1.  فیکو
امروزه از دستگاه فیکو برای عمل های جراحی چشم مورد استفاده قرار می گیرد . بخاطر پیشرفت های زیادی که در این دستگاه وجود دارد طول برش روی قرنیه . عوارض آستیگماتیسم و مدت زمان عمل کاهش پیدا می کند .

2. د ستگاه فیکو
اصول قسمت های تشکیل دهنده فیکو کلیه دستگاه های فیکو از سه جزء تشکیل شده است: مایع  (irrigation)، آسپیراسیون، اولتراسوند. اولتراسوند مکانیسم ایجاد کننده اولتراسوند در هندپیس فیکو سبب می شود که نوک متصل به آن با سرعت به سمت جلو و عقب نوسان کند.

3. نوک های فیکو
نوک های فیکو (phaco tips) نوک های فیکو در زوایا و شکل های گوناگون وجود دارند. انتخاب نوک مناسب به نوع تکنیک برداشت لنز بستگی دارد. نوک فیکو مانند قلم تراش ماده لنز را می تراشد و آسـپـیـره مـی کـنـد. سطح اریب انتهای نوک استاندارد از ۰ تا ۶۰ درجه تغییر می کند.

4. سیستم آسپیراسیون در دستگاه فیکو
سیستم آسپیراسیون دو عامل سبب می شوند که مواد درون اتاق قـــدامـــی چــشـــم خـــارج شـــونــد:  نــرخ جــریــان آسپیراسیون  (AFR)  یا وکیوم.  هر دو عامل به مـــیـــــزان زیـــــادی تـــــابــعــــی از پــمــــپ ســیــســتــــم امولسیفیکاسیون هستند که این پمپ یا از نوع پـریـسـتـالـتـیـک است یا از نوع انتقال وکیوم.

5. فیكوامولسیفیكاسیون انواع جراحی کاتاراکت
قدیم یترین روش جراحی کاتاراکت ” couching “ نام داشت که از 6 قرن قبل از میلاد انجام می شد. در این روش با استفاده از یك ابزار، لنز کدر شده از طریق فضای مردمك داخل فضای ویتره انداخته می شد (شكل 1). به دلیل باقی ماندن لنز در چشم، این روش جراحی دارای عوارض زیادی مانند اندوفتالمیت، گلوکوم ویووئیت بود.
شكل 1: جراحی کاتاراکت به روش couching

6. فیكوامولسیفیكاسیون
مشخصه جراحی فیكو برش کوچك آن است که به بخیه نیازی ندارد. با این روش آسیب کمتری به چشم وارد میشود و بهبود دید بعد از عمل سریعتر است. به طور عامیانه عمل فیكو را عمل لیزری میگویند. هر چند که لیزری در کار نیست و عمل با کمك امواج فراصوتی انجام میشود.
انداز ه برش فیكو
اندازه برش بسته به اندازه پروب فیكو متفاوت است. نوع رایج آن حدود 3 میلیمتر پهنا دارد. برای جایگذاری لنز تاشو با استفاده از کارتریج و انژکتور همین سایز کفایت میکند. اما اگر برای جایگذاری لنز از فورسپس استفاده شود، ممكن است زخم به اندازه کمی بیشتر از 4 میلیمتر بزرگتر شود. زخمهای نزدیك 5 میلیمتر نیاز به بخیه دارند. برای ایجاد برش جراحی در فیكو ازچاقوهای مختلفی مانند slit ، stab و crescentاستفاده میشود.

7. شكل Slit :3
حداکثر پهنای انواع رایج این چاقو 3/ 2 میلیمتر است. از این رو به این چاقو 3/ 2گفته م یشود.
شكل Stab :2
شكل شایع آن زاویه 15 درجه دارد. به همین دلیل به آن چاقوی 15 درجه گفته میشود.
شكل Crescent :4
این چاقو نوك هلالی شكل دارد. به همین دلیل به آن چاقوی کرسنت گفته می شود.

8. چگونگی عملكرد دستگاه فیكو
هر ماشین فیكو 3 عمل اصلی انجام میدهد:
Irrigation/flow rate .1
Aspiration/vacuum .2
Emulsification .3

9. نوك دستگاه فیكو مانند مته آسفالت کنی است اما با فرکانس بسیار بالا، هسته عدسی کاتاراکته را خرد کرده و به صورت یك محلول در میآورد( emulsification ) و با مكشِ aspiration) ) همزمان، از چشم خارج مینماید. علاوه بر این در حین استفاده از این دستگاه برای برقرار نگهداشتن شكل چشم، به طور مستمر جریان سرم به داخل چشم برقرار است
.(irrigation)
شكل 5: مته آسفالت کنی

10. قطعات اصلی ماشین فیكو 2. - پمپ 3. - هندپیس( (handpiece 4. - کاست
1. - رایانه
2. - پمپ
3. - هندپیس( (handpiece
4. - کاست
5. - پدال

11. رایانه
شامل سخت افزار، صفحه نمایشگر و تنظیمات است که معمولاً به صورت لمسی اداره میشود و در آن میتوان مدهای مختلف، تغییر پارامترهای مربوط به قدرت فیكو، شدت مكش و سرعت برقراری جریان مایع را تنظیم نمود.دستگاه فیكو به دنبال روشن شدن مانند کامپیوترهای دیگر یك فاز boot شدن را طی میکند.
پس از این مرحله لازم است عملكرد دستگاه پیش از به کار گرفتن به روی چشم بیمار، تست شود. به فرآیند تست شدن، prime کردن دستگاه گفته میشود که در طی آن عملكردهای مكش، جریان مایع و اولتراسوند تست میشود. با prime کردن دستگاه، مسیر لوله ها از مایع پر شده و هرگونه حباب از لوله ها خارج می شود. وجود هوا ایجاد و کنترل وکیوم را دچار مشكل می کند.
شكل boot :6 شدن دستگاه فیكو

12. هندپیس (handpiece)
هندپیس، پروبی است که به وسیله آن نیروی اولتراسونیك اعمال میشود.
پیزوالكتریك
مواد معدنی- کریستالی وجود دارند که در صورت وارد کردن نیروی الكتریكی به آ نها، ارتعاش پیدا میکنند. این ارتعاش تولید امواج صوتی یا فراصوتی میکند. از این خاصیت برای تولید امواج فراصوتی در قلم فیكو استفاده میشود.
امواج فراصوتی ایجاد شده در قلم فیكو معمولاً بین
25000 تا بار در ثانیه) هرتز( است. این امواج درمحدوده شنوایی گوش انسان نیستند )محدوده شنوایی انسان بین 20 تا هرتز است).( صدایی که هنگام فعالیت هندپیس شنیده میشود، ثانویه به ارتعاش اشیاءیا مایع مجاور است که در محدوده امواج صوتی به نوسان در آمده باشد.
این ارتعاشات و اصطكاك همراه با آن گرمای زیادی تولید میکند. به همین دلیل برای جلوگیری از آسیب به نسوج چشم، پوشش سیلیكونی آستین مانندی( sleeve ) بر روی نوك هندپیس کشیده میشود. جریان مایع از سرم که بالاتر از سطح چشم قرار گرفته شروع شده، پس از عبور از لوله ها به قلم فیكو میرسد، از سورا خهای نوك قلم فیكووارد فضای بین نوك قلم و پوشش سیلیكونی آن شده، پس از خنك کردن نوك هندپیس از سورا خهای پوشش سیلیكونی قلم ( sleeve ) خارج شده، با برقراری جریان مایع به اتاق قدامی، حجم و فشار لازم برای حفظ شكل چشم را فراهم میکند

13. شكل 7: هندپیس و عملكرد آن
نوك هندپیس مد لهای مختلفی دارد. پزشكان بر حسب
سلیقه، سختی هسته و تكنیك عمل از مد لهای مختلفی
استفاده میکنند (
شكل 8: انواع نوك قلم فیكو

14. کاست
مكش به کاست اعمال میشود و لنز خرد شده و مایعی که درچشم جریان پیدا کرده به داخل کاست کشیده میشود. درصورتیکه کاست پر شده باشد مكش دچار توقف میشود. بنابراین لازم است وضعیت کاست توسط کمك جراح پایش شود و به هنگام، جهت ادامه عمل تخلیه شود (
شكل 9: کاست دستگاه فیكو

15. پدال فیكو
جراح عملكردهای سه گانه هندپیس را با استفاده از پدال کنترل میکند (شكل 10 ). برای پدال چهار موقعیت پلكانی 0، 1، 2 و 3ذکر شده است.ابتدا پدال وارد موقعیت 1 میشود که در آن جریان مایع به داخل چشم برقرار میشود ( irrigation ) با پایین رفتن بیشترپدال، پمپ دستگاه فعال شده، عملكرد مكش نیز اعمال میشود)aspiration) ) سپس دستگاه وارد موقعیت 3 میشود که در آن عملكرد خردکنندگی هندپیس( emulsification )، به عملكردهای قبلی اضافه میشود (.
صفر موقعیت
موقعیت 1 : برقراری جریان مایع در حداکثر ست شده از ابتدا
(Irrigation)
موقعیت 2: اعمال مكش با افزایش تدریجی وتداوم جریان مایع
موقعیت3: اعمال خردکنندگی با افزایش تدریجی و تداوم مكش و جریان مایع
(Irrigation & Aspiration)
(Ultrasound, Irrigation & Aspiration)
از آنجایی که لازم است جراح تنظیمات میكروسكوپ را هم بازنگری کند )فوکوس دستگاه، بزرگنمایی و موقعیت نمایش میكروسكوپ بر روی صورت و چشم، پدال میكروسكوپ زیر
پای غیر غالب معمولا چپ و پدال فیكو زیر پای غالب معمولا
راست وی قرار میگیرد.

16. تنظیم قدرت اولتراسوند
مقیاس قدرت خردکنندگی( e mulsification )با درصد بیان میشود. هر دستگاهی یك توان حداکثری دارد که به آن نسبت صد در صد داده میشود. برای انجام عمل فیكو به طور معمول توان دستگاه بین درصد تنظیم میشود. از آن جایی که بخشی از عوارض عمل (مانند سوختگی قرنیه و آسیب به اندوتلیوم قرنیه) ناشی از انرژی آزاد شده داخل چشم است،ابتكارات متفاوتی جهت کاهش انرژی آزاد شده داخل چشم به کار گرفته شده است:
1. افزایش تدریجی قدرت خردکنندگی با افزایش فشار روی پدال در حالت سوم آن؛ به این ترتیب ابتدای پدال در حالت 3قدرت صفر دارد و با افزایش فشار روی پدال، میزان انرژی به ماگزیممی میرسد که در دستگاه ست شده است
.2 مد پالس ( pulse mode ): در حالت پالس در هر دوره زمانی مشخص، نیمی از زمان فیكو اعمال شده و نیمی دیگر از زمان،فیكو اعمال نمیشود. جراح تعداد ثابتی از پالس در ثانیه (Pulse
Per Second: PPS) را تنظیم مینماید. فرکانس خاموش و
روشن شدن را میتوان بین 1 تا 15 تغییر داد. به عنوان مثال
معنی دو پالس در ثانیه این است که در هر ثانیه 2 دوره روشنon) ) و 2 دوره خاموش( off ) اعمال میشود
شكل 12 : مد continuous
شكل 13 : دوره زمانی ثابت است، در هر دو حالت قدرت در 50 % زمان اعمال شده است.

17. Burst mode .3 : این مد یك مدل پیشرفته از برنامه ریزی محدود کردن قدرت خردکنندگی است که با برنامه ریزی زمان اعمال قدرت، امكان محدود کردن هر چه بیشتر انرژی آزاد شده در چشم را فراهم میکند. مد Burst شبیه به مد پالس است بااین تفاوت که با افزایش فشار روی پدال فواصل زمانی بین دوره های خاموش و روشن بودن اعمال قدرت کاهش مییابد، درحالی که قدرت فیكو ثابت است. معمولاً فواصل زمانی 2/ 5 ثانیه است. وقتی پدال تا انتها فشرده میشود، فاصله استراحت صفرشده و جراح یك قدرت فیكوی ممتد خواهد داشت.

18. Surge
برای پیشگیری از آسیب زدن پروب به ساختارهای مجاور و حفظ شكل چشم بایستی بین خروج و ورود مایع به چشم ضمن عمل(با تنظیم ارتفاع مایع و سرعت جریان)، تعادل را برقرار نگاه داشت.
اگر نسبت فشار جریان ورود مایع به خروج بیشتر باشد، عمق اتاققدامی deep میشود و اگر میزان مكش به شكل ناگهانی زیاد بوده و توسط جریان همزمان به داخل چشم جبران نشود، اتاق قدامی
به طور ناگهانی کلاپس میکند که اصطلاحاً میگویند دستگاه »  سرج ( «(surge میکند
برای رفع این مشكل جراح بایستی وکیوم را توسط کنترل خطی پدال، تنظیم کند و از وکیوم بالا فقط در
صورت لزوم و در زمان انسداد دهانه آسپیراسیون استفاده کند. سازندگان دستگاه های فیكو به روش های
مختلفی surge را کنترل می کنند. اما نهایتا جراح با تغییر پارامترها می تواند surge را به حداقل برساند.
با مواجهه با surge اولین اقدام بالا بردن ارتفاع مایع است تا فشار ورودی بیشتر شود و افزایش سرعت خروج مایع را جبران کند. انتخاب بعدی کاهش میزان وکیوم است.

19. نكاتی در مورد مراقبت و نگهداری قلم فیكو ونوك آن
قلمهای فیكو به ضربه حساس هستند. ضربه به قلم فیكوممكن است باعث صدمه به کریستا لهای پیزوالكتریك آن شود.
تغییرات ناگهانی دما باعث صدمه به پیزوالكتریكها میشود. در نتیجه بسیار مهم است که پس از خارج
نمودن قلم فیكو از اتوکلاو حدود 15 دقیقه فرصت خنك شدن به آن داده شود.
قلم فیكو معمولا به دلیل برخورد به اطراف یا عمل جراحی زیاد دچار خوردگی میشود. بایستی به این
نكته توجه داشت که کند بودن نوك قلم فیكو در عملكرد آن) خردکنندگی )نقش دارد. از این روبایستی آن را از برخورد به اطراف مراقبت نمود و درمواردی که از قلم فیكو استفاده نمی شود، پوشش آنرا بایستی روی نوك قلم گذاشت
شكل 16 : درپوش نوك قلم فیكو یا test chamber
با این حال لازم است نوك قلم فیكو به صورت دوه ای تعویض شود. برای این منظور همراه با ست فیكو یك آچار پلاستیكی نیزوجود دارد (شكل 17 ). سفت نبودن سر قلم فیكو نیز، یكی ازعوامل موثر در اختلال عملكرد خردکنندگی دستگاه فیكو است.
شكل 17 : آچار قلم فیكو

20. مراعات استریلیتی در قلم فیكو و لوله های متصل به کاست اهمیت زیادی دارد
مراعات استریلیتی در قلم فیكو و لوله های متصل به کاست اهمیت زیادی دارد. مواردی از شیوع اندوفتالمیت در اثر پس زدن مایع از داخل کاست به چشم گزارش شده است. برای تمیزکردن دستگاه بایستی ابتدا قلمها و شلنگهای مربوطه را توسط آب مقطر شستشو داده و سپس با رد کردن الكل از داخل وسایل و تزریق هوا، آ نها را خشك کرد و برای استریلیزاسیون آماده نمود. قلم فیكو را برای استریلیزاسیون میتوان در اتوکلاو قرارداد. بهتر است این کار روزانه یا بین هر جراحی نیز انجام شود.
زمان اتوکلاو باید بر اساس وزن و جنس قلمها تنظیم شود.
معمولاً شرکتهای سازنده جدول این زما نبندی را ارایه میکنند. به عنوان مثال برای دستگاه فیكو شرکت Storz به صورت ذیل باید عمل شود: 30 دقیقه در درجه حرارت 121درجه، 10 دقیقه در درجه حرارت 132 درجه یا 3 دقیقه در درجه حرارت 134 درجه. در بعضی از دستگا ههای مدرن،
کاست به صورت یكبار مصرف است و بعد از هر عمل تعویض میشود.

21. معرفی ابزارهای ست جراحی کاتاراکت
آشنایی پرستار چشم یا تكنسین اتاق عمل با نام ها و کاربردهای ابزارهای جراحی و چگونگی به کارگیری آن ها در مراحل مختلف جراحی اهمیت بسیار زیادی دارد. دانش و تسلط کامل پرستار چشم یا تكنسین اتاق عمل در مورد ابزارهای موجود در ست های جراحی چشم به اوکمك خواهد کرد تا با اطمینان کامل جراح را تا پایان جراحی همراهی نماید. یك اسكراب ماهرباید در شروع عمل جراحی از آماده بودن کلیه وسایل لازم برای عمل مطمئن شود تا بدون
استرس و تعلل و به خوبی نقش کمك جراح ( aid ) را ایفا کند.

22. پرستار یا تكنسین در حین عمل جراحی چشم لازم است موارد ذیل را رعایت نماید:
:1) هر ابزاری برای هدف خاصی طراحی شده است (به عنوان مثال قیچی های سوچور ظریف برای سوچورهای ظریف و قیچی های بزرگ تربرای سوچورهای بزرگتر(و استفاده نابجا ازابزار باعث صدمه به آن می شود و تنظیم، هم راستایی و حالت فنری ابزار را از بین می برد.
2) همواره ابزارها باید تمیز نگه داشته و جرم)شامل زنگ، ژل و خون) زدایی شوند.
3) ابزارهای لوله ای شكل) دوکانوله و هندپیس ها(پس از استفاده، با عبور جریان آب فراوان شسته و سپس با جریان هوای فشرده، داخل لوله ها کاملا خشك شوند.
4) روی میز عمل جراحی، ابزارها باید به صورت مرتب و برحسب اولویت استفاده چیده شوند.ابزارها را باید در کنار هم قرار داد و هرگز نباید به صورت ایستاده گذاشت.
5) از تماس نوك وسیله ها با هم)آهن به آهن( به دلیل امكان آهن ربا شدن سر وسیله ها ودندانه دار شدن، شكاف دار شدن و شكستگی ابزارها، اجتناب شود.
6) ابزارها تك تك به جراح داده شوند.
7) از ابزارهایی که احتمال ایجاد آسیب دارند )وسایل نوك تیز و لبه تیز (مراقبت بیشتری شود. برای پیشگیری از آسیب به بیمار، این ابزارها را نباید از روی چشم یا صورت بیمار گذراند و تحویل داد. بهتر است از قسمت دسته روی سطح صاف میز قرار داده شوند تا جراح بتواند ابزار را بردارد. این کار از خطر نیدل استیك ( needle stick ) شدن جراح و اسكراب،هنگام استفاده از وسایل تیز و برنده جلوگیری می نماید.پس از استفاده، این ابزارها را کنارگذارده بایستی محافظ سر آن ها گذاشته شود.
توجه: مراقبت از سر ابزارها اهمیت زیادی دارد. برخورد سر وسیله ها با جسم سخت باعث آسیب وسایل و کندی نوك آن ها می شود.
8) از غوطه ورکردن ابزارها در سرم سالین اجتناب شود. هر ابزاری فورا پس از استفاده به وسیله اپلیكاتورپنبه ا ی یا اسفنج سلولزی تمیز و خشك شود. کلیه وسایلی که جراح به صورت داخل چشمی از آن ها استفاده می کند، باید کاملا خشك باشند. آب به اندوتلیوم قرنیه صدمه می زند و باعث صدمه به چشم می شود.در صورتی که لازم است ابزاری مرطوب شود از سرم BSS یا آب مقطر استفاده شود.
9) از حوله یا گاز برای تمیز کردن ابزارها استفاده نشود(فیبرهای آن ها روی ابزارها باقی مانده وبه ابزار آسیب می رساند)
10 )ابزارها باید عاری از هرگونه آلودگی باشند. لازم است قیچی ها و سوزن گیرها به طور کامل باز شوند و خون و ترشحات باقیمانده بخصوص از ناحیه اتصال پاك شود. وقتی خون و آلودگی روی ابزار خشك شود، ارگانیسم های باقیمانده باعث خوردگی و زنگ زدگی ابزار می شوند.

23. ست جراحی کاتاراکت
روش جراحی کاتاراکت و ابزارهای مورد استفاده در هر روش بر
حسب شرایط بیمار متفاوت است.
انواع جراحی کاتاراکت
1. روش فیكوامولسیفیكاسیون
(Phacoemulsification: Phaco)
2. روش خارج کپسولی
( Extra-Capsular Cataract E xtraction: ECCE)
3. روش فیكوسكشن ( Phacosection ) یا برش کوچك
(Small- Incision Cataract Surgery: SICS)
4. روش داخل کپسولی
(Intra-Capsular Cataract E xtraction: ICCE)

24. ست جراحی کاتاراکت به روش خارج کپسولی ستی بزرگ با تعداد زیادی ابزار می باشد اما امروزه با رواج جراح کاتاراکت به روش فیكو، ابزارهای کمتری جهت جراحی کاتاراکت مورد نیاز است.می توان ابزارهای اضافی را در ست دیگری جهت موارد خاص نگهداری نمود.. لازم به ذکراست در روش خارج کپسولی و فیكوسكشن از ست کاتاراکت 17 عددی استفاده می شود و سایر وسایل مورد نیاز از ست IOL برداشته می شود.در جراحی فیكو نیز به منظور سرعت بخشیدن به کار، از ست جداگانه ای که وسایل کمتری دارد، استفاده می شود.
16 جدول شماره 1: ست کاتاراکت 17 عددی
نام ابزار تعداد نام ابزار تعداد
بلفارستات
کانولای هوا 1
25 ، 26 و 27
هوك
سوزن گیر
موسكیتو
سوزن گیر
شان گیر
قیچی استیونس 1
اسپچولای آیریس 2
پنس قرنیه
تائینگ
دسته بیستوری
دور- وا
قیچی وستكات

25. نام ابزار ،تعداد در ست Iol
وسایل ضروری که همواره باید آماده باشند تا در صورت نیاز استفاده گردند شامل:
وسایل stretching عنبیه، مانند هوك Y
وسایل مربوط به جایگذاری آرتیزان
درصورت نیازبه ویترکتومی قدامی، پروب ویترکتومی متناسب با دستگاه فیكو یا ویترکتومی آماده باشد. .
قیچی واناس
کولیبری
پنس IOL
پنس کپسول-رکسیس
پرگار
چاپر
(Secondary)
قیچی ویكر پنس آرتیزان
کانولای 20
تائینگ 0- 10
پنس مك فرسون
آنس
سینسكی
فولدر
3 سوزن گیر 0- 10 2 1 4

26. در ادامه به معرفی ابزارها با تاکید بر کاربرد آن ها در جراحیکاتاراکت می پردازیم
شان گیر ( (Towel Clamp
پنسی که دارای قفل )کلمپ( بوده و جهت نگهداشتن شان دور سر بیمار استفاده می شود.

27. بلفارستات ( (Eye Speculum or Blepharostat
ابزاری که در اشكال پیچی و سیمی وجود دارد و جهت بازکردن پلك هابعد از قرار دادن پوشش ( drape ) استفاده می شود. نوع سیمی که حالت فنری دارد معمولا در اطفال استفاده می شود

28. جدول شماره 3: ست فیكو
مك فرسون 1
دوکانوله
قلم فیكو )هندپیس)
لوله های رابط
تائینگ 0- 10
قیچی نخ
شان گیر
( پوشش سیلیكونی) Sleeve)متناسب با TIP
بلفارستات
پنس قرنیه
چاپر
Manipulator(Secondary)
سوزن گیر 0- 8
قیچی فنری
موسكیتو
30 TIP یا 45 درجه
آچار متناسب با نوعTIP
test chamber

29. قیچی ها Scissors
انواع قیچی ها در جراحی کاتاراکت به کار می رود. نوع قیچی های به کار رفته بستگی به نوع بافتی دارد که قیچی باید آن را ببرد. بسته به نیاز و هدف جراح، قیچی ممكن است نوك کند یا تیز و صاف یا انحنادار داشته باشد.
به عنوان مثال از قیچی شكل 3 جهت باز کردن پوششdrape) پلاستیكی که روی چشم بیمار چسبانده می
شود و همچنین جهت بریدن نخ سوچور 0- 4 نگهدارنده عضله صاف فوقانی ( superior rectus ) چشم، در انتهای عمل خارج کپسولی و فیكوسكشن استفاده می شود.هم چنین درصورت نیاز به انجام تنوتومی از این قیچی استفاده می شود. به این قیچی، قیچی تنوتومی یا استیونس( Stevens ) گفته می شود.

30. قیچی وستكات یا قیچی فنری (Westcott or Spring scissors)
قیچی واناس ( (Vannas scissors
از این قیچی برای ایجاد برش در کپسول قدامی (جهت جلوگیری از ادامه یافتن برش کپسول قدامی به محیط لنز (پریفر)استفاده می شود. همچنین جهت بریدن زجاجیه و عنبیه در اعمال جراحی لنزکتومی و جایگذاری لنز آرتیزان که نیاز به ایریدکتومی محیط ی( Peripheral I ridectomy:P I ) دارند نیز استفاده می شود
قیچی وستكات یا قیچی فنری
(Westcott or Spring scissors)
جهت بریدن ملتحمه و بریدن نخ استفاده می شود.
شكل 4: قیچی وستكات
شكل 6: قیچی واناس

31. پنس ها ((Forceps پنس موسكیتو ( (Mosquito forceps
پنس دور-وا (Tissue forceps or Bishop)
یك پنس دندانه دار بافتی که جهت گرفتن عضله صاف فوقانی
(superior rectus) چشم در ابتدای عمل خارج کپسولی و
فیكوسكشن به کار می رود.
پنس موسكیتو ( (Mosquito forceps
از این فورسپس برای انجام پِرپ استفاده می شود.
شكل 8: پنس دور- وا
شكل 7: پنس موسكیتو

32. پنس قرنیه (Corneal forceps)
فورسپس دندانه دار بسیار ظریفی است که جهت نگه داشتن چشم به کار می رود.
پنس تائینگ یا پنس گیرنده ( (Tying forceps
این پنس دارای نوك مسطح و بدون دندانه بوده و در محكم
کردن بخیه ها به جراح کمك می کند. هم چنین امكان گرفتن
بافت بدون پاره کردن آن را نیز فراهم می کند. تائینگ 0- 8
جهت کمك در گره زدن نخ 0- 8 و تائینگ جهت کمك
به گره زدن نخ در هنگام سوچور زدن به کار می رود
فورسپس ظریف تری به نام »اُ –پوینت -تو- الو «نیز برای گرفتن قرنیه استفاده می شودکه سایز نوك آن 0.12 cm است.
شكل 10 : پنس تائینگ
شكل 9: پنس قرنیه

33. پنس کپسول رکسیس (( (Capsulorhexis forceps
پنس انحناداری که دارای یك زایده ظریف به سمت پایین درانتهای خود، جهت گرفتن کپسول قدامی و انجام رکسیس)برش کپسول لنز( می باشد.تحدب سر این وسیله به قرار گرفتن آن روی کپسول قدامی کمك میکند
پنس IOL
جهت نگه داشتن لنزهای PMMA برای جایگذاری داخل چشم استفاده می شود.سر این پنس دارای زاویها ی است که باعث میشودجایگذاری لنز با سهولت بیشتری انجام شود. هم چنین این پنس دارای استحكام و قدرت کافی جهت نگهداری لنزPMMA بوده و کمترین فشار را به لنز وارد میکند.
شكل 11 : پنس IOL
شكل 12 : پنس کپسول رکسیس

34. پنس مك فرسون ( (McPherson forceps
پنس بدون دندانه ای که جهت نگه داشتن لنز داخل چشمی
تاشو ( foldable IOL ) و قرار دادن آن داخل چشم یا داخل
انژکتور ( injector ) به کار می رود. این پنس مانند پنس
کپسول رکسیس و فولدر دارای زاویه است، با این تفاوت که
معمولا قدرت کافی جهت نگه داشتن لنز فولد شده را نیز
دارد.اما نوك پنس IOL نسبت به پنس مك فرسون
کوتاه تراست و فقط می تواندلنز را در حالت unfold نگه داردو قدرت کافی برای نگه داشتن لنز فولد شده را ندارد.
پنس کولیبری ( (Colibri forceps
این پنس جهت نگه داشتن قرنیه بخصوص در هنگام سوچور زدن استفاده می شود.
نوك کولیبری قابلیت دو منظوره دارد؛ هم دندانه دار است ومانند پنس قرنیه کار می کند و هم بخش مسطح دارد باکارکردی شبیه تائینگ جهت گره زدن نخ 0- 10
شكل 13 : پنس کولیبری
شكل 13 : پنس مك فرسون

35. پنس آرتیزان ((Artisan forceps
جهت نگه داشتن لنز آرتیزان به کار می رود. این پنس نسبت به سایر پنس ها، نوك بلندتری دارد و استحكام بیشتری برای نگه داشتن لنز آرتیزان که بزرگتر از سایر لنزهاست دارا می باشد
پنس فولدر (Folder forceps)
ابزاری است که جهت فولد کردن لنزهای تاشو استفاده
می شود. سر این وسیله نسبت به پنس IOL و مك-
فرسون قطورتر و قوی تر است بنابراین قدرت پنس
فولدر نسبت به پنس IOL و مك فرسون بیشتر است و
جهت تا کردن لنزهای تاشو در مواردی که ازانژکتور
استفاده نمی شود یا پكیج لنز فاقد فولدر است، به کار
می رود.
شكل 14 : پنس آرتیزان
شكل 13 : پنس فولدر

36. سوزن گیر( (Needle holder
سوزن گیر، سوزن نخ بخیه را نگه می دارد و باعث کنترل آن درحین بخیه زدن می شود.این وسیله ممكن است ابزار قفل کننده داشته یا نداشته باشد.نوك سوز نگیر نیز ممكن است، صاف یا انحنادار، پهن یا باریك باشد. بعضی از آن ها شبیه به قلم هستند وبعضی دارای حلقه ای مشابه قیچی معمولی هستند. سوزن گیرها در ابعاد مختلف وجود داشته و در جراحی کاتاراکت دارای کاربردهای مختلف هستند.
سوزن گیر 0- 4
این سوزن گیر در ابتدای جراحی کاتاراکت(خارج کپسولی وفیكو سكشن( برای گرفتن و کنار زدن عضله راست فوقانی با نخ سیلك( 0- 4) استفاده می شود
سوزن گیر 0- 8
از این سوزن گیر در جراحی کاتاراکت به روش خارج کپسولی و اینترا کپسولی جهت زدن سوچور به روش preplace و همچنین جهت خم کردن سرسوزن انسولین برای ایجاد برش در کپسول قدامی ( capsulorhexis ) استفاده می شود
شكل 15 : سوزن گیر 0- 4
شكل 16 : سوزن گیر 0- 8

37. سوزن گیر 0- 10
جهت انجام سوچورهای ظریف در روش های جراحی خارج کپسولی، فیكوسكشن و در برخی موارد در روش فیكو استفاده می شود
دسته بیستوری
جهت نگهداشتن بیستوری در عمل خارج کپسولی و فیكوسكشن
استفاده می شود.
شكل 18 : دسته بیستوری
پرگار( (Caliper
به عنوان نمونه جهت اندازه گیری طول برش در عمل جراحی جایگذاری لنز آرتیزان به کار می رود
شكل 17 : سوزن گیر 0- 10
شكل 28 : پرگار (caliper)

38. سرسوزن/ کانولاها ((Cannula
کانولاها ازابزارهای مهم جراحی کاتاراکت هستندکه در سایزهای مختلف کاربردهای متفاوتی دارند مهمترین کانولاهای موجود و مورد استفاده در جراحی کاتاراکت عبارتند از:
شكل 19 : برخی از انواع سرسوزن های مورد استفاده در جراحی کاتاراکت
کانولای هیدرودایسكشن
این کانولا دارای gauge های متفاوت از 22 تا 30 میباشد.از این کانولا در مرحله هیدرودایسكشن (جهت تزریق مایع در فاصله بین کپسول عدسی و قشر آن و آزاد کردن عدسی از کپسول( استفاده می شود. هم چنین جهت انجام سایر تزریقات داخل اتاق قدامیAnterior Chamber:AC) ) شامل: آدرنالین،استیل کولین(مایوکل)، تریامسینولون، تریپان بلو ( Trypan blue ) برای رنگ کردن کپسول قدامی، هیدراسیون استرومای قرنیه در محل زخم،تزریق هوا 27 gauge ))، آنتی بیوتیك ها و استروئیدهای قابل تزریق نیز از این کانولا استفاده می شود.
کانولای 20 gauge
در جراحی کاتاراکت گاهی ویترکتومی قدامی نیز انجام می شود. ازاین کانولا جهت برقراری جریان مایع به داخل چشم در هنگام ویترکتومی قدامی استفاده می شود

39. دو کانوله
(Irrigation/Aspiration Cannula or Bicanulat or Simcoe cannula)
دو کانوله از دو لوله چسبیده به هم تشكیل شده که از یكی مایع وارد چشم می شود و از دیگری بقایای لنزlens material بعد ازامولسیفیكاسیون هسته با قلم فیكو ، آسپیره می شود.علی رغم آنكه اکنون ابزارهای مختلفی مانندهندپیس های I/A ) )برای این مرحله از جراحی کاتاراکت به بازار آمده است ولی ارزانی و کارآیی دوکانوله موجب شده که هنوز طرفداران زیادی داشته باشد. دوکانوله را میتوان به سرم فیكو متصل کرد و آسپیراسیون را به
صورت دستی یا با پدال دستگاه فیكو انجام داد
شكل 20 : دو کانوله

40. آیریس اسپاچولا (Iris Spatula)
گاهی حین جراحی ممكن است عنبیه از محل برش بیرون بیاید. از این وسیله جهت جا انداختن عنبیه بیرون زده استفاده
می شود
هوك ها
هوك عضله (Muscle hook)
از این ابزار جهت حرکت دادن چشم به سمت پایین برای دسترسی به عضله صاف فوقانی ( superior rectus ) چشم در ابتدای جراحی کاتاراکت به روش اکسترا کپسولار هم چنین جهت انجام کوتر درمحل برش جراحی استفاده می شود

41. هوك IOL یا سینسكی (Sinsky )
جهت کمك به جایگذاری لنز بخصوص لنزهای سه قطعه-ای( three-piece ) به کار می رود. همچنین برای کمك به حرکت نخ پرولن در مواردی که لنز به صلبیه scleral fixation) ) یا عنبیه سوچور زده می شود، کاربرد دارد
شكل 23 : هوك IOL
هوك Y
جهت باز کردن مردمك هایی که با وجود استفاده ازقطره های میدریاتیك و تزریق آدرنالین باز نشده اند ،استفاده می شود
شكل 24 : هوك Y

42. آنس یا لنز لوپ
جهت خارج کردن هسته عدسی )نوکلئوس) به صورت کامل)یك تكه( در اعمال جراحی خارج کپسولی وفیكوسكشن استفاده می شود
در مواردی که اصطلاحاً جراح ناگزیر به convert کردن عمل فیكو به انواع دیگر اعمال جراحی کاتاراکت می شود نیز از این وسیله استفاده می شود
چاپر((Chopper ابزاری که برای قطعه کردن نوکلئوس به تكه های کوچك در روش Phaco chop )و یا Stop& Chop ) استفاده می شود.دو نوع چاپر معمولا استفاده می شود.چاپر vertical که نوك نازك و تیز دارد و نوکلئوس را به صورت عمودی می بردو چاپر horizontal که نوك آن تیز نیست بلكه لبه داخلی آن برنده است و نوکلئوس را به صورت افقی برش می دهد.هر پزشك بنابر علاقه یا تبحر خود ممكن است از یك یا دو چاپر استفاده نماید

43. Manipulator
به این وسیله اصطلاحا وسیله دوم ( Secondary ) نیزگفته می شود و در روش فیكوامولسیفیكاسیون جهت کمك به پروب فیكو در مرحله قطعه کردن نوکلئوسemulsification) ) وجدا کردن دو تكه هسته (در روشDivide & Conquer ) استفاده میشود.همچنین به جایگذاری لنز داخل کپسول خلفی لنز(capsular bag) کمك می نماید

44. ساختار لنزهای داخل چشمی
ساختار لنزهای داخل چشمی از دو جزء به نام اپتیك ( optic ) و هاپتیك ( haptic ) تشكیل شده است
اپتیك، کار انكساری لنز را انجام م یدهد و هاپتیك وظیفه اتكای لنز به ساختارهای اطراف داخل چشم را بر عهده دارد. اگر اپتیك و هاپتیك از یك جنس باشند و ساختار لنز یكپارچه باشد به آن one-piece یا single-piece و اگر هاپتیك از ماده متفاوتی باشد و به اپتیك متصل شده باشد، به آن multi-piece یا three-piece میگویند

45. لنز داخل چشمی (Intraocular Lens: IOL)
قطر )دیامتر) جزء اپتیك لنزهای امروزی حدود 6 میلیمتر وطول لنز بین میل یمتر است .

46. انواع لنزهای داخل چشمی
لنزهای داخل چشمی دو دسته کلی دارند:
1. - نوع اتاق قدامی )جلوی عنبیه)Anterior Chamber Intraocular Lens (AC-IOL)
Angle-supported : در این نوع لنزپایكهای (هاپتیك) لنز در زاویه چشم )محل رسیدن عنبیه به قرنیه) قرار میگیرند.
Iris-fixated : پایكهای این لنزها روی عنبیه فیكس میشود، مانند لنز آرتیزان
2. نوع اتاق خلفی (پشت عنبیه)Posterior Chamber Intraocular Lens (PC-IOL)
نوع اتاق خلفی در سه مكان قرار م یگیرد:
درست در پشت عنبیه؛ به شكلی که پایكها در شیارمژگانی (محل رسیدن جسم مژگانی به عنبیه) قرارمیگیرند. در محاوره به جایگذاری این لنز در این موقعیت جایگذاری درسولكوس: ’’ sulcus “ گفته میشود.
در محل لنز طبیعی فرد(داخل فضای کپسول)، پس ازاینکه لنز بیمار تخلیه شده باشد.
* قطر سولكوس حدود 12 و دیامتر کپسول لنز 10 میلیمتراست. از این رو لنزهای اتاق خلفی ای که در سولكوس
جایگذاری میشوند بایستی ترجیحاً three-piece باشند یا انواعی از لنزهای one-piec e باشند که دیامتربیشتری دارند.
در حالت سوم پایكهای لنز با سوچور از داخل به اسكلرای مجاور فیكس میشود .(Scleral fixation)

47. لنزهای تاشو به دو طریق در چشم جایگذاری میشوند؛ 1-پس از تا شدن توسط فورسپس به داخل چشم برده میشوند
شكل 3: لنز تاشو که آماده جایگذاری توسط فورسپس است.
2-جایگذاری لنز با استفاده از کارتریج و انژکتوربا این رو شهای جایگذاری، میتوان لنز را از برش جراحی به انداز ه حدودنصف قطر اپتیك IOL در داخل چشم جایگذاری نمود. به عنوان مثال یك لنز با قطر اپتیك 6میل یمتر را میتوان از یك برش 3 میل یمتر با انژکتوروکارتریج یا 4 میلیمتر با فورسپس در داخل چشم جایگذاری نمود.
* در روش microincision می توان لنز را از برش های حدود2 میلی متر تزریق نمود
یا این که در یك کارتریج جایگذاری شده ( load ) و توسط یك انژکتور( injector) ) به داخل چشم push میشوند و سپس در چشم رها ( unfold ) میشوند. .

48. لنز آرتیزان
محل های اتصال به عنبیه علامت گذاری شده اند
لنز تطابقی Crystalens
لنزهای داخل چشمی چند کانونی

56. با تشکر از شما