1. TUULERÕUGETE VAKTSINEERIMISEST
Kai Zilmer
2. november 2009
Tallinn

3. Varicella Zoster viirus (VZV)
Herpesviiruste perekond
Väliskeskkonnas vähepüsiv
Primaarinfektsioon – tuulerõuged
Persisteerub spinaalganglionides - reaktivatsioonil Herpes Zoster

4. Herpes zoster

5. Tuulerõuged - epidemioloogia
VZV levinud üle maailma
Mõõduka kliimaga maades kevad-talvel
Väga kontagioosne - nakatumisrisk mitteimmuunsel kuni 90%
Põhiliselt alla 10 aastastel lastel

6. Varicella seroprevalence in developed and developing areas of the world*
For certain diseases – age and sex seem to be important
For Suicide - males are much more likely to die than females
The most important aspect of sex:
Males in general have higher mortality rates and females have higher morbidity rates.
The higher mortality in males may be due to sex-linked factors.
(AGE IN YEARS)
*FUSION OF STUDIES CONDUCTED IN TEMPERATE COUNTRIES (US, JAPAN, GERMANY, SPAIN)
AND IN TROPICAL AREAS (ST. LUCIA, BRAZIL, SINGAPORE, INDIA, COLOMBIA, VENEZUELA)

7. Tuulerõugete tüsistused
Sekundaarsed bakteriaalsed nahainfektsioonid
Pneumoonia
Tserebellaarne ataksia
Entsefaliit

8. Superinfektsioon

9. Tuulerõuged täiskasvanul
Kõrgem palavik, ulatuslikum ja pikaldasem lööbimine, väljendunumad üldnähud kui lastel
Hospitaliseerimine 9 x sagedamini kui lastel
Suremus 25 x kõrgem kui lastel

10. VARICELLA IN USA Case-Fatality Rates by Age
Deaths
per
100,000
cases
Age (years)
CDC (1995)

11. VZV infektsiooni kulg Immuunkompetentsel Immuunpuudulikul
Inkubatsioon päeva võib olla pikem
Lööve ca 1 nädal > 1 nädala
Tüsistused harva sageli
Sekund. infektsioonid % %
Disseminatsioon
ja vistseraalne haaratus % %
Herpes zoster % %
Suremus % %

12. Kongenitaalne Varicella sündroom
Tuulerõuged esimesel 20 rasedusnädalal võivad põhjustada embrüopaatiat (risk 2%), jäsemete atroofiat, KNS/silmade anomaaliaid
VZ oht varases lapseeas

13. Varicella vastsündinul
Kui emal tuulerõuged 5 päeva enne sünnitust –
2 päeva peale sünnitust 
vastsündinul raske (30% eluohtlik) haigestumine

14. Tuulerõuged USAs enne 1995.a. Igal aastal:
- 4 milj. juhtu (>90% lastel)
- 2-3% sekund. bakter. infektsioonid
hospitaliseerimist (67% lastel)
* 2-4/1000 lastel
* 14-18/1000 täiskasvanutel
- 105 surma (50% lastel) 1 :
~90% mitte riski rühmas
Meyer PA, et al. J Infect Dis 2000; 182:383

15. Tuulerõuged. Haigestumus Eestis 1999-2008
Tervisekaitseinspektsioon

16. Tuulerõuged. Haigete jaotus vanusrühmade kaupa. 1999-2008
Tervisekaitseinspektsioon

17. Piia Müürsepp, Kadri Maimets, Mari-Liis Kumm, Kai Zilmer,
TUULERÕUGETE TÕTTU
HOSPITALISEERIMINE
EESTIS
käht hästi
Piia Müürsepp, Kadri Maimets, Mari-Liis Kumm, Kai Zilmer,
Mari Laan, Irja Lutsar

18. Tulemused: üldnäitajad
tuulerõugete juhtu
Hospitaliseeriti 197 (~33 haigusjuhtu aastas)
- Otseselt tuulerõugete tõttu 139
- Kaasuva haigusena 58
Haigestunutest hospitaliseeritakse
- Üldse 0,68%
- Tuulerõugete tõttu 0,48%

19. Hospitaliseerimise määr populatsiooni suhtes*
* Hospitaliseerimine 100 000 kohta
1. Pediatrics 2006; 117:
2. JAMA 2005; 294:
3. Pediatr Inter 2005; 47:
4. Arch Dis Child 1998; 79:

21. Kokkuvõte
Kokkuvõte 1
Tuulerõugete tõttu hospitaliseerimine on Eestis kõrgem kui Šveitsis, kuid madalam kui Ameerika Ühendriikides enne regulaarse vaktsineerimise alustamist
Peamised hospitaliseerimise põhjused on pikka aega kestev ja/või kõrge palavik ja nahainfektsioonid
Tõsiste KNS komplikatsioonide tõttu hospitaliseerimine moodustab vaid 8% kõigist hospitaliseeritutest ja selle tase on sarnane teiste riikidega

22. Tuulerõugete vaktsiin
1974.a M. Takahashi Osakas, Jaapanis isoleeris Oka tüve
Kõik vaktsiinid on atenueeritud VZV Oka tüvel baseeruvad elusvaktsiinid
* a. ACIP/AAP: USAs tervete laste vaktsineerimine

23. Tuulerõugete vaktsiini efektiivsus
Tuulerõuged üldiselt: ~85 % (95% CI=93-99%)
Raske haigus – keskmise raskusega haigus: ~97% (95% CI=78-90%)
Vaquez et al New Engl J Med 2001

24. Reduction of Reported Varicella Cases in 2000 Compared With 1995
Surveillance Area
Age
Antelope
Valley, CA
West
Phila., PA
Travis County, TX
< 1 year
69%
68%
81%
1–4 years
83%
90%
5–9 years
63%
77%
10–14 years
66%
80%
75%
15–19 years
85%
>20 years
64%
Overall
71%
79%
84%
Seward JF, et al. JAMA 2002; 287:606-11

28. Tuulerõuged vaktsineeritul
Vaktsineeritu haigestumine > 42 päeva peale vaktsinatsiooni
Vaktsineeritul haigus reeglina kergema kuluga
Valdav osa 2-5 aastat peale vaktsinatsiooni
Sagedam 1 vaktsiinidoosi saanutel võrreldes 2 doosiga

30. VZV - vaktsiinid Tuulerõugete vaktsiin (Varivax, Varilrix)
üle 12 kuu vanustele
Leetrite-mumpsi-punetiste-tuulerõugete vaktsiin (ProQuad, PriorixTetra)
12 kuu -12 aastastele
Herpes zoster vaktsiin (Zostavax)
üle 50 aastastele

31. Varicella vaktsiin 2 doosi: 12-15 kuu vanuses ja 4 - 6 aasta vanuses
2 doosi kõikidele üle 4-6 aastastele, kel puudub varicella immuunsus
2. doos soovitav kõikidele, olenemata vanusest, kes on saanud ainult ühe doosi vaktsiini
*MMWR 56(RR04);

32. MMRV vaktsiin 12 kuu - 12 aastastele
Mitte kasutada 13 aastastel ja vanematel
Minimaalne dooside vahe 3 kuud

33. Varicella vaktsiin-minimaalne dooside vahe
3 kuud
4 nädalat
12 kuud – 12 aastat
13 aastased ja vanemad

34. Elusviirusvaktsiinide koosmanustamine
Varicella vaktsiini võib manustada samal päeval MMRga või teiste elusvaktsiinidega. Kui koos ei manusta, siis vahe peab olema 4 nädalat
Kui vahe on väiksem kui 4 nädalat, tuleb teisena antavat vaktsiini korrata

35. Tuulerõugete vaktsiini kõrvaltoimed
Lokaalsed (valu, punetus)
19% (lapsed)
24% (noorukid ja täiskasvanud)
Lööve 3%-4%
pigem makulopapuloosne kui villiline
keskmiselt 5 elementi
Süsteemsed reaktsioonid harva
Kõrvaltoimed sarnased ka MMRV

36. Tuulerõugete ülekanne vaktsineeritult
Vaktsiinviiruse ülekanne harva
Esineb siis kui vaktsineeritul lööve

37. Kõrvaltoimed MMRV vs MMR+V
Palavik on sagedam 5-12 päeva peale MMRV (22%) kui peale MMR+V (15%)
CDC Vaccine Safety Datalink andmetel febriilsete krampide esinemissagedus peale MMRV (9 juhtu 10,000 vaktsineeritu kohta) ca 2 korda kõrgem kui MMR+V puhul (4 juhtu 10,000 vaktsineeritu kohta)
7-10 päeva vältel peale vaktsineerimist 1 lisa febriilsete krampide episood 2000 lapse kohta kuu vanuses, kes saavad MMRV vaktsiini võrreldes MMR ja Varicella vaktsiiniga eraldi manustatuna

38. Adverse Reactions Following MMRV or MMR+V
Shinefield et al, PIDJ 2005; CDC unpublished data 2008

39. MMRV vs MMR + V
2007,a, veebruaris ACIP soovitab eraldi MMR ja Varicella vaktsiini 1.doosi manustamist kuu vanustele lastele, eriti kui peres febriilsete krampide või epilepsia anamnees

40. Varicella vaktsiin immuunkomprimeeritule
Varicella vaktsiini võib manustada isoleeritud humoraalse immuunpuudulikkusega isikutele
Leukeemiaga lastele individuaalselt otsustades
Kortikoidravi <2mg/kg või <20mg/die prednisoloni (kui steroidravi 2mg/kg on kestnud üle 2 nädala, võib vaktsineerida kui steroidravi vaba periood on kestnud vähemalt 1 kuu). Kui võimalik, vältida steroidravi 2-3 nädalt peale vaktsinatsiooni.

41. Varicella vaktsiin HIV positiivsetele
MMRV vastunäidustatud
Tuulerõugete vaktsiin soovitav HIV + lastele, kel CD4% on 15%. 2 doosi, vahe 3 kuud
Tuulerõugete vaktsiin HIV + täiskasvanutele, kel CD4  200

42. KOKKUPUUTEJÄRGNE VAKTSINEERIMINE
72 tunni vältel kontaktist – efektiivsus > 80 %
Raske haiguskulu vältimine – efektiivsus 100%
Efekt puudub, kui manustada hiljem kui 5 päeva peale kokkupuudet
Watson B, Seward J, Yang A, et al. Postexposure effectiveness of varicella vaccine. Pediatrics 2000; 105: 84-8

43. USA SOOVITUSED (ACIP) 1996 1999 2007 Laste vaktsineerimine
1 doos kuu vanuses
sama
2 doosi: kuud
4-6 aastat
Täiskasvanud ja noorukid 13a
2 doosi 4-8 nädalase vahega
soovitav neile mitteimmuunsetele, kel lähikontakt raske haiguskulu riskirühmaga: meedikud ja immuunpuudulike pereliikmed
kaaluda vajadust kõrge nakatumisriskiga isikutele:
keskkond, kus nakatumine on tõenäoline-lasteaedade ja algklasside õpetajad
keskkond, kus nakatumine on võimalik-üliõpilased, sõjaväelased
fertiilses eas naised
Reisijad
soovitav teistele mitteimmuunsetele noorukitele
Sama
soovitav neile mitteimmuunsetele, kel:
lähikontakt raske haiguskulu riskirühmaga: meedikud ja immuunpuudulike pereliikmed
nakatumine on tõenäoline-lasteaedade ja algklasside õpetajad
nakatumine on võimalik-üliõpilased, sõjaväelased
noorukid ja täiskasvanud, kel peres lapsed
kõikidele mitteimmuunsetele täiskasvanutele ja noorukitele
Järelvaktsineerimine
1 doos 19 kuu-12 aastastele, kes vaktsineerimata või põdemata
2.doos kõikidele, kes varem saanud 1 doosi
HIV positiivsed
Vastunäidustatud
2 doosi 3 kuu vahega lastele, kel CD425%
2 doosi 3 kuu vahega lastele, kel CD415% ja täiskasvanud, kel CD4 200
Antenataalne skriining ei
Ja + sünnitusjärgne vaktsineerimine
Puhangu kontroll
kaaluda
Soovitav 2 doosi
Ekspositsioonijärgne
Soovitav 3-5 päeva vältel
Vaktsinatsiooninõuded
Soovitav lasteaia ja algklasside mitteimmuunsetele õplastele, kaaluda keskklasside õpilastele ja tudengitele
Soovitav kõikidele lasteaia lastele ja kõikidele õpialstele

44. Tuulerõugete vaktsinatsioonistrateegia
Üldine vaktsineerimine
Selektiivne vaktsineerimine vs

45. WHO seisukoht tuulerõugete vaktsineerimise osas
“Üldine vaktsineerimine on
kulu-efektiivne mõõduka kliimaga
arenenud riikides”
Allikas: WHO, WER 1998;73:

47. Tuulerõugete vaktsineerimine Euroopas, 2008

48. Lisa 1. Immuniseerimiskava välised vaktsiinid ja nende kasutamine
Sotsiaalministeeriumi immunoprofülaktika ekspertkomisjoni vaktsineerimissoovitused
Lisa 1. Immuniseerimiskava välised vaktsiinid ja nende kasutamine
Lisa 2. Immuniseerimiskava väliselt vaktsineeritavad sihtrühmad ja nendele näidustatud vaktsiinid

49. VAKTSINEERIMISE NÄIDUSTUSED
Tuulerõugeid varem mittepõdenud alla 12 a vanused, kellel ei ole antud hetkel elusvaktsiinide manustamine vastunäidustatud ja on tõenäoline, et tuulerõugeid põetakse raskel kujuk (leukeemiat põdenud remiss.faasis, lapsed enne plaanitavat immuunsupress. ravi või enne plaanitavat organsiirdamist)
Tuulerõugeid varem mittepõdenud isikud alates 12 a vanusest
Tuulerõugeid varem mittepõdenud naised, kes plaanivad rasestuda
Lasteosakondade ja hemato-onkoloogiaosakondade tuulerõugete suhtes mitteimmuunsed töötajad

50. EESTI IMMUNISEERIMISKAVA Sotsiaalministri määrus 21.märts 2007 nr.34
Vanus Vaktsiin
___________________________________________________________
12 tundi HBV 1
1-5 päeva BCG
1 kuu HBV 2
2 kuud
3 kuud DTPa-IPV-Hib1
4,5 kuud DTPa-IPV-Hib2
6 kuud DTPa-IPV-Hib3-HBV3
1 aasta MMR Var 1
2 aastat DTPa-IPV-Hib4
6-7 aastat DTPa-IPV Var 2
12 aastat HBV1,2,3* Var 1,2
13 aastat MMR2, HBV1,2,3**
15-16 aastat dT6
17 aastat dT7***
25, 35 jne 10 a vahega dT7

51. Kokkuvõte Tuulerõugete haigestumus kõrge  majanduslik kahju
Haigestumise langus võimalik laste plaanilise vaktsineerimisega. MMRV
oluline on kõrge hõlmatus
Hetkel esmatähtis = riskirühmade vaktsineerimine

52. Tänan!