1. مدیریت مواجهه با HIV ، HBV و HCV
توصیه‌هایی برای
پروفیلاکسی پس از تماس
Katayoun Tayeri
ID, HIV Fellowship

2. مواجهه شغلی

3. کارکنان مراقبت سلامت
اصطلاح کارکنان مراقبت سلامت HCP, Health Care) Personel/provider) به تمامي افرادي گفته مي شود که با دستمزد و يا بدون دستمزد مراقبت بهداشتي ارائه مي نمايند و احتمال مواجهه با مواد عفوني (مانند خون ، بافتها و مايعات خاص بدن و وسايل پزشکي، تجهيزات و يا سطوح محيطي آلوده به اين مواد) براي آنها وجود دارد

4. HCP ممکن است شامل کارکنان خدمات، اورژانس پزشکي، کارکنان دندانپزشکي ، کارکنان آزمايشگاه، کارکنان اتوپسي ، پرستاران، بهياران، پزشکان ، تکنسين ها، درمانگر ها، داروسازان ، دانشجويان و کار آموزان و ارائه دهندگان خدمات مراقبتي در منزل، و افرادي که به طور مستقيم در مراقبت بيمار دخالت ندارند اما بصورت بالقوه در معرض آن هستند، باشد.

5. علاوه بر آن خطر تماس شغلي با خون و ترشحات ممکن است در برخي مشاغل که الزاما مرتبط با خدمات درماني نيست نيز اتفاق افتد (پليس، آتش نشان، زندانبان، ...). در اين موارد نيز بهره گيري از اين مجموعه توصيه مي شود.

6. مواجهه
تماس با خون، بافت يا ساير مايعات بالقوه عفوني بدن از طريق فرو رفتن سوزن در پوست يا بريدگي با شيء تيز يا تماس اين مواد با غشاي مخاطي يا پوست آسيب ديده ( مانند پوست ترک خورده ، يا خراشيده شده يا مبتلا به درماتيت ) است که مي تواند HCP را در معرض عفونت HIV ، HBV و /يا HCV قرار دهد.

7. مايعات بالقوه عفونت‌زا
خون مهمترين مايع بدن است که مي تواند عفونت‌زا باشد. مايعات زير نيز بالقوه عفونت‌زا محسوب مي شوند: مايع مغزي نخاعي، مايع سينوويال، مايع پلور، مايع صفاقي، مايع پريکارد و مايع آمنيوتيک. ميزان خطر انتقال عفونت HIV ، HBV وHCV از اين مايعات مشخص نيست

8. ادرار، بزاق، خلط، مدفوع، مواد استفراغي، ترشحات بيني، اشک و عرق عفونت‌زا نيستند، مگر اينکه خون در آنها مشاهده شود.

9. تماس مستقيم با مخاطات يا پوست آسيب ديده (مانند تماس بدون محافظ ) با ويروس تغليظ شده در آزمايشگاه تحقيقاتي يا توليدي مواجهه محسوب شده، نيازمند ارزيابي باليني است .
براي موارد گاز گرفتگي انسان ارزيابي باليني بايد شامل احتمال مواجهه با پاتونهاي منتقل شونده از راه خون براي فرد گازگيرنده و فرد مورد گزش باشد. انتقال عفونت HIV ازاين راه به ندرت گزارش شده است، اما اين موارد به صورت مواجهه شغلي نبوده است.

10. علاوه بر خون و مايعات آشکارا خوني ، مني و ترشحات واژن نيز بالقوه آلوده در نظر گرفته مي شوند . اما در مواجهه هاي شغلي عملا نقشي ندارند.

11. منبع
فردي است که يکي از کارکنان با يک مايع بالقوه عفونت زاي وي مواجهه يافته است.

12. ميزان خطر
احتمال ابتلا به يک عفونت معين بعد از مواجهه با آن

13. خطر انتقال شغلي HBV
در صورتيکه HBS Ag و HBe Ag منبع هر دو مثبت باشد خطر ايجاد هپاتيت باليني، 22-31% ، و احتمال ايجاد تغييرات سرولوژيک، % برآورد شده است
چنانچه HBe Ag منفي و HBS Ag مثبت باشد، خطر ايجاد هپاتيت باليني از سوزن آلوده ، 6-1 % و خطر ايجاد شواهد سرولوژيک عفونت HBV، % است

14. HBV در خون خشک شده در دماي اتاق روي سطوح محيط به مدت حداقل يک هفته زنده باقي مي ماند و شايد توجيه گر برخي از موارد ابتلا HCP به HBV بدون سابقه مشخصي از مواجهه باشد

15. خطر انتقال شغلي HCV
بطور متوسط در 1/8% ( محدوده 7-0%) از موارد، بعد از مواجهه پوستي اتفاقي با منبع مبتلا به HCV، تبديل سرمي مشاهده مي شود.
با وجود آنکه مشاهده شده HCV تا 16 ساعت در خون خشک باقي مي ماند، داده هاي اپيدميولوژيک حاکي از آن است که برخلاف HBV ، آلودگي محيطي با خون حاوي HCV خطر قابل توجهي براي انتقال اين ويروس در محيط هاي بهداشتي – درماني بجز در مراکز همودياليز محسوب نمي شود

16. خطر انتقال شغليHIV
خطر متوسط براي انتقال HIV به HCP بعد از مواجهه پوستي با خون آلوده به HIV ، حدود 0/6% (0/2- 0/5%) و بعد از مواجهه غشاي مخاطي حدود 0/09% (0/006 – 0/5%) برآورد شده است
با آن که انتقال HIV بعد از مواجهه پوست ناسالم اثبات شده است ، خطر متوسّط انتقال از اين راه به طور دقيق نشان داده نشده اما اين رقم کمتر از خطر مواجهه ي غشاهاي مخاطي بر آورد مي شود

17. خطر انتقال بعد از مواجهه با مايعات و بافتها بجز خون آلوده به HIV اندازه گيري نشده است، ولي احتمالا بسيار کمتر از خون آلوده است

18. افزایش ميزان خطر HIV
وجود خون واضح بر روي وسايل؛
فرو رفتن مستقيم سوزن در شريان يا وريد؛
جراحت عميق؛
بيماري پيشرفته يا با بار ويروسي بالا در فرد منبع؛
فرو رفتن سوزنهاي توخالي (سوزن تزريق، آنژيوکت، ...) در مقايسه با سوزنهاي تو پر (سوزن بخيه، ...)

19. محافظت نخستين اقدام پيشگيري است !
محافظت نخستين اقدام پيشگيري است !
دستها را به طور کامل قبل و بعد از مراقبت بيمار با آب و صابون بشويند
از وسايل حفاظت فردي مناسب با وضعيت مراقبت بيمار استفاده نمايند. ( استفاده از دستکش، گان، چکمه، عينک محافظ و ماسک براي مواردي که خطر پاشيدن خون وترشحات وجود دارد)
در زمان هر گونه رگ گيري شامل شرياني يا وريدي بايد دستکش بپوشند.

20. هنگام کارکردن با وسايل تيز
فراهم کردن فضاي امن با دسترسي راحت به ظرف مخصوص دور انداختن وسايل تيز (مراجعه به دستورالعمل کنترل عفونت و دستورالعمل احتياطات استاندارد)
دور ا نداختن وسايل نوک تيز استفاده شده درBox Safety
عدم سرپوش گذاري مجدد سوزنها
استفاده از وسايل ايمني مناسب

21. همه کارکنان مراقبت پزشکي بايد مجموعه واکسيناسيون HBV را دريافت کنند و آزمايش پاسخ به واکسن HBV يک تا دو ماه بعد از تکميل دوره را انجام دهند

22. مرحله اول PEP: مداواي محل مواجهه
در صورت بريدگي پوست با سر سوزن يا شئ تيز و برنده:
فوراً محل آسيب را با آب و صابون بشوييد.
محل ورود شي را زير آب روان قرار دهيد تا زماني كه خونريزي متوقف شود.
اگر آب روان در دسترس نيست محل را با محلولها يا ژل شوينده دست تميز كنيد.
از محلول هاي قوي مانند مايع سفيد كننده استفاده نكنيد.
از فشردن يا مكيدن محل آسيب خودداري كنيد.

23. در صورت پاشيدن خون يا مايعات بدن به مخاطات يا پوست نا سالم:
فوراً محل را با آب روان بشوييد.
اگر آب روان در دسترس نيست از مواد شوينده ضد عفوني كننده ضعيف مثل محلول كلرهگزيدين %4-2 استفاده كنيد.
از پانسمان خودداري كنيد.

24. در صورت پاشيدن خون يا مايعات بدن به چشم :
فوراً چشم هاي مواجهه يافته را با‌ آب معمولي يا نرمال سالين بشوئيد. ( مواجهه يافته را روي يك صندلي بنشانيد، سر او را به عقب خم كنيد، چشم را از آب يا نرمال سالين پر كنيد و سپس پلك ها را به بالا و پايين بكشيد).
در صورت داشتن لنز روي چشم، آنها را خارج كنيد و طبق روش فوق آنها را بشوئيد.
در چشم از صابون يا مواد ضد عفوني كننده استفاده نكنيد.

25. در صورت پاشيدن خون يا مايعات بدن به دهان:
در صورت پاشيدن خون يا مايعات بدن به دهان:
فوراً خون يا مايع را به بيرون بريزيد
با آب يا سرم نمكي دهان را كامل بشوييد و بيرون بريزيد. و چندين بار تكرار كنيد در دهان صابون يا مواد ضد عفوني كننده بكار نبريد.

26. مرحله دوم PEP : ثبت وگزارش دهي

27. ثبت در پرونده بيمار تاريخ و زمان مواجهه
جزئيات مواجهه ( چگونگي مواجهه، محل وقوع حادثه، منطقه مواجهه يافته روي بدن، نوع ترشحات، حجم ترشحات، در صورت تماس با ابزار تيز عمق تماس و ..)

28. وضعيت منبع مواجهه :
فرد منبع مبتلابه HIV ، HBV وHCV است يا نه ؟
اگر فرد منبع مبتلا به HIV باشد ، مرحله بيماري، تعداد سلول CD4، بار ويروسي HIV ، تاريخچه درمان ضد رترويروسي و در صورت دسترسي اطلاعاتي در باره مقاومت به داروهاي ضد رتروويروسي؛

29. مواجهه غيرشغلی

30. ارزیابی میزان خطر مواجهه
مواجهه با مقادير بيشتر خون يا ساير مايعات عفوني
مواجهه با خون و يا مايعات عفوني بدن يك منبع مبتلا به بيماري پيشرفته HIV، یا مرحله حاد
آسيب عميق از طريق پوست
مواجهه با منبع مبتلا به عفونت هم زمان هپاتيت C در مواجهه های با خون
وجود عفونت آميزشي در هر يك افراد منبع يا مواجهه يافته
تجاوز جنسي به دليل آسيب مخاطي بيشتر، تعداد مهاجمان و يا مقاربت تروماتيك، سن کم فرد مواجهه یافته

31. مدیریت مواجهه در مواجهه های جنسی
مدیریت مواجهه در مواجهه های جنسی
نامشخص بودن وضعیتHIV فرد مواجهه یافته، مانعی برای شروع پروفیلاکسی ضدرتروویروسی نیست.
بیمار را از نظر سیفیلیس غربالگري کنید و پروفيلاكسي بيماريهاي آميزشي با آزیترومایسین 2g تک دوز را ارائه دهید.
زنان را از نظر احتمال بارداري ارزیابی کنید. در صورت احتمال وقوع بارداری، هرچه سریعتر حداکثر ظرف 120 ساعت، داروهاي هورموني پيشگيري از بارداري را ارائه دهید

32. قرص لوونورجسترول ، دو عدد یک‌جا در اولین فرصت
قرصLD، چهار عدد در اولین فرصت و چهار عدد ۱۲ ساعت بعد
قرص تری فازیک یا سه‌مرحله‌ای، ۴ عدد قرص سفید در اولین فرصت و چهار عدد قرص سفید ۱۲ ساعت بعد (قرص‌های مرحله سوم)

33. بهتر است نیم ساعت قبل از مصرف داروهای ضدبارداری، به بیمار 10 میلی گرم متوکلوپروماید بدهید.
در صورت مواجهه های جنسی داوطلبانه، مشاوره های لازم در باره کاهش رفتارهای پر خطر را ارائه دهید.
انجام آزمایش HIV توصیه می شود اما تحت هیچ شرایطی نباید اجباری باشد یا به عنوان پیش شرطی برای دریافت PEP مطرح شود.
اطمینان دادن به فرد نسبت به محرمانه بودن امور مربوطه ضروری است.

34. در صورت وقوع تجاوز جنسی:
به بیمار علاوه بر آزیترومایسین، برای پیشگیری از بیماری هاي آميزشي ، مترونیدازول 2g تک دوز نیز ارائه دهید.
به بیمار مشاوره های روانی لازم را ارائه دهید.
در صورت رضایت بیمار موضوع را به نیروی انتظامی (نزدیکترین کلانتری) گزارش دهید. در صورت عدم رضایت بیمار وی را از امکان دریافت مشاوره حقوقی رایگان از مراکزی همچون واحد های" ارشاد ومعاضدت قضایی" مستقردرکلیه دادسراها و مجتمع های قضایی و غیر رایگان همچون دفاتر وکلای دادگستری آگاه نمایید. در صورتی که مصدوم زن یا کودک باشد، علاوه بر موارد فوق می تواند برای مشاوره حقوقی از "دفاتر حمایت از حقوق زنان وکودکان" مستقر در دادگستری های مراکز استان های سراسر کشور نیز استفاده نماید.

35. صرف نظر از تمایل بیمار برای طرح شکایت، به هنگام ارائه خدمات مراقب باشید نمونه های منی وترشحات را جمع آوری کنید و آنرا در اختیار بیمار بگذارید وآثار ونشانه های تروما را بدقت یادداشت کنید.
افرادی که تحت تجاوز جنسی قرار گرفته باشند بدون توجه به مشخصات متجاوز باید تحت پروفیلاکسی قرار بگبرند.

36. مواردي كه PEP انديكاسيون ندارد
1) فرد مواجهه يافته HIV مثبت باشد.
2) مواجهه هايي كه واجد شرایط دریافت درمان پیشگیرانه نمی باشند:
تماس پوست سالم با مايعات عفوني.
تماس جنسي با استفاده از كاندومي كه سالم بماند.
تماس با مايعات غير عفوني (مدفوع، بزاق، ‌ادرار، عرق، اشك) بدون آلودگي به خون.
تماس با مايعات بدن فرد شناخته شده HIV منفي است مگر آنكه فرد در گروه پر خطر باشد
از زمان مواجهه بيشتر از 72 ساعت گذشته باشد (جهت مشاوره، تست و پيگيري معرفي شوند).

37. خاطر نشان می شود در افرادي كه به دليل نوع رفتارهاي خود در معرض مواجهه هاي مكرر قرار مي گيرند ونيازمند مصرف دوره هاي پياپي و يا تقريبا مداوم داروهاي ضد رترو ويروسي هستند (مانند زوجهايي که وضعیت HIV آنها یکسان نیست و بطور مداوم از كاندوم استفاده نمي كنند) و يا مصرف كنندگان تزريقي مواد مخدر كه مکررا وسايل مشترك براي تزريق به كار مي برند، در اين موارد بايد تلاش نمود تا با رویکرد کاهش آسیب، فرد مواجهه يافته به رفتارهای کم خطرتری ترغیب شود ولی هرگز منعی برای دریافت داروهای پیشگیری در صورت لزوم نیست.

38. PEP ترجیحا در عرض 2 ساعت و نه بيشتر از 72 ساعت پس از مواجهه شروع شود و نبايد به دليل آماده نبودن نتايج آزمايش ها به تاخير بيافتد.
پروفیلاکسی درتمام انواع مواجهه های غیر شغلی به جز در برخی از مواردی که مواجهه با فرد مبتلا به ویروس HIV اتفاق افتاده باشد، دو دارویی است

39. پیشگیری دارویی در موارد تماس با منبع مبتلا به HIV
توصیه پیشگیری دارویی
سطح ویروس فرد منبع چک شده و منفی است
منبع درمان نمی گیرد یا سطح ویروس با درمان منفی نیست یا چک نشده است
مفعول آمیزش مقعدی:
با انزال
بدون انزال
70/1
155/1
2 دارویی
3 دارویی
وسایل تزریق مشترک
125/1
فاعل آمیزش مقعدی
900/1
مفعول آمیزش واژینال
1250/1
توصیه نمی شود*
فاعل آمیزش واژینال
2500/1
مفعول یا فاعل آمیزش دهانی با انزال
غیرقابل اندازه گیری
توصیه نمی شود
تماس مخاطی با پوست غیر سالم
کمتر از 1000/1

40. * این در شرایطی است فرد منبع تمکین به درمان بسیار خوب داشته و برای مراقبت بطور منظم به مرکز مشاوره مراجعه کرده و ضمنا مبتلا به بیماری آمیزشی دیگری نیست.

41. تماس غیر شغلی با منبع ناشناخته متعلق به گروههای پرخطر
تماس غیر شغلی با منبع ناشناخته متعلق به گروههای پرخطر
نوع تماس با فردی که از نظر ابتلا به HIV ناشناخته است
تخمین خطر انتقال HIV در هر تماس*
توصیه داروی پیشگیری
مفعول آمیزش مقعدی:
با انزال
بدون انزال
700/1
1550/1
2 دارویی
وسایل تزریق مشترک
12500/1
فاعل آمیزش مقعدی
9000/1
مفعول آمیزش واژینال /1
فاعل آمیزش واژینال /1
مفعول یا فاعل آمیزش دهانی با انزال
غیر قابل اندازه گیری
توصیه نمی شود
تماس مخاطی و پوست غیر سالم
کمتر از 10000/1

42. میزان خطر ذکر شده در این جدول از مطالعات سایر کشورها بدست آمده است
*میزان خطر ذکر شده در این جدول از مطالعات سایر کشورها بدست آمده است. بسته به شیوع HIV در یک جمعیت معین در کشور ممکن است تغییر نماید.

43. پروفیلاکسی پس از تماس HIV در کودکان
پروفیلاکسی پس از تماس در کودکان، اصولی شبیه به بزرگسالان دارد و رژیم دارویی انتخابی بر اساس ارزیابی خطر و تصمیم به درمان 2 یا 3 دارویی به صورت زیر است:
Ziduvudine + Lamivudine
Ziduvudine + Lamivudine + Lopinavir/r

44. پيگيري مواجهه با HIV
در همه مواجهه یافتگان، آزمايش HIV Ab در هفته ششم، ماه سوم و ماه ششم بعد از مواجهه انجام شود. در صورتی که آزمایش HIV Ab با استفاده از کیت الیزای نسل چهارم که می تواند P24 Ag را ردیابی کند انجام شود، آزمایشات محدود به هفته ششم و ماه چهارم خواهد بود. مواردی که فرد مواجهه یافته مبتلا به HCV باشند ویا به‌دنبال مواجهه مبتلا به HCV شود، آزمایش HIV Ab را باید یکسال پس از مواجهه نیز تکرار نمود.

45. در صورت وقوع بيماري مطابق با سندرم رتروويروسي حاد، انجام آزمايش HIV PCR می تواند کمک کننده باشد.

46. پیگیری پس از تماس های غیر شغلی
Recommended at Follow-up
Recommended during Treatment
Time
Test
24 Wk©
12 Wk
4–6 Wk
Symptom-
Directed
Baseline
Yes
ELISA for HIV antibodies No
Creatinine, CBC
liver function test
HIV PCR
Anti-HBs antibodies
HBsAg
HCV antibodies
HCV RNA*****
RPR or VDRL

47. سوابق HCP مواجهه يافته؛
وضعيت واکسيناسيون هپاتيت B و پاسخ به واکسن؛
سابقه قبلي عفونت HIV ، HBV ياHCV و ساير بيماريها؛
در صورتيکه وضعيت فرد از نظر HCV, HBV, HIV مشخص نيست درخواست آزمايش قبل از 72 ساعت انجام شود و نتيجه ثبت شود.
بارداري يا شيردهي؛
ثبت اقدامات انجام گرفته براي فرد مواجهه يافته

48. مرحله سوم PEP: ارزيابي مواجهه
عواملي که بايد در ارزيابي، مد نظر باشند عبارتند از:
1. نوع مواجهه
تماسهايي که نياز به مداخله و پيگيري دارند شامل موارد زير هستند:
آسيب پوستي
مواجهه غشاي مخاطي
مواجهه پوست ناسالم
گاز گرفتگي توسط بيمار مبتلا به HIV که خونريزي قابل رويت در دهان دارد و منجر به خونريزي در فرد مواجهه يافته مي شود .

49. 2. نوع مايع /بافت
تماس با مايعات و موارد زير نياز به مداخله و پيگيري دارند :
خون
مايعات حاوي خون قابل رويت
مايع يا بافت بالقوه عفوني (مني، ترشحات واژينال، مايع مغزي نخاعي ، مايع سينوويال ، مايع پلور، مايع صفاقي ، مايع پريکارد و مايع آمينوتيک)
تماس مستقيم با ويروس در آزمايشگاه

50. 3. شدت مواجهه
شامل مقدار خون يا ترشحات
عمق مواجهه در تماس هاس پوستي
حجم ترشحات در تماسهاي مخاطي

51. مرحله چهارم PEP : ارزيابي منبع مواجهه
در صورت مشخص بودن منبع مواجهه:
بيمار از نظر HBS Ag ، HCV Ab و HIV Ab بررسي شود . در صورتي که نتايج اين آزمايشات در سوابق بيمار موجود نيست براي اطلاع از وضعيت منبع هرچه سريعتر اقدام شود. در صورت امکان از تست هاي تشخيص سريع مورد تائيد وزارت بهداشت استفاده نمائيد.
استفاده از PCR HIV ، براي غربالگري روتين منبع مواجهه توصيه نمي شود .

52. در صورتي منفي بودن منبع مواجهه از نظر HIV ، HBV و HCV ، آزمايش پايه، تجويز رژيم پيشگيري و يا پيگيري بعدي HCP ضرورت ندارد .
به هنگام درخواست آزمايشات به راز داري در مورد نتايج آزمايشات توجه شود.
درصورتيکه به هر علتي نتوانيد آزمايشات مورد نياز را براي منبع مواجهه انجام دهيد، تشخيص طبي، علائم باليني و سابقه رفتارهاي پر خطر را در نظر بگيريد

53. گروههاي پرخطر مصرف کنندگان مواد تزريقي افراديکه سابقه زندان داشته اند
افراديکه سابقه رفتارهاي جنسي پرخطر دارند
همسر يا شريک جنسي هر يک از گروههاي فوق
منبع از کشوري با شيوع بيش از 1% باشد

54. زماني که منبع مشخص نيست
با توجه به شيوع پاتوژن هاي منتقل شونده از راه خون در جمعيتي که فرد منبع از آن جمعيت بوده، خطر مواجهه با اين پاتوژن ها را ارزيابي کنيد. مثلا خطر انتقال HIV در مواجهه با سوزني که در يک مرکز گذري استفاده و دفع شده ، در مقايسه با سوزني که در بخش کودکان استفاده شده بسيار بيشتر است.
آزمايش سوزنهاي دور ريخته شده براي پاتوژنهاي خوني ارزش تشخيصي ندارد و ممنوع است.

55. مرحله پنجم PEP : ارزيابي فرد مواجهه يافته
سابقه ابتلا به عفونت HCV ،HBV يا HIV ؛
سابقه واکسيناسيون هپاتيت B و وضعيت پاسخ به آن؛
در صورتيکه وضعيت فرد مواجهه يافته از نظرHCV ،HBV يا HIV مشخص نيست، آزمايش پايه براي HBs Ag، HBs Ab titer ، HBc Ab ،HCV Ab و Ab HIV را در اسرع وقت و در صورت موافقت فرد مواجهه يافته درخواست کنيد (ترجيحا طي 72 ساعت ).
سابقه بيماري خاص يا حساسيت دارويي

56. مرحله ششم PEP : مديريت عفونت هاي مختلف در PEP
بايد همه افرادي که با مواد عفونت زا مواجهه داشته اند، مشاوره شوند. اگر فرد مواجهه يافته، سابقه ابتلاء به يکي از عوامل HBV ، HCV يا HIV را داشته و با همان عامل مواجهه يافته باشد، نيازي به PEP ندارد. ولي اگر قبلا مبتلا نبوده يا بررسي نشده است، بايد از نظر نياز به PEP ارزيابي شود.

57. PEP توصيه شده برا ي مواجهه با HBV
Vaccination and/or antibody response status of exposed patienta
Treatment when source is:
HBsAg positive
HbsAg negative
Source unknown or not available for testing
Unvaccinated/ non-immune
HBIGb x1; initiate HB vaccine series
Initiate HB vaccine series
Previously vaccinated,c known responderd
No treatment
Previously vaccinated,c known non-responderd
HBIGb x1 and initiate revaccinatione or HBIGb x2
No treatment unless known high-risk source; if high-risk source, f then treat as if source were HbsAg positive
Previously vaccinated,c antibody response unknown
Single vaccine booster dose g
No treatment unless known high-risk source; if high-risk source,f then treat as if source were HbsAg positive
If still undergoing vaccination
HBIGb x1; complete vaccine series
Complete vaccine series

58. افرادي که قبلا به عفونت HBV مبتلا شده اند نسبت به عفونت مجدد مصون هستند و نيازي به PEP ندارند .
ايمنو گلوبرلين هپاتيت B ، با دوز ml/kg 06/0 داخل عضلاني طي 14روز بعد از مواجه
پاسخ دهنده(responder): سابقه حداقل يک نوبت آزمايش anti HBS بالاتر از 10 U⁄ml پس از تکميل دوره واکسن
فرد بدون پاسخ (nonresponder): نتيجه آزمايش anti HBS پايين از 10 U⁄ml يک تا دو ماه پس از تکميل دوره واکسن

59. افراد پرخطر شامل مصرف کنندگان تزريقي مواد، افرادي که روابط جنسي پرخطر دارند و افرادي که در مناطقي زندگي مي کنند که شيوع HBsAg positivity بيش از 2% باشد.

60. مي توان تيتر Anti HBs را چک نمود و چنانچه تيتر بالاتر ازU/mg 10 باشد نياز به اقدام خاصي نيست. اگر تيتر آنتي بادي در اين حد نبود، بايد يک دوز واکسن تزريق شود و تيتر آنتي بادي را يک ماه بعد چک نمود. چنانچه تيتر آنتي بادي در حد فوق بود اقدامي نياز نيست. ولي اگر تيتر کافي نبود، بايد سري واکسيناسيون را کامل نمود و يک تا 2 ماه بعد تيتر آنتي بادي را چک کرد.
چنانچه نتوان تيتر آنتي بادي را در اسرع وقت چک کرد، يک دوز واکسن تزريق شود وتيتر آنتي بادي مطابق با توصيه فوق يک ماه بعد چک شود.

61. مواجهه با HCV
در حال حاضر هيچ توصيه اي براي پروفيلاکسي دارويي بعد از تماس براي HCV وجود ندارد . ايمنوگلوبولين موثر نيست .واکسن نيز وجود ندارد. براي کارکنان مواجهه يافته بايد مشاوره مناسب، آزمايش و پيگيري انجام شود. در صورت ابتلا به HCV، فرد مواحهه يافته، کانديد درمان است

62. مواجهه با HIV معیارهای شروع پروفیلاکسی
مواجهه در 72 ساعت اخیر اتفاق افتاده باشد.
فرد مواجهه یافته مبتلا به عفونت HIV نیست یا در زمان تصمیم گیری وضعیت نامشخص دارد
مخاط و یا پوست آسیب دیده در تماس با مایعات بالقوه عفونی بدن قرار گرفته اند
منبع مبتلا به عفونتHIV است و یا جزء گروههای پر خطر قرار دارد

63. پروفيلاکسي بعد از تماس با HIV بايد "بلافاصله " شروع شود
پروفيلاکسي بعد از تماس با HIV بايد "بلافاصله " شروع شود .با توجه به اينکه replication ويروس در عرض 72 ساعت شروع شده و مطالعه اي در زميته تاثير ARV پس از -اين دوره وجود ندارد، شروع درمان پس از 72 ساعت توصيه نميشود. اما در موارد پر خطر شامل مواجهه در HCW ها ممکن است شروع پروفيلاکسي تا يک هفته مد نظر قرار گيرد.

64. در صورت وجود ترديد در باره ميزان خطر بعد از مواجهه ، شروع درمان پروفيلاکسي ARV بهتر از تاخير در تجويز است. اما فرد را ظرف 48 ساعت به مرکزي که تجربه بيشتري در اين زمينه دارد، ارجاع دهيد تا درمورد ادامه يا قطع آن تصميم گيري شود.

65. در صورتيکه تصميم گيري براي شروع درمان پروفيلاکسي بدون در دست داشتن نتيجه آزماشات و براساس عوامل خطر بوده، بايد تصميم گيري براي ادامه درمان بر اساس نتيجه آزمايش صورت گيرد. در صورت منفي بودن فرد منبع از نظر HIV ، بايد PEP متوقف شود. در صورتيکه دسترسي به منبع وجود ندارد دوره درمان تکميل شود.

66. رژيم دارويي انتخابي
رژيم ارجح برای مواردی که وضعیت منبع از نظر HIV مشخص نیست:
Tenofovir 300 mg PO qd + Emtricitabineb,c 200 mg PO qd
Tenofovir 300 mg PO qd +Lamivudine (3TC) 150 mg BID
Zidovudine (AZT) 300 mg BID+Lamivudine (3TC) 150 mg BID

67. در صورتیکه ابتلا منبع به HIV اثبات شده باشد رژيم سه دارويي خواهد بود

68. اثرات جانبي اصلي و سميت هاي دارويي
اثرات جانبي اصلي و سميت هاي دارويي
Major adverse effects and toxicities
Drug
Nucleoside reverse transcriptase inhibitor
Abdominal pain, nausea, pancreatitis
Lamivudine
Anemia, headache,nasusea, neutropenia
Zidovudine
Nucleotide analogue reverse transcriptase inhibitor
Diarrhea, diminished bone mineral density, headache, nausea, renal toxicity, vomiting
Tenofovir
Protease inhibitor
Diarrhea, Fatigue, headache, increased triglyceride and ckolestrol level, nausea
Lopinavir/ritonavir

69. پروفيلاکسي پس از تماس HIVدر بارداري
اگر فرد مواجهه يافته باردار باشد ، روش ارزيابي خطر عفونت و نياز PEP بايد مانند هر فرد ديگر مورد مواجهه با HIV باشد . رژيمهاي درمان پيشگيري توصيه شده در اين راهنما ، ممنوعيتي براي مصرف در حاملگي ندارند.
HCP در دوران شيردهي: اگر فرد مواجهه يافته مادر شيرده باشد، در طي دوره مصرف دارو شيردهي بايد متوقف شود.

70. مشاوره بعد از مواجهه با HIV
مواجهه هاي شغلي معمولا نگراني فراواني در کارکنان ايجاد مي کنند. بايد در اين مورد با فرد مواجهه يافته مشاوره نمود. غالبا خطر انتقال HIV در مواجهه هاي شغلي بسيار اندک است. با اين وجود با توجه به اهميت اين عفونت، در صورتي که شروع PEP لازم باشد بايد بر اهميت آن تاکيد نمود. بايد اطلاعات لازم را در اين مورد در اختيار بيمار قرار داد تا بتواند به درستي تصميم گيري کند.

71. به فرد مواجهه يافته بايد توصيه نمود تا از اهداي خون، پلاسما، اعضا، بافت و مني و شير دهي در دوره پيگيري خودداري کند. براي نزديکي از کاندوم به روش صحيح استفاده نمايد. استفاده از ساير روشهاي پيشگيري از بارداري در کنار کاندوم نيز مطلوب است. از اشتراک در وسايل تزريق و ساير وسايل برنده مثل تيغ ريش تراشي و ساير رفتارهاي پرخطر خودداري نمايد.

72. مرحله هفتم PEP :پيگيري پيگيري مواجهه با هپاتيت B:
انجام آزمايشات پيگيري
توصيه بهHCP مواجهه يافته درباره خود داري از اهداي خون ، پلاسما ، اعضا بافتها يا مني و استفاده از روش هاي كاهش خطر از جمله كاندوم ، و پرهيز از استفاده از وسايل تيز ( وسايل تزريق، اصلاح ...) مشترك؛
انجام آزمايش anti HBS ، 2-1 ماه بعد از آخرين نوبت واكسن؛
ارائه مشاوره بهداشت رواني بر حسب لزوم

73. پيگيري مواجهه با هپاتيت C:
انجام آزمايشات پيگيري
اثبات نتايج مثبت HCV anti- با آزمايش هاي تكميلي در صورت بروز تغييرات سرولوژيک؛
خود داري از اهداي خون ، پلاسما ، اعضا ، بافت و يا مني طي دوره پيگيري (نکته: در حال حاضر توصيه اي براي تغيير در فعاليت جنسي ، بارداري، شيردهي و يا فعاليتهاي حرفه اي وجود ندارد).
ارجاع بيماردر صورت بروز علائم باليني و/يا آزمايشگاهي حاکي از هپاتيت حادC ؛
پيشنهاد مشاوره بهداشت رواني بر حسب لزوم.

74. پيگيري مواجهه با HIV:
انجام آزمايشات پيگيري
تکرار آزمايش HIV Ab يکسال پس از مواجهه، در مواردي که فرد منبع يا مواجهه يافته مبتلا به HCV باشند؛
از نظر پايبندي به مصرف دارو هفتگي ويزيت شوند؛
پايش HCP از نظر علايم سميت دارويي در صورت تجويز PEP

75. آزمايش HIV PCR براي غربالگري در HIV توصيه نمي شود مگر آن كه بيماري مطابق با سندرم رترو ويروسي حاد وجود داشته باشد.
در صورت تجويز PEP ،48 تا 72 ساعت پس از شروع پروفيلاکسي بيمار از نظر پايبندي به درمان و عوارض دارويي ويزيت شود

76. جدول پیگیری Recommended at Follow-up Recommended during Treatment Time
Test
24 Wk
12 Wk
4–6 Wk
Symptom-
Directed
Baseline
Yes
ELISA for HIV antibodies No
Creatinine, CBC
liver function test
HIV PCR
Yes‡
Anti-HBs antibodies
Yes‡§
HBsAg
HCV antibodies
HCV RNA

77. اگر HBsAg مثبت باشد, با دریافت داروهایی نظیر لامیوودین, تنوفوویر و امتریسیتابین بعنوان پیشگیری, به علت احتمال flare آنزیمی باید تا 6 ماه بعد از قطع PEP ماهانه آنزیمهای کبدی چک شود. بهتر است با یک متخصص مشورت شود

78. پیشگیری قبل از تماس

79. پیشگیری قبل از تماس به معنی مصرف روزانه قرص ترکیبی تنوفوویر+ امتریسیتابین (ترووادا) توسط فرد غیر مبتلا به HIV برای جلوگیری از انتقال HIV ، به هنگامی است که ممکن است در معرض مواجهه HIV قرار گیرد

80. در زوجهای ناهمجور از نظر HIV (Sero-discordant )که فرد مبتلا به HIV ، حاضر به مصرف دارو نباشد و در عین حال کاندوم را نیز به صورت صحیح استفاده نکند، میتوان با زوج غیر مبتلا در مورد امکان شروع درمان پیشگیری قبل از تماس مشاوره نمود و در صورت امکان درمان را شروع نمود

81. آزمایش اچ آی وی همسر بیمار، قبل از شروع پیشگیری پیش از تماس منفی باشد
همسر نباید طی سه ماه گذشته شکایت و یا علامتهای مشکوک به اچ آی وی داشته باشد
کارکرد کلیه نرمال باشد (در کسانی کلیرانس کراتی نین زیر 60 باشد نباید شروع شود)
وضعیت عفونت هپاتیت بی یا واکسینلاسیون هپاتیت بی مشخص باشد
از پایبندی فرد به درمان نیز اطمینان حاصل شده باشد.

82. ویزیت حداقل هر سه ماه از نظر:
اطمینان از مصرف دارو و پایبندی مناسب
ارزیابی عوارض دارویی
بروز احتمالی علائم عفونت حاد
تکرار آزمایش اچ آی وی (در صورت ابتلا درمان دو دارویی برای فرد ناموثر است)
ارزیابی از نظر بارداری
ارزیابی رفتارهای پرخطر و در صورت وجود مشاوره تغییر رفتار

83. مشاوره درHIV

84. اصول5Cs در هر شرایطی باید رعایت شود
رضایت: افرادی که آزمایش میدهند باید به انجام آن راضی باشند. گرفتن رضایت کتبی ضرورتی ندارد. افراد باید از روند انجام آزمایش و مشاوره اطلاع داشته باشند و بدانند که اجازه دارند انجام آزمایش را رد کنند.
رازداری: حفظ رازداری در انجام آزمایش الزامی است. به این معنی که نتیجه آزمایش نزد فرد دیگری مگر با اجازه بیمار افشاء نخواهد شد. اگرچه اسرار بیمار باید محترم شمرده شود ولی این به معنی شرم و انگ از جواب آزمایش نیست. مشاور باید در جریان مشاوره موضوع افشا را مطرح کرده تا بیمار بتواند در مورد اینکه چه افرادی و به چه ترتیبی باید از نتیجه آزمایش با خبر شوند تصمیم گیری کند.

85. مشاوره: انجام آزمایش و مشاورهHIV باید با ارائه اطلاعات قبل از آزمایش بصورت گروهی و یا انفرادی (pretest information) و مشاوره پس از آزمایش (post test counseling) با کیفیت مناسب همراه باشد. در رویکرد "پیشنهاد درمانگر" عملا می توان مشاوره طولانی و کامل پیش آزمون را با یک رضایت آگاهانه و آگاهی رسانی ساده جایگزین نمود.

86. پاسخ صحیح آزمایش: ارائه دهندگان آزمایش باید تلاش کنند تا پاسخ آزمایش با رعایت استاندارد های انچام آزمایش و صحیح آماده شود. در این رابطه باید از مکانیسمهای کنترل کیفی داخلی و خارجی و حمایت آزمایشگاه مرجع سلامت بهره جویند.
اتصال به خدمات مراقبت، درمان و پیشگیری: کلیه بیمارانی که نتیجه آزمایش آنها مثبت است، باید دریافت خدمات پیشگیری، مراقبت و درمان در تمام طول عمر برای به مراکز مشاوره بیماریهای رفتاری ارجاع شوند.

87. رویکردهای موجود
رویکرد درخواست مُراجع Client initiated testing and counseling (CITC)
در این رویکرد فرد شخصا با تقاضای انجام آزمایش مراجعه میکند. از آنجا که علتهای مختلفی ممکن است انگیزه برای درخواست آزمایش را ایجاد کرده باشد، (مانند توصیه یک نفر درمانگر) سازمان جهانی بهداشت پیشنهاد میکند از اصطلاح Voluntary counseling and testing (VCT) استفاده کنیم. در این روش بر ارزیابی خطر در مشاوره قبل از آزمایش تاکید میشود. تمام موارد مشاوره و آزمایش باید با رعایت اصول 5Cs انجام شود.

88. رویکرد پیشنهاد درمانگر ( PITC ) Provider-initiated testing and counseling
در این رویکرد آزمایش و مشاوره داوطلبانه توسط یک نفر درمانگر در یک مرکز خدمات سلامت به عنوان بخشی از خدمات استاندارد لازم توصیه میشود. در این رویکرد نیز رعایت اصول 5Cs الزامی است. دو رویکرد برای رعایت اصل رضایت مراجع در PITC پیشنهاد میشود

89. Opt-in:در این روش بیمار بعد از دریافت اطلاعات کافی در مورد آزمایش رضایت خود را نسبت به انجام آزمایش اعلام می‌کند (بصورت مثبت). این روش بیشتر در شرایطی که ممکن است فرد انجام آزمایش را اجباری بداند، توصیه شده است
Opt-out: در این روش مُراجع مطلع میگردد که آزمایش HIV به صورت جزئی از بسته کلی خدمات برای وی انجام خواهد شد مگر اینکه مُراجع بصورت فعال اعلام کند راضی به انجام آزمایش نیست. در اینصورت از انجام آزمایش صرف نظر میگردد. این رویکرد کاملا مشابه درخواست سایر آزمایشات معمول پزشکی مانند آزمایش قند، گرافی ساده، ... است.

90. انجام آزمایش HIV در این گروهها با رویکرد opt-out توصیه میشود
مصرف کنندگان تزریقی مواد و شرکای جنسی آنها؛
مراجعه کنندگان به مراکز گذری و مراکز درمان اعتیاد و شرکاء جنسی آنها؛
افرادی که در ازاء پول یا مواد، تن فروشی می کنند و شرکای جنسی آنها؛
MSM و شرکای جنسی آنها؛
گروههای ترانس سکسوال و شرکای جنسی آنها؛
زندانیان مراجعه کننده به مراکز مراقبت بهداشتی و درمانی زندانها؛

91. افرادی که بیش از یک شریک جنسی داشته اند و شرکای جنسی آنها؛
بیمارانی که علائم و نشانه های منطبق بر عفونت HIV داشته باشند ( از جمله علائم بالینی مطابق با سندرم عفونت حاد HIV یا یک بیماری فرصت طلب مطابق ایدز، ...)؛
شرکاي جنسی و افراد خانواده مبتلایان شناخته شده HIV؛
مبتلایان به بیماریهای آمیزشی؛
مبتلایان به هپاتیتهای منتقله از راه خون؛

92. افراد مبتلا به سل تحت نظارت مراکز مراقبت و درمان سل؛
زنان باردار ساکن نواحی حاشیه نشین شهر در شهرستانهای منتخب برنامه PMTCT؛
افرادی که به طور احتمالی با HIV مواجه گردیده‌اند (مانند کارکنان درمانی که مواجهه شغلی با HIV داشته‌اند، کسانی که به آنها تجاوز شده است، ...)؛
کودکان در تماسHIV ، کودکان متولد شده از مادران مبتلا یا مشکوک به HIV

93. برای آزمایش HIV تشویق شوند:
زندانیان و همسران آنها؛
مراکز مراقبت مادران باردار در شهرستانهای غیر منتخب برنامه PMTCT ؛
کارکنان فصلی و افرادی که مشاغل دور از خانه دارند؛
داوطلبین ازدواج

94. :VCT آزمایش HIV باید برای هر فردی که با میل خود برای انجام آزمایش مراجعه کرده است و در خواست آن را دارد باید انجام شود، حتی اگر در شرح حال آن فرد، عامل خطر واضحی برای ابتلا به HIV وجود نداشته باشد.