1. به نام خدا

2. کنترل عفونت و PEP
تاریخچه کنترل عفونت (که اخیراً از آن بعنوان HAI یاد می کنند)در مراکز پزشکی کشورهای مختلف نشان می دهد که با اتخاذ تدابیر علمی و اجرایی مناسب می توان از میزان بروز این گروه از عفونت ها بطور قابل ملاحظه ای کاست.
PEP شغلی قسمتی از این موضوع است.

3. مقدمه
اگرچه حدود 60 بیماری قابل انتقال در محیط های پزشکی شناسایی شده است ولی در حوزه PEP همواره سه بیماری اولویت داشته است :
هپاتیت B
هپاتیت C
ایدز

4. مقدمه
در زمینه پیشگیری شغلی از هپاتیت B واکسن هپاتیت و ایمنوگلوبولین اختصاصی آن ابزار پیشگیری تلقی می شده است.
ساخت داروهایی برای درمان ایدز (مانند زیدوودین)، ایده استفاده از آنها برای پیشگیری بدنبال مواجهه شغلی را ایجاد کرد.

5. مقدمه
آنچه مهمتر از دارو است اتخاذ پروتکلهایی برای توانمند سازی پرسنل برای پیشگیری از حوادث شغلی در محیط های درمانی است.
این پروتکلها در قالب احتیاطهای استاندارد و مبتنی بر انتقال خلاصه شده اند.

6. پروفیلاکسی پس از مواجهه شغلی و غیرشغلی O PEP NO PEP

7. اهداف PEP ارزیابی میزان خطر در مواجهه شغلی با HIV,HBV,HCV
پیگیری افراد مواجهه یافته

8. تعریف مواجهه
مواجهه ای که ممکن است HCP را در معرض عفونت HIV ، HBV وHCV قرار دهد یعنی تماس خون، بافت یا سایر مایعات بالقوه عفونی بدن از طریق فرو رفتن سوزن در پوست یا بریدگی با شیء تیز یا تماس این مواد با پوست آسیب دیده ( مانند پوست ترک خورده ، یا خراشیده شده یا مبتلا به درماتیت ).

9. مایعات بالقوه عفونت زا خون مایع مغزی نخاعی مایع سینوویال مایع پلور
مایع صفاقی
مایع پریکارد
مایع آمنیوتیک

10. مایعات بالقوه عفونت زا (2)
سایر مایعات بدن از قبیل ادرار ، بزاق ، خلط ، مدفوع ، مواد استفراغی ، ترشحات بینی ، اشک و عرق عفونت زا نیستند مگر اینکه خون در آنها مشاهده شود.

11. مرحله اول ارزیابی خطر

12. ارزیابی خطر HBV اگر HBS Ag و HBe Ag مثبت خطر 31-22%

13. ارزیابی خطر HCV
احتمال انتقال HCV از طریق خون 1.8 درصد (در محدوده صفر تا هفت درصد) است.
انتقال از طریق تماس با مخاط نادر است.
اگرچه HCV در خون خشک شده تا 16 ساعت باقی می ماند، اما در عمل آلودگی محیطی برای انتقال آن مطرح نیست (بجز مراکز همودیالیز).

14. ارزیابی خطر HIV بعد از مواجهه پوستی خطر انتقال سه دهم درصد
بعد از مواجهه مخاطی نه صدم درصد.
میزان خطر واقعی تحت تاثیر وضعیت منبع ، نوع سوزن ، عمق جراحت و امثال آن متغیر است.

15. مداوای محل مواجهه
در اولین فرصت محل مواجهه را بااستفاده از آب معمولی و صابون شستشو دهید. (پوست اسیب دیده حداقل به مدت 2 دقیقه شسته شود به مدت 5 دقیقه مخاطها شسته شود)
غشاهای مخاطی مواجهه یافته را با آب معمولی و فراوان شستشو دهید
چشم مواجهه یافته را با آب فراوان یا محلول نرمال سالین شستشو دهید
از هر گونه دست کاری محل مواجهه خودداری نمایید و از مواد گند زدا یا ضد عفونی کننده برای تمیز کردن زخم استفاده نکنید
از فشردن یا مکیدن محل آسيب خودداري كنيد

16. براي پاشيدن به چشم چشم ها را با آب معمولی یا نرمال سالین بشویید.
در صورت داشتن لنز روی چشم ، آنها را خارج کنید وطبق روش فوق بشویید.
در چشم از صابون یا مواد ضد عفونی کننده استفاده نکنید.

17. براي پاشيدن به دهان فوراً مايع را به خارج دهان بيرون بريزيد
با آب يا سرم نمكي دهان را كامل بشوييد و بيرون بریزید. و چندين بار تكرار كنيد در دهان صابون يا مواد ضد عفوني كننده بكار نبريد.

18. نکته ثبت و گزارش دهی فراموش نشود (پرونده سلامتی پرسنل).
ثبت و گزارش دهی فراموش نشود (پرونده سلامتی پرسنل).
سابقه واکسیناسیون هپاتیت B روشن شود.
آزمایش های پایه برای HIV,HBS Ag,HCV Ab انجام شوند.

19. مواجهه با HBV
PEP HBV باید بلافاصله طبق جدول 1 شروع شود (ترجیحاً طی 24 ساعت اول و ظرف14 روز )

20. وضعیت منبع از نظر هپاتیت B
وضعیت واکسیناسیون و /یا آنتی بادی فرد آسیب دیده
نامعلوم
HBS منفی
HBS Ag مثبت
شروع واکسیناسیون هپاتیت
یک دوز HBIG
واکسن نزده یا غیر ایمن
اقدامی لازم نیست
قبلاً واکسن زده و ایمن
مگر منبع پر خطر باشد.
شروع واکسیناسیون مجدد یا
دو دوز HBIG به فاصله یک ماه
قبلاً واکسن زده ولی غیر ایمن
یک دوز واکسن بوستر
قبلاً واکسن زده ایمنی نامعلوم
تکمیل دوره واکسیناسیون
در حال واکسیناسیون

21. مواجهه با HCV :
در حال حاضر هیچ توصیه ای برای پروفیلاکسی دارویی بعد از تماس برای HCV وجود ندارد . ایمنوگلوبولین موثر نیست .واکسن نیز وجود ندارد. برای کارکنان مواجهه یافته باید مشاوره مناسب، آزمایش و پیگیری انجام شود.

22. مواجهه با HIV : معیارهای شروع پروفیلاکسی:
1. مواجهه در طی ساعت و حداکثر 72 ساعت اخیر اتفاق افتاده باشد.
2. فرد مواجهه یافته مبتلا به عفونت HIV نیست یا در زمان تصمیم گیری وضعیت نامشخص دارد و
3. مخاط و یا پوست آسیب دیده در تماس با مایعات بالقوه عفونی بدن قرار گرفته اند
4. منبع مبتلا به عفونتHIV است و یا جزء گروههای پر خطر قرار دارد

24. نامشخص بودن وضعیتHIV در فردی که دچار مواجهه شده، مانعی برای شروع پروفیلاکسی با ARV نیست. نتیجه آزمایش تصمیم برای ادامه درمان را مشخص خواهد کرد.
پروفیلاکسی بعد از تماس با HIV باید "بلافاصله " شروع شود .با توجه به اینکه تکثیر ویروس در عرض 72  ساعت شروع شده و مطالعه ای در زمیته تاثیر ARV پس از این دوره وجود ندارد، شروع درمان پس از 72 ساعت توصیه نمیشود.اما در موارد پر خطر شامل مواجهه در HCW ها ممکن است شروع پروفیلاکسی تا یک هفته مد نظر قرار گیرد. 

25. • در صورت وجود ترديد در باره ميزان خطر بعد از مواجهه ، شروع درمان پروفیلاکسی ARV بهتر از تاخير در تجويز است. اما فرد را ظرف 48 ساعت به مرکزی که تجربه بیشتری در این زمینه دارد، ارجاع دهید تا درمورد ادامه یا قطع آن تصمیم گیری شود.
• در صورتیکه تصمیم گیری برای شروع درمان پروفیلاکسی بدون در دست داشتن نتیجه آزمایشات و براساس عوامل خطر بوده، باید تصمیم گیری برای ادامه درمان بر اساس نتیجه آزمایش صورت گیرد. در صورت منفي بودن فرد منبع از نظر HIV ، بايد PEP متوقف شود. در صورتیکه دسترسی به منبع وجود ندارد دوره درمان تکمیل شود.

28. رژیم دارویی انتخابی :
زمانی که وضعیت منبع از نظر HIV معلوم نیست رژیم ارجح دو داروی زیراست :
•Tenofovir 300 mg PO qd + Emtricitabine 200 mg PO qd (Truvada)
رژیم جایگزین:
Tenofovir 300 mg PO qd +Lamivudine (3TC) 150 mg BID
Zidovudine (AZT) 300 mg BID+Lamivudine (3TC) 150 mg BID

31. نکته
در صورتیکه ابتلاء منبع به HIV ثابت شده باشد باید Caletra به رژیم فوق اضافه شود.

33. دوره درمان 28 روز است. درصورتیکه در زمان شروع درمان وضعیت HIV منبع ناشناخته بوده و نتیجه آزمایش بعداً منفی گزارش شود، نیاز به تکمیل دوره درمان پیشگیری نیست و درمان دارویی قطع می شود.
مصرف داروهای نویراپین ، آباکاویر ، دیدانوزین و افاویرنز که قبلاً برای این منظور استفاده می شدند اکنون توصیه نمی شود.

34. پیگیری افراد مواجهه یافته ELISA,HBS ,HCV
نوبت اول 4 تا 6 هفته پس از مواجهه
نوبت دوم 12 هفته پس از مواجهه
نوبت سوم 24 هفته پس از مواجهه

35. اشاره ای به روش های تشخیص HIV

36. تست سریع روش بیماریابی انتخابی است
روش بیماریابی انتخابی است
در عرض حداکثر 20 دقیقه نتیجه معلوم می شود
ارزش بیماریابی تا 97% است

37. Uni-Gold: Test Interpretation
2005
Uni-Gold: Test Interpretation
Reactive
Non-reactive
Invalid
Module 9: Performing HIV Rapid Tests

38. الیزا
مرجع آزمایش در انتقال خون است
یک مرتبه دیگر تست انجام می شود

39. وسترن بلات بعد از 2 مرتبه تست الیزا باید تست تاییدی انجام شود
بعد از 2 مرتبه تست الیزا باید تست تاییدی انجام شود
فقط با وسترن بلات مثبت بیماری قطعا تایید می شود

40. PCR برای تشخیص بعد از 3-2 هفته قابل انجام است تست خیلی گران قیمت است
برای تشخیص بعد از هفته قابل انجام است
تست خیلی گران قیمت است
در موارد خاص و برای تصمیم گیری درمان انجام می شود

41. خلاصه ای از مواجهه غیر شغلی
تماس جنسی
فرو رفتن سوزن

43. در صورت وقوع تجاوز جنسی:
بیمار را از نظر سیفیلیس غربالگري کنید و پروفيلاكسي بيماريهاي آميزشي با آزیترومایسین 2g تک دوز را ارائه دهید
به بیمار علاوه بر آزیترومایسین، برای پیشگیری از بیماری هاي آميزشي ، مترونیدازول 2g تک دوز نیز ارائه دهید.
زنان را از نظر احتمال بارداري ارزیابی کنید. در صورت احتمال وقوع بارداری، هرچه سریعتر حداکثر ظرف 120 ساعت، داروهاي هورموني پيشگيري از بارداري (morning-after pills) را ارائه دهید (مانند 2 قرص ضدبارداری HD در ابتدا وتکرار آن 12 ساعت پس از دز اول و یا استفاده از دو عدد قرص لوونورجسترول یکجا). بهتر است نیم ساعت قبل از مصرف داروهای ضدبارداری، به بیمار 10 میلی گرم متوکلوپروماید بدهید.

48. از توجه شما سپاسگزارم