1. Plaučių arterijos hipertenzija: diagnostikos ir gydymo galimybės.
Gyd. rez. Irena Molytė
Vadovas gyd. Andrius Macas

2. Apibrėžimas
Plaučių arterijos hipertenzija (PAH) – tai plaučių kraujagyslių liga, sukelta įvairių ligų ir rizikos veiksnių, kuriai būdingas nuolat didėjantis plaučių kraujagyslių rezistentiškumas, sąlygojantis dešiniojo skilvelio nepakankamumą ir ankstyvą mirtį.
The Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. European Heart Journal 2004; 25,

3. Plautinė hipertenzija nustatoma, kai
Vidutinis spaudimas plautinėje arterijoje yra >25 mmHg ramybėje ir >30 mmHg fizinio krūvio metu
Plaučių kapiliarų pleištinis slėgis ≤15 mmHg
Plaučių kraujagyslių rezistentiškumas >3 mmHg/l/min (Wood’o vienetų)
The Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. European Heart Journal 2004; 25,

5. Klinikinė plautinės hipertenzijos klasifikacija Venecija 2003
Plaučių arterijos hipertenzija (PAH)
Idiopatinė (IPAH)
Šeiminė (FPAH)
Asocijuota su (APAH)
Jungiamojo audinio liga
Įgimtais sisteminiais – plautiniais nuosrūviais
Portine hipertenzija
ŽIV infekcija
Vaistais ar toksinais
Kitomis priežastimis (skydliaukės ligos, glikogeno kaupimo sutrikimai, Gaucher liga, įgimtos hemoraginės telangiektazijos, hemoglobinopatijos, mieloproliferaciai susirgimai, splenektomija)
Dėl ženklaus kapiliarų ar venų pažeidimo
Plaučių venų okliuzinė liga (PVOD)
Plaučių kapiliarų hemangiomatozė (PCH)
Naujagimių persistuojanti plautinė hipertenzija (PPHN)
The Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. European Heart Journal 2004; 25,

6. Klinikinė plautinės hipertenzijos klasifikacija Venecija 2003
Plautinė hipertenzija dėl kairiosios širdies ligų
Kairiojo prieširdžio ar skilvelio liga
Kairiosios širdies vožtuvų liga
Plautinė hipertenzija dėl plaučių ligų ir /ar hipoksijos
Lėtinė obstrukcinė plaučių liga
Intersticinė plaučių liga
Kvėpavimo sutrikimai miego metu
Alveoliniai hipoventiliacijos sutrikimai
Gyvenimas aukštumose
Vystymosi sutrikimai
Plautinė hipertenzija dėl lėtinės trombozinės ir/ar embolinės ligos
Tromboembolinė proksimalinių plaučių arterijų obstrukcija
Tromboembolinė distalinių plaučių arterijų obstrukcija
Netrombinė plaučių embolizacija (navikinės masės, helmintai, svetimkūniai, riebalai, vaisiaus vandenys)
Mišrios
Sarkoidozė, histiocitozė X, limfoangiomatozė, plaučių kraujagyslių kompresija (adenopatija, navikas, fibrozuojantis mediastinitas)
The Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. European Heart Journal 2004; 25,

7. Pacientų sergančių plautine hipertenzija funkcinės būklės NYHA/PSO klasifikacija
Aprašymas I
Pacientai, sergantys plautine hipertenzija, kurių įprasto fizinio aktyvumo liga neriboja; įprasto fizinio aktyvumo metu pacientai nejaučia padidėjusio dusulio, nuovargio, skausmo krūtinėje ar pre-sinkopių II
Pacientai, sergantys plautine hipertenzija, kurie jaučia nedidelį fizinio aktyvumo apribojimą. Nėra diskomforto poilsio metu, tačiau normalaus fizinio aktyvumo metu padidėja dusulys, nuovargis, krūtinės skausmas ar atsiranda pre-sinkopių
III
Pacientai, sergantys plautine hipertenzija, kurie jaučią ryškų fizinio aktyvumo sumažėjimą. Nėra diskomforto ramybėje, tačiau net ir nedidelio, įprasto fizinio krūvio metu padidėja dusulys, nuovargis, krūtinės skausmas ar atsiranda pre-sinkopių IV
Pacientai, sergantys plautine hipertenzija, kurie negali atlikti jokio fizinio darbo ir kuriems stebimi dešiniosios širdies nepakankamumo požymiai ramybėje. Dusulys ir/ar nuovargis gali būti ramybėje, o simptomai paryškėja nuo beveik bet kokio fizinio krūvio

8. Diagnostika
The Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. European Heart Journal 2004; 25,

9. PH ĮVERTINIMAS PH pagal SPAS: saiki PH – 30-40 mm Hg
vidutinė PH – mm Hg
ženkli PH > 70 mm Hg
Rich S, McLaughlin VV. Pulmonary Hypertension. In: Zippes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E. Braunwald’s Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 7th Edition. 2005

10. PA vidutinis spaudimas (PAVS) pagal plautinės kraujotakos akceleracijos laiką (AT)
PAVS = 80 – AT (ms) : 2
Saiki PH: PAVS – mm Hg, AT – ms
Vidutinė PH: PAVS – mm Hg, AT – ms
Ženkli PH: PAVS > 50 mm Hg, AT < 60 ms
Rich S, McLaughlin VV. Pulmonary Hypertension. In: Zippes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E. Braunwald’s Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 7th Edition. 2005

11. EKG (Jautrumas (55%) ir specifiškumas (70%))
EKG kriterijai (R.Bernardas 1974)
T (-) V1,2,3
QRS>90
V5 derivacijoje R/(R+S)*100<50
II derivacijoje P2 mm
II derivacijoje R/(R+S)*100>20
aVR derivacijoje R/(R+Q)*100>50
V1 derivacijoje R/(R+S)>50
Patikima PH laikoma esant trims, galima– esant dviems iš minėtų požymių
Amerikos krūtinės gydytojų asociacija (ACCP) PH diagnostikai siūlo tokius EKG kriterijus (2004)
Elektrinės širdies ašies nukrypimas į dešinę
R/S>1 V1 derivacijoje
qR kompleksas V1 derivacijoje
rSR’ V1 derivacijoje
R/S<1 V5,6
S1, S2, S3. taip pat galimi ST-T segmentų nusileidimas ar inversija dešinėse derivacijose
Dešiniojo prieširdžio padidėjimą rodo didelis P dantukas II, III, aVF, P ašis  75.
McGoon M, Gutterman D, Steen V, Barst R, McCrory DC, Fortin TA. Screening, Early detection, and Diagnosis of Pulmonary Arterial Hypertension. ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2004; 126; 14S-34S

12. SPD
PAS

13. Krūtinės ląstos rentgenograma
centrinė plautinės arterijos dilatacija su “nukirstomis” periferinėmis šakomis
padidėjęs dešinysis prieširdis ir skilvelis
Krūtinės ląstos rentgenograma leidžia ekskliuduoti vidutinio sunkumo ar sunkias plaučių ligas ar plautinę veninę hipertenziją dėl kairiosios širdies ligų
Normali krūtinės ląstos rentgenograma neekskliuduoja lengvos postkapiliarinės hipertenzijos dėl kairiosios širdies ligos ar plautinių venų okliuzinės ligos.

14. Rich S, McLaughlin VV. Pulmonary Hypertension
Rich S, McLaughlin VV. Pulmonary Hypertension. In: Zippes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E. Braunwald’s Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 7th Edition. 2005

15. Plautine hipertenzija sergančiųjų hemodinamikos įvertinimas
Dešinės širdies kateterizacija – auksinis diagnostikos standartas.
Indikuotina
NYHA II, III klasės pacientams, bet saikiai ar vidutinei PH, nustatytai TTE
Diferencijuoti plaučių arterinę ir veninę hipertenziją pacientams, sergantiems kairiosios širdies ligomis
Hemodinamikai įvertinti esant ženkliai PAH prognozei nustatyti
The Task Force on Diagnosis and Treatment of Pulmonary Arterial Hypertension of the European Society of Cardiology. Guidelines on diagnosis and treatment of pulmonary arterial hypertension. European Heart Journal 2004; 25,

16. Klinikinis atvejis
43 metų amžiaus ligonė J. M. Kardiologijos intensyvios terapijos skyriuje tirta dėl plaučių arterijos hipertenzijos. Buvo numatyta atlikti plaučių arterijos kateterizaciją Swan-Ganz’o kateteriu. Tyrėjams buvo iškelti du pagrindiniai klausimai:
- PH išreikštumas (absoliučios vertės)
- PH grįžtamumas skiriant vazodilatatorius

17. Klinikinis atvejis
Iš anamnezės žinoma, kad ligonę 5 metus vargina progresuojantis dusulys. Šiuo metu dusulys vargina ir ramybėje.
metais KMUK diagnozuota pirminė PH,
metais VUL “Santariškių klinikos” atlikta plaučių arterijos kateterizacija, kur patvirtinta PH, tačiau nenurodytos spaudimo plaučių arterijoje absoliučios ribos; PH grįžtamumas, leidžiantis taikyti vazodilatatorius.

18. Klinikinis atvejis
Spaudimas plaučių arterijoje:
- Širdies echoskopijos duomenimis mmHg
- VUL “Santariškių klinikos” ligos istorijos išrašo duomenimis sistolinis spaudimas “>100mmHg”, tačiau nevertintas PH grįžtamumas skiriant vazodilatatorius; plaučių kapiliarų pleištinis spaudimas, leidžiantis diferencijuoti PH priežastį.

19. Klinikinis atvejis
Pradėjus gyvybinių funkcijų monitoravimą Kardiologijos intensyvios terapijos skyriuje:
- AKS – 114/72 mmHg,
- ŠSD – 78 k/min
Atlikta plaučių arterijos kateterizacija ir įvertinta:
- spaudimas plaučių arterijoje - 162/82 mmHg,
- plaučių kapiliarų pleištinis spaudimas - 6 mmHg ,
- taikant dozuotą adenozino infuziją didėjančiomis dozėmis (50350µg/kg/min), gautas saikingas spaudimo PA sumažėjimas iki 150/72 mmHg.

20. Klinikinis atvejis Išvados:
Nustatytas ženkliai padidėjęs spaudimas PA (162/82mmHg) ir normalus plaučių kapiliarų pleištinis spaudimas (6 mmHg) būdingas pirminei PH, tuo tarpu PH, sąlygotai kardialinės patologijos, būdingas saikingesnis spaudimo PA padidėjimas (sistolinis mmHg) ir ženklus plaučių kapiliarų pleištinio spaudimo padidėjimas.
Stebėtas tik nežymus spaudimo plaučių arterijoje sumažėjimas taikant vazodilatatorius, todėl ilgalaikio peroralinio vazodilatatorių skyrimo nauda PH mažinimui šiai ligonei yra abejotina.

21. PAH gydymo algoritmas PAH III – IV f.kl.
Bazinė terapija ir pagrindiniai matavimai
Antikoaguliantai (IIa C), diuretikai (I C), O2 (IIa C), digoksinas (IIb C)
Specialistų konsultacija
Spaudimas PA labai sumažėjo
KKB
Yra atsakas
Ilgalaikis gydymas
Nėra atsako
Vazoreaktyvumo testas
Intraveniniu adenozinu
Intraveniniu prostaciklinu
Inhaliuojamu NO
Spaudimas plaučių arterijoje sumažėjo nepakankamai
III f.kl.
IV f.kl.
ET – 1 receptorių antagonistai
Bosentanas (IA)
arba
Pc analogai
Iloprostas (IIa B)
Treprostinilis (IIa B)
Beraprostas (IIb B)
Intraveniniai prostaciklinai
Epoprostenolis (I A)
FDE – 5 inhibitoriai
Sildenafilis (I A)
Epoprostenolis (IA) Bosentanas (IA)
Jei gydymas neefektyvus:
Kombinuota terapija (IIb C)
Balioninė prieširdžių septostomija (IIa C)
Plaučių transplantacija (I C)

22. Naujos, patirtimi nepagrįstos PAH gydymo metodikos

23. Ateities terapija Tirozino kinazės inhibitoriai
Imunosupresiniai vaistai
Genų terapija
Kraujagyslių endotelinių ląstelių augimo faktoriai
Autologinių endotelinių ląstelių transplantacija

24. Ačiū už dėmesį.

25. Composite images recorded in a patient with severe pulmonary hypertension. The upper left panel is an apical four-chamber view in which marked dilation of the right ventricle (RV) and right atrium (RA) can be appreciated. Notice the bowing of the atrial septum from right to left, implying that right atrial pressure exceeds left atrial pressure. The two right panels are recorded in a parasternal short-axis view and demonstrate a classic right ventricular pressure in volume overload pattern with flattening of the ventricular septum in both diastole and systole. The lower left panel is a continuous-wave Doppler recording of the tricuspid regurgitation jet, from which a peak velocity of 4.4 m/sec, corresponding to a right ventricular-right atrial pressure gradient of 77 mm Hg, can be calculated. Addition of right atrial pressure (assumed to be 15 mm Hg) results in an estimated right ventricular systolic pressure of 92 mm Hg in this instance. LA = left atrium; LV = left ventricle; PEF = pericardial effusion.
Rich S, McLaughlin VV. Pulmonary Hypertension. In: Zippes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E. Braunwald’s Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 7th Edition. 2005

26. Rich S, McLaughlin VV. Pulmonary Hypertension
Rich S, McLaughlin VV. Pulmonary Hypertension. In: Zippes DP, Libby P, Bonow RO, Braunwald E. Braunwald’s Heart Disease. A Textbook of Cardiovascular Medicine. 7th Edition. 2005

27. Klinikinis atvejis Spaudimas plaučių arterijoje:
- Širdies echoskopijos duomenimis mmHg
- VUL “Santariškių klinikos” ligos istorijos išrašo duomenimis sistolinis spaudimas “>100mmHg”, tačiau nevertintas PH grįžtamumas skiriant vazodilatatorius; plaučių kapiliarų pleištinis spaudimas, leidžiantis diferencijuoti PH priežastį.