2. پايش و ارزشيابی برنامه EPI (Expanded- Program- Immunization)

3. مقدمه
از اهداف مهم EPI واكسيناسيون گروه های در معرض خطر به منظور كاهش ابتلاء (Morbidity) و کاهش مرگ و میر (Mortality) بيماری های قابل پيشگيری با واكسن و نهايتا كنترل، حذف و ريشه كنی اين بيماری ها می باشد
يكی از شاخص های مهم رسيدن به اين اهداف، پوشش ايمن سازی يعنی نسبت افرادجمعيت هدف كه واكسن دريافت كرده اند می باشد، جمعيت هدف برای واكسن های BCG، سه گانه، فلج اطفال، سرخک و هپاتیت B كودكان زير 5 سال و برای توكسوئيد كزاز (واكسن كزاز يا توام ) تمامی زنان درسنين باروری و مخصوصا زنان حامله می باشد
برای رسيدن به هدف پوشش ايمن سازی كه معمولا به درصد عنوان می شود و سالانه یا در برنامه های مختلف توسعه اقتصادی اجتماعی مشخص می گردد، پايش و ارزشيابی پوشش به طورمرتب و مداوم بايستی انجام گيرد.

4. در حال حاضر کلیه کودکان کشور علیه بیماری های دیفتری، سیاه سرفه، کزاز، فلج اطفال، سرخک، سرخجه، اوریون، سل و هپاتیت B واکسینه می شوند.
بیماری های سرخک، سرخجه مادرزادی، کزاز نوزادی درمرحله حذف قراردارند، 14 سال است که کشور عاری از بيماری فلج اطفال است و بیماری های دیفتری، سیاه سرفه و اوریون کنترل شده اند. میزان حاملین مزمن هپاتیتB از بيش از 3 درصد در سال 1370 به کمتر از 2 درصد کاهش یافته است.
کلیدی ترین استراتژی برای دستیابی به دستاوردهای مذکور، پوشش بالای ایمن سازی جاری كودكان و ساير گروه های هدف است كه در سطوح شهرستانی وكشوری بالای 95 درصد بوده است.

5. تعريف واکسن
واکسن عبارت است از آنتی ژن‌های ميکروبی يا ويروسی که قدرت بيماری‌زايی آن‌ها سلب يا اصلاح شده و موجب تحریک سیستم ایمنی و آنتی بادی سازی در بدن می شود .
واکسن‌های موجود از عوامل بيماری‌زايی مشابه با علل بيماری ساخته میشوند، با اين تفاوت که عامل بيماری‌زا را به گونه‌ای تغيير میدهند که به گيرنده‌ی واکسن زيان نرسانند.

6. برخی از واکسن‌ها از موجودات ريز "ميکروب" کشته شده‌اند (باکتری سياه سرفه)، برخی ديگر از موجودات ريز «ميکروب يا ويروس» زنده‌ی ضعيف شده تشکيل شده‌اند (سرخک يا فلج اطفال و ب.ث.ژ)، دسته‌ای ديگر از واکسن‌ها را با تغيير شکل دادن عامل بيماری‌زا و شبه سم‌های بي‌ضرر می‌سازند(شبه سم کزاز و شبه سم ديفتری) و برخی ديگر از واکسن‌ها را از طريق تصفيه و غير فعال نمودن آنتی ژن پلاسمای ناقلین انسانی می سازند (هپاتيت ب).

7. واکسیناسیون ایمنی اکتسابی فعال مصنوعی محسوب
می شود.

8. تاریخچه واکسیناسیون در ایران
تاریخچه واکسیناسیون در ایران

9. طبق تعهدات جمهوری اسلامی ایران در کنفرانس آلماآتا مبنی بر دستیابی به پوشش مناسب واکسیناسیون کودکان زیر 5 سال ، برنامه گسترش ایمن سازی در ایران از سال 1363 با هدف ایجاد مصونیت فعال در کودکان در برابر 6 بیماری قابل پیشگیری با واکسن آغاز شد.
از طرف دیگر از سال 1372 واکسیناسیون هپاتیت B نیز به برنامه اضافه شد.

10. ادغام واكسن پنج گانه (پنتاوالان) در برنامه توسعه ايمن سازی برای ارتقای سلامت كودكان از طريق كاهش ميزان بروزپنومونی ومننژيت، باكتريمی، تورم اپی گلوت، آرتريت حاصله از هموفيلوس انفلوانزا نوع B از سال 1393 صورت گرفت.
واكسن پنج گانه سبب حفاظت كودك عليه 5 بيماری تهديد كننده زندگی يعنی ديفتری، سياه سرفه، كزاز، هپاتيت ب و هموفيلوس انفلوانزا نوع ب می شود.

11. برنامه قبلی ایمنسازی کودکانسن
نوع واکسن
بدو تولد
ب ث ژ – فلج اطفال – هپاتیت ب
2ماهگی
سه گانه – فلج اطفال – هپاتیت ب
4 ماهگی
سه گانه – فلج اطفال
6 ماهگی
12 ماهگی
MMR
18 ماهگی
سه گانه – فلج اطفال- MMR
6 سالگی

12. جدول بازنگری شده برنامه ايمنسازی كودكان

13. پایش و ارزشیابی برنامه EPI

14. پايش پوشش ايمن سازی
پايش به معنی كنترل منظم برنامه به منظور نشان دادن كيفيت مطلوب اجرای برنامه ايمن سازی وهمچنين نشان دادن اينكه آيا به اهداف از پيش تعيين شده خواهيم رسيد يا خير و در صورت منفی بودن پاسخ، بررسی علل و رفع آن ها می باشد

15. مهمترين علل
افت شدگان (Drop-outs): به معنی عدم مراجعه بعدی كودكان و زنانی كه تحت پوشش ايمنسازی قرار گرفته اند.
فرصت های از دست رفته (Missed opportunities ): به معنی اينكه كودكان و زنانی كه احتياج به ايمن سازی دارند و در مراكز بهداشت نيز حضور می يابند ولی به دلايل مختلف توسط پرسنل بهداشتی واكسينه نمی شوند.
هرگز ديده نمی شوند (Never reached ): به معنی اينست كه كودكان و زنان به دلايل غير از عدم دسترسی جغرافيايی از خدمات ايمن سازی استفاده نمی كنند.
عدم دسترسی جغرافيايی (lack of geographic access ): به معنی اينست كه جمعيت هدف بدليل اينكه در حوزه مراكز بهداشتی درمانی زندگی نمی كنند از خدمات ايمن سازی اين مراكز بی بهره می مانند

16. قدم ها برای پایش پوشش ايمن سازی
برنامه ريزی
جمع آوری داده های ايمن سازی
تحليل داده های ايمن سازی
اقدام مفيد و موثر

17. 1. برنامه ريزی
مشخص کردن و بررسی هدف سالانه پوشش ايمن سازی براساس دستاوردهای سال قبل
در بررسی سالانه بايستی مسائل و علل پديد آمدن آن ها را مشخص و در صورت كاهش پوشش، راه حل هايی را انتخاب نمودو برنامه ای برای افزايش پوشش ايمن سازی طراحی كرد ولی بايد توجه داشت چنانچه برای سنجش ميزان موفقيت ها تا پايان سال صبر كنيم، ممكن است مسائلی را كه در طول سال اتفاق می افتد حل نشده باقی بماند و پوششی كه در انتظار آن هستيم حاصل نشود
اولین قدم دربرنامه ريزی ،اطمينان از چگونگی جمع آوری و ثبت اطلاعات در باره ايمن سازی می باشد

18. راه های ثبت اطلاعات روزانه
برگ چوب خطی روزانه
صدور کارت برای هر فرد
نگهداری یک نسخه کارت ایمنسازی یا ثبت در پرونده ایمنسازی
سپس مسئولین رده بالاتر از گزارش های روزانه یک خلاصه به یکی از صورت های زیر بایستی تهیه کند:
گزارشهای ماهانه ایمن سازی
نمودارهای پایش ایمن سازی

19. 2 . جمع آوری داده های ايمن سازی
در برگه های روزانه چوب خطی دو قسمت با مشخصات ذيل وجود دارد:
ايمن سازی كودكان
هر وقت كودكی به يكی از واحدهای ارائه خدمات ايمن سازی مراجعه می نمايد بايد به وضعيت ايمن سازی او توجه و هر واكسنی را كه لازم است به او بخورانند يا تزريق نمايند، بعد از ايمن سازی كودك، كارمند بايد اطلاعات مربوطه را در كارت ايمن سازی كودك و در برگه روزانه چوب خطی و همچنين در پرونده خانوار كودك ثبت و عوارض احتمالی واكسن و وقت مراجعه برای دريافت نوبت بعدی همان واكسن يا واكسن های ديگر را يادآوری نمايد.

20. ايمن سازی توكسوئيد كزاز (واكسن كزاز يا توام بزرگسال)
به همان طريق ايمن سازی كودكان بايستی اقدام گردد.
در پايان ماه برگ های روزانه چوب خطی جمع و مجموع ايمن سازی های آن ماه مشخص می گردد و سپس جمع ايمن سازی ها بر حسب انواع واكسن ها مشخص و روی نمودار پايش ايمن سازی كه برای واكسن های مختلف و به صورت تجمعی تهيه شده است ثبت می گردد.

21. 3 . تحليل داده های ايمن سازی
پس از رسم واكسن ها بر حسب عدد تزايدی روی نمودار مربوطه، نتايج بايستی تحليل گردد:
مقايسه خط تزايدی با خط هدف سالانه:
خط پوشش منطبق بر خط هدف يا بالای آن باشد ← خوب بودن پيشرفت برنامه ايمن سازی در مورد آن واكسن
خط تزايدی پايين خط هدف ولی نزديك به آن ← بد نبودن پيشرفت برنامه ايمن سازی
خط تزايدی كل خيلی پايين تر از خط هدف ← نشانه وجود مسائل جدی در برنامه ايمن سازی

24. موارد استفاده از نمودار پايش ايمن سازی ماهانه
برآورد ميزان جاری پوشش واكسن های هدف در اين ماه
مقايسه آمار اين ماه با رقم ماه قبل به منظور اينكه آيا تغييری پديد آمده است يا خير و آيا رقم ايمن سازی ها افزايش يافته يا كم شده است.
در صورت تغييراتی در بند 2 ، مسائل و علل آن ها را بايستی مشخص نمود.
اقدام

25. بعد از تحليل داده های مربوط به پوشش ايمن سازی و بررسی ساير اطلاعات مرتبط با خدمات ايمنسازی می توان قضاوت كرد كدام فعاليت مطلوب است، همچنين مسائلی كه بر ارقام ايمنسازی ها تاثير گذارده وعلل آن را نيز می توان مشخص نمود و در نتيجه علل احتمالی اين اتفاق نيز مشخص می گردد، لذا بايستی راه حل مسئله و تقويت فعاليتها در برنامه كاری قرار گيرد .
برای تعيين راه حل ها بايستی به برنامه سالانه نظر افكند و در صورتيكه بعضی از فعاليت ها هنوز اجرا نشده كه قبلا پيش بينی شده است به اجرا در آورد . به هر حال بايستی راه حلّی را انتخاب نمود كه علّت يا علل مشخص مسئله را هدف قرار دهد در اين راستا ممكن است به فكر تامين منابع جديدی بود نهايتا راه حل های ارائه شده بايستی بتواند مسئله را حل كند و از وقوع آن در آينده جلوگيری نمايد.

26. (Evaluate Immunization Coverage)
ارزیابی پوشش ایمن سازی
(Evaluate Immunization Coverage)

27. اندازه گيری کمی بررسی پوشش ها به صورت سه ماه به سه ماه و سالانه
بررسی پوشش ها به صورت سه ماه به سه ماه و سالانه
در اين طريق علاوه بر دريافت اطلاعات ماهانه از استان ها به منظور پايش برنامه، فرم هايی تهيه شده است كه هر سه ماه و مجموعاً بطور سالانه تهيه می گردد . تهيه اطلاعات در اين فرم ها به صورت شهرستانی بوده و برای تعيين موقعيت پوشش هر شهرستان نيز سه قسمت شهر، خانه های بهداشت و تيم های سیار، مورد ارزيابی قرار می گيرند.

28. شاخص های استخراج شده از اين فرم ها
پوشش نوبت سوم واكسن ثلاث در كودكان زير يك سال
پوشش نوبت سوم واكسن پوليو در كودكان زير يك سال
پوشش نوبت سوم واكسن هپاتيت B در كودكان زير يك سال
پوشش واكسن سرخك در كودكان زير يك سال
پوشش واكسن BCG در كودكان زير يك سال
افت واكسيناسيون نوبت سوم به نوبت اول واكسن ثلاث
افت واكسيناسيون نوبت سوم به نوبت اول واكسن پوليو
افت واكسيناسيون نوبت سوم به نوبت اول واكسن هپاتيت
پوشش واكسيناسيون كزاز يا توام بزرگسال در زنان باردار

29. 2. بررسی خوشه ای (Cluster Survey)
بررسی خوشه ای يك روش تحقيق است كه شمار كمی از جمعيت هدف را منظور می كند . حال آنكه داده های فراهم شده از لحاظ آماری معتبر هستند، خوشه، گروهی است كه بطور تصادفی انتخاب می شود، در اين تحقيق شامل حداقل 7 كودك در گروه سنّی است كه ارزيابی می شود يا اگر ارزيابی پوشش توكسوئيد كزاز مورد نظر باشد شامل مادران لااقل 7 كودك در گروه سنّی خاص است، تحقيق پوشش شامل 30 خوشه است و دارای معيارهای زير برای اعتبار است.

30. حدود درستی نتايج تحقيق 10 ± درصد است بطور مثال اگر تحقيق، پوشش ايمن سازی نمونه ای را 70 درصد نشان دهد پوشش در جمعيت هدف بين درصد خواهد بود، سطح اطمينان 95 درصد است، يعنی داده های حاصل ازتحقيق نوزده بار از بيست بار در حد درستی تعيين شده خواهد بود.

31. تحقيقی كه روش نمونه برداری خوشه ای را بكار می گيرد فقط اين اجازه را می دهد كه در باره كل جمعيت مورد تحقيق نتيجه گيری نمود، مقايسه بين خوشه ها و زير گروه های كل جمعيت مورد تحقيق مقدور نيست، مثلا اگر بخواهيم جمعيت شهری و روستايی يا گروه هايی از جمعيت را كه استراتژی های ايمن سازی گوناگون بكار برده اند با هم مقايسه كنيم، می بايست تحقيقات جداگانه ای در هر گروه انجام دهيم، اگر بخواهيم پوشش جامعه را در نقاط مختلف كشوری مقايسه نماييم، بايد تحقيقات جداگانه ای را در هر نقطه از كشور انجام داد.

32. بررسی سريع (Rapid test)
هنگام نظارت در شهرستان ها ضمن بررسی دفاتر واكسيناسيون می توان وضعيت واكسيناسيون حدود 75خانوار اطراف مركز بهداشتی درمانی را از روی كارت واكسيناسيون بررسی و در فرم مربوطه وارد كرده و مورد تجزيه و تحليل قرار داد، يا در خانه های بهداشت و تيم های سياری با مراجعه به درب تعدادی از منازل وضعيت واكسيناسيون كودكان و مادران را مورد بررسی قرار داد.

33. اندازه گيری كيفی 1 . بررسی تيتر آنتی بادی
در اين روش تيتر آنتی بادی بر عليه بيماری های مختلف قابل پيشگيری با واكسن اندازه گيری می شود، اين روش نيز يك روش تحقيقی است كه در آن از 350 كودك از گروه های سنّی مورد نظر در شهر و 350 كودك از گروه های سنی مورد نظر در روستا حدود 5 سي سي خون تهيه و بعد از جدا نمودن سرم به آزمايشگاه جهت اندازه گيری تيتر آنتی بادی ارسال می گردد، در حال حاضر اندازه گيری تيتر آنتی بادی در تعدادی از استان های كشور در گروه های سنّی 2-3 ساله و نوجوانان ساله با همكاري بخش ويروس شناسي دانشكده بهداشت دانشگاه تهران و مركز مديريت بيماري ها در حال اجرا مي باشد.

34. 2 . مراقبت از بيماری ها
در اين روش با جمع آوری موارد ابتلا و مرگ و مير بيماری های قابل پيشگيری با واكسن و بررسی از نظر جنس، سن، شهر، روستا و وضعيت واكسيناسيون آنان و مقايسه آن با سال ها يا ماه های گذشته می توان بر اثربخشی واكسن تكيه نمود.

35. ارزیابی تأمین و توزیع واکسنها و رعایت زنجیره سرما
ارزیابی تأمین و توزیع واکسنها و رعایت زنجیره سرما
آمار مرکز به صورت کتبی و ماهانه ودر فرم درخواست واکسن که توسط کارمند مربوطه تکمیل می گردد،باید تا تاریخ 30 و حداکثر تا تاریخ 5 ماه بعد، به مرکز بهداشت شهرستان منعکس گردد.
حداکثر 3-2 روز بعد از ارسال فرم، واکسن ها توسط مسئولین مربوطه و در ماشینهای یخچال دار یا Cold Box های مخصوص به مراکز تحویل داده می شود.

36. مراکز بهداشتی- درمانی مذکور مجهز به یک دستگاه یخچال و Cold Box می باشند. واکسن ها بر حسب مورد، در طبقه فوقانی ومیانی یخچال جاسازی شده اند.
دمای یخچال توسط کارمند مربوطه ، در دو نوبت (اول صبح که کارمند وارد مرکز می شود و موقع ترک اداره در ساعت 2/30 ظهر ) از روی ترمومتر داخل یخچال رویت شده و در فرم مخصوص ثبت می شود.

37. با سپاس