1. Hiponatremija sergant ŠN: diagnostika ir gydymas
KMU Kardiologijos klinika
rez. Raimonda Verseckaitė
doc. Aušra Kavoliūnienė

2. Įvadas
Hiponatremija – tai dažniausias hospitalizuotų ligonių elektrolitų
koncentracijos sutrikimas.
Hiponatremijos paplitimas sergantiems ŠN nėra aiškus ir
priklauso nuo amžiaus bei ŠN sunkumo.
Studijos ACTIV-CHF (angl. Acute and chronic Therapeutic Impact of
Vasopressin in Congestive Heart Failure) duomenimis hiponatremijos
dažnis tarp sergančiųjų ŠN buvo 20 proc.
Klinikinė studija OPTIME-CHF (angl. Outcomes of Prospective Trial of
Intravenous Milrinone for Exacerbation of Chronic Heart Failure) parodė, kad
hiponatremija nustatyta net 27 proc. pacientų sergančių ŠN.
Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta.
Chatterjee K. et al. Hyponatremia in Heart Failure. J Intensive Care Medicine 2009;24(6)

3. Įvadas Hiponatremija. Naujieji ŠN nepalankios prognozės veiksniai:
ŠN blogos prognozės veiksniai:
Amžius;
Rasė;
Cukrinis diabetas;
Arterinė hipertenzija;
Metabolinis sindromas;
Rūkymas.
Naujieji ŠN nepalankios prognozės veiksniai:
Anemija;
Inkstų nepakankamumas;
Kacheksija;
Hiponatremija.
Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta.
Chatterjee K. et al. Hyponatremia in Heart Failure. J Intensive Care Medicine 2009;24(6)

4. Įvadas Sergančiųjų ŠN su išryškėjusia hiponatremija prognozė blogesnė
nei tų, kuriems nenustatyta hiponatremija.
Pacientų vienerių metų išgyvenamumas esant hiponatremijai
≤ 130 mmol/l siekia tik 20 proc.
Lee ir kt. paskelbė, kad hospitalizuotų pacientų mirštamumas,
kai hiponatremija <136 mmol/l, sudarė net 69 proc.
30 d. laikotarpyje.
Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta.
Chatterjee K. et al. Hyponatremia in Heart Failure. J Intensive Care Medicine 2009;24(6)

5. Apibrėžimas
Hiponatremija – tai Na+ koncentracija kraujo serume yra < 136 mmol/l.
Lengvo ir vidutinio laipsnio hiponatremija, kai
Na+ yra 135–121 mmol/l.
Sunkaus laipsnio hiponatremija, kai
Na+ koncentracija < 121 mmol/l.
Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta.
Chatterjee K. et al. Hyponatremia in Heart Failure. J Intensive Care Medicine 2009;24(6)

6. Hiponatremijos klasifikacija
Hipoosmosinė hiponatremija:
Hipovoleminė – tai Na+ ir vandens netekimas per inkstus ar per virškinimo traktą.
Normovoleminė – tai būklė atsirandanti dėl ↑ antidiuretinio hormono (ADH) netinkamos sekrecijos, kai didėja vandens
sulaikymas, o Na+ atsargos yra pakankamos.
(angl. SIADH – syndrome of inappropriate ADH secretion).
Hipervoleminė – tai Na+ ir vandens susikaupimas, kai vandens kiekis viršija susikaupusio Na kiekį (“praskiedimo hiponatremija”).
Olszewski W, et al. Vasopressin antagonists in treatment of hyponatremia. Pol Arch Med Wewn. 2007;(8):

7. Hipoosmosinės hiponatremijos priežastys
Hipovoleminė
Euvoleminė
Hipervoleminė
Netekimas per v/t
(vėmimas, viduriavimas)
Gausus prakaitavimas
Netekimas per inkstus
(diuretikai)
Pankreatitas
Trauma
Nudegimai
CNS ligos
(trauma, navikai, infekcijos)
Plaučių vėžys
Kasos adenoma
Medikamentai
Lėtinis ŠN
Kepenų cirozė
Ūminis ir lėtinis
inkstų nepakankamumas
Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta.
Gourang P. Recognition and Treatment of Hyponatremia in Acutely Ill Hospitalized Patients. Clin Therapeutics. 2007;29(2):

8. Fiziologija Na+ svarbiausias ekstraląstelinės (EL) terpės katijonas.
Intraląstelinėje (IL)
terpėje yra nedaug Na+
jonų t.y. 1/14 EL terpėje
esančio kiekio.
IL ir EL terpių sudėtis
priklauso nuo
Na+-K+ siurblio esančio
ląstelių membranose.
Na+ ir vandens pusiausvyrą
organizme palaiko inkstai.
Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta.
Costello R. Electrolyte & Water Balance In Calves. Merrick’s Inc

9. Fiziologija 70 proc. 20 proc. 5 proc. 0,5–1 proc. Na+
AGII
5 proc.
Na+
70 proc.
Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta.
20 proc.
0,5–1 proc.
Costello R. Electrolyte & Water Balance In Calves. Merrick’s Inc

10. Fiziologija Plazmos osmosinio slėgio ↑; Arterijų neprisipildymas;
Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta.
Plazmos osmosinio slėgio ↑;
Arterijų neprisipildymas;
Cirkuliuojančio kraujo tūrio ↓;
↓ AKS.
Gourang P. Recognition and Treatment of Hyponatremia in Acutely Ill Hospitalized Patients. Clin Therapeutics. 2007;29(2):

11. Hipervoleminės hiponatremijos patofiziologija sergant ŠN
Hiponatremijos sergant ŠN
vienas pagrindinių patogenezės
veiksnių yra ADH sekrecijos
padidėjimas.
Neadekvačiai padidėjęs ADH
kiekis plazmoje sergantiems
ŠN ir esant hiponatremijai
rodo, kad ADH išsiskyrimas
nepriklauso nuo
osmoreceptorių.
Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta.
Chatterjee K. et al. Hyponatremia in Heart Failure. J Intensive Care Medicine 2009;24(6)

12. Hipervoleminės hiponatremijos patofiziologija sergant ŠN
↑ Na+ sulaikymas
↑↑ Vandens sulaikymas
↓ Inkstų perfuzija
RAAS aktyvinimas
Natriurezės sutrikimas
1. ↑ Reabsorbcija inkstų kanalėliuose
2. ↑ ADH išskyrimas
3. Angiotenzino II sukeltas troškulio
pojūtis
Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta.
↑ Bendrasis Na+ kiekis
↑↑ Bendrasis Vandens kiekis
Hipervoleminė hiponatremija
Chatterjee K. et al. Hyponatremia in Heart Failure. J Intensive Care Medicine 2009;24(6)

13. Klinika Hiponatremijos klinika priklauso nuo: hiponatremijos laipsnio;
hiponatreminės būklės išsivystymo greičio;
trukmės;
paciento amžiaus.
Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta.
Olszewski W, et al. Vasopressin antagonists in treatment of hyponatremia. Pol Arch Med Wewn. 2007;(8):

14. Klinika Ūminė hiponatremija (< 48 val.) – simptomai išreikšti dėl
nepakankamų smegenų ląstelių adaptacinių mechanizmų ir
sąlygotos smegenų edemos.
Lėtinė hiponatremija (> 48 val.):
besimptomė (smegenų ląstelės sumažėjusį Na+ kiekį ekstraląsteliniame tarpe kompensuoja
išskirdamos organines ir neorganines medžiagas)
simptominė.
Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta.
Olszewski W, et al. Vasopressin antagonists in treatment of hyponatremia. Pol Arch Med Wewn. 2007;(8):

15. Klinikos sunkumas priklausomai nuo hiponatremijos laipsnio
Na+ 125–134 mmol/l:
simptomų nėra;
nuovargis.
Na+ 121–124 mmol/l:
pykinimas;
vėmimas;
anoreksija;
nerimas;
elgesio sutrikimai.
Na+ < 121 mmol/l:
traukuliai;
sąmonės sutrikimas;
koma.
Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta.
Olszewski W, et al. Vasopressin antagonists in treatment of hyponatremia. Pol Arch Med Wewn. 2007;(8):

16. Plazmos osmosinis slėgis
Diagnostika
Hiponatremija
< 136 mmol/l
Plazmos osmosinis slėgis
> 300 mOsm/kg
< 280 mOsm/kg
Hiperglikemija
Anamnezė
Objektyvus ištyrimas
Troškulys
Edemų (-)
Odos turgoras ↓
Tachikardija
Hipotenzija
Edemos
Ascitas
Karkalai plaučiuose
Skystis pleuros
ertmėse
Edemų (-)
Odos turgoras
normalus
Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta.
Šlapime Na<20 mEq/L
Šlapime Na>20 mEq/L
Šlapime Na<20 mEq/l
Hipovolemija
Euvolemija
Hipervolemija
Gourang P. Recognition and Treatment of Hyponatremia in Acutely Ill Hospitalized Patients. Clin Therapeutics. 2007;29(2):

17. Posm (mOsm/kg) = 2x[Na+(mmol/l)]+[Gliukozė (mmol/l)]+[Urea mmol/l)]
Diagnostika
Plazmos osmosinis slėgis – tai osmosiškai aktyvių dalelių (Na+, gliukozė, šlapalas) visuma.
Klinikinės laboratorijos gali tiesiogiai išmatuoti osmosinį plazmos slėgį,
tačiau gali būti ir apskaičiuojamas:
Posm (mOsm/kg) = 2x[Na+(mmol/l)]+[Gliukozė (mmol/l)]+[Urea mmol/l)]
Apskaičiuota vertė dažnai atitinka išmatuotajai vertei, išskyrus plazmoje
esant susikaupusiems osmosiškai aktyviems alkoholiams.
Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta.
Gourang P. Recognition and Treatment of Hyponatremia in Acutely Ill Hospitalized Patients. Clin Therapeutics. 2007;29(2):

18. Hipervoleminės hiponatremijos
gydymas
Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta.

19. Skysčių ribojimas
Sergantiems ŠN ir esant hiponatremijai rekomenduojama riboti skysčių vartojimą, tačiau tai ligoniui sukelia nepatogumą bei troškulio pojūtį.
Todėl dažnai ligoniai nesilaiko šių apribojimų ir toliau vartoja neribotą skysčių kiekį.
Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta.
Chatterjee K. et al. Hyponatremia in Heart Failure. J Intensive Care Medicine 2009;24(6)

20. Hipertoniniai druskų tirpalai
Dažnai hiponatremijai koreguoti skiriami intraveniniai
hipertoniniai druskų tirpalai.
Tačiau pacientams sergantiems ŠN šių tirpalų vartojimas
gali padidinti plaučių veninę stazę ir sąlygoti plaučių edemą.
Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta.
Chatterjee K. et al. Hyponatremia in Heart Failure. J Intensive Care Medicine 2009;24(6)

21. Hipertoniniai druskų tirpalai
Hipertoniniai tirpalai:
- 3 proc. NaCl (513 mmol/l);
- 5 proc. NaCl (855 mmol/l);
- 0,9 proc. NaCl (154 mmol/l).
Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta.
Gourang P. Recognition and Treatment of Hyponatremia in Acutely Ill Hospitalized Patients. Clin Therapeutics. 2007;29(2):

22. Hipertoniniai druskų tirpalai
Hipertoninis tirpalas turėtų būti skiriamas tik sunkios simptominės hiponatremijos metu.
Na+ koncentracijos korekcija ne < 12 mmol/parą arba < 0,5 mmol/val., nes per greitai koreguojant galima aksonų osmosinė demielinizacija.
Reikiamo hipertoninio tirpalo tūris priklauso nuo:
nustatytos Na+ koncentracijos;
reikiamos Na+ koncentracijos;
paciento kūno svorio.
Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta.
Gourang P. Recognition and Treatment of Hyponatremia in Acutely Ill Hospitalized Patients. Clin Therapeutics. 2007;29(2):

23. Hipertoniniai druskų tirpalai
Reikiama Na+ konc. = BKV* x (Siekiama Na+ konc. – Serumo Na+ konc.)
(mmol/l) (mmol/l) (mmol/l)
*Bendrasis kūno vanduo = Kūno svoris (kg) x 0,6
Reikiama Na+ koncentracija (mmol/l) =
Hipertoninio tirpalo tūris (L)
Na+ koncentracija tirpale (mmol/l)
Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta.
Pvz.: 70 kg vyras su Na+ konc. 110 mmol/l, norint padidinti iki 120 mmol/l,
reikės 420 mmol Na+ arba 818 ml 3 proc. NaCl tirpalo per parą.
Korekcijos greitis – 34 ml/val.
Gourang P. Recognition and Treatment of Hyponatremia in Acutely Ill Hospitalized Patients. Clin Therapeutics. 2007;29(2):

24. Hipertoniniai druskų tirpalai
Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta.

25. Diuretikai Hipervolemijos gydymui svarbus diuretikų skyrimas.
Tačiau svarbu prisiminti, kad gydymas diuretikais
gali pasunkinti hiponatremiją.
Kilpiniai diuretikai didina natrio ir vandens išskyrimą,
tai gali sunkinti hiponatremiją.
Aldosterono antagonistai sukelia ne tik hiperkalemiją, bet ir hiponatremiją!!
Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta.
Chatterjee K. et al. Hyponatremia in Heart Failure. J Intensive Care Medicine 2009;24(6)

26. Vazopresino antagonistai
Vienas pagrindinių hiponatremijos sergant ŠN patogenezės veiksnių yra ADH sekrecijos padidėjimas.
Todėl didelis dėmesys tenka medikamentų grupei – vazopresino antagonistams.
Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta.
Chatterjee K. et al. Hyponatremia in Heart Failure. J Intensive Care Medicine 2009;24(6)

27. Vazopresino antagonistai
Vazopresino antagonistai (vaptanai) – tai nauja vaistų grupė, veikianti per ADH receptorius ir juos užslopinanti.
Išskiriami:
neselektyvieji (Konivaptanas)
selektyvieji (Tolvaptanas, Lixivaptanas, Satavaptanas).
Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta.
Chatterjee K. et al. Hyponatremia in Heart Failure. J Intensive Care Medicine 2009;24(6)

28. Vazopresino antagonistai
ADH
Konivaptanas
Tolvaptanas
V1b V2
V1a
Inkstų
surenkamieji
kanalėliai
Kraujagyslių lygieji
raumenys
Miocitai
Trombocitai
Hepatocitai
Adenohipofizė
Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta.
AKTH
Vandens
reabsorbcija
Glikogenolizė
Vazokonstrikcija
Trombocitų
agregacija
Miokardo
hipertrofija
Goldsmith S. R. Treatment options for hyponatremia in heart failure. Heart Fail Rev (2009) 14:65–73

29. Selektyvieji vaptanai
Selektyvieji vaptanai, užslopinantys V2 receptorius, sukelia:
vandens išskyrimą (aquaresis);
didina šlapimo kiekį;
mažina šlapimo osmoliariškumą;
didina Na+ koncentraciją kraujo serume;
neveikia kalio ir magnio koncentracijų serume.
Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta.
Goldsmith S. R. Treatment options for hyponatremia in heart failure. Heart Fail Rev (2009) 14:65–73

30. Selektyvieji vaptanai: Tolvaptanas
Tolvaptano studija (n=254) atlikta su ligoniais sergančiais paūmėjusiu ŠN.
Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta.
Tolvaptano poveikis natrio koncentracijai sergantiems LŠN. *p <0.05 vs placebo.
Goldsmith S. Current Treatments and Novel Pharmacologic Treatments for Hyponatremia in Congestive Heart Failure. Am J Card (2005) 95:14B-23B

31. Selektyvieji vaptanai: Tolvaptanas
Pacientų sergančių paūmėjusiu ŠN (n= 319) randomizuota klinikinė studija
ACTIV in CHF (angl. Acute and Chronic Therapeutic Impact of a Vasopressin Antagonist in
Congestive Heart Failure).
Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta.
Kūno svorio pokyčių palyginimas tarp Tolvaptano
ir placebo grupių.
Mirštamumas per 60 d. laikotarpį Tolvaptano ir placebo grupėse.
Olszewski W, et al. Vasopressin antagonists in treatment of hyponatremia. Pol Arch Med Wewn. 2007;(8):

32. Selektyvieji vaptanai: Tolvaptanas
2007 m. atlikta studija EVEREST (angl. Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure Outcome Study with Tolvaptan) su pacientais sergančiais ŠN (n=4133).
Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta.
Na+ koncentracijos pokyčių palyginimas tarp
Tolvaptano ir standartinio gydymo grupių.
Tolvaptano ir standartinio gydymo grupių
mirštamumo palyginimas.
Olszewski W, et al. Vasopressin antagonists in treatment of hyponatremia. Pol Arch Med Wewn. 2007;(8):

33. Neselektyvieji vaptanai: Konivaptanas
2007 m. JAV Konivaptanas patvirtintas hipervoleminės hiponatremijos dėl lėtinio ŠN gydymui.
Konivaptanas slopindamas V1A ir V2 receptorius yra veiksmingas ŠN gydyme, nes mažina periferinį kraujagyslių rezistentiškumą ir slopina nepageidaujamą miokardo remodeliaciją.
Maksimali aquaresis stebima jau po 2 val. nuo vaisto skyrimo ir reikšmingai stipresnė nei furozemido.
Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta.
Chatterjee K. et al. Hyponatremia in Heart Failure. J Intensive Care Medicine 2009;24(6)

34. Neselektyvieji vaptanai: Konivaptanas
Konivaptano studija (n=241) su sergančiais hiponatremija ir ŠN.
Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta.
Pacientų sergančių lėtiniu ŠN natrio koncentracijos pokyčiai Konivaptano ir placebo grupėse. *P<0,05; †P<0,01 vs placebo.
Goldsmith S. R. Treatment options for hyponatremia in heart failure. Heart Fail Rev (2009) 14:65–73

35. AČIŪ UŽ DĖMESĮ!
Sunkaus laipsnio hiponatremija sergantiems ŠN yra reta.