1. به نام خداوند هستی بخش

2. موضوع کنفرانس:
احیای قلبی – ریوی

3. CPR= CPCR اولین گایدلاین و پدر علم احیاء؟ CPCRاز چه سالی؟
AHA؟ و ILCOR؟ ERC؟
گایدلاین چند بار تغییر کرده؟
تغییر جدید در چه سالی رخ داد؟
Lay rescuer،HCP،bystander
ROSC؟

4. تعریف مرگ بالینی و مرگ فیزیولوژیک:
در زمان صفر که فرد دچار ایست قلبی-ریوی شده، فاقد نبض و تنفس است و نشانه های حیاتی در وجود ندارد،اصطلاحا گفته می شود که دچار مرگ بالینی شده است . در این مرحله آسیب ها قابل برگشت است.
زمانیکه احیا به دلایلی به تاخیر افتاده، کمبود اکسیژناسیون و گردش خون بیشتر از 4-6 دقیقه به طول انجامد،آسیبهای جبران ناپذیری در مغز ایجاد شده،منجر به مرگ فیزیولوژیک میگردد.
مرگ مغزی بعد از 10 دقیقه بدون CPR ایجاد می شود.

5. Chain of survival تعریف؟ در گایدلاین جدید چه تغییری در زنجیره رخ داده؟
2005

6. training department
11/28/2018
اجزاء زنجیره بقا
If the person in cardiac arrest is to have a 2nd Chance at Life, a series of critical events depicted by the “Chain of Survival” needs to occur. (Refer to the Slide.)
Early Early Early Early Access CPR Defibrillation Advanced Care
Early
Defibrillation
Rescue & Amblance
Trainning Section
training department 6

7. زنجیزه AHA2010
Integrated post cardiac arrest care

8. تشخیص سریع و تماس با اورژانس
ارزیابی پاسخگوئی بیمار» (shake and shout)
ارزیابی تنفس بیمار» بدون صرف زمان10ثانیه ای به مدت کوتاهی حین ارزیابی پاسخدهی بیمار ارزیابی میشود
نکات ارزیابی تنفس:
(Look-listen-feel ) از گایدلاین جدید حذف شده
هرنوع تنفس غیرطبیعی ( آگونال- شاین استوک...) در بالغین عدم تنفس در نظرگرفته میشود
در زیر8سال فقط و فقط gaspingعدم تنفس میباشد

9. حذف ارزیابی تنفس

10. تشخیص سریع ارست و تماس با اورژانس
علائم تنفس gasping؟
ارزیابی نبض» کاروتید در بالغ و براکیال درزیر8 سال
نکات ارزیابی نبض»
با کدام انگشت؟
به چه مدت؟
افراد مجاز به چک کردن؟
استثناء؟
تماس با 115»(در زیر8 سال اول2 دقیقه CPRبعدتماس)

11. CPRزودهنگام
حذف شده؟ درکدام گروه ها؟A-B-Cآیا توالی

12. C ماساژدر عمق مناسب ماساژدرمحل مناسب ماساژدر سرعت مناسب
ماساژ در تعداد مناسب
دستها دروضعیت مناسب
Chest recoil مناسب
کاهش وقفه در ماساژ
ماساژ در ریتم مناسب
ماساژ در نسبت مناسب
ماساژ با روش مناسب

13. C عمق ماساژ دربالغ، کودک، شیرخوار؟
حداقل 5 سانت - حدودا 5 سانت – 4 سانت (1/3AP)
محل ماساژدر بالغ، کودک،شیرخوار، نوزاد؟
همه وسط استرنوم، درنوزاد 1نگشت زیر خط فرضی2نیپل
سرعت ماساژ در بالغ-کودک-شیرخوار،نوزا د؟
همه حداقل 100بار در دقیقه ،نوزاد 120بار در دقیقه
تعداد ماساژ در گروههای مختلف؟
درجدول ذیل آمده

14. C منظوراز امدادگر؟ افراد حرفه ای نظام سلامت هستند
نوزاد
شیرخوار
1تا 8 سال
بالای 8 سال
3/1
30/2
1 امدادگر
15/2
2 امدادگر
اگر1 امدادگر هلال احمرویک پرستارباشد نسبت ماساژ به تنفس در کودک؟
منظوراز امدادگر؟ افراد حرفه ای نظام سلامت هستند

15. C
وضیت دستها در ماساژ؟
بالای 1 سال یک یا دو دست فرقی نمی کند و به راحتی امدادگر و جثه کودک دارد، عمده اعمال عمق مناسب است
زیر 1 سال با HCP، باید tow thumbباشد
زیر 1 سال با HCP، باید tow fingerباشد
دستها قائم و از پاشنه آن استفاده گردد؟چرا؟
-حین ماساژ انگشتان بالا کشیده شود؟چرا؟

16. C
اگر اطمینان داریم که ایست قلبی نوزاد علت قلبی دارد آنگاه نسبت ماساژبه تنفس؟
15/2
ریتم ماساژ سینوسی باشد
امدادگر با صدای بلند تعداد ماساژها را بشمارد
2 امدادگر باید جای خود را هر 2 دقیقه ظرف حداکثر5 ثانیه عوض کنند
Compression only CPR

17. A
LMA راهی مطمئن و قابل اعتمادتر از ماسک های صورت برای برقراری تهویه است.اگر چه LMA بطور مطلق از آسپیراسیون جلوگیری نمی کند ولی مطالعات نشان داده اند که احتمال رگورژیتاسیون در حین بکارگیری LMA بسیار کمتر از بگ ماسک ها و ترویج آسپیراسیون با استفاده از این وسایل نادر خواهد بود.

18. A

19. A

20. A
Essex Police – Advanced Medics Training

21. جاگذاری LMA

22. A

23. COMBI TUBE A

24. A
Combitube®
From AMLS, NAEMT

25. A

26. Prehospital Emergency Care
Airway Management, Ventilation, & Oxygen Therapy

27. A توسط دست شود بی حرکت ازبی حرکت توسط وسایل اجتناب کنید
برای باز کردن راه هوایی از تکنیک Head tilt / chin lift)) استفاده کنید.

28. A
مانور بالا کشیدن فک تحتانی توسط شست :
Jaw lift))

29. A مانور کشش فک بطرف جلو،بدون خم کردن گردن :
اگر امدادگر نتواند با jaw thrust راه هوائی را باز کند؟

30. A
مانور خم کردن سر به عقب و بالا کشیدن گردن:
( Haed back/ Neck lift)

31. A
گلد استاندارد راه هوائی

32. Intubation

34. B تعداد درBLSبالغ، شیرخوار؛ کودک؟
هر 5تا6 ثانیه = 10 تا 12 بار در دقیقه ســــــــــــــــــــینک
تعداد در ALS بالغ ؛کودک؛ شیرخوار؟
هر 6 تا 8 ثانیه = 8 تا 10 بار در دقیقه آســــــــــــــــــینک
تعداد در BLSنوزاد؟
30 بار در دقیقه
تعداد در ALS نوزاد؟

35. B حجم در بالغ، کودک، شیرخوار؟ 6 تا 7 cc/kg حجم در نوزاد؟ 2 cc/kg مدت؟
1 ثانیه
استثناء؟
آسم
(حجم کم و مدت 3 ثانیه)

36. دفیبریلاسیون زودرس AED/DC shock) )

37. AED

38. شرایط لازم جهت تخلیه ی موفق شوک الکتریک:
1- انتخاب پدالهای مناسب
2- انتخاب محل صحیح جایگیری پدالها روی قفسه سینه
3- تماس کافی پدالها با سطح قفسه سینه
4- انتخاب صحیح مقدار انرژی الکتریکی

39. شوک؟
Monophasic 360 J / at beginning Biphasic 120 J / then 200 J Children first 2 J/kg then 4 9J/KG

41. محل پد AED
روی سینه عریان مصدوم در بخش اپیکال –استرنال (آنترولترال) پد استرنال روی بخش فوقانی – قدامی پد اپیکال روی بخش تحتانی جانبی در صورت وجود دستگاه پزشکی کاشتنی در فاصله؟ 1اینچی (2.5 cm) 3 وضغیت دیگراتصال کدامند؟

42. توجه پد روی راس یک پچ دارویی ترانس درمال قرار ندهیم.
در صورت سینه پر مو باید سینه از مو اصلاح شود.
در صورت خیس بودن سینه مصدوم باید آب را به سرعت پاک کنید.
در صورت حرکت آمبولانس
باید توقف کند

43. برنامه PAD؟
خود کار یا نیمه خودکار؟
چرا؟

44. AED Algorithm training department 11/28/2018 training department 44
Rescue & Amblance
Trainning Section
training department 44

45. WARNING!

46. دیس ریتمی ها 1-Ventricular Fibrillation
2-Pulseless Ventricular Tachycardia
Asystole-3
4-Pulseless Electrical Activity (PEA)

47. Ventricular Fibrillation
This is NOT what our hearts are doing right now.
This rhythm is a chaotic quivering of the heart and is the most frequent rhythm in a cardiac arrest. An AED is designed to analyze the heart rhythm and allow a shock delivered to those patients whose electrical system is malfunctioning in this rhythm called ventricular fibrillation.
By delivering a shock this chaos is stopped so the heart’s natural pacemaker can resume a regular rhythm, once again pumping blood around the body. Successful defibrillation diminishes rapidly over time. If the victim is not in ventricular fibrillation the AED will instruct you to perform CPR. The AED instructs you every step of the way. 47

48. Time-course VF ECG

50. آسیستول

51. ?

52. ریتم را کنترل نمائید
PEA, Asystole
VT , VF

53. غیر قابل شوک دادن قابل شوک دادن VF Asystole Pulseless VT PEA
Rhythm
غیر قابل شوک دادن قابل شوک دادن VF Asystole Pulseless VT PEA

54. 0- shock chest comp check rhythm 2- shock chest comp
0- shock chest comp check rhythm 2- shock chest comp. 1 mg Epinephrine 4- shock chest comp, Amiodarone 300 mg 6- shock chest comp, Epi

55. Do not check pulse until The rhythm changed
WHY?
Do not check pulse until The rhythm changed

56. C H E S T O M p
8- shock chest comp. check rhythm 10- shock chest comp, Epi 12- shock 14- shock chest comp. Epi

57. 16- shock chest comp, Amiodarone 150 mg check rhythm 18- shock chest comp, Epi 20- shock chest comp . :

58. ریتم غیر قابل شوک
Shock
پس از ارزیابی اولیه: 0- chest comp check rhythm 2- chest comp, Epi 1mg 4- chest comp

59. 6- chest comp, Epi 1mg check rhythm 8- chest comp 10- chest comp, Epi 1mg ،12- chest comp 14- chest comp,Epi 1mg 16………………………………………….

60. هایپوکسی هایپوولومی هایپوترمی هایپو/هایپرکالمی هیدروژن یون تامپوناد
علل زمینه ای 5H 5T
هایپوکسی
هایپوولومی
هایپوترمی
هایپو/هایپرکالمی
هیدروژن یون
تامپوناد
تنشن نوموتوراکس
توکسیسیتی
ترومبوز وریدی
ترومبوز قلبی

61. تاکی کاردی دارای نبض بالغین
همودینامیک پایدار است یا ناپایدار؟
QRSباریک است یا پهن؟
QRSمنظم است یا نا منظم؟
اگر همودینامیک ناپایدار، باریک و منظم است؟
کاردیوورژن سینک ، آرام بخش
آدنوزین و :

62. کلیات داروها
تزریق IV/IO دارو بر تزریق درون تراشه ای آن ترجیح داده می شود.
وازوپرسورها معمولا بعد از اولين يا دومين شوك ازطريق IV ياIO تجويز ميشوند.در آسیستول و PEAبه محض گرفتن IV
داروها باید بلافاصله پس از کنترل ریتم داده شود.
یک دارو می تواند در حالی که دفیبریلاتور در حال شارژ است،طی CPR یا بلافاصله پس از ارائه شوک تزریق شود.
دوز درون تراشه ای اغلب دارو ها نا معلوم است.
دوز داروی درون تراشه ای درcc 10 تا 5 نرمال سالین رقیق شود و مستقیما وارد لوله درون تراشه ای شود

63. کلیات داروها اگر از طریق ETTدوز دارو 2تا 2/5 برابر دوز وریدی با شد
تزریق سی سی20N/Sبعد هر دارو وبالا نگه داشتن عضو
آدرنالین/آتروپین/نارکان/لیدوکائین/وازوپرسین را میتوان از طریق ETTتجویز کرد
استفاده روتین از مایعات وریدی، بیکربنات، کلسیم، آتروپین
، فیبرینولیتیک ها ،ازگایدلاین جدید حذف شده

64. اپی نفرین
مقدار مصرف: دوز اولیه 1 میلی گرمIV/IO/ET ودر فواصل 5-3 دقیقه هربار به میزان 1 میلی گرم تکرار گردد
در VF/VTبعد شوک اول یا دوم و تکرار تا آخر
در آسیستول و PEAبلافاصله بعد گرفتن IV
موارد احتیاط: اپی نفرین با داروهای قلیایی منجر به تسریع اکسیداسیون خود به خودی دارو و کاهش اثرات بالینی می شود.

65. وازوپرسین
زمان تجویز»
فقط یک بار به جای دوز اول یا دوم آدرنالینIV/IO/ET
مقدار» 40 واحد
نکته» این دارو در مصرف Etرقیق نمی شود
تکرار» ندارد
استفاده از برتیلیوم در درمان VF/VT؟
درگایدلاین جدید حذف شده

66. سولفات آتروپین استفاده روتین « در گاید لاین جدید حذف شده
مقدار مصرف:دوز پیشنهادی مصرف آتروپین 1 میلی گرم وریدی است که در صورت لزوم تا سقف 3 میلی گرم ، هر 5-3 دقیقه تکرار می شود.
موارد احتیاط:با دورهای زیر 0/5 میلی گرم منجر به برادیکاردی پارادوکسیکال و می تواند منجر به بروز فیبریلاسیون بطنی شود

67. آمیودارون
مکانیزم آثر» دوره تحریک ناپذیری را در تمام بافت های قلبی افزایش داده اتوماتیسیته را در فیبرهای پورکنژکم کرده،سرعت هدایت را در گره AV طولانی میسازد
نحوه تجویز»
300میلی دوز اول بصورت بلوس
بعد 15 تا 20 دقیقه 150میلی انفوزیون
ماکزیمم دوز؟
2/2گرم در 24 ساعت
زمان تجویز»
معمولا بعد شوک سوم (VT/VFمقاوم)

68. لیدوکائین در صورت نبود آمیودارون در vf/vt؟
میزان1تا 1/5 mg/kg تکرار هر 5 تا10 دقیقه
ماکزیمم؟ 3mg/kg

69. پروکائین آمید
هیدرو کلراید پروکائین آمید هم آریتمی های دهلیزی و هم آریتمی های بطنی را با کاهش سرعت هدایت ایمپالسها در بافت میوکارد ، سرکوب می کند.
برای درمان تاکیکاردی های خودبخودی بطنی ، پروکائین آمید تاثیر بیشتری نسبت به لیدوکائین خواهد داشت

70. سدیم بی کربنات موارد مصرف:
در شرایط خاص عملیات احیاء مثل وجود اسیدوز متابولیک، هایپوکالمی یا مصرف بیش از حد ضد افسردگی
های سه حلقه ای ، استفاده از بی کربنات مفید خواهد بود.
مقدارمصرف:1میلی اکی والان /کیلو گرم خواهد بود
استفاده روتین؟

71. سولفات منیزیم
منیزیم برای درمان ( چرخش حول یک محور) در تاکیکاردی های بطنی با یا بدون ایست قلبی توصیه می شوند ولی تاثیرات درمانی در صورت عدم وجود torsades در ایست های بدون نبض قطعی نمی باشد.
مقدار مصرف:2-1 گرم سولفات منیزیم را با10cc دکستروز 5% رقیق کرده و در طول 6-5 دقیقه برای بیمار تزیق کنید

72. ایزوپرتر نول موارد مصرف: مقدار مصرف: موارد احتیاط:
کنترل موقت برادیکاردی شدید همراه با علائم همودینامیک پس از پیوند قلب..
مقدار مصرف:
برای دستیابی به اثرات کرونوتروپیک دارو، مقادیر کم آن به میزان 10میکروگرم/دقیقه. دوز اولیه این دارو 2 میکروگرم در دقیقه می باشد که به تدریج و با توجه به ریت قلب بیمار افزایش می یابد.
موارد احتیاط:
احتمال آریتمی های خطرناکی نظیرتاکی آریتمی های ناشی از دیژیتال و هایپوکالمی را تشدید می کند. ایسکمی حاصل از مصرف این دارو باعث کاهش برون ده قلبی و هایپوتانسیون و همین عامل باعث افزایش میزان مرگ و میر در بیمار می شود.

73. علل زمینه ای 5H 5T هایپوکسی هایپوولومی هایپوترمی هایپو/هایپرکالمی
هیدروژن یون
تامپوناد
تنشن نوموتوراکس
توکسیسیتی
ترومبوز وریدی
ترومبوز قلبی

74. Postresuscitation Support

75. اهداف بهینه سازی فعالیت قلبی-عروقی تلاش برای شناخت علت ایست قلبی
سازماندهی اقداماتی برای جلوگیری از عود
سازماندهی اقداماتی برای بقای طولانی مدت

76. اقدامات اولیه بلافاصله بعد از احیای قلب و ریه
وضعیت همودینامیک بیمار،CVP ،و اکسیمتری را کنترل کنید.
بررسی زمان پرشدگی مجدد کاپیلار های زیر ناخن (Capillary Refill)
كنترل فشار خون بیمار(مایع /دوپامین یا هر وازواکتیو)
توسط اکسیژن درمانی مناسب Pao2 را در حد بالاتر از 100 mmHg حفظ کنید.
ABG بیمار را کنترل و نسبت به اصلاح اختلالات اقدام نمایید .
دوز نگهدارنده ی دارو هاي ضد آريتمي را تا 24 ساعت نگهدارید.
ECG از 12 لید بگیرید
میزان دفع مایعات ، بخصوص دفع ادرار را هر یک ساعت کنترل کنید.
ازبیمار CXR بگیرید.
در صورت احتمال ایجاد ترومبوز ،pt، ptt و فیبرینوژن را کنترل کنید .
کاپنوگرافی
اگربیمار ROSCپیدا کند PETco2؟
O2sat؟......

77. اقدامات استاندارد جهت حمایت از فعالیت های مغزی بعد از CPR
1-فشار متوسط شریانی را در حد طبیعی (بالاتر از ( 70mmHg حفظ کنید.
2- بعد ROSCلااقل به مدت 2 ساعت بیمار را تحت تهویه مکانیکی قرار دهید .
4 - PH خون را بین 7.3 تا 7.45 حفظ نمایید.
5-در طول ساعت اول بعد از CPR با استفاده از FIO2 بالا ، Pao2 ، را بالاتر از 100mmHg نگه کنید
7-تعادل مایعات و الکترولیتها را حفظ کنید.
8- اسمولالیته خون را بین 230 تا 280 میلی اسمول در لیتر حفظ کنید.
9- میزان قند خون را در حد mg/dl حفظ کنید.
10- از انفوزیون محلولهای صرفا قندی نظیر D/W 5% اجتناب کنید.
11- هماتوکریت خون را بین % حفظ کنید.
سر بیمار را حدود 30 درجه بالاتر قرار دهید.(ادم-آسپیراسیون- پنومونی)
13-ادم مغزي را كنترل كنيد.

78. پیش آگهی خوب
بیماری که حدود 12 ساعت بعد از یک عملیات احیای موفق، بیدار شود، از نظر بازگشت کامل عملکرد مغزی دارای پیش آگهی خوبی است.
با این حال گاهی کانفیوژن و فراموشی وجود دارد، اما به ندرت بعد از احیاء اختلالات عصبی دیده می شود.
حرکات بی مقصد و خودبخودی چشمها بعد از 12 تا 24 ساعت خوبی است.

79. 5عامل کلینیکی می توانند به سختی تعیین کننده ی مرگ بیمار یا نتایج نامطلوب عصبی در اوباشند
1- فقدان رفلکس قرنیه در 24 ساعت
2- فقدان پاسخ مردمک ها در 24 ساعت
3- عدم پاسخ کناره گیری بیمار از درد در 24 ساعت
4- فقدان پاسخ حرکتی در 24 ساعت

80. 3 عامل زيربا پیش آگهی ضعیف همراه خواهد بود
3 عامل زيربا پیش آگهی ضعیف همراه خواهد بود
1-فقدان پاسخ مردمک ها به نور در روز سوم
2-فقدان پاسخ حرکتی به درد تا روز سوم
3-فقدان پاسخ دو طرفه ی قشری اعصاب میانی به محرکات تقویت شده ی پوستی هنگامیکه دمای بدن بیماران در حد طبیعی است و پس از نقص ایسکمیک – هایپوکسیک ، زمانیکه بیمار حداقل 72 ساعت در کما باشد.

81. تنظیم دما
وقتی بیماران بزرگسال که در اغما به سر میبرند ، پس از بازگشت جریان خون خود بخودی سرد نگهداشته شوند، درجه حرارت بین
c برای مدت ساعت نگه داشته شود . عوارض مربوط به سرد شدن دمای بدن:
1)اختلالات انعقادی
2)آریتمی
3)هایپرگلاسمی
4)پنومونی و سپسیس

82. وسایل خنک سازی پتوهای خنک کننده ، کیسه های یخ
تزریق سالین سرد با دمای؟ سوند خنک سازی درون عروقی
اندازه گیری درجه حرارت مرکزی؟
با کاتترداخل مثانه و مری وعروق
اثر هایپوترمی؟
حذف لاکتات

83. ارزیابی ارگانها وحمایت از آنها
سیستم تنفسی
سیستم قلبی – عروقی
سیستم عصبی مرکزی

84. سیستم تنفسی یک معاینه فیزیکی کامل رادیوگرافی قفسه سینه
پشتیبانی تهویه مصنوعی

85. سیستم قلبی – عروقی ارزیابی ایسکیمی و پرفیوژن قلبی
ناپایداری همودینامیکی
بررسی ECG ،رادیوگرافی ها ،آنالیز های آزمایشگاهی

86. سیستم عصبی مرکزی
حمایت های عصبی در مورد بیماران بدون پاسخ ، شامل برقراری پرفیوژن مناسب مغزی با حفظ فشار شریانی در حد طبیعی یا کمی بالاتر و کاهش فشار داخل جمجمه ای در صورت زیاد بودن می باشند.

87. ETHICAL ISSUES

88. مسائل اخلاقی در مورد همه ی بیماران ایست قلبی باید CPR انجام شود بجز:
در مورد بیمار ، دستور DNAR ( برای احیای بیمار تلاش نکنید) معتبر وجود داشته باشد.
بیمار دارای علایم غیر قابل برگشت مرگ باشد(علائم قطعی مرگ)
هیچگونه مزیت جسمی برای بیمار انتظار نرود
شوک کاردیوژنیک یا سپتیک پیشرونده دارد.

89. دستورات DNAR
دستورالعمل هایی برای مداخلات اورژانسی که ممکن است پیش بیاید
از چه مداخلاتی باید اجتناب شود.
دستور DNAR را در چارت بیمار بصورت مکتوب ثبت شود.
علت دستور DNAR را شرح داده شود.( بیمار END STAGE باشد.)
دستور DNAR باید کاملا مشخص کند که کدام مداخلات باید قطع شوند

90. خاتمه عملیات احیاء توسط پزشک معالج
بر پایه عواملی شامل : زمان کافی جهت CPR،مدت زمان تا دفیبریلاسیون،بیماریهای همراه،وضعیت بیمار قبل از ایست قلبی و ریتم شروع ایست قلبی
زمانی موجه است که اطمینان حاصل شود بیمار مرده است و
به ACLS بیشتر پاسخ ندهد.
اهداف درمانی غیر قابل دسترس هستند
تحمل اقدامات در مانی توسط بیمار هیچگونه
سودی برای او به همراه ندارد.

91. چه زمانی احیا طولانی مدت است
زیاده روی در مصرف داروها
Electorcate
هایپوترمی
هایپوترمی پیش از ایست قلبی ( مثل فرورفتن در آب یخ).
و...

92. مدت احیاء
30دقیقه؟
45دقیقه؟
چقدر؟ چرا؟

93. سوال اگر بین آسیستول و VFفاین شک کنیم؟
چرا بعضا در آسیستول شوک می دهند؟

95. خسته نباشید