Download presentation
Presentation is loading. Please wait.
Published byManfred Berg Modified over 6 years ago
1
Употреба на упатства во примарна здравствена заштита
Проф. д-р Сузана Николовска Центар за семејна медицина, Катедра по семејна медицина, УКИМ Медицински Факултет Скопје
2
Пример: Пациент на 71 годишна возраст, со diabetes mellitus тип 2, инсулинонезависен, во раните утрински часови добива афазија, централен фацијалис и десна хемипареза. Се сомневата на мозочен удар. Неговиот шеќер е добро регулиран (HbA1c = 6.8%, мерено пред еден месец). Пациентот освен орални хипогликемици (метформин), не прима друг вид на терапија. Во моментот на преглед притисокот на пациентот е 205/100 mmHg.
3
Дали ќе дадете антихипертензивна терапија? Која?
Повикувате брза помош, но додека го чекате транспортот што ќе превземете? ? Дали ќе дадете антихипертензивна терапија? Која?
4
УПАТСТВА - ДЕФИНИЦИЈА Клинички упатства се систематично развиени заклучоци кои треба да им помогнат на лекарот и на пациентите во донесување на одлуки за избор на соодветен дијагностички метод и/или терапевтска процедура. Institute of Medicine. Clinical Practice Guidelines, 1990 Institute of Medicine. Clinical practical Guidelines, 1990
5
УПАТСТВА СЕ ОДНЕСУВААТ НА:
ЗДРАВСТВЕН ПРОБЛЕМ (СИМПТОМ) - "ГЛАВОБОЛКА " ДИЈАГНОЗА - " АСТМА " ЗДРАВСТВЕНИ УСЛУГИ - " АНТЕНАТАЛНА ГРИЖА "
6
Пирамида на хиерархискиот ред на докази
Кохранови систематични прегледи Мета анализи РКС Контролирани студии Кохортни студии Серии на случаи Експертско мислење
7
КЛАСИФИКАЦИЈА НА НИВО НА ДОКАЗИ
КОД НИВО ДЕФИНИЦИЈА А Силен доказ базиран врз истражување Бројни релевантни високо квалитетни научни студии B Умерено силен доказ базиран врз истражување Барем една релевантна високо квалитетна студија или мултипни адекватни студии C Лимитиран доказ базиран врз истражување Барем една адекватна научна студија D Истражување кое што не е базирано врз докази Проценка на експертска група или друга информација Institute of Medicine. Clinical practical Guidelines, 1990
8
РАЗВОЈ НА УПАТСТВАТА Избор на релевантна тема
Проритетна состојба според локаните податоци за болестите и специјалните програми Создавање на тим од експерти Користење на моментално најдобрите докази (највисоко на хиерархиската скала на докази) Ревизија Печатење во адекватен формат Одговорна група за опреснување на упатствата
9
ИМПЛЕМЕНТАЦИЈА НА УПАТСТВА
Печатени материјали и/или интернет Евалуација на квалитет на упатства ОКО – (дали секое тврдење е со привезок за кодот на доказот) НОС – (дали упатствата се соодветно опреснети)
10
Конкретен клинички проблем
Упатства Проценка на квалитет на упатства Проценка на аплика-билност Примена на упатства 11/28/2018
11
ПРЕДНОСТИ НА УПАТСТВАТА
Пациенти Најефикасен третман Униформен третман Континуирана достапност на потребните лекови Доктори Обезбедуваат експертско ниво Заштеда на време Стандард за квалитет во работата Менаџмент Стандард за снабдување со лекарства Планирање на потрошувачката Законодавецот За имплементирање на специјални програми Есенцијална листа на лекови (трошковно-ефикасна) Контрола на работа на докторите 11/28/2018
12
НЕДОСТАТОЦИ НА УПАТСТВАТА
ПОДГОТОВКАТА НЕ Е ЕДНОСТАВЕН ПРОЦЕС КРЕИРАЊЕТО НА ЛОКАЛНИ УПАТСТВА ЗА МАЛА ЗЕМЈА Е ТЕШКО И СКАПО ТРЕБА ДА СЕ ОБЕЗБЕДИ КМЕ И ДА СЕ УСВОЈАТ СТАВОВИ ЗА НИВНА ПРИМЕНА МОЖЕ ДА БИДАТ ОГРАНИЧЕНИ СО ЕСЕНЦИЈАЛНАТА ЛИСТА НА ЛЕКОВИ
13
Пациент на 78 годишна возраст, со diabetes mellitus тип 2, инсулинонезависен, во раните утрински часови добива афазија, централен фацијалис и десна хемипареза. Се сомневата на мозочен удар. Во моментот на преглед притисокот на пациентот е 205/100 mmHg. Дали ќе дадете антихипертензивна терапија? Која?
14
УПАТСТВО ЗА ЦЕРЕБРАЛЕН ИНФАРКТ (ИСХЕМИЧЕН МОЗОЧЕН УДАР) http://mz. gov
УПАТСТВО ЗА ЦЕРЕБРАЛЕН ИНФАРКТ (ИСХЕМИЧЕН МОЗОЧЕН УДАР) Крвен притисок: • Церебралниот инфаркт често е следен со акутно, реактивно зголемени вред- ности на крвниот притисок, кои се дел од одбранбениот механизам, и затоа, генерално, неговото намалување во првите 48 часа не се препорачува. • Ако дијастолниот притисок е под 120mmHg, а систолниот под 220mmHg, не се препорачува внес на антихипертензивен медикамент. Меѓутоа, ако е адми- нистрирана тромболитична или антикоагулациска терапија, горната граница треба да биде околу 185/110mmHg. • Антихипертензивите од прв ред се: интравенски лабеталол или еналаприл. Вазодилататорите или други лекови коишто доведуваат до нагол пад на крвниот притисок треба да се избегнуваат (да не се внесува соџвакан нифедипин) (ннд-Ц).
15
УПАТСТВАТА СЕ: НЕ СЕ: Препораки Готвач
Базирани на најдобрите моментални докази Помош во клиничката пракса Готвач Судски документи Замена за знаењето и клиничките вештини 11/28/2018
16
МЕДИЦИНА БАЗИРАНА НА ДОКАЗИ (МБД)
Општи принципи 11/28/2018
17
Bertrand Russell, Sceptical Essays, 1928
Нашите знаења се темелат на многу помалку вистински докази од тоа што ние мислиме и веруваме. Bertrand Russell, Sceptical Essays, 1928 11/28/2018
18
. .. 100% Знаење - најново ... ... ... .. .... 50% r = -0.54 p<0.001 0% Години по дипломирање 18
19
PRESENTATION ONE Што е МБД? 28/11/2018 “Промислена примена на најдобрите моментални научни докази при донесување на одлука за индивидуланиот пациент” Dave Sackett, 1996 Пациент Клинички вештини Најдобрите научни докази МБД Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JAM, Haynes RB, Richardson WS: Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ 1996;312:71-2. This definition of what EBM is and isn’t has gained wide acceptance and made it easier for us to get our points across. 11/28/2018 Introduction to Evidence-Based Practice 19
20
Кој доктор го сакате? William Osler, 1900 Млад, интелигентен
PRESENTATION ONE 28/11/2018 William Osler, 1900 Млад, интелигентен 11/28/2018 Introduction to Evidence-Based Practice 20
21
Кој доктор го сакате? PRESENTATION ONE 28/11/2018
Introduction to Evidence-Based Practice 21
22
*"Kill as Few Patients as Possible“ - Oscar London
PRESENTATION ONE 28/11/2018 *"Kill as Few Patients as Possible“ - Oscar London 5,000?/ ден 1,500 / ден 95/ ден Медицински трудови годишно 11/28/2018 Introduction to Evidence-Based Practice 22
23
Да се биде во тек со современите текови – невозможна мисија?
PRESENTATION ONE 28/11/2018 11/28/2018 Bluegreenblog 2006 Introduction to Evidence-Based Practice 23
24
1990: Sackett - Учење“Just in Time”
PRESENTATION ONE 28/11/2018 1990: Sackett - Учење“Just in Time” 2-3 прашања/пациент 15-90 секунди за барање на информација Промена на 1/3 од одлуките Dave Sackett Introduction to Evidence-Based Practice 24
25
ФАЗИ НА ПРОЦЕСОТ НА МБД Поставување конкретно прашање од клиничкиот контекст. Пребарување релевантни податоци (PubMed) Критичка евалуација на најдените податоци Примена на знаењето на индивидуалниот пациент 11/28/2018
26
ФАЗИ НА ПРОЦЕСОТ НА МБД 3 4 1 2 ? 11/28/2018
27
Ime Opis Cena Izdava~/sponzor ACP Journal Club http://www.acpjc.org/
Dva/mese~no -analizira 100 spisanija $78 American College of Phisisions Bandolier /bandolier Mese~en PubMed Cochrane Besplaten On line Oxford University The Cochrane Database of Systematic Reviewshttp:// cochrane/revabstr/ mainindex.htm Najgolema baza na sistematski i meta analizi GP 140 The Cochrane Collaboration Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI) Upatstva Besplatno Mayo Clinic Rochester National Guideline Clearinghouse The Agency for Healthcare Research and Quality 11/28/2018
28
ФОРМУЛИРАЊЕ НА ПРАШАЊЕ
11/28/2018
29
Пример: Пациент на 62 годишна возраст, пуши по 20 цигари дневно, со анамнеза за градна болка од пред 2 години, прележал миокарден инфракт (МИ) Терапија: Аспирин 100, бета блокер, совет да престане со пушење Од поставување на дијагнозата на МИ од пред 1 година, тој само еднаш имал градна болка која се смирила со сублингвално аплициран нитроглицерин. Пациентот не сака да се откаже од пушење, а одбива и коронарографија. Прочитал дека витамин Е за 70% го намалува ризикот од смрт од МИ. 11/28/2018
30
ТАБЕЛА ЗА ФОРМУЛИРАЊЕ НА ПРАШАЊЕ - ПОМОШ
Инструкции Конкретен пример П Започнете со описот на вашиот пациент Kaj возрасен маж со миокарден инфаркт И Запрашајте се: Која е главната интервенција што имам намера да ја применам? ....дали додавањето на вит Е на стандрадната терапија за МИ.... С Запрашајте се: Која е главната алтернатива за да ја споредам интервенцијата со неа? ...споредено само со стандрадната терапија Запрашајте се: Што можам да се надевам дека ќе постигнам со интервенцијата? ...ќе го намали морталитетот од кардиоваскуларни инциденти? 11/28/2018
31
ПОМОШ ЗА КРЕИРАЊЕ НА СТРАТЕГИЈА НА ПРЕБАРУВАЊЕ
П (пациент) Возрасен пациент со МИ И (интервенција) Вит Е, антиоксиданси С (споредба) Без Вит Е И (исход) Морталитет или смртност од кардиоваскуларни болеси 11/28/2018
32
ПРЕБАРУВАЊЕ НА ИНФОРМАЦИИ
11/28/2018
33
СТРАТЕГИЈА НА ПРЕБАРУВАЊЕ
Широко пребарување (висока сензитивност) Рестрикција на резултатите од пребарувањето и намалување на бројот на ирелевантните студии (висока специфичност) 11/28/2018
34
BOOLEN оператори ЗНАЧЕЊЕ OR AND Студии со било кој збор
оператори ЗНАЧЕЊЕ Студии со двата збора Ca Ризик мamae фактори AND Студии со било кој збор Пиење кафе OR 11/28/2018
35
Користење на AND LIMITS
ЛИМИТИРАНО ПРЕБАРУВАЊЕ ЗА ВИСОКА СПЕЦИФИЧНОСТ Користење на AND LIMITS 11/28/2018
36
КОРИСТЕЊЕ НА LIMITS Апстракт, бесплатен цел текст Човек или животни
Пол Тип на студија (РКС, мета-анализа, клиничка студија) Јазик Вид на списание, Проблем (Топик) Возраст 11/28/2018
37
ВИЊЕТА П И С Чекор 1 Формули-рање на прашање Анамнеза 65-год. Маж МИ
Витамин Е Без Витамин Е Смрт, морталитет КВБ Чекор 2 Пребару-вање Зборови (најдобро предложени од PubMed) Myocardial infarction Vitamin E Anti-oxidans Placebo Death Mortality CVD 11/28/2018
38
ВИЊЕТА (#1) Myocardial infarction – 189983 труда
(#2) Antioxidants OR Vitamin E – труда (#3) Cardiovascular mortality OR Death – труда #1 AND #2 AND #3 – 415 LIMITS (RCT) - 64 LIMITS (meta analysis) - 14 11/28/2018
39
Vitamins E and C in the prevention of on cardiovascular disease in men: the physicians Health Study II randomized controlled trial Lesso HD, Buring JE, Christen WG et al. JAMA. 2008;300: 11/28/2018
40
КРИТИЧКА ЕВАЛУАЦИЈА НА ДОКАЗИТЕ
11/28/2018
41
Критичка евалуација на РКС – ТЕРАПИСКИ СТУДИИ
11/28/2018
42
Валидност на студијата (1)
1. Дали има јасно формулирано прашање? 2. Дали групите се рандомизирани? 3. Дали сите пациенти регрутирани во студијата се земени во крајната анализа? 4. Дали е “intention-to-treat” анализа? 11/28/2018
43
Валидност на студијата (2)
4. Дали партиципантите и истржувачите во студијата се “слепи”? 5. Дали групите во тек на студијата се идентично третирани? 6. Дали рандомизацијата на почетокот генерирала идентични групи? 11/28/2018
44
ДАЛИ РЕЗУЛТАТИТЕ СЕ ВАЖНИ?
11/28/2018
45
P-вредност во студијата за Вит Е
р<0.05 е статистички сигнификантно Статистичката сигнификантност е обратно пропорционална со големината на вредноста на р. P=0.65 р=0.001 11/28/2018
46
ПРИМЕНА НА РЕЗУЛТАТИТЕ на индивидуалниот пациент
11/28/2018
47
АПЛИКАБИЛНОСТ Дали мојот пациент е сличен на испитуваната група?
Дали мојот пациент е сличен на испитуваната група? Дали во студијата се опфатени битните клинички аспекти? Дали резултатите се применливи во ПЗЗ? НЕ ЗАБОРАВАЈТЕ! СРЕДНИТЕ ВРЕДНОСТИ НА РЕЗУЛТАТИТЕ НЕ СЕ ОДНЕСУВААТ НА СЕКОЈ ПАЦИЕНТ.
48
штета трошковна корист ефикасност
49
ПЕРЦЕПЦИЈА НА ПАЦИЕНТОТ
Ние не ги гледаме работите онакви какви што се, туку онакви какви што сме ние Emmanuel Kant - Статистичка сигнифи-кантност Персонална сигнифи-кантност Клиничка сигнифи-кантност
50
ДИСКУСИЈА СО ПАЦИЕНТОТ
Разберете ги очекувањата на пациентот Дајте му ги потребните информации Дискутирајте ги неизвесностите Презентирајте му ги препораките кои се базираат на научните сознанија Проверете дали Ве разбрал и побарајте дозвола да ги примените информациите НАУЧНИТЕ СОЗНАНИЈА ТРЕБА ДА МУ БИДАТ ЈАСНИ НА ПАЦИЕНТОТ – информирана согласност
Similar presentations
© 2024 SlidePlayer.com. Inc.
All rights reserved.