1. حفظ زنجیره سرمای واکسن در سطوح شهرستان ٬ مراکزوخانه های بهداشت
آموزش دانشجویان
رشته بهداشت عمومی
مهر ماه 96
تهیه وتنظیم: امید پورجماد

2. زنجیره سرما
به مجموعه افراد ٬تجهیزات وامکاناتی که موجب میشود واکسن در شرایط استاندارد از کارخانه سازنده بصورت سالم و موثر به دست مصرف کننده برسد زنجیره سرما گفته میشود.

3. تجهیزات زنجیره سرما بطور کلی شامل:
تجهیزات زنجیره سرما بطور کلی شامل:
تجهیزات نگهداری(سرما زا)
شامل:
1- تجهیزات ثابت
2- تجهیزات سیار
تجهیزات نظارتی و پایش

4. تجهیزات ثابت: سردخانه یخچال ژنراتوربا تابلو برق تبدیل فریزر
آلارم هشداردهنده
توجه: بخش ثابت زنجیره سرما باید در محیطی مناسب و ایمن استقرار یابد.

5. تجهیزات سیار: کلد باکس(یخدان) واکسن کاریر خودروسردخانه دار
ایس بگ(کیسه یخ)

6. تجهیزات نظارتی و پایش: CCM (vaccine cold chain monitor card )
VVM (شاخص ویال واکسن)
Freeze watch
Freeze tag
ترمومترها
ترموگرافها

7. سردخانه
سردخانه یکی از تجهیزات مهم نگهداری واکسن بوده که میتوان حجم زیاد واکسن را درآن نگهداری کرد.معمولا از این وسیله در کارخانه سازنده واکسن٬ فرودگاه ٬انبار کشوری ٬ استانی و گاها انبار شهرستانی استفاده می شود.
همچنین باید به سیستم آلارم هوشمند و ترموگراف دیجیتال تجهیز گردد.
حجم سردخانه باید متناسب با مقدار واکسن مورد نیاز باشد.
سیستم اتفاء حریق نباید در سردخانه فراموش گردد.
سردخانه باید متناسب با حجم واکسن قفسه بندی داشته وبسته های واکسن نباید روی زمین قرار گیرد.
سردخانه باید دارای ترمومتر دیجیتال بوده که از بیرون بتوان دمای داخل آن را چک نمود.

8. ترمومتر دیجیتالی (بیرون سردخانه نصب می گردد)

9. یخچال
یخچال یکی از اجزاء مهم زنجیره سرما بوده که بیشتر در مراکز بهداشتی درمانی و خانه های بهداشت کاربرد دارد اما گاها در ستاد شهرستانهای با جمعیت کم نیز دیده می شود و ممکن است یکی از انواع برقی ٬نفتی یا گازی باشد.
یخچالهای برقی معمولا کم خرج بوده و نگهداری آنها آسان میباشد.
اولویت بندی مصرف واکسنها در یخچال باید رعایت شود(واکسنهایی که قبلا تحویل گرفته شده اند جلوتر قرار داده شده و زودتر مصرف شوند)
واکسنها در یخچال باید در درون سبدهای مشبک و بصورت مجزا قرار داده شوند(استفاده از سبد مشبک باعث گردش بهتر هوای سرد در یخچال میگردد.)
چیدمان واکسنها در یخچال بر اساس حساسیت به دما باید صورت پذیرد.(جهت جلوگیری از یخ زدگی واکسنهای حساس به سرما همچون توام ٬ثلاث وهپاتیت با دیواره داخلی یخچال تماس نداشته باشد.)

10. برروی یخچال واکسن نصب دو فرم ثبت دمای روزانه(ترموگراف) و فرم تبدیل ماههای میلادی الزامی است و باید روزی 2 بار دما چک و در فرم مربوطه ثبت گردد (اول وقت و پایان وقت اداری).
یخچال واکسن فقط برای نگهداری واکسن تهیه شده و هیچگونه ماده یا وسیله دیگری نباید در آن قرار داده شود.
لازم است درب یخچال قفل داشته و از باز نمودن بیمورد درب آن توسط افراد غیر مسئول جلوگیری بعمل آید.
یخچال واکسن باید مرتب برفک زدایی شود .(اگر قطر یخ یا برفک بیش از نیم سانتی متر شود)
محل استقرار یخچال باید دارای سیستم تهویه مطبوع و همچنین یخچال دور از گرما و نور افتاب باید نصب و تراز بوده وفاصله پشت آن تا دیوار 20 تا30سانتیمتر باشد.
یخچال باید مجهز به محافظ برق اتوماتیک باشد.
در مورد یخچالهای نو که اولین بار راه اندازی میشوند مسئول زنجیره سرما دفترچه راهنمای دستگاه را بدقت مطالعه نموده و از نکات کلیدی آن استفاده کند.

11. ترموستات دمای یخچال یا فریزررا تنظیم می کند
ترموستات دمای یخچال یا فریزررا تنظیم می کند.دمای یخچال یا فریزررا در حد مناسب تنظیم کنید.
دمای مناسب برای یخچال واکسن 2تا8 درجه سانتیگراد وبرای فریزر 15- تا 20- درجه سانتی گراد می باشد.

12. کلد باکس(یخدان)
از جمله تجهیزات سیار زنجیره سرما محسوب شده که می توان حجم نسبتا زیادی واکسن برای مدت طولانی تری را نگهداری نمود.این وسیله از دیواره و درب ضخیمی درست شده که گرما را از خود عبور نمی دهد.
از کلد باکس برای انتقال واکسن از ستاد شهرستان به مرکز و خانه های بهداشت میتوان استفاده نمود. همچنین در برفک زدایی یخچال یا نقص فنی یخچالها می توان واکسنها را در کلدباکس تا یک هفته نگهداری نمود.
معمولا هر مرکز بهداشتی درمانی به یک کلد باکس نیاز دارد.

14. واکسن کاریر:
یکی دیگر از تجهیزات سیار نگهداری واکسن بوده که افراد براحتی میتوانند آن را حمل کنند و دارای فضای مجزا جهت جا سازی کیسه های یخ بوده و میتوان واکسنها وحلال هایشان را با آن حمل نمود.
یک واکسن کاریر استاندارد میتواند تا 48 ساعت واکسن را نگهداری کرده و نه بیشتر.
واکسن کاریر نباید دچار شکستگی ویا ترک خوردگی باشد تا موجب پرت سرمای واکسن نگردد.

16. Foam pad :
از یک اسفنج نرم ساخته شده که بالای کیسه یخ ها زیر درب واکسن کاریر قرار میگیرد.معمولا دارای شکافهای گرد به اندازه ویالهای واکسن بوده و واکسنها هنگام واکسیناسیون در آن قرار داده می شود.
از این وسیله برای نگهداری موقت ویالهای واکسنهای باز نشده یا باز نشده در هنگام واکسیناسیون استفاده می شود.
آیس بگ:
محفظه چهار گوش پلاستیکی بوده که با آب پر شده و جهت تامین سرمای واکسن در کاریر یا کلد باکس استفاده میشود.
در هرمرکز بهداشتی درمانی باید حداقل دو سری کامل ایس بگ به اندازه کاریرها و کلد باکسهای آن مرکز وجود داشته باشد.

18. وقتی هر آیس پکی از فریز خارج می شود درجه حرارت آن ممکن است از 20-درجه سانتی گراد هم پایین تر رفته باشد. چنانچه چنین آیس پکی براي بسته بندي واکسن هایی که به سرما حساس هستند استفاده شود واکسنها در معرض خطر جدي (صدمه زدن) قرار خواهند گرفت.
آیس پک آماده (Conditioned ) آیس پکی است که براي مدت 30 دقیقه یا بیشتر در حرارت داخل اتاق نگهداري شود و به مرحله اي برسد که یخ داخل آیس پک شروع به آب شدن بکند. (یعنی در هنگام تکان دادن صداي مخلوط آب و یخ شنیده شود)
همیشه از آیس پک هاي آماده در حمل واکسن هاي زیر استفاده کنید. همیشه از آیس پک آماده براي حمل واکسن هاي حساس به سرما استفاده کنید. واکسنهاي حساس به سرما (ثلاث- توام- پنتاوالانت - هپاتیت ب و ... )

20. شاخص ویال واکسن( VVM ):
شاخص ویال واکسن یک برچسب حساس به حرارت است که روي ویال نصب می شود تا به صورت تجمعی میزان مواجهه با حرارت را نشان دهد.
ترکیب اثرات حرارت و زمان سبب تیره تر شدن تدریجی مربع داخل دایره به صورت غیر قابل برگشت می شود. هرچه حرارت کمتر باشد این تیره تر شدن دیرتر رخ می دهد و هرچه حرارت بیشتر شود این فرایند سریعتر رخ می دهد.
در واقع، تنها 2 مرحله وجود دارد: مرحله قابل مصرف که مربع داخلی روشن تر از دایره اطراف است و مرحله غیر قابل مصرف که مربع داخلی همرنگ دایره بیرونی شده و یا پر رنگتر است. زمانی که که رنگ مربع دقیقا با دایره اطراف یکی می شود نقطه انتهایی مصرف است

21. در ویال هاي واکسن هایی که قابلیت استفاده تا یک ماه را دارند شاخص ویال واکسن روي برچسب بدنه ویال یا آمپول واکسن نصب می شود. براي واکسن هایی که نباید بیش از 6 ساعت بعد از بازسازي مصرف شوند مانند MMR یا BCG این شاخص روي درب سرپوش ویال یا گردن آمپول واکسن نصب می شود. در مورد ویال واکسن هاي تک دز، این شاخص می تواند روي درب سرپوش ویال نصب شود.
Freeze tag :
یکی دیگر از ابزارهای نظارتی زنجیره سرما برای شاخص انجماد می باشد.
این وسیله اگر در دمای زیر صفر برای مدت بیش از یک ساعت قرار بگیرد صفحه نمایشگر آن از وضعیت خوب به وضعیت خطر تغییر حالت میدهد.
این وسیله برای آگاهی از یخ زدگی واکسنهای حساس به سرما مانند ثلاث٬توام و هپاتیت بکار میرود ودر بسته بندی این واکسنها هنگام حمل و نقل استفاده می گردد.

23. ترمومتر(دماسنج): جیوه ای: عقربه ای:
در زنجیره سرمای واکسن معمولا از دو نوع ترمومتر استفاده می گردد.
1-جیوه ای 2- عقربه ای
جیوه ای:
لوله ای بوده که دارای مایع رنگی می باشد. هرچه بسمت بالا برود دمای گرمتر و هر چه به سمت پایین بیاید دمای سردتر را نشان می دهد.
این نوع ترمومتر دارای مشکلات خاص خود بوده مثل شکستگی٬تیکه تیکه شدن مایع جیوه بدلیل ضربه وغیره.....
عقربه ای:
دارای عقربه بوده که حول محور مندرج حرکت می کند و دما را بصورت اعداد مثبت و منفی نشان می دهد. مطمئن باشید که دماسنج عقربه ای از نوع جیوه ای دقیق تر است .
از مشکلات این نوع ترمومتر پایین اومدن دقت در طی گذر زمان میباشد که نیاز به تنظیم مجدد از طریق پیچ پشت آن میباشد.

26. ترموگراف:
یکی دیگر از ابزارهای نظارتی زنجیره سرما می باشد. که جهت پایش وضعیت دمایی واکسن درمقاطع زمانی مشخص استفاده میشود.
معمولا این ابزار در مواقعی که کسی در زنجیره سرما حضور ندارد طیف دمایی واکسن را و بصورت نمودار ثبت وگزارش میکند.درحال حاضر دو نوع ترمو گراف در بازار وجود دارد:
نوع مکانیکی
نوع دیجیتالی

27. نوع مکانیکی:
این نوع از ترموگراف تشکیل شده از یک موتور٬دو قلم ویک صفحه کاغذ مدرج مخصوص که دمای یخچال با دو قلم گفته شده بر روی صفحه کاغذ بصورت نمودار رسم می شود.
این نوع وسیله با توجه به قدیمی بودن هنوز برای سردخانه ها مطلوب بوده ولی برای یخچالها و اتومبیلهای سردخانه دارمناسب نمی باشد. زیرا تکنولوژی قدیمی بوده و لوازم یدکی آن در بازار کمیاب می باشد.

29. نوع دیجیتالی:
این ابزار یک سخت افزار کوچک بوده که دارای یک برنامه نرم افزاری است که نمودار دمایی واکسن را رسم میکند.
این وسیله هم اکنون بهترین ابزار پایش و نظارتی برای یخچال ٬سردخانه ها و خودرو های ویژه حمل واکسن می باشد.
از مزایای این ترموگراف کوچک بودن و استهلاک کم آن بوده و همچنین قیمت مناسب و وفور آن در بازار با نامهای تجاری مختلف میباشد.
یکی دیگر از مزیتهای این وسیله تنوع در تنظیمات مختلف دمایی می باشد .

31. بازدید از زنجیره سرمای واکسن(خانه بهداشت ٬ مرکزیا ستاد شهرستان):
بازدید از زنجیره سرمای واکسن(خانه بهداشت ٬ مرکزیا ستاد شهرستان):
ابتدا برای بازدید حتما از چک لیست استاندارد استفاده شود.
1- موقعیت مکانی یخچال نگهداری واکسن مورد بررسی قرار گیرد مانند :
( اتاق مربوطه دارای سیستم تهویه مطبوع مثل کولریا بخاری باشد-در معرض نور آفتاب نباشد- کنار وسایل گرمازا مثل بخاری یا اجاق گاز قرار نگرفته باشد- کنار روشویی یا ظرفشویی بدلیل آب و رطوبت نباشد- فاصله استاندارد با دیوار از پشت وبالا داشته باشد- از محل تزریق واکسن فاصله زیادی نداشته باشد- از سطح زمین فاصله داشته باشد و .... )
2- یخچال واکسن مجهز به محافظ برق باشد فرم ترموگراف و جدول تبدیل ماههای میلادی به شمسی برروی یخچال نصب باشد.
4- فرم ترموگراف یخچال تکمیل شده و بروز باشد. وبایگانی ماههای قبل موجود باشد
5- واشر درب یخچال چک شده و بسته شدن کامل درب یخچال مورد بررسی قرار گیرد.
6- آخرین فرم ترموگراف و همچنین فرمهای ماههای قبل چک شده و طیف دمایی یخچال مورد بررسی قرار گیرد.
7- ایس بگها در یخچال واکسن چک گردد و به طرزصحیح در قسمت یخدان چیده شده باشد.

32. بطری های آب نمک در یخچال موجود باشد.
8- برفک زدایی یخچال صورت گرفته شده باشد و قطر یخ یا برفک درحد استاندارد باشد
چک شود در یخچال واکسن بجز واکسن هیچ چیز دیگری نباید نگهداری شود.(مواد غذایی- دارو وسایر وسایل)
بطری های آب نمک در یخچال موجود باشد.
طبقه بندی دمایی واکسنها رعایت شده باشد.
واکسنها و حلالها در سبد قرار داده شده و حلالهای آنها در کنارشان موجود باشد
محل استقرار واکسنها و حلالهایشان لیبل داشته و چیدمان طبق لیبل صورت گرفته باشد.
ترمومتر در یخچال موجود بوده و شاخص انجماد (فریزتگ) موجود باشد.
تاریخ ویالهای بازشده برروی آنها ثبت شده باشد.
واکسن تاریخ گذشته در یخچال موجود نباشد.
نظافت عمومی یخچال واتاق مربوطه مورد بررسی قرار گیرد.(تنظیف و نظم – پشت یخچال نیز چک گردد)

33. واکسن کاریر و ایس بگ به اندازه استاندارد داشته باشد و نظافت آنها مورد بررسی قرار گیرد.
کاریرویژه حمل واکسن لیبل داشته و هرگز جهت مصارف دیگر استفاده نگردد.
در مراکز کلد باکس مربوطه مورد بررسی قرار گیرد .(هرمرکزحداقل یک کلد باکس باید داشته باشد)
دفتر ثبت موجودی واکسن چک گردد وبا موجودی واکسن یخچال مقایسه گردد.
در خواست واکسن چک شده و بایگانی ماههای قبل نیز مورد بررسی قرار گیرد.
از مسئول مربوطه در مورد واکسن و طریقه حمل و نقل آن چند سوال گردد.
در مواردی که نیاز بود آموزش مختصری به مسئول مربوطه داده شود.
درمورد نظارت و پایش زنجیره سرما بعد ازوقت اداری و تعطیلات سوال گردد. (ببینید پیش بینی لازم در این خصوص صورت گرفته است

34. نمونه مستندات مربوط به زنجیره سرمای واکسن
نمونه مستندات مربوط به زنجیره سرمای واکسن

35. فرم ترموگراف یخچال

36. جدول تبدیل ماههای میلادی به شمسی وبلعکس

37. دفترثبت ورودی و خروجی(مصرفی) واکسن

38. دفترثبت ورودی و خروجی(مصرفی) واکسن

39. نمونه فرم
درخواست واکسن

41. فرم انبارگردان ی