسيس است
ولي با توجه به اينكه بروسلا آبورتوس را نيز به فراواني از گاو هاي نقاط مختلف كشور، جدا نموده اند بعيد نيست كه مواردي از بروسلوز ناشي از گونه آبورتوس نيز در بين افراد ايراني، بروز نمايد ولي به علت اشكالات تكنيكي آزمايشگاهي، تشخيص داده نشود و يا به علت خفيف بودن علائم باليني ، جلب توجه، ننمايد.

29. Pictured is a sheep herder in Africa
Pictured is a sheep herder in Africa. Sheep and other livestock are a major source for human infection. Placenta and aborted fetus are the most important sources of infection for other animals.

30. راه هاي انتقال بروسلوز، در اطفال
1) تغذيه با شير خام در دوران شيرخوارگي و بعد از آن
2 ) مصرف لبنيات خام، نظير پنير و خامه روستائي
3 ) خوردن دنبلان آلوده اي كه خوب پخته نشده باشد
4 ) تماس مستقيم با نوزادان تازه متولد شده حيوانات (گوساله، بزغاله، بره)
5 ) تماس مستقيم با نسوج حيواني آلوده، نظير مثانه حيوانات ذبح شده
6 ) از طريق افشانه هاي (آئروسل) موجود در هواي آغل و اصطبل
7 ) به هنگام بازي با وسايل كشاورزي، از طريق پوست آسيب ديده
8 ) از طريق پاها و دست هاي ترك خورده كودكان روستائي
9 ) تغذيه با شير آلوده مادر و انتقال داخل رحمي را نيز در بروسلوز مادرزادي (Congenital) ، دخيل دانسته اند.
در مجمـوع، بروسلوز اطفال، ارتباطي به شغل ندارد و در واقع، نوعي بيماري منتقله از طريق مواد غذائي (Food-borne) به حساب مي ايد.

31. Consumers of unpasteurized dairy products are also at risk

32. منابع و مخازن، نحوه انتقال بيماري و دوره قابليت سرايت
مخازن اصلي بيماري را پستانداراني نظير گاو، گوسفند و تشكيل مي دهد.
بيماري از طريق دستگاه گوارش، دستگاه تنفس، خراش هاي پوستي، ملتحمه چشم، مقاربت، انتقال خون، مغز استخوان و جفت، منتقل مي شود.

34. پيشگيري و كنترل

35. پيشگيري اوليه به منظور حفظ سلامتي افراد سالم
پيشگيري اوليه به منظور حفظ سلامتي افراد سالم  
1 ) شناسائي حيوانات آلوده، با استفاده از آزمايشات سرمي و جداسازي آنها از ساير حيوانات
2 ) واكسيناسيون حيوانات واجد شرايط
3 ) آموزش كلياتي در باره بيماري و راه هاي پيشگيري از آن به افراد در معرض خطر و در مناطق بومي، به عامه مردم
4 ) پاستوريزه كردن لبنيات
5 ) خود داري از مصرف محصولات دامي خام، دست زدن به لاشه هاي آلوده، استفاده از وسايلي نظير دستكش و عينك حفاظتي در تماس هاي شغلي
6 ) آموزش روحانيون و معلمين محلي و اخذ كمك از آنها به منظور ارتقاء آگاهي هاي افراد بومي، نسبت به بيماري، و راه هاي پيشگيري آن
7 ) بيمه كردن دام هاي روستائيان و دامداران و تحويل دام هاي سالم در مقابل اخذ دام هاي آلوده آنها يا پرداخت غرامت مناسب به آنان

36. پيشگيري ثانويه به منظور بازگرداندن سلامتي افراد بيمار و جلوگيري از بروز عوارض
هرچند تشخيص و درمان بروسلوز انساني، تاثير چنداني بر كنترل بيماري ندارد ولي از آنجا كه درمان زودرس، مانع بروز عوارض ميشود و از مزمن شدن بيماري جلوگيري مينمايد حائز اهميت است و بايستي به نحو كاملي صورت گيرد.

37. این تیتر ها تنها می تواند در مناطق شهری مورد استفاده قرار گیرد
این تیتر ها تنها می تواند در مناطق شهری مورد استفاده قرار گیرد.در روستا یک بیماری شغلی است و این تیترها مبنا نیستند.
حاد: .> 1/ 160 (IgG+ IgM)
2ME:IgG را اندازه می گیرد(چون IgM تا هفته ها و ماهها پس از درمان می تواند بالا بماند.) و واکنش متقاطع با سایر میکرو ارگانیزمها را رد می کند.
Prozen phenomenon: به علت تیتر بالای آنتی بادی ممکن است منفی کاذب شود و لذا سرم را رقیق میکنند تا >= 1/320

39. Adults
Rifampin ( mg/d fasting in the morning 1 hr before or 2 hrs after meal single dose or divided Q 8-12 h) + Doxycyclin(100 mg) for 8 wks
Tetracycline (500 mg Q6h) for 8 wks + Streptomycin(1 gr IM) or Gentamycin (3-5 mg IM)/d for 2-3 wks
Rif + Co-Trimoxazole (2 tab Q 8-12 h) for 8 wks

40. Children
Rif (10 mg / kg) + Co- Trimoxazole(8 mg trimetoprim/ kg in 2 divided doses)for 8 wks
> 8 y/o
Doxycycline + Gentamicin
Doxycycline + Rifampin
Pregnancy
As adults except in first & last month

41. پيشگيري ثالثيه، به منظور جلوگيري از پيشرفت عوارض و زمينگير شدن بيمار
درصورت بروز عوارض خطيري نظير گرفتاري مهره اي، استئوميليت و بايستي هرچه سريعتر با درمان داروئي و مداخله جراحي، از پيشرفت بيماري و بروز عوارض زمينگير كننده، جلوگيري نمود.

42. ساير اقدامات كنترلي
اقداماتي كه طي طغيان ها، همه گيري هاي بيماري بايد انجام داد
به منظور پيدا كردن منبع اصلي عفونت كه معمولا شير و فراورده هاي غير پاستوريزه از گله هاي آلوده است بايد به جستجو پرداخت. فراورده هاي لبني آلوده را بايد از فروشگاه ها جمع آوري كرده و از توليد مجدد آنها نيز ممانعت به عمل آورد مگر اينكه از روش هاي قابل قبول بهداشتي، نظير پاستوريزه كردن، استفاده نمايند.