2. مبارزه با بیماریها
دکتر آناهیتا بابک

3. سیستم مراقبت از بیماریها

4. مراقبت مجموعه فعالیتهایی است که موجب کاهش بروز ، شیوع ، مرگ و میر و ناتوانی ناشی از بیماریها می شود در نتیجه بار ناشی از بیماریها کاهش یافته و سطح سلامت جامعه افزایش می یابد.

5. بیماریهای هدف به دو گروه تقسیم می شوند :
1- بیماریهای واگیر دار
2- بیماریهای غیر واگیر

6. آنفلوانزای انسانی و پرندگان
بوتولیسم
دیفتری
CCHF
هاری و حیوان گزیدگی
تب زرد و راجعه

7. سرخچه و سندرم سرخچه مادرزادی
سرخک و بیماریهای بثوری تب دار
سیاه سرفه
طاعون
فلج شل حاد
کزاز
مالاریا
مننژیت
وبای التور

8. اولویتهای بیماریهای غیر واگیر :
1- بیماریهای قلبی- عروقی
2- دیابت
3- سرطان
4- بیماریهای ژنتیک قابل پیشگیری
5- سوانح و حوادث (برنامه جامعه ایمن)

10. مراقبت از بیماریهای قلبی عروقی

11. ارائه خدمات براي پيشگيري از سكته هاي قلبي و مغزي از طريق مراقبت ادغام يافتـه ديابـت، فـشارخون بـالا و اخـتلال چربـي خـون انجام می شود
ارزيـابي خطر براي افراد 40سال و بالاتر به صورت فراخوان و فعالانه و براي 20تا 40سال در صورت مراجعه (فرصت طلبانه) انجام خواهد شد

12. ارزیابی و مدیریت خطر 10 ساله بروز حوادث قلبی عروقی

13. در افراد واجد شرایط تکمیل فرم ارزیابی خطر، فشار خون اندازه گیری می شود
قند خون و كلسترول خون ناشتا با استفاده از دستگاه سنجش و نوار آزمايش تست می شود
در کسانی که نیاز به ارزیابی ندارند، 3 سال بعد مجدد بررسی می شوند

16. خطر رویداد قلبی عروقی در 10 سال آینده (%)
سبز: خطر کم، کمتر از 10%
زرد: خطر متوسط، 19-10%
نارنجی: خطر نسبتا زیاد، 29-20%
قرمز: خطر زیاد، 39-30%
قهوه ای: خطر بسیار زیاد، 40% و بیشتر

18. فشار خون بالا

21. برنامه پیشگیری و کنترل دیابت

22. موارد مورد بررسی در ویزیتهای 3 ماهه

29. پيگيري و مراقبت بيماران
بيماران مبتلا به بيماري قلبي عروقي، فشارخون و ديابت:
هرماه توسط بهـورز و هـر 3مـاه توسـط پزشـك
بيماران مبتلا به اختلال چربيهاي خون:
هر 3ماه توسط بهورز و هر 6ماه توسط پزشك

31. آلودگی به شپش شپش انگل اجباری خارجی و خونخوار است
قدمت آلودگی به آن به دوران قبل از تاریخ بر می گردد
ایالت متحده آمریکا، انگلیس ، فرانسه ، کانادا ، برزیل و هندوستان
در زمان جنگ و در محلهای پر جمعیت به علت عدم توجه به بهداشت فردی ، امکان ایجاد اپیدمی های بزرگ وجود دارد.

32. در کودکان ، بسیار شایع تر از بالغین.
در جنس مونث شایع تر از جنس مذکر
متعلق به جامعه و یا طبقه اجتماعی خاصی نیست .
شپش پوست را می گزد و خون را خورده و ایجاد خارش و سوزش می نماید.
به دنبال خاراندن پوست عوارض گوناگونی مانند زرد زخم ایجاد می کند .

35. راههای انتقال در اثر تماس نزدیک با فرد مبتلا
استفاده از اشیاء آلوده نظیر حوله ، شانه ، برس ، کلاه ، روسری، متکا ...
روی هم قرار دادن البسه در اماکن عمومی
به وسیله صندلی های سالن های اجتماعات ، کلاسها، وسایل نقلیه، عمومی و کمدهای لباس حمام های عمومی و استخرها
آب استخرها نمی تواند شپش را انتقال دهد

36. غربالگری شپش
در صورت وجود یک نفر بیمار در یک کلاس کل کلاس باید غربالگری شود
درصورت وجود سه کلاس آلوده در مدرسه کل کلاسها باید غربالگری شوند
غربالگری در سه مقطع مهر و بهمن و فروردین هرسال در مدارس انجام میشود
در صورت گزارش آلودگی در سایر مراکز تجمعی بررسی و غربالگری انجام میشود

37. در صورت وجود غدد لنفاوي متورم و دردناك در نواحي پس سر و پشت گوش یا مواجهه با هر مورد زرد زخم در ناحيه پوست سر حتماً بايد به فكر آلودگي به شپش سر بود و معاينه و بررسي هاي لازم در راستای شناسایي رشك يا شپش نيز ضروری است
مهم ترين اصل در مبارزه با شپش، بررسی و درمان اطرافیان افراد آلوده در صورت ابتلا به شپش و رفع آلودگي از كليه لوازم و وسايل مورد استفاده افراد به صورت همزمان است

38. درمان
در درمان آلودگي به انواع شپش بايستي درمان اپيدميولوژيك (شناسایي منابع و مخازن آلودگي از طريق بررسي اعضا خانواده و موارد تماس و درمان دسته جمعي آنها) به عنوان زير بناي عملكرد كنترلي مورد توجه قرار گيرد
ضروريست شانه، برس، كلاه، روسري، مقنعه و چادر نماز مشترک، بالش، ملحفه و ساير وسايل شخصي كه در انتشار آلودگي نقش دارند نيز از نظر انهدام رشك و شپش، مورد توجه قرار گيرند
بايستي افراد درمان شده يك تا دو هفته بعد از درمان اوليه تحت درمان مجدد قرار گيرند

39. شامپوی پرمترين 1%
ابتدا موها را با شامپوی معمولی شستشو داده شود، پس از اینکه آب موها گرفته شد (موها مرطوب باشد)، لازم است تمامی موها و کف سر فرد آلوده کاملا به شامپوی پرمترین آغشته گردد. موهای آغشته به شامپو پس از 10 دقیقه با آب فراوان شسته شود؛ سپس با شانه دندانه ریز و زیر فشار آب نسبت به حذف شپش های مرده و رشک اقدام گردد

40. رشک زدایی
پس از درمان لازم است با استفاده از روش زير نسبت به جدا كردن رشك ها از مو اقدام شود:
مخلوط آب و سرکه به نسبت 50% تهیه شود (اضافه کردن یک پیمانه آب به یک پیمانه سرکه، ترجیحا سرکه سفید بهداشتی). مخلوط آب و سرکه، مستقیما بر روی تمامی موها مالیده و ماساژ داده شود.
بعد از دقیقه با آب فراوان و شانه دندانه ریز شستشو شود.
پس از خشک شدن موها نسبت به جداسازی تک تک رشک ها با انگشت اقدام شود

42. برنامه مراقبت از ایدز
ایدز یک بیماری عفونی قابل کنترل است، اگر به موقع شناسایی شود
شروع درمان در مرحله HIV و رسیدن viral load به صفر: عمر طبیعی
CD4=500 : شروع درمان

43. Low prevalence : شیوع HIV در جمعیت high risk < 5%
Concentrated prevalence : شیوع HIV در جمعیت high risk > 5% و در جمعیت عمومی < 1%
generalized prevalence : شیوع HIV در جمعیت عمومی > 1%
ایران در مرحله Concentrated prevalence در معتادان تزریقی است

44. گروههای هدف رویکرد جدید تشخیصی
بیماران سلی
همسران افراد پر خطر
زنان تن فروش
معتادان تزریقی
زنان باردار
کودکان خیابانی
مردان همجنس گرا
مصرف کنندگان محرک ها
بیماریهای آمیزشی
اهدا کنندگان خون
ترانس ها
زندانیان

45. مراکز مراقبت زنان باردار مراکز ویژه زنان آسیب پذیر
مراکز مشاوره
رویکرد جدید تشخیصی
مکان
بیمارستانها
مراکز خدمات بهداشتی
مراکز کاهش آسیب
بخش خصوصی
مراکز مراقبت زنان باردار
مراکز ویژه زنان آسیب پذیر
کلینیک های موبایل
مراکز سل
زندانها

46. برنامه تشخیص HIV ادغام نظام شناسایی اچ آی وی در PHC
تغییر استراتژی مراقبت از VCT (voluntary counselling & testing)به PIT (provider initiating testing)
انجام rapid test جهت زنان باردار، مبتلايان به سل، جمعیت high risk (زندانيان، مصرف كنندگان مواد، زنان در معرض بيشترين آسيب، مردان در معرض بيشترين آسيب، همسر مبتلايان به اچ آي وي، مبتلايان به بيماريهاي مقاربتي و كودكان خياباني و كار)

47. الگوریتم تشخیص HIV تست منفی: تکرار 3 ماه بعد
تست مثبت: انجام آزمایش تاییدی با 2 الایزای نسل 4 از 2 برند مختلف

48. برنامه پیشگیری مادر به کودک
قبل از بارداری:
تست HIV
آموزش قبل از ازدواج
تنظیم خانواده مبتلایان به اچ آی وی و های ریسک (روش پیشگیری + کاندوم)
حین بارداری:
تست HIV در 3 ماهه اول و سوم
شروع پروفیلاکسی دارویی از هفته 12 بارداری

49. حین زایمان: سزارین در هفته 38 دارو به مادر حین زایمان
دارو و شیر خشک به نوزاد
در بیمارستانهای مناطق حاشیه، تمام خانمها برای زایمان تست HIV می دهند

50. 5 C in HIV testing Confidentiality Consent Correct Connect to care
counselling

51. PEP (pre&post exposure prophylaxy)
پیشگیری قبل از مواجهه:
در زوجین ناهمخوان به همسر درصورتیکه فرد مبتلا حاضر به درمان نشود (مادام العمر حتی با وجود استفاده از کاندوم)
پیشگیری پس از مواجهه:
برای تماس جنسی، rape، فرورفتن سوزن
شروع دارو در 72 ساعت اول
انجام تست 6، 12، و 24 هفته بعد از اولین تماس

52. رژیم دارویی انتخابی :
زمانی که وضعیت منبع از نظر HIV معلوم نیست رژیم ارجح دو داروی زیراست :
•Tenofovir 300 mg PO qd + Emtricitabine 200 mg PO qd (Truvada)
رژیم جایگزین:
Tenofovir 300 mg PO qd +Lamivudine (3TC) 150 mg BID
Zidovudine (AZT) 300 mg BID+Lamivudine (3TC) 150 mg BID

53. نکته
در صورتیکه ابتلاء منبع به HIV ثابت شده باشد باید کالترا و یا ریتوناویر + آتازاناویر به رژیم فوق اضافه شود.
دوره درمان 28 روز است. درصورتیکه در زمان شروع درمان وضعیت HIV منبع ناشناخته بوده و نتیجه آزمایش بعداً منفی گزارش شود، نیاز به تکمیل دوره درمان پیشگیری نیست و درمان دارویی قطع می شود

54. مدیریت مواجهه در مواجهه های جنسی
نامشخص بودن وضعیتHIV فرد مواجهه یافته، مانعی برای شروع پروفیلاکسی ضدرتروویروسی نیست.
بیمار را از نظر سیفیلیس غربالگري کنید و پروفيلاكسي بيماريهاي آميزشي با آزیترومایسین 2g تک دوز را ارائه دهید.
زنان را از نظر احتمال بارداري ارزیابی کنید. در صورت احتمال وقوع بارداری، هرچه سریعتر حداکثر ظرف 120 ساعت، داروهاي هورموني پيشگيري از بارداري را ارائه دهید

55. قرص لوونورجسترول ، دو عدد یک‌جا در اولین فرصت
قرصLD، چهار عدد در اولین فرصت و چهار عدد ۱۲ ساعت بعد
قرص تری فازیک یا سه‌مرحله‌ای، ۴ عدد قرص سفید در اولین فرصت و چهار عدد قرص سفید ۱۲ ساعت بعد (قرص‌های مرحله سوم)

56. مواجهه با HBV
PEP HBV باید بلافاصله طبق جدول شروع شود (ترجیحاً طی 24 ساعت اول و ظرف14 روز )

57. وضعیت منبع از نظر هپاتیت B
وضعیت واکسیناسیون و /یا آنتی بادی فرد آسیب دیده
نامعلوم
HBS منفی
HBS Ag مثبت
شروع واکسیناسیون هپاتیت
یک دوز HBIG
واکسن نزده یا غیر ایمن
اقدامی لازم نیست
قبلاً واکسن زده و ایمن (HBs Ab>10)
مگر منبع پر خطر باشد.
شروع واکسیناسیون مجدد یا
دو دوز HBIG به فاصله یک ماه
قبلاً واکسن زده ولی غیر ایمن
یک دوز واکسن بوستر
قبلاً واکسن زده ایمنی نامعلوم
تکمیل دوره واکسیناسیون
در حال واکسیناسیون

58. به نام خداوند جان و خرد
خسته نباشید