Presentation is loading. Please wait.

Presentation is loading. Please wait.

Koronarinės širdies ligos gydymo ir gyvenimo kokybės aspektai

Similar presentations


Presentation on theme: "Koronarinės širdies ligos gydymo ir gyvenimo kokybės aspektai"— Presentation transcript:

1 Koronarinės širdies ligos gydymo ir gyvenimo kokybės aspektai
Audronė Statkevičienė KMU Kardiologijos klinika m .

2 Stabilios KA gydymas KA priepuolio nutraukimas
Ramybė ir nitroglicerinas po liežuviu Medikamentinės priemonės: 2 tikslai Pagerinti ligonio ilgalaikę prognozę(mažinti sergamumą/mirtingumą) Užtikrinti gyvenimo kokybę Nemedikamentinės priemonės ir gretutinių ligų korekcija Rūkymo nutraukimas Cukrinio diabeto ir hipertenzijos korekcija Viršsvorio koregavimas Alkoholio ribojimas

3 Antiangininio gydymo reikalavimai
Efektyvi vazodilatacija , atstatanti miokardo aprūpinimą deguonimi, nesukeliant pašalinio poveikio Krūtinės anginos priepuolių suretinimas ir nitroglicerino vartojimo sumažinimas Fizinio pajėgumo padidėjimas

4 N i t r a t a i (1) Nitratai – tai vieni iš seniausių ir dažniausiai kardiologijoje vartojamų preparatų Tai greitai veikiantys vaistai. Dėl savo kraujospūdį mažinančio ir kairiojo skilvelio prisipildymą reguliuojančio poveikio vartojami krūtinės anginos ir plaučių edemos gydymui

5 N i t r a t a i (2) Kaip nitratai veikia?
Nežiūrint to, kad nitroglicerinas sintezuotas > 160 metų, šiuo metu išlieka dar ne iki galo atsakyti klausimai: Kaip nitratai veikia? Kodėl nitratai nustoja veikti, skiriant juos ilgą laiką? Kokia yra jų ilgalaikio vartojimo reikšmė klinikinėms išeitims?

6 Nitratų veikimo mechanizmas
Nitratai = nitrovazodiliatatoriai Nitratai penetruoja į kraujagyslių endotelį ir skyla į NO, nitrosothiolus s-nitrocysteiną. L.J.Ignaro ir bendr., 1981

7 Aterosklerozė prasideda nuo endotelio pažeidimo ir progresuoja
Putotosios ląstelės Riebaliniai ruoželiai Vidinis įplyšimas Ateroma Fibrozinė plokštelė Atsidalinimas/plyšimas Endotelio ląstelės Migracija Endotelio disfunkcija Įtraukimas Pradedant ketvirtu dešimtmečiu Pirmame dešimtmetyje Antrame dešimtmetyje Pradedant ketvirtu dešimtmečiu Lygieji raumenys ir kalogenas Trombozė Hematoma Lygieji raumenys ir kalogeai Lygieji raumenys ir kalogenai Augimas dėl lipidų akumuliacijos Trombozė Hematoma Pepine C.J. Am J Kardiol. 1998;82 (supll 10 A): 23S-27S

8 Azoto oksido (NO) atsargų trūkumo požymiai (1)
Aterosklerozė Dėl NO savybės surišti peroksidus, dalyvaujančius laisvųjų radikalų susidaryme, manoma, kad NO turi antiaterogeninių savybių

9 Azoto oksido (NO) atsargų trūkumo požymiai ( 2 )
Kraujagyslių remodeliavimas NO, slopindamas lygiųjų raumenų proliferaciją ir didindamas kraujagyslių spindį, vaidina svarbų vaidmenį palaikant kraujagyslės sienelės struktūrą.

10 Azoto oksido (NO) atsargų trūkumo požymiai ( 3 )
Širdies funkcijos nepakankamumas NO dalyvauja reguliuojant organų aprūpinimą krauju, priklausomai nuo poreikio, pvz.: fizinio krūvio metu. Esant širdies nepakankamumui, endotelio gaminamo NO neužtenka išaugusiems metaboliniams procesams patenkinti

11 Endotelio disfunkcija predisponuoja kardiovaskulinius įvykius
Endotelio disfunkcijos blogėjimas

12 Organinių nitratų cheminė struktūra
Glyceril trinitrate Isosorbide dinitrate 1.2–Glyceril dinitratas ir 1,3–glyceryl dinitratas yra biologiškai aktyvūs nitroglicerino metabolitai Isosorbido 2–mononitratas ir isosorbido 5 – mononitratas yra isosorbido dinitrato metabolitai Isosorbido 5 - mononitratas Torfgard K.E, Alhnev J. Cardiovasc. Drugs Ter. 1991;8:

13 SH Nitratai - azoto oksido donorai Vasodilatacija
Lygiųjų raumenų ląstelė SH Nitroglicerinas Isosorbido dinitratas Isosorbito mononitratas Vasodilatacija Ciklinis guanilmonofosfatas Guaniltrifosfatas Tirpioji guanilatciklazė Cardiovascular Disease. Edited by E.Braunwald 2001; 1288. Laber U, Kober T et al. Circulation 2002;105:

14 Kai kurie nitratų veikimo aspektai
Nitratai Vainikinės kraujagyslės Miokardas Arterinė sistema Plaučių kraujotaka Veninė sistema Plautinio kamieno spaudimo ir tonuso sumažėjimas Nedidelė dilatacija Teigiamas inotropinis poveikis Arterinio kraujospūdžio mažėjimas Venų išsiplėtimas Kraujotakos persiskirstymas tarp subepikardo ir subendokardo pastarojo naudai Kontrakcijos ir dilatacijos normalizavimas Pokrūvio sumažėjimas Prieškrūvio sumažėjimas Santykinis vainikinės kraujotakos pagerėjimas Sistolinio ir diastolinio širdies tūrio ir miokardo įsitempimo sumažėjimas Prieškrūvio sumažėjimas Sumažėjęs deguonies poreikis miokarde Pagerėjęs aprūpinimas deguonimi (ypač vidinių miokardo sluoksnių)

15 N i t r a t a i Glyceryl trinitras 1847 m ISDN 1981 m ISMN 1991 m
Nitromint (puršk.) Nitromint 2,6 mg retard Nitrong forte 6,5 mg Sustak 2,4 mg, 6,5 mg, 15 mg Sustonit 6,5 mg, 15 mg Isoket spray Cardiket 20 mg, 40 mg ISDN 20 mg, 40 mg Isodinit 20 mg Iso Mack Retard 60 mg Imdur 30 mg, 60 mg Isomonit mg Elantan mg

16 Glyceryl Trinitras preparatai
Nitroglicerino trinitratas absorbuojamas iš burnos gleivinės, virškinamojo trakto ir pro odą. Pavartojus po liežuviu, pradeda veikti po 2–3 min, maksimali koncentracija plazmoje pasiekiama po 4 min, veikimo trukmė – 10–30 min. GTN eliminacijos pusperiodis yra 2–3 minutės. GTN metabolizuojamas pirmo praėjimo pro kepenis metu, susidaro keli biologiškai veiklūs metabolitai – mononitratai ir dinitratai, todėl jo biologinis pasisavinimas yra mažas.

17 Izosorbido dinitratai
ISDN absorbuojamas iš burnos gleivinės, virškinamojo trakto bei pro odą. ISDN tabletės ir kapsulės, pirmą kartą praėjusios kepenų barjerą, suskyla į du veiklius metabolitus: isosorbid–2–mononitratą, kurio skilimo pusperiodis – 2 val., ir isosorbid–5–mononitratą, kurio skilimo pusperiodis – 5 val.; Bendras jų biologinis pasisavinimas – 40–60 proc., Veikimo trukmė – 8–12 val. ISDN terapinis poveikis priklauso nuo kepenų funkcijos, kuri kiekvieno paciento gali būti skirtinga, todėl ir laukiamas klinikinis poveikis, paskyrus tam tikrą ISDN dozę, gali būti neprognozuojamas. Standartinis ISDN greitai absorbuojamas ir, siekiant palaikyti optimalią vaisto koncentraciją kraujyje, turi būti vartojamas kas 4–6 val.

18 Izosorbido mononitratai
5–ISMN vartojant peroraliai, jis visiškai absorbuojamas iš virškinamojo trakto. Suvartojus 20 mg dozę, veikimo pradžia po 20 minučių. Maksimali jo koncentracija plazmoje susidaro po 1 val. Eliminacijos pusperiodis yra 4–5 val. 5–ISMN biologinis pasisavinimas yra 100 proc., kadangi jis nemetabolizuojamas pirmo praėjimo pro kepenis metu Tai yra didelis klinikinis pranašumas ir leidžia vartoti mažesnes vaisto dozes, išvengiant nepageidaujamų reakcijų į vaistą. Be to, tai reiškia, kad paskirtos dozės koncentracija plazmoje bei terapinis poveikis yra prognozuojami, ir vaisto farmakokinetika skirtingiems asmenims labai nesiskirs.

19 Nitratų efektyvumo kriterijai
Nedidelis galvos skausmas ŠSD padidėjimas 7 – 10 k/min AKS sumažėjimas 10 – 15 %nuo pradinio lygio Angininių skausmų intensyvumo sumažėjimas ir priepuolių suretėjimas Fizinio krūvio tolerancijos padidėjimas Išemijos epizodų suretėjimas pakartotino Holter monitoravimo metu, esant analogiškam fiziniam krūviui

20 priepuolių perspėjimas
Klinikinis nitratų teigiamas poveikis Krūtinės anginos priepuolių perspėjimas

21 Koks pasirinkimo vaistas stabilios krūtinės anginos priepuolių perspėjimui?
Pirmo pasirinkimo vaistas – BAB (mažina kartotinų išeminių įvykių skaičių, apsaugo nuo “tyliosios” išemijos epizodų) Pepine C.J, Cohn P.F, Dudwania P.C. et al. Circulation Augg; 90:762-8

22 BAB papildyti ilgai veikiančiais nitratais
Ką daryti su pacientais, kuriems BAB neperspėja KA priepuolių ar pacientai netoleruoja BAB ? BAB papildyti ilgai veikiančiais nitratais Nitratų laikas - Pradėti ISDM 10mg 8 ir14 val - Skirti ISMN val ISMN ISMN skyrimo laikas gali varijuoti, priklausomai nuo angininių skausmų pasireiškimo piko

23 Organiniai nitratai veikia stambiųjų kraujagyslių standumą

24 Izoliuota sistolinė hipertenzija
SKS ≥ 140 mm Hg, DKS < 90 mm Hg ISH dažniausia vyresniame amžiuje: 2/3 vyresnių nei 60 m. 3/4 vyresnių nei 75 m. ISH 3-4 kartus didina kardiovaskulinę riziką vyresniame amžiuje ISH Izzo JL, Black HR. Hypertension primer. The Essentials of High Blood Pressure

25 Isosorbido mononitrato poveikis gydant sistolinę hipertenziją (1)
SHEP studijoje tikslinis AKS 144±19 mmHg per 5 metus pasiektas pacientams (30%) SYST–Eur tikslinis AKS 151 mmHg pasiektas per 2 metus 1285 pacientams(56%) SHEP Cooperative Research Group FAMA. 1991;265: Staessen j.A, Fagard R, Thiji L. et al. Lancet. 1997:350:

26 Isosorbido mononitrato poveikis gydant sistolinę hipertenziją ( 2 )
Greta antihipertenzinių vaistų reguliariai skirta 60 – 120 mg ISMN Plazmoje koncentracijos pikas po 4 val. Sistolinis AKS ↓ 16 mmHg Pulsinis AKS ↓ 13 mmHg Pasikeitė pulso banga Tinka tam tikram senyvo amžiaus pacientų kontingentui sistolinei AH gydyti Stokes G.S,, Bune A.J, Nuon N, Marin E.S. Hypertension. 2005;45:

27 Nitratų teigiamą poveikį
riboja jiems atsirandanti tolerancija

28 Tolerancijos apibrėžimas
Poreikis padidinti dozę tokiam pačiam terapiniam efektui pasiekti arba sumažėjęs atsakas į fiksuotą dozę

29 Tolerancijos nitratams išsivystymo teorijos
Biotransformacijos hipotezė (Sulfhidrilinių grupių išeikvojimo teorija). Ji susijusi su redukuotų sulfhidrilinių grupių (R–SH), esančių lygiuosiuose raumenyse, sumažėjimu. Neurohormonalinė hipotezė (sisteminis atsakas). Esant nekintamai nitratų koncentracijai kraujo plazmoje, stimuliuojamos endogeninės vazokonstrikcinės medžiagos, kas ir sukelia toleranciją nitratams. Lokali kraujagyslinė reakcija (endotelino-1↑) Laisvųjų radikalų hipotezė (↑superoksido anijonų gamybą endotelyje, pastarasis skatina NO skilimą) Naujausi tyrimai atskleidė mitochondrijų reaktyviojo deguonies (ROS) bei mitochondrijų aldehiddehidrogenazės (ALDH–2) reikšmę tolerancijos nitratams ir kryžminės tolerancijos vystymuisi Kitos hipotezės (↓guanil ciklazės aktyvumas, ↑ fosfodiesterazės aktyvumas, mažėja nitratų patekimas į ląsteles)

30 Naujas prailginto veikimo isosorbitmononitratas

31 1.Terapinė koncentracija kraujo plazmoje pasiekiama per 30 minučių
2.Greita klinikinio poveikio pradžia 3. Paprasta kasdienio gydymo schema, vaistas vartojamas vieną kartą per parą

32 Cirkadiniai anginos epizodų kitimai

33 Nitratų tolerancijos išvengimas
Vaisto plazmos koncentracija Nulinės koncentracijos intervalas Žemos koncentracijos intervalas 24 12 NG pleistras Imdur Valandos nuo pavartojimo pradžios Kendall MJ. J Clin Pharmacol Ther 1990;15: Ferratini et al . Eur Heart J 1989;10:

34 1.ISMN išskiriamas tuo metu, kai pavojus pacientui būna didžiausias
2.Išvengiama nitratų toleravimo atsiradimo rizikos 3.Antistenokardinis poveikis išlieka ilgą laiką

35 Imdur Durules indikacija:
Krūtinės anginos priepuolių profilaktika Rezistencinės AH gydymas senyvo amžiaus pacientams ?

36 Imdur Durules klinikinio efektyvumo įrodymai

37 daugiau,nei įprastai (%)
Imdur padvigubina pacientų, galinčių atlikti didesnį fizinį krūvį, skaičių 60 40 58 % Pacientai,galintys atlikti daugiau,nei įprastai (%) , 20 29 % (n=1021) 1-a savaitė 5-a savaitė Vartojant Imdur Beran YM et al. Clin Trials J 1989;26:23-32.

38 Beran YM et al. Clin Trials J 1989;26:23-32.
Imdur sumažina KA priepuolių skaičių 12 2 4 6 8 10 KA priepuoliai per savaitę 9,7% 4,4% (n=1021) Prieš gydymą Po 5 savaičių gydymo Imdur Beran YM et al. Clin Trials J 1989;26:23-32.

39 Imdur dvigubai sumažina Nitroglicerino poreikį
NG per savaitę 12 10 8 10,8% 6 4 5,2% (n=1021) 2 Prieš gydymą Po 5 savaičių gydymo Imdur Beran YM et al. Clin Trials J 1989;26:23-32.

40 Ilgalaikis antiangininis efektyvumas, gydant Imdur 60 mg 1/d
NG tab / d KA priepuoliai / d 0.3 0.3 0.2 0.2 0.1 105 pacientai 0.1 2 6 12 24 2 6 12 24 Savaitės Savaitės Meffert & Paeckelmann 1987

41 Nitratų sąveika su kitais vaistais
Nitratų hipotenzinį efekta stiprina – kalcio antagonistai, hipotenziniai vaistai, vazodilatatoriai, tricikliniai antidepresantai, novokainamidas, chinidino sulfatas, monoaminoksidazės inhibitoriai, etilo spiritas Vartojant prolonguoto veikimo nitratus kartu su β-adrenoblokatoriais stebimas žymesnis antianginalinis efektas bei sumažėja vaistų pašaliniai poveikiai: ● sumažėja tachikardija ● galvos skausmai ( sukeliami nitratų) ● sumažėja galūnių šalimas ● pulso suretėjimas ( sukeliamas β-adrenoblokatorių) Aspirinas (1 gr. dozė) didina nitroglicerino koncentra- ciją ir silpnina jo poveikį Nitroglicerinas IV gali mažinti į/v heparino poveikį, todėl baigus nitroglicerino infuziją reikia koreguoti heparino dozę pagal krešumo rodiklius Silpnina nitratų efektyvumą – preparatai, turintys barbitūratus, ά-adrenomimetikai, pituitrinas, µ-cholinolitikai, dihidroergotaminas

42 Nitratų skyrimo indikacijos
Išeminė širdies liga Stabili krūtinės angina Nestabili krūtinės angina Ūmus miokardo infarktas Vazospastinė krūtinės angina Poinfarktiniame periode Širdies nepakankamumas: Ūmus širdies nepakankamumas Lėtinis širdies nepakankamumas Kitos būklės: Vainikinių arterijų angiopplastika Perioperacinė kraujospūdžio kontorlė Stemplės spazmo gydymas Tinklainės arterijos okliuzija Gimdos hipertonuso gydymas Tulžies latakų spazmo gydymas Plaučių hipertenzinių sindromų gydymas

43 Nitratų nevartoti esant:
kardiogeniniam šokui, hipovolemijai, dešiniojo skilvelio infarktui, sergant konstrikciniu perikarditu, hipertrofine kardiomiopatija, padidėjusiam intrakranijiniam spaudimui.

44 Nitratų vaistų grupė, vartojama daugiau kaip 160 metų, nepraranda savo reikšmės gydant širdies – kraujagyslių susirgimus, gerinant gyvenimo kokybę, sergantiems išemine širdies liga

45 SUTEIK GYVENIMUI SPALVAS !
Ačiū už dėmesį


Download ppt "Koronarinės širdies ligos gydymo ir gyvenimo kokybės aspektai"

Similar presentations


Ads by Google