1. Употреба на упатства во примарна здравствена заштита
Проф. д-р Сузана Николовска
Центар за семејна медицина, Катедра по семејна медицина,
УКИМ Медицински Факултет Скопје

2. Пример:
Пациент на 71 годишна возраст, со diabetes mellitus тип 2, инсулинонезависен, во раните утрински часови добива афазија, централен фацијалис и десна хемипареза. Се сомневата на мозочен удар. Неговиот шеќер е добро регулиран (HbA1c = 6.8%, мерено пред еден месец). Пациентот освен орални хипогликемици (метформин), не прима друг вид на терапија. Во моментот на преглед притисокот на пациентот е 205/100 mmHg.

3. Дали ќе дадете антихипертензивна терапија? Која?
Повикувате брза помош, но додека го чекате транспортот што ќе превземете? ?
Дали ќе дадете антихипертензивна терапија? Која?

4. УПАТСТВА - ДЕФИНИЦИЈА
Клинички упатства се систематично развиени заклучоци кои треба да им помогнат на лекарот и на пациентите во донесување на одлуки за избор на соодветен дијагностички метод и/или терапевтска процедура.
Institute of Medicine. Clinical Practice Guidelines, 1990
Institute of Medicine. Clinical practical Guidelines, 1990

5. УПАТСТВА СЕ ОДНЕСУВААТ НА:
ЗДРАВСТВЕН ПРОБЛЕМ (СИМПТОМ) - "ГЛАВОБОЛКА "
ДИЈАГНОЗА - " АСТМА "
ЗДРАВСТВЕНИ УСЛУГИ - " АНТЕНАТАЛНА ГРИЖА "

6. Пирамида на хиерархискиот ред на докази
Кохранови систематични
прегледи
Мета анализи
РКС
Контролирани студии
Кохортни студии
Серии на случаи
Експертско мислење

7. КЛАСИФИКАЦИЈА НА НИВО НА ДОКАЗИ
КОД
НИВО
ДЕФИНИЦИЈА А
Силен доказ базиран врз истражување
Бројни релевантни високо квалитетни научни студии B
Умерено силен доказ базиран врз истражување
Барем една релевантна високо квалитетна студија или мултипни адекватни студии C
Лимитиран доказ базиран врз истражување
Барем една адекватна научна студија D
Истражување кое што не е базирано врз докази
Проценка на експертска група или друга информација
Institute of Medicine. Clinical practical Guidelines, 1990

8. РАЗВОЈ НА УПАТСТВАТА Избор на релевантна тема
Проритетна состојба според локаните податоци за болестите и специјалните програми
Создавање на тим од експерти
Користење на моментално најдобрите докази (највисоко на хиерархиската скала на докази)
Ревизија
Печатење во адекватен формат
Одговорна група за опреснување на упатствата

9. ИМПЛЕМЕНТАЦИЈА НА УПАТСТВА
Печатени материјали и/или интернет
Евалуација на квалитет на упатства
ОКО – (дали секое тврдење е со привезок за кодот на доказот)
НОС – (дали упатствата се соодветно опреснети)

10. Конкретен клинички проблем
Упатства
Проценка на квалитет на упатства
Проценка на аплика-билност
Примена на упатства
11/28/2018

11. ПРЕДНОСТИ НА УПАТСТВАТА
Пациенти
Најефикасен третман
Униформен третман
Континуирана достапност на потребните лекови
Доктори
Обезбедуваат експертско ниво
Заштеда на време
Стандард за квалитет во работата
Менаџмент
Стандард за снабдување со лекарства
Планирање на потрошувачката
Законодавецот
За имплементирање на специјални програми
Есенцијална листа на лекови (трошковно-ефикасна)
Контрола на работа на докторите
11/28/2018

12. НЕДОСТАТОЦИ НА УПАТСТВАТА
ПОДГОТОВКАТА НЕ Е ЕДНОСТАВЕН ПРОЦЕС
КРЕИРАЊЕТО НА ЛОКАЛНИ УПАТСТВА ЗА МАЛА ЗЕМЈА Е ТЕШКО И СКАПО
ТРЕБА ДА СЕ ОБЕЗБЕДИ КМЕ И ДА СЕ УСВОЈАТ СТАВОВИ ЗА НИВНА ПРИМЕНА
МОЖЕ ДА БИДАТ ОГРАНИЧЕНИ СО ЕСЕНЦИЈАЛНАТА ЛИСТА НА ЛЕКОВИ

13.
Пациент на 78 годишна возраст, со diabetes mellitus тип 2, инсулинонезависен, во раните утрински часови добива афазија, централен фацијалис и десна хемипареза. Се сомневата на мозочен удар. Во моментот на преглед притисокот на пациентот е 205/100 mmHg.
Дали ќе дадете антихипертензивна терапија?
Која?

14. УПАТСТВО ЗА ЦЕРЕБРАЛЕН ИНФАРКТ (ИСХЕМИЧЕН МОЗОЧЕН УДАР) http://mz. gov
УПАТСТВО ЗА ЦЕРЕБРАЛЕН ИНФАРКТ (ИСХЕМИЧЕН МОЗОЧЕН УДАР)
Крвен притисок:
• Церебралниот инфаркт често е следен со акутно, реактивно зголемени вред-
ности на крвниот притисок, кои се дел од одбранбениот механизам, и затоа,
генерално, неговото намалување во првите 48 часа не се препорачува.
• Ако дијастолниот притисок е под 120mmHg, а систолниот под 220mmHg, не
се препорачува внес на антихипертензивен медикамент. Меѓутоа, ако е адми-
нистрирана тромболитична или антикоагулациска терапија, горната граница
треба да биде околу 185/110mmHg.
• Антихипертензивите од прв ред се: интравенски лабеталол или еналаприл. Вазодилататорите или други лекови коишто доведуваат до нагол пад на крвниот притисок треба да се избегнуваат (да не се внесува соџвакан нифедипин) (ннд-Ц).

15. УПАТСТВАТА СЕ: НЕ СЕ: Препораки Готвач
Базирани на најдобрите моментални докази
Помош во клиничката пракса
Готвач
Судски документи
Замена за знаењето и клиничките вештини
11/28/2018

16. МЕДИЦИНА БАЗИРАНА НА ДОКАЗИ (МБД)
Општи принципи
11/28/2018

17. Bertrand Russell, Sceptical Essays, 1928
Нашите знаења се темелат на многу помалку вистински докази од тоа што ние мислиме и веруваме.
Bertrand Russell, Sceptical Essays, 1928
11/28/2018

18. . ..
100%
Знаење - најново
...
...
... ..
....
50%
r = -0.54
p<0.001 0%
Години по дипломирање 18

19. PRESENTATION ONE
Што е МБД?
28/11/2018
“Промислена примена на најдобрите моментални научни докази при донесување на одлука за индивидуланиот пациент” Dave Sackett, 1996
Пациент
Клинички
вештини
Најдобрите
научни
докази
МБД
Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS: Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-2.
This definition of what EBM is and isn’t has gained wide acceptance and made it easier for us to get our points across.
11/28/2018
Introduction to Evidence-Based Practice 19

20. Кој доктор го сакате? William Osler, 1900 Млад, интелигентен
PRESENTATION ONE
28/11/2018
William Osler, 1900
Млад, интелигентен
11/28/2018
Introduction to Evidence-Based Practice 20

21. Кој доктор го сакате? PRESENTATION ONE 28/11/2018
Introduction to Evidence-Based Practice 21

22. *"Kill as Few Patients as Possible“ - Oscar London
PRESENTATION ONE
28/11/2018
*"Kill as Few Patients as Possible“ - Oscar London
5,000?/
ден
1,500 / ден
95/ ден
Медицински трудови годишно
11/28/2018
Introduction to Evidence-Based Practice 22

23. Да се биде во тек со современите текови – невозможна мисија?
PRESENTATION ONE
28/11/2018
11/28/2018
Bluegreenblog 2006
Introduction to Evidence-Based Practice 23

24. 1990: Sackett - Учење“Just in Time”
PRESENTATION ONE
28/11/2018
1990: Sackett - Учење“Just in Time”
2-3 прашања/пациент
15-90 секунди за барање на информација
Промена на 1/3 од одлуките
Dave Sackett
Introduction to Evidence-Based Practice 24

25. ФАЗИ НА ПРОЦЕСОТ НА МБД
Поставување конкретно прашање од клиничкиот контекст.
Пребарување релевантни податоци (PubMed)
Критичка евалуација на најдените податоци
Примена на знаењето на индивидуалниот пациент
11/28/2018

26. ФАЗИ НА ПРОЦЕСОТ НА МБД 3 4 1 2 ?
11/28/2018

27. Ime Opis Cena Izdava~/sponzor ACP Journal Club http://www.acpjc.org/
Dva/mese~no -analizira 100 spisanija
$78
American College of Phisisions
Bandolier  /bandolier
Mese~en
PubMed
Cochrane
Besplaten
On line
Oxford University
The Cochrane Database of Systematic Reviewshttp:// cochrane/revabstr/ mainindex.htm
Najgolema baza na sistematski i meta analizi
GP 140
The Cochrane Collaboration
Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) 
Upatstva
Besplatno
Mayo Clinic
Rochester
National Guideline Clearinghouse
The Agency for Healthcare Research and Quality
11/28/2018

28. ФОРМУЛИРАЊЕ НА ПРАШАЊЕ
11/28/2018

29. Пример:
Пациент на 62 годишна возраст, пуши по 20 цигари дневно, со анамнеза за градна болка од пред 2 години, прележал миокарден инфракт (МИ)
Терапија: Аспирин 100, бета блокер, совет да престане со пушење
Од поставување на дијагнозата на МИ од пред 1 година, тој само еднаш имал градна болка која се смирила со сублингвално аплициран нитроглицерин. Пациентот не сака да се откаже од пушење, а одбива и коронарографија.
Прочитал дека витамин Е за 70% го намалува ризикот од смрт од МИ.
11/28/2018

30. ТАБЕЛА ЗА ФОРМУЛИРАЊЕ НА ПРАШАЊЕ - ПОМОШ
Инструкции
Конкретен пример П
Започнете со описот на вашиот пациент
Kaj возрасен маж со миокарден инфаркт И
Запрашајте се: Која е главната интервенција што имам намера да ја применам?
....дали додавањето на вит Е на стандрадната терапија за МИ.... С
Запрашајте се: Која е главната алтернатива за да ја споредам интервенцијата со неа?
...споредено само со стандрадната терапија
Запрашајте се: Што можам да се надевам дека ќе постигнам со интервенцијата?
...ќе го намали морталитетот од кардиоваскуларни инциденти?
11/28/2018

31. ПОМОШ ЗА КРЕИРАЊЕ НА СТРАТЕГИЈА НА ПРЕБАРУВАЊЕ
П (пациент)
Возрасен пациент со МИ
И (интервенција)
Вит Е, антиоксиданси
С (споредба)
Без Вит Е
И (исход)
Морталитет или смртност од кардиоваскуларни болеси
11/28/2018

32. ПРЕБАРУВАЊЕ НА ИНФОРМАЦИИ
11/28/2018

33. СТРАТЕГИЈА НА ПРЕБАРУВАЊЕ
Широко пребарување (висока сензитивност)
Рестрикција на резултатите од пребарувањето и намалување на бројот на ирелевантните студии (висока специфичност)
11/28/2018

34. BOOLEN оператори ЗНАЧЕЊЕ OR AND Студии со било кој збор
оператори ЗНАЧЕЊЕ
Студии со двата збора
Ca Ризик
мamae фактори
AND
Студии со било кој збор
Пиење кафе OR
11/28/2018

35. Користење на AND LIMITS
ЛИМИТИРАНО
ПРЕБАРУВАЊЕ
ЗА ВИСОКА
СПЕЦИФИЧНОСТ
Користење на
AND
LIMITS
11/28/2018

36. КОРИСТЕЊЕ НА LIMITS Апстракт, бесплатен цел текст Човек или животни
Пол
Тип на студија (РКС, мета-анализа, клиничка студија)
Јазик
Вид на списание, Проблем (Топик)
Возраст
11/28/2018

37. ВИЊЕТА П И С Чекор 1 Формули-рање на прашање Анамнеза 65-год. Маж МИ
Витамин Е
Без Витамин Е
Смрт, морталитет
КВБ
Чекор 2
Пребару-вање
Зборови (најдобро предложени од PubMed)
Myocardial infarction
Vitamin E
Anti-oxidans
Placebo
Death
Mortality
CVD
11/28/2018

38. ВИЊЕТА (#1) Myocardial infarction – 189983 труда
(#2) Antioxidants OR Vitamin E – труда
(#3) Cardiovascular mortality OR Death – труда
#1 AND #2 AND #3 – 415
LIMITS (RCT) - 64
LIMITS (meta analysis) - 14
11/28/2018

39. Vitamins E and C in the prevention of on cardiovascular disease in men: the physicians Health Study II randomized controlled trial
Lesso HD, Buring JE, Christen WG et al.
JAMA. 2008;300:
11/28/2018

40. КРИТИЧКА ЕВАЛУАЦИЈА НА ДОКАЗИТЕ
11/28/2018

41. Критичка евалуација на РКС – ТЕРАПИСКИ СТУДИИ
11/28/2018

42. Валидност на студијата (1)
1. Дали има јасно формулирано прашање? 2. Дали групите се рандомизирани? 3. Дали сите пациенти регрутирани во студијата се земени во крајната анализа? 4. Дали е “intention-to-treat” анализа?
11/28/2018

43. Валидност на студијата (2)
4. Дали партиципантите и истржувачите во студијата се “слепи”? 5. Дали групите во тек на студијата се идентично третирани? 6. Дали рандомизацијата на почетокот генерирала идентични групи?
11/28/2018

44. ДАЛИ РЕЗУЛТАТИТЕ СЕ ВАЖНИ?
11/28/2018

45. P-вредност во студијата за Вит Е
р<0.05 е статистички сигнификантно
Статистичката сигнификантност е обратно пропорционална со големината на вредноста на р.
P=0.65
р=0.001
11/28/2018

46. ПРИМЕНА НА РЕЗУЛТАТИТЕ на индивидуалниот пациент
11/28/2018

47. АПЛИКАБИЛНОСТ Дали мојот пациент е сличен на испитуваната група?
Дали мојот пациент е сличен на испитуваната група?
Дали во студијата се опфатени битните клинички аспекти?
Дали резултатите се применливи во ПЗЗ?
НЕ ЗАБОРАВАЈТЕ! СРЕДНИТЕ ВРЕДНОСТИ НА РЕЗУЛТАТИТЕ НЕ СЕ ОДНЕСУВААТ НА СЕКОЈ ПАЦИЕНТ.

48. штета
трошковна
корист
ефикасност

49. ПЕРЦЕПЦИЈА НА ПАЦИЕНТОТ
Ние не ги гледаме работите онакви какви што се, туку онакви какви што сме ние Emmanuel Kant -
Статистичка сигнифи-кантност
Персонална сигнифи-кантност
Клиничка сигнифи-кантност

50. ДИСКУСИЈА СО ПАЦИЕНТОТ
Разберете ги очекувањата на пациентот
Дајте му ги потребните информации
Дискутирајте ги неизвесностите
Презентирајте му ги препораките кои се базираат на научните сознанија
Проверете дали Ве разбрал и побарајте дозвола да ги примените информациите
НАУЧНИТЕ СОЗНАНИЈА ТРЕБА ДА МУ БИДАТ ЈАСНИ НА ПАЦИЕНТОТ
– информирана согласност