2. دکتر مسعود انتظاری اصل دانشیار بیهوشی دانشگاه علوم پزشکی اردبیل
انتقال خون
دکتر مسعود انتظاری اصل
دانشیار بیهوشی دانشگاه علوم پزشکی اردبیل

4. اندیکاسیون ناکافی بودن ظرفیت حمل /انتقال-اکسیژن تصحیح نقایص انعقادی
افزایش حجم مایع داخل عروقی

5. تجویز خون اولین قدم : تعیین گروه خونی دهنده و گیرنده
ایجاد آنتی بادی در صورت عدم وجود آنتی ژن A یا B روی غشای اریتروسیت ها
کراس – مچ :
- نوع ماژور: ترکیب اریتروسیت های دهنده با پلاسمای گیرنده
- نوع مینور: ترکیب پلاسمای دهنده با اریتروسیت های گیرنده
آگلوتیناسیون: در صورت عدم تطبیق کراس– مچ ماژوریا مینور
در کراس – مچ ماژور آنتی بادی های G ایمونوگلوبین چک می شود
احتمال واکنش همولیتیک بدون کراس مچ یک در هزار

9. تزریق اورژانسی
مطلوب ترین رویکرد تزریق در حالت اورژانسی ← Type Specific بشکل کراس مچ ناکامل
انتخاب دوم ←تجویز خون Type Specific غیر کراس مچ
آخرین انتخاب ←گلبول های قرمز فشرده با گروه خونی O منفی
عدم انتخاب خون کامل O منفی بعلت داشتن تیتر بالای آنتی بادی های همولیتیک
حتی در صورت شناخته شدن گروه خونی بیمار ادامه تزریقات بعداز 2 واحد PRBC O منفی با خون O منفی

10. تعیین گروه و غربالگری
Type and Screen ←گروه بندی خون از لحاظ آنتی ژن های A ,B,Rh و غربالگری از جهت آنتی بادی های شایع
کاربرد در صورت نامحتمل بودن تزریق خون در عمل جراحی
فراهم کردن امکان استفاده مقرون به صرفه تر ازخون
شانس واکنش همولیتیک قابل توجه با این روش 1 در 10 هزار واحد تزریق

11. ذخیره خون
ذخیره خون در محلول های حاوی فسفات و دکسترو و آدنین در دمای 1تا6 درجه
زمان ذخیره 21 تا 35 روز بسته به محیط ذخیره
آدنین باعث افزایش طول عمر اریتروسیت ها با امکان سنتز ATP می شود
تغییرات در خون نمایانگر مدت ذخیره و نوع نگهداری است
توصیه خون تازه تر(کمتر از 5 روز ذخیره) برای بیماران شدیداً بدحال جهت انتقال اکسیژن

13. تصمیم به تزریق خون مونیتور خونریزی
براساس:
مونیتور خونریزی
مونیتور پرفیوژن و اکسیژناسیون ناکافی ارگانهای حیاتی
مونیتور نشانگرهای تزریق خون بویژه غلظت هموگلوبین

14. ارزیابی میزان خونریزی تخمین چشمی
تخمین براساس خون موجود بر اسفنج ها و شان و وسایل ساکشن

15. مونیتورینگ پرفیوژن و اکسیژناسیون ناکافی ارگانهای حیاتی
استفاده از BP, PR ، برونده ادراری ، الکتروکاردیوگرام و اشباع اکسیژن
مفید بودن آنالیز گازهای خونی شریانی،اشباع اکسیژن مخلوط وریدی و اکوکاردیوگرافی در بیماران انتخابی
غیرحساس و غیر ویژه بودن تاکیکاردی برای هیپوولمی بخصوص در بیهوشی استنشاقی
حفظ BPو CVPبین 12-6 نشانه کفایت حجم داخل عروقی
کاهش برونده ادراری طی هیپوولمی متوسط تا شدید نشانه هیپوپرفیوژن بافتی است
کاهش PH شریانی در صورت هیپوپرفیوژن شدید

16. مونیتورینگ نشانگرهای ترانسفوزیون
عدم نیاز افراد سالم به تزریق خون در صورت Hb بالای 10
نیاز به تزریق خون در افراد دارای Hb کمتر از 6
تعیین نیاز به تزریق خون در افراد دارای Hb بین براساس خطر عوارض اکسیژناسیون ناکامل
معمولا“ تزریق در Hb زیر 8 برای افراد بدون ریسک وزیر 10 برای بیماران در معرض خطر مثل آمفیزم وبیماری شریان کرونری
عدم افزایش تحویل اکسیژن باRBCدربیماران باHb بالاتراز12- 10
میزان افزایش برونده قلبی بر اساس هموگلوبین بستگی به سن، حاد یا مزمن بودن آنمی و بیهوشی دارد

17. اجزاء خون گلبول های قرمز فشرده کنسانتره های پلاکتی
پلاسمای تازه یخ زده (FFP )
آلبومین
هیدروکسی اتیل استارچ
کرایوپرسیپیتات

18. گلبول قرمز فشرده درمان آنمی همراه با خونریزی جراحی
حجم میلی لیتر
درمان آنمی همراه با خونریزی جراحی
هدف اصلی افزایش توانایی انتقال اکسیژن
افزایش 1g/dl هموگلوبین با یک واحد PRBC
احتمال مسمومیت با سیترات کمتر از خون کامل
در خونریزی حاد در حد30% حجم خون

19. کنسانتره های پلاکتی
فراهم کننده درمان ترومبوسیتوپنی بدون انفوزیون اجزاء غیر ضروری
حجم هر واحد 50 سی سی
لزوم تزریق پلاکت حین عمل در صورت پلاکت کمتر از 50 هزار در هر mm مکعب
افزایش 10-5 هزار در mm³ پلاکت طی یک ساعت با یک واحد کنسانتره پلاکتی
عوارض:
- واکنش حساسیت زایی
- انتقال بیماری های عفونی ← در صورت تب طی 6 ساعت بعد از دریافت پلاکت

20. پلاسمای تازه یخ زده (FFP)
حاصل از یک واحد خون کامل یخ زده طی 6 ساعت بعد از جمع آوری
حجم هر واحد 225 سی سی
وجود همه فاکتورهای انعقادی بجز پلاکت
کاربرد در خونریزی ناشی از نقائص فاکتورهای انعقادی
تزریق حین جراحی در صورت PT و PTT حداقل 1/5 برابر نرمال
اندیکاسیون های دیگر: برعکس کردن فوری اثر وارفارین و اداره مقاومت به هپارین
خطرات :انتقال بیماریهای ویروسی ،آلرژی وافزایش حجم

21. کرایوپرسیپیتات جزئی از پلاسما که در صورت ذوب FFP رسوب می کند
حجم هر واحد 20 سی سی
شامل فیبرینوژن وفاکتور هشت با حجم کم
برای درمان هموفیلی مقاوم به دسموپرسین
برای درمان هیپوفیبرینوژنمی
خطر انتقال بیماری ویروسی

22. آلبومین حاوی محلول های 5و25%
محلول 5% جهت اتساع سریع حجم مایع داخل عروقی
شایع ترین اندیکاسیون تزریق آلبومین 25% هیپوآلبومینمی است
محلول های آلبومین فاقد فاکتورهای انعقادی هستند
افزایش مرگ و میر در بیماران شدیداً بدحال
اجزاءپروتئینی پلاسما محلول های 5% پروتئین های پلاسما در نمک هستند
حذف خطر انتقال هپاتیت با همه محلول های پروتئینی با درمان حرارتی در 60 درجه به مدت 10 ساعت

23. هیدروکسی اتیل استارچ
هتاستارچ کلوئید صناعی حاوی محلول 6% در سالین 0/9 %
دارای اسمولاریتی 310 mosml/l
کاهش فاکتور VIII همراه با طولانی شدن PTT در صورت تجویز بیش از ml/Kg 20
Hextend کلوئید با مولکول های کوچکتر
شامل هتاستارچ 6%در محلول حاوی غلظت های فیزیولوژیک الکترولیتها
Pentastarch هتاستارچ دیگری با وزن مولکولی کوچکتر

24. عوارض تجویز خون انتقال بیماری های عفونی
آسیب حاد ریوی مرتبط با تزریق خون ) TRALI)
تعدیل ایمنی مرتبط با تزریق خون
اختلالات متابولیک
هیپوترمی
انعقاد
واکنش های تزریق خون

25. عوارض تجویز خون احتمال مرگ ناشی از تزریق بعید ولی ممکنست
علل مرگ: آلودگی باکتریایی، TRALI ، عدم تطابق ABO
ترسناک ترین عوارض: انتقال عفونت(هپاتیت ، HIV )وواکنش های تزریق
بیشترین تزریق خون در بیهوشی

26. انتقال عفونت کاهش بروز عفونت در سال های اخیر
مهمترین عامل کاهش← آزمون خون دهنده
مهمترین بیماری های عفونی: هپاتیت C ،HIV و ویروس نیل غربی
سایر بیماری ها: هپاتیت B ، HTLV ، CMV ،مالاریا و شاگاس و کروسفلد جاکوب

27. خطر احتمال انتقال عفونت ناشی از تزریق خون
Hepatitis B
1 in 220,000
Hepatitis C
1 in 1.6 million
HIV
1 in 1.8 million
HTLV-1
1 in 640,000
West Nile virus
1 in >1 million

29. آسیب حاد ریوی مرتبط با تزریق خون
در سال 2005 سردسته علت مرگ مرتبط با تزریق خون بوده
طی 6 ساعت بعداز تزریق PRBC یاFFP
تظاهر با تنگی نفس و هیپوکسی شریانی ثانوی به ادم ریوی غیر قلبی
تأیید با ادم ریوی در غیاب هیپرتانسیون دهلیز چپ و محتوای بالای پروتئین مایع ادم
اقدامات فوری: 1- قطع تزریق
2- حفظ علایم حیاتی بیمار
3- تعیین غلظت Pr مایع ادم از راه لوله تراشه
4- انجام CBC و CXR
5- اطلاع به بانگ خون برای ضمانت سایر واحدها

30. تعدیل ایمنی مرتبط با تزریق خون
مهار ایمنی با واسطه سلولی ← مستعد عفونت بعداز عمل
ارتباط تزریق خون با عود تومور
ساپرس ایمنی کمتر PRBC به علت پلاسمای کمتر از خون کامل
حذف WBC و پلاکت ها از خون باعث کاهش واکنش های تبدار غیرهمولیتیک و انتقال ویروس های همراه لکوسیت ها می شود

31. اختلالات متابولیک تجمع یون های هیدروژن تجمع پتاسیم
کاهش 2و3 دی فسفوگلیسیرات
تأثیرات سیترات
هیپوترمی

32. تجمع یون هیدروژن به علت اضافه کردن نگهدارنده ها
تجویز بیکربنات با سنجش PH
افزایش میزان پتاسیم با زمان
عدم ایجاد هیپرکالمی در فرد سالم به علت میزان اندک K در 1 واحد خون (21 meq/lit)
کاهش 2,3-DFG سبب افزایش تمایل هموگلوبین به اکسیژن
سیترات با تبدیل به بیکربنات باعث ایجاد آلکالوز متابولیک شده با اتصال به Ca ایجاد هیپوکلسمی می کند
بیشترین احتمال مسمومیت با سیترات در بیماران تحت پیوند کبد

33. انعقاد ایجاد خونریزی میکروواسکولار شدید(قضاوت مشترک جراحی وبیهوشی)
ایجاد خونریزی میکروواسکولار شدید(قضاوت مشترک جراحی وبیهوشی)
تعیین خونریزی براساس کنترل مخزن ساکشن، اسفنج های جراحی و درن ها
تشخیص علت خونریزی(کنترل جراحی ناکافی خونریزی یاکواگولوپاتی)
تأیید علت ونوع کواگولوپاتی با شمارش پلاکت و PTو INR وPTT و سطح فیبرینوژن
تجویز کنسانتره پلاکتی درپلاکت زیر 50 هزاریا نقص کیفی پلاکتی حتی با شمارش طبیعی

34. درمان خونریزی میکروواسکولار شدید
تجویز FFP در صورت PT بیشتر از 1/5 برابر طبیعی و یا INR بیشتر از 2
تجویز FFP در غیاب آزمایشات و تجویز بیشتراز یک حجم خون (70ml/kg)ووجود خونریزی میکروواسکولار شدید
تجویز ml/kg از FFP برای تامین حداقل 30% فاکتورهای خونی
تزریق کرایوپرسیپیتات در فیبرینوژن کمتر از 150 mg/dl
کاربرد دسموپرسین یا هموستاتیک موضعی (چسب fibrin) در خونریزی شدید
تجویز فاکتور VII فعال شده در عدم پاسخ به درمان استاندارد

35. واکنش های تزریق خون واکنش های تبدار واکنش های آلرژیک
واکنش های همولیتیک

36. واکنش های تبدار شایع ترین پاسخ غیرهمولیتیک جانبی به تزریق شیوع 1-0/5 %
به علت تداخل میان آنتی بادی های گیرنده و آنتی ژنهای لکوسیتی یا پلاکت های دهنده
تب به ندرت به بالای 38 می رسد
درمان با کندکردن انفوزیون و تجویز ضد تب
در صورت همراهی با لرز و احساس سردی قطع انتقال خون

37. واکنش های آلرژیک در پاسخ به خون های به دقت گروه بندی شده و کراس مچ شده
افزایش دمای بدن و خارش و کهیر
درمان با تجویز آنتی هیستامین ها و در موارد شدید قطع انتقال خون
بررسی ادرار و پلاسما جهت رد واکنش های همولیتیک

39. واکنش های همولیتیک در صورت تجویز خون ناسازگار
در اثر فعال شدن سیستم کمپلمان
با علایم : افت فشار، تنگی نفس، فلاشینگ، تب، سردی ،درد کمر و زیر استرنوم
نشانه احتمالی واکنش همولیتیک ←ظهور هموگلوبین آزاد در ادرار و پلاسما
ایجاد نارسایی حاد کلیه و احتمال DIC
درمان : قطع فوری خون ناسازگار و حفظ برونده ادراری با کریستالوئید و تجویز مانیتول یا فورسماید

41. خون اتولوگ انواع تزریق شامل: - اهداء قبل از عمل خون
- ذخیره خون حین و پس از عمل جراحی
- ترقیق خون نرموولمیک
دو علت عمده استفاده :
- کاهش یا حذف عوارض تزریق خون آلوژنیک
- حفظ منابع خونی

42. اهداءخون قبل از عمل (PAD)
حداقل غلظت هموگلوبین بیمار دهنده 11 gr/dl
اهداء 10.5 ml/kg هر 5تا7 روز (ماکزیمم 2تا3واحد)
آخرین واحد جمع آوری شده 72 ساعت یا بیشتر قبل از عمل جراحی
توصیه تجویز مکمل آهن خوراکی
افزایش 25% میزان خون اهدائی با تجویز اریتروپویتین نوترکیب

43. جمع آوری خون حین و پس از عمل جراحی
جهت کاهش میزان نیاز به خون آلوژنیک
استفاده از سیستم های نیمه اتوماتیک
کنتراندیکاسیون جمع اوری خون در صورت وجود عفونت یا بدخیمی در محل عمل
عوارض: کواگلوپاتی ترقیقی ، انفوزیون مجدد ضدانعقاد بیش از حد ، همولیز، آمبولی هوا ، DIC

44. ترقیق خون نرموولمیک(NH)
کشیدن قسمتی از حجم خون در اوایل عمل جراحی و تزریق همزمان کریستالوئیدها یا کلوئیدها جهت حفظ حجم داخل عروقی
هدف نهایی هماتوکریت 33-27% بسته به وضعیت قلبی عروقی و تنفسی بیمار
تزریق مجدد خون بیمار با ظرفیت حمل اکسیژنی افزایش یافته و توانایی ایجاد لخته بیشتر توسط پلاکتها در انتهای عمل