1. توليد منابع: چه منابعي مورد نياز هستند؟
توليد منابع: چه منابعي مورد نياز هستند؟

2. وروديهاي نظام سلامت: از منابع مالي تا مداخلات سلامت
وروديهاي نظام سلامت: از منابع مالي تا مداخلات سلامت

3. تصميم گيري مربوط به سياستگذاري در بخش سلامت بسيار كليدي هستند چون عموما برگشت ناپذيرند.
اين تصميمات مبالغ عظيمي از پول را به اماكن و فعاليتهايي انتقال مي دهند كه حذف كردن، بستن يا كوچك كردن مقياس آنها مشكل يا حتي غير ممكن است.
مشكل: برخي تصميمات سرمايه گذاري در خارج از حوزه اختيار وزارت بهداشت رخ مي دهد. مثلا آموزش پزشكان تحت نظر وزارت علوم در برخي كشورها يا سرمايه گذاري خصوصي در تسهيلات و تجهيزات

4. سرمايه، ذخيره موجود از دارايي هاي مولد است.
Capital is the existing stock of productive assets
كاركنان آموزش ديده سلامت و درمانگاههاي سيار نيز بخشي از ذخيره سرمايه نظام سلامت هستند. سرمايه گذاري يعني افزودن اين ذخيره
عمر مولد(productive lifetime) 2-1 سال براي برخي تجهيزات خاص تا سال براي ساختمانها و برخي گروههاي متخصصان
عوامل موثر بر عمر اقتصادي سرمايه
پيشرفت فناوري: کهنه شدن سرمایه گذاریهای قدیم با ورود فناوریهای جدید و ارتقا یافته
نحوه مديريت دارايي ها: نگهداری و حفاظت صحیح از ساختمانها و وسایل نقلیه
برنامه ريزي براي نگهداري فیزیکی: تعمير و جايگزيني وسايل، بهبود جاده ها

5. برخورد با سرمايه انساني مشابه سرمايه فيزيكي است.
بر خلاف سرمايه مادي، استفاده از دانش سبب استهلاك آن نمي شود اما اثر فناوريهاي جديد مشابه است. پس سرمايه انساني نيز حفاظت و نگهداري مي خواهد.
آموزش مداوم و يادگيري حين كار باعث حفظ مهارتهاي موجود و ارتقاي آن با پيشرفت فناوري و توليد دانش جديد مي شود.
بازنشستگي و فوت

6. هزينه سرمايه گذاري سرمايه اي(capital investment cost) هزينه هاي جاري
سرمايه گذاري در معناي كلي تر به هر برنامه، فعاليت يا پروژه جديد هم گفته مي شود.
هزينه سرمايه گذاري سرمايه اي(capital investment cost)
هزينه ها تنها يك بار جهت شروع فعاليت صرف مي شوند.
هزينه هاي جاري
تعهدات مالي طولاني مدت به دنبال سرمايه گذاري اول
سرمايه گذاري فعاليتي حياتي براي تعديل ذخيره سرمايه و ايجاد دارايي هاي جديد و مولد است.
اين تعديل به تدريج و با گذر زمان رخ مي دهد.
پس زير ساختار فيزيكي بيمارستانها و ساير تسهيلات موجود كشورها حاصل تكاملي طي چندين سال است. در اروپا هزينه سرمايه گذاري در بناها و تجهيزات حداكثر 5% است كه كمتر از گذشته است.

7. اما در كشورهاي كم درآمد تنوع زياد است.
50-40% از كل بودجه دولتي مراقبت سلامت در كنيا، مالي، كامبوج، بوركينافاسو به هزينه سرمايه اي صرف شده اختصاص دارد.
درصد عمده اي از بودجه جاري باقيمانده صرف پرداختي كاركنان
پس كسر كوچكي از كل بودجه صرف نگهداري سرمايه هاي فيزيكي و انساني و وروديهاي مصرفي مثل دارو مي شود.
توازن بين سرمايه گذاريها و ساير هزينه هاي صرف شده در كشورهاي كم درآمدتر حياتي تر است چون جاي كمتري براي اشتباه وجود دارد.

8. خصوصا زماني كه زير ساختارهاي فيزيكي، با كمك نهادهاي خيريه، ساخته يا بازسازي مي شوند.
البته در كل، دانسته ها در مورد سرمايه گذاريهاي سلامت در كشورهاي كم درآمد حتي در بخش دولتي بسيار اندك است.
در بخش خصوصي يا داده ندارند يا نسبتهاي بالا و توجيه ناپذيري از سرمايه گذاري را به نسبت كل هزينه صرف شده نشان مي دهند.
ندانستن اينكه:
چه ميزان سرمايه گذاري و براي چه نوع وروديهايي صورت مي گيرد تقريبا امكان ارتباط دادن تصميمات سرمايه اي را با هزينه هاي جاري غير ممكن مي كند.
و امكان اطمينان از هدر نرفتن سرمايه يا خارج شدن وجوهات مورد نياز براي ساير وروديها را از بين مي برد.

9. در مورد حجم سرمايه گذاريهاي ساليانه در آموزش و مهارت بخشي داده هاي به مراتب كمتري وجود دارد.
اين هزينه هاي سرمايه گذاري شامل دانشكده هاي پزشكي و پرستاري، اشكال مختلف آموزش حين خدمت و پژوهش باليني است.
نقش آفرينان متعدد، سرمايه گذاريها نه توسط يك وزارتخانه كنترل و نه به سمت يك مقصد مشترك هدايت مي شود.
حداقل در كشورهاي پردرآمد، مجموع سرمايه گذاري ها بر سرمايه انساني بسيار عظيم تر از سرمايه گذاري بر سرمايه فيزيكي است.
مانند سرمايه فيزيكي افزايش سرمايه انساني نيز به آهستگي در طول زمان رخ مي دهد.
همچنین سرمایه گذاری جدید در سرمایه انسانی مانند سرمایه گذاری فیزیکی دارای عواقب طولاني مدت در محتواي آموزشي و تعهد طولاني مدت جهت پرداخت حقوق آنهاست.

10. منابع انساني حیاتی هستند
انواع مختلفي از كاركنان باليني و غير باليني
مهمترين وروديهاي نظام سلامت
عملكرد نظام در نهايت وابسته به دانش، مهارتها و انگيزه افرادي است كه مسئول ارايه خدمات هستند.
صورتحساب حقوق نیروهای انسانی معمولا بزرگترين مورد منفرد در بودجه جاري بخش سلامت است.
در بسياري از كشورها، 2/3 يا بيشتر از كل هزينه جاري صرف شده مربوط به هزينه هاي نيروي كار است.
اما افراد بدون وجود بيمارستانها و تجهيزات(سرمايه فيزيكي) و مواد مصرفي مانند داروها قادر به ارايه خدمات اثربخش نيستند. بنابراين اين موارد هم نقش مهمي در افزايش بهره وري منابع انساني دارند.
توازن و تعادل بين دستجات ورودي ضروري است.

11. جايگزين هاي درماني يك بيماري؟ محل ارايه خدمات؟
چه سطحي از دانش و مهارت براي ارايه مجموعه خدمات؟
اصل مشترك نهفته در اين سوالات:
درجه انعطاف پذيري كه در ارايه خدمات سلامت وجود دارد چقدر است؟يعني:
امكان جابجايي بين يك نوع ورودي با ورودي ديگر و يا جابجايي بين يك شكل مراقبت با شكل ديگر و در عين حال حفظ كيفيت و سطح ثابتي از خروجي وجود داشته باشد.
از ديدگاه اجتماعي، چنين جايگزيني هاي مثبتي جهت دستيابي به توزيع و ارايه خدمات به شيوه اي هزينه اثر بخش بايد تشويق شود.
تركيبي متوازن از ورودي هاي گوناگون وابسته به موارد زير است:
نيازهاي تعيين شده سلامت
اولويت هاي اجتماعي
انتظارات افراد

12. نظام های سلامت پرفعالیت و پر کار
برای کارکرد خوب نیازمند کارکنان آموزش دیده و ماهرند.
تعادل بین کارکنان سلامت و منابع فیزیکی، توازن بین انواع مختلف افراد ارائه کننده مراقبت و ارتقاء دهندگان سلامت
استخدام پزشکان جهت انجام وظایف ساده، هدر دادن پول و سرمایه است.
با افزایش یک ورودی خاص در نظام سلامت، ارزش افزوده هر واحد اضافه تر از این ورودی، کاهش می یابد.
جایی که تعداد پزشکان بسیار زیاد است، اضافه شدن یک پزشک هزینه را بالاتر برده بدون اینکه باعث بهبود مراقبت شود.

14. یک نظام سلامت با منابع انسانی فراوان با بهترین سطح دانش و مهارتها اما بدون در نظر گرفتن نیازهای آتی سلامت، اولویتها و منابع موجود در معرض بحران احتمالی خواهد بود.
مثال
با ضعف آموزش و مهارت بخشی پرسنل جدید و عدم وجود وقت و منابع کافی برای روزآمد نمودن دانش و مهارتهای پرسنل قدیمی انتظار کمبودهایی در آینده را می توان داشت.
یک نظام سلامت با انحراف توزیع سنی کارکنان به سمت نقطه بازنشستگی با مشکل واقعی روبروست.
پس ایجاد تعادل بین سرمایه گذاری در منابع انسانی جهت پوشش نیازهای آینده و تقاضاهای فعلی در یک نظام سلامت مهم است.
در واقع برخی از مهمترین و پیچیده ترین مشکلات مربوط به ورودیهای نظام سلامت در ارتباط با منابع انسانی است.

16. البته انگیزش کارکنان تحت تاثیر
Without functioning facilities, diagnostic equipment, and medicines, it does not matter if the knowledge, skills and staff levels are high. The delivery of services will still be poor.
A lack of complementary inputs will also have a negative impact on staff motivation, a factor that influences the capacity of human resources.
البته انگیزش کارکنان تحت تاثیر
شرایط کاری
انگیزش مالی و پاداشها(درآمد و سایر مزایا)
مدیریت کلی کارکنان
امکان پیشرفت حرفه ای

17. مشکلات آزار دهنده نیروهای کاری در کشورهای کمتر توسعه یافته
پرداخت و مزایای ناکافی
شرایط کاری نامناسب(کار در مناطق سخت، تسهیلات ناکافی، کمبود داروهای ضروری و مواد مصرفی)
مصر و بنگلادش(ویزیت بیماران خصوصی توسط پزشکان تحت استخدام دولت)
قزاقستان(زیرمیزی)
امکان کار خصوصی در موسسات دولتی در بحرین(موفقیت آمیز)
امکان کار خصوصی در موسسات دولتی در غنا و نپال(منجر به انحراف منابع محدود از خدمات دولتی به سمت بیرون و تحریک متخصصان به اشتغال در طبابت مستقل خصوصی )

18. تفاوت مدیریت سرمایه انسانی با سرمایه فیزیکی
افراد به عنوان موجود صاحب تفکر
منابع انسانی و بخصوص پزشکان، تعیین کننده میزان استفاده از سایر ورودی ها هستند.
تراکم بالای پزشکان خصوصی در مناطق شهری کشورهای با درآمد متوسط مثل تایلند به معنی استفاده مکرر از تجهیزات و آزمایشات گران برای جمعیت شهری است.(ارزش ارایه زیر سوال)
2 پزشک به ازای هر تخت اشغال شده در مصر + خوددرمانی گسترده باعث مصرف بالای دارو در کشور(مصرف بیش از 5% درآمد فقیرترین خانوارها برای دارو)
انگیزش ها و مدیریت منابع انسانی تاثیر غیرمستقیمی بر استفاده از سایر منابع دارد.
برخی برنامه های پرداخت ایجاد انگیزه برای استفاده کمتر یا بیشتر از تجهیزات، آزمایشگاه و دارو
بنگلادش(دریافت 40-30% هزینه آزمایشگاهی توسط پزشک به ازای هر ارجاع باعث افزایش انگیزش برای افزایش حجم این خدمات)
چین و ژاپن(کسب درآمد توسط پزشکان با فروش داروهایی که تجویز می کنند.)
داروهای تجاری و ایجاد انگیزه توسط داروسازها
نبود مهارتهای مورد نیاز برای ارزیابی فناوری و کنترل کیفیت عامل دیگر باعث عدم توازن میان منابع

19. تفاوت مدیریت سرمایه انسانی با سرمایه فیزیکی
تاثیر پذیری افراد از شرایطی که ممکن است در آینده وجود داشته باشد.(بر اساس تجارب گذشته، دیدگاههای اطرافیان و روندهای فعلی)
اعتقاد به بدتر شدن پرداختها، مزایا و شرایط کاری در آینده باعث تاثیر بر تصمیمات شغل و انگیزه
Shadow of the future
باعث چرخه منفی دائمی به سمت انگیزش و عملکرد ضعیف تر

20. پیشگیری یافتن توازن پایدار بین انواع گوناگون منابع
اطمینان از وجود انگیزشهای فردی(درآمد بیشتر، فرصتهای شغلی، شرایط کاری بهتر) جهت سرمایه گذاری در سرمایه انسانی
یافتن توازن پایدار بین سرمایه گذاریها و هزینه های جاری
افزایش پرداختی و مزایا به عنوان راهبردی کلیدی برای توسعه منابع انسانی و ارتقاء ارایه خدمات و برطرف کردن نیازها و اولویت های سلامت در بسیاری کشورهای با درآمد کم و متوسط استفاده شده است.(اوگاندا)
رها نکردن بازارهای مهارتهای انسانی بدون مدیریت
با کهنه شدن مهارتها یا موردنیاز نبودن آنها، منابع انسانی را نمی توان رها کرد.
پس مداخلات دولتی برای ایجاد توازن، کاهش ضایعات و تسریع تعدیل ضروری هست.

21. برخی تجارب موفقیت آمیز 1- سطح، ترکیب و توزیع مصرف
هیچ نرم مطلق در ارتباط با نسبت صحیح پزشکان یا پرستاران به جمعیت وجود ندارد، غالبا از محاسبات تخمینی و سرانگشتی استفاده می شود.
معمولا ارزیابی کمبودها یا بیشبودها، بر مبنای نیازها واولویت ها به علاوه مقایسه با کشورهای همجوار یا کشورهای هم سطح از نظر توسعه صورت می گیرد.
چنین ارزیابی هایی نیازمند داده های دقیق درباره منابع انسانی موجود وتوزیع جغرافیایی وحرفه ای آنهاست که غالبا چنین اطلاعاتی وجود ندارند
راهبرد منابع انسانی
استفاده کارآمدتر از کارکنان موجود از طریق توزیع جغرافیایی بهتر
استفاده بیشتر از کارکنان چند مهارتی در جای مقتضی
اطمینان یافتن از تطابق بهتر میان مهارت ها و کارکرد افراد

22. برخی تجارب موفقیت آمیز
راهبرد آخر، به یک مشکل گسترده تر پاسخ می دهد. آموزش رسمی کارکنان سلامت، خصوصا بر کارکنان دارای مهارت های بیشتر، ندرتا انعکاسی از وظایف واقعی است که آنها انجام می دهند. این امر، هم هدر رفتن منابع و هم کاهش انگیزش ها را به دنبال دارد.
اجباری کردن خدمات و(ایجاد) انگیزش های متعدد (مالی، حرفه ای، آموزشی وغیره) جهت ایجاد رغبت به مناطق نسبتا غیر جذاب از نظر فنی و جغرافیایی، موفقیت های چندی را به دنبال داشته است.
کانادا و کشورهای اسکاندیناوی
فیجی، عمان و عربستان سعودی

23. برخی تجارب موفقیت آمیز 2- مهارت بخشی و آموزش مداوم
مشارکت قوی بخش دولتی در آموزش و مهارت بخشی و پایش کیفیت آموزش مداوم برای تحریک و القای توسعه منابع انسانی در مناطق خاص
درکشورهایی که جمعیت روستایی زیادی دارند، راهبردهای چندی جهت به خدمت گرفتن کارکنان در مناطق روستایی مورد استفاده قرار گرفته است .
پذیرش دانشجویان پزشکی از مناطق روستایی و آموزش درمکان هایی که پزشکان بعدها در آنجا به طبابت خواهند پرداخت.

24. برخی تجارب موفقیت آمیز
یک مشکل مرتبط با این موضوع نیز عبارتست از فرار(کارکنان ماهر) از کشورهای فقیرتر به غنی تر واز بخش دولتی به بخش خصوصی(در یک کشور)
دانش آموختگانی که موفق ترند غالبا مهاجرت می کنند واستانداردهای بالای طبابت وزندگی درخارج آنها را بیشتر وسوسه می کند.
پرداختی ومزایای ناکافی، وخیم ترین مشکلی است که نیروهای کاری سلامت در بخش دولتی با آن مواجهند.
عاقبت این امر افزایش طبابت خصوصی به صورت رسمی و غیر رسمی است.
جهانی شدن منجر به جابجایی بیشتر کارکنان و فرصت های جدید برای آموزش در خارج از مرزها شده است. اما دانشجویانی که در خارج از کشور مدرک می گیرند، ممکن است تمایل داشته باشند که درهمان کشور محل آموزش باقی بمانند.

25. تطابق با پیشرفت های دانش و فناوری
رشد دانش موجود و پیشرفت فناوری(داروها و تجهیزات تشخیصی جدید)
افزایش ظرفیت منابع انسانی در حل مشکلات سلامت
ارتقاء عملکرد نظام سلامت
چالشی برای هر نوع توازن موجود در ورودیهای یک کشور
چون باعث تغییر قیمت های نسبی و ترکیب کارآمد منابع می شود.
مثال:
آنتی بیوتیکها مثالی از دانش جدید هستند که بر ساختارهای هزینه تاثیر می گذارند.
جابجایی مراقبت از بیمارستان به منزل و درمانگاه و کاهش قابل توجه هزینه ها و ارتقاء پیامدها
زیان: رشد بدون کنترل خوددرمانی و افزایش مقاومت. پس نیاز جدی به تولیت فعال برای تنظیم کیفیت تشخیص، تجویز و پایبندی وجود دارد.
واکسن ها
تغییر راهبردها و هزینه های مقابله با بیماریهای همه گیر
ورود واکسن های جدید نیاز به تفکر مجدد برای اطمینان از ترکیب کارآمد ورودیها در راهبردهای ملی سلامت دارد.

26. توازن معقول بین ورودی ها باید برقرار و حفظ شود(کشورهای فقیر و غنی)
انتخاب چگونگی این توازن برحسب میزان منابع کلی موجود متفاوت است.
کشور فقیر امکان محدودی برای سرمایه گذاری بر فناوریهای پیشرفته یا پرداخت برای داروهای پیشرفته دارد.
جابجایی از استفاده از داروهای ضروری به سمت داروهای جدید و گرانقیمت برای بیماریهای قلبی عروقی باعث از دست رفتن فرصتهای قابل توجهی از نظر پیامد های سلامت می شود.
تفاوت در فرصتهای موجود در سراسر کشور نیز بر توازن بهینه بین منابع موثر است.

28. مثالها
درمانهای ایدز
واکسن مالاریا
سل مقاوم به چند دارو

29. تعیین قیمت ورودی ها
برخی محلی
برخی در بازارهای بین المللی
قیمتهای مربوط به منابع انسانی در اغلب کشورها به صورت ملی تعیین و سطح کلی و عمومی درآمد برای هر کشور و ناحیه شاخص مهمی است.
قیمت داروهای دارای حق ثبت انحصاری و تجهیزات پزشکی در بازار جهانی تعیین می شود.
متولیان نظام سلامت یک کشور خاص کمتر می توانند بر این قیمتها تاثیر بگذارند.
پس تولیت بین المللی لازم است تا تمایلات مصرف کنندگان و مشتریان در کشورهای کم درآمد در نظر گرفته شود.(سازمان بهداشت جهانی و بانک جهانی)

30. تولید منابع به صورت خصوصی و دولتی
اكثر وروديهاي مورد استفاده در خدمات سلامت(به جز منابع انساني مهارت يافته) در بخش خصوصي توليد
درجات مختلفي از توليت دولتي بر سطح و تركيب توليد و توزيع و كيفيت آنها نظارت دارد.
مثلا بازارهاي محلي در تامين اكثر مواد مصرفي و نيروي كار غير ماهر موفق بوده اند.
لزوم مداخله دولت در
اطمينان از بابت رعايت استانداردهاي ايمني و كيفيت
در دسترس بودن اطلاعات مربوط به محصول
ايجاد محيط رقابتي عادلانه

31. پس سياستهاي قوي كنترلي مورد نياز است.
ساير وروديها(داروها و تجهيزات پزشكي تخصصي) هنگام ورود به بازار با موانع زير روبرو مي شوند:
نيازمندي به حق ثبت انحصاري و مجوز دهي
استانداردهاي ساخت
هزينه هاي بالاي سرمايه گذاري اوليه
پژوهش گسترده
دوره هاي طولاني توسعه
موانع بالا قدرت زيادي به سازندگان ورودي ها در بازار مي دهد كه از آن سوء استفاده كرده و قيمتها و تقاضاي بازار را دستكاري مي كنند.
پس سياستهاي قوي كنترلي مورد نياز است.
سياست داروهاي ژنريك
خريد عمده
با تهيه داروها و فناوريهاي پزشكي از بازار بين المللي كشورها مطمئن مي شوند كه توليد كنندگان اصلي رقابتي باقي مي مانند.

32. توليد مواد مصرفي، داروها و تجهيزات پزشكي با يارانه دولتي منجر به
كيفيت پايين
عدم خلاقيت و نوآوري
فناوري قديمي و غيرروزآمد
روشهاي ناكارآمد توليد
توزيع تاخيري
مثال برجسته آن شوروي سابق و كشورهاي مشابه: عقب افتادن از نظر بهره وري و فناوري توليد
طي دهه 1990 شركتهاي غربي در اروپاي مركزي و شرقي كه وارد بازار دارويي و تجهيزات پزشكي شدند

33. سرمايه فيزيكي مانند بيمارستانها و ساير تسهيلات بزرگ توجه بيشتري از سوي دولت مي خواهد.
درمانگاههاي سرپايي، آزمايشگاهها، داروخانه ها، بيمارستانهاي محلي سرمايه اندكي مي خواهند و به موازات سرمايه گذاري دولت، بخش خصوصي از طريق خود يا وامهاي شخصي كوچك تامين مالي اين مراكز را مي تواند انجام دهد.
بيمارستانهاي بزرگ: در گذشته اكثر دولتها بر سرمايه گذاري دولتي تكيه زيادي كرده اند.
عواقب طولاني براي سال
بستن بيمارستان از نظر سياسي مشكل است.
سياست دولتي قوي نياز است اما لزومي به تامين مالي دولتي براي كل ذخيره سرمايه نيست.
بسياري از كشورها براي حمايت از سرمايه گذاري در نظام سلامتشان به بخش خصوصي روي آورده اند حتي زماني كه تسهيلات حاصل اهداف انتفاعي نداشته و هزينه هاي اجرايي از سوي دولت تامين مالي شوند.

34. آموزش نيروي كار تخصصي و توليد دانش
نياز به مشاركت قوي دولت در تعيين سياستها و اطمينان از مقررات كافي
سرمايه بخش خصوصي براي حمايت از سرمايه گذاريها در آموزش و پژوهش
اگرچه تامين مالي بخش عمده اي از پژوهش و توسعه مي تواند وبايد توسط بخش خصوصي باشد اما
مشاركت دولتي جهت پشتيباني و هدايت آنها به سوي حوزه هاي با بيشترين نياز
البته مديريت مستقيم پژوهش و توسعه از بالا منجر به شكست
رويكردهاي غير مستقيم و ارايه نگرشهاي متناسب به جامعه پژوهشي موفق تر است.
توليت بين المللي هم مهم است.

35. GAVI

36. ميراث سرمايه گذاري گذشته
سرمايه گذاري گذشته در فقيرترين كشورها متمركز بر اندوختن زيرساختارهاي فيزيكي بوده
غالبا پشتيباني توسط نهادهاي خيريه چند جانبه و دوجانبه
با اين اميد پشتيباني شده اند كه منجر به ارتقاي عملكرد خود شده و خود كشورها از عهده هزينه هاي جاري بر خواهند آمد.
در عمل منابع مورد نياز براي نگهداري و عمليات سرمايه فيزيكي و انساني غالبا ناكافي بوده
تسهيلات سلامت به دليل نگهداري ضعيف و كمبود داروها و تجهيزات ضروري قادر به كاركرد مناسب نبوده اند.
وسايل نقليه بيكار، خراب و بلااستفاده در تعمير گاههاي دولتي
سازماندهي مجدد ترتيبات نگهداري و تعمير و تغيير بودجه ها منجر به بهبود سريع
اما تجربه غنا: محدوديت و مشكل سوخت
به هر حال اين عدم توازنها منجر به كاهش عملكرد، عمر كوتاهتر زير ساختارهاي فيزيكي و كاهش روحيه كاركنان
در مورد سرمايه فيزيكي وضعيت اغلب برگشت ناپذير است. هزينه نوسازي بالاتر از هزينه ساخت يك مورد جديد

37. ساير دلايل عدم توازن وروديها
نبود مهارتهاي لازم
نظامهاي اطلاع رساني ضعيف در مورد هزينه ها
نظامهاي بودجه بندي انعطاف ناپذير
تكه تكه شدن وظايف
عدم وجود اطلاعات در مورد كميتهاي مورد نياز
عدم تخمين معقول از ميزان بودجه براي وروديهايي مثل مواد مصرفي و سوخت
حال اگر ارائه كنندگان مسئول حفظ بند هاي بودجه باشند موانع جدي بر سر راه ارايه و توزيع اثربخش خدمات سلامت ايجاد
كمبودهاي مربوط به ورودي هاي توليدي ضروري معمولا همزمان با وجوهات استفاده نشده در بندهاي كلان بودجه سلامت باهم ديده مي شود.

38. موفقيت سياسي در سرمايه گذاري نظام سلامت بندرت با پايداري طولاني مدت همراه بوده است.
سريلانكا:
مشاركت اهداءكنندگان در ساخت يك بيمارستان 1000 تختخوابي
راه اندازي بيمارستان نياز به جابجايي منابع از بسياري از فعاليتهاي ديگر
رقابت بين اهداءكنندگان منجر به تكه تكه شدن و عدم يكپارچگي بيشتر در مسئووليت پذيري و تفكر كوتاه مدت

39. وضعيتهاي مختلف منابع مراقبت سلامت
تفاوتهاي عظيم در تركيب منابع مورد استفاده كشورهاي پردرآمد و كم درآمد تا حدي با تفاوتهاي موجود در قيمتهاي نسبي قابل توجيه است.
يك نظام كامل از حسابهاي ملي سلامت، كاملترين اطلاعات را درباره وروديهاي نظام سلامت و قيمتهاي آنها مي دهد.
كشور فقير
منابع انساني غير ماهر نسبتا ارزان
فناوري پزشكي، تسهيلات و كاركنان با كيفيت و مهارت بالا گران
درصد عظيمي از كل بودجه دولتي تخصيص به سرمايه گذاري
پس از پرداخت به كاركنان از بودجه جاري پول اندكي براي تجهيزات، داروها، مواد مصرفي، و نگهداري از تسهيلات
پس تعداد كاركنان بسيار بيش از حد است چون آموزش به نسبت نرمهاي جمعيتي يا برنامه ريزي بر حسب نياز است به عوض اينكه برنامه ريزي مبتني بر منابع باشد.
پرداخت مالي دارو كه غالبا بالاست تا حد زيادي خصوصي توسط مشتريان و OOP
كشورهاي توسعه يافته تر
ارقام مطلق صرف هزينه در مواد مصرفي بسيار بالاتر است اما به صورت نسبي پايين چون منابع انساني آنها بسيار گران قيمت هستند.
حتي براي كشورهاي با سطوح درآمد قابل مقايسه، بعضا تفاوتهاي گسترده در وضعيتهاي منابع خاص
تفاوتهاي روشن از نظر تركيب ورودي ها

40. Figure 4.2 Health systems input mix: comparison of four high income countries, around 1997

41. تفاوتهاي روشن از نظر تركيب ورودي ها
حتي براي كشورهاي با سطوح درآمد قابل مقايسه، بعضا تفاوتهاي گسترده در وضعيتهاي منابع خاص
تفاوتهاي روشن از نظر تركيب ورودي ها
روشهاي پرداخت متفاوت و شرايط رقابت در بيمارستانهاي آمريكا
تمركز بيشتر بر كيفيت تا قيمت و هزينه-اثربخشي
بودجه كلي، رقابت ارايه كنندگان طبي بر سر فناوري را محدود كرده است.
سهم بيشتر مربوط به وارد كردن فناوري جديد پزشكي و داروها به بازار توسط نظام سلامت آمريكا(در نهايت ماليات دهندگان و پرداخت كنندگان بيمه سلامت)
بررسي روندها نشان مي دهد سوئد و انگلستان هم دز مورد MRI & CT scan در حال رسيدن به سطوح آمريكا هستند..
پس نظام سلامت آمريكا سريعتر از بقيه از فناوري جديد پزشكي استفاده مي كند.
قيمت نسبي پزشكان و پرستاران در سوئد پايينتر از آمريكا

42. Figure 4.3 Health systems input mix: comparison of four middle income countries, around 1997

43. پزشكان در مناطق با بالاترين وضعيت سلامت كار مي كنند.
مصر
پرداخت به پزشكان عمدتا OOP
80% درآمد پزشكان از طبابت خصوصي است
60% از كل هزينه هاي دارويي OOP
مهارت پزشكان؟
داروهاي تجاري
خوددرماني گسترده
مكزيك
15% پزشكان، غير فعال، بيكار يا كم كار هستند. عليرغم اين مازاد بسياري از پستهاي مناطق روستايي خالي است.
تايلند
10000 پزشك مورد نياز
نسبت پزشك به پرستار : در آفريقاي جنوبي پرستاران بيشتر و در مصر و مكزيك معكوس
توزيع منابع موجود بين مناطق شهري و روستايي 4 كشور متوسط، مشکل عمده است.
پزشكان در مناطق با بالاترين وضعيت سلامت كار مي كنند.
توزيع منابع بين گروههاي نژادي

44. تغيير الگوهاي سرمايه گذاري
مشكلات سياسي در تغيير الگوهاي سرمايه گذاري موجود و وضعيت منابع
هر دلار صرف شده در راه ارايه مراقبت سلامت يا سرمايه گذاري سلامت، درآمدي براي يك نفر بوده و لذا انگيزه به سوي آن ايجاد مي شود.
اگر اين درآمد زياد باشد اين يك نفر براي دستيابي بيشتر دست به گمانه زني(LOBBYING) و مقاومت در برابر تغييرات
گروههاي كاري و صنايع پزشكي
منافع فردي و گمانه زني در ارتباط با توزيع هزينه ها و فوايد عوامل مهمي در اينرسي هستند كه براي تغيير ساختار سرمايه موجود و تركيب ورودي منابع بايد بر آنها غلبه كرد.

45. تغيير الگوهاي سرمايه گذاري
تاكيد عمده در سرمايه گذاري در نظام سلامت طي چند دهه گذشته بر بيمارستانها و مراقبتهاي تخصصي بوده است.
تمركز بر مراقبت تخصصي، سرمايه گذاريها را به سمت استخدام و آموزش منابع انساني براي كاركنان بيمارستان سوق داد.
تمركز بر مراقبت بيمارستاني
افزايش سريع تختهاي بيمارستاني
تغييرات سريع فناوري در كشورهاي پر درآمد و افزايش شدت مراقبت و افزايش هزينه ها
مسن شدن جمعيت
در كشورهاي كمتر توسعه يافته افزايش تختها با تغييرات كندتر در فناوري و هزينه ها
ارايه مراقبت كمتر
ضريب اشغال تخت پايين

46. تغيير الگوهاي سرمايه گذاري
بسته شدن بيمارستانها در دهه 1990 در بسیاری از کشورها انعکاسی از پیشرفت فنی و هزینه های پایین تر در مراقبت سرپایی
براي پاسخدهي به تقاضاهاي نوسان دار نياز به راهبردهاي جديد است.
در حالت نوسان تقاضا نياز به اندكي ظرفيت مازاد براي جذب تغييرات تقاضا است.
همه گيري آنفولانزا نشان داد که ظرفیت تخت مازاد جهت مواجهه با تغییرات ناگهانی در نیازهای سلامت در بسیاری کشورها (مثلا انگلستان) محدود است.
قیمت گذاری در اوج فشار مصرف(peak-load pricing): برآورده کردن افزایش موقتی تقاضا (در صنایع تامین برق ، نقل و انتقال عمومی)
اما سهمیه بندی توسط قیمت، سازوکار تخصیصی قابل قبولی در نظام سلامت نیست.
تقاضای بیش از حدی را که نمی توان با قیمت های بالاتر سرکوب نمود، می توان با سایر روشهای سهمیه بندی تعدیل نمود.
مثلا با به تاخیر انداختن مراقبت غیر اورژانس، نقل و انتقال بیماران، کاهش مدت بستری.
تعديل با سهميه بندي(نه با قيمت)

48. تغيير الگوهاي سرمايه گذاري
در كشورهاي با ساختار سلسله مراتبي، تخصيص منابع و برنامه ريزي سرمايه گذاري غالبا افزايشي است.
بودجه سال گذشته نقطه شروع برنامه ريزي سال جديد
وزارتخانه ها درخواست افزايش منابع اما دولت سعي در حفظ هزينه ها در همان سطح قبلي
اين رويكرد ساده و جذاب است اما نيازمند بودجه هاي افزايش يابنده است.
اگر بودجه ها كاهش يافت ارزيابي برنامه ها و فعاليتهاي جاري توسط وزارتخانه براي امكان حذف يا كوچكتر شدن
بوروكراسي هاي دولتي سعي در حفظ وضعيت موجود از طريق كاهش هزينه ها در كل زمينه ها بدون تغيير اولويتهاي كلي و بدون توجه به مناطق جغرافيايي خاص يا زيرگروههاي جمعيت
نهادها سعي مي كنند هزينه هاي صرف شده حياتي مثل حقوق را حفظ كنند و هزينه هايي را كاهش دهند كه آسيب فوري به عملكرد نظام سلامت نمي رساند.
سرمايه گذاريهاي برنامه ريزي شده با تاخير و ساخت و سازهاي در حال اجرا ناقص و ناكامل
كاهش سرمايه گذاري طولاني مدت بر نيروي انساني و سرمايه فيزيكي
كاهش هزينه هاي جاري نگهداري، داروها و ساير مواد مصرفي
همه به اميد اينكه بحرانهاي مالي كوتاه مدت هستند.در نهايت ظرفيت سرمايه انساني و عملكرد نظام سلامت به شدت محدود مي شود.

49. راه پيش رو علايم بارز عدم توازن ميان منابع
عملكرد ضعيف تسهيلات در حال استهلاك
روحيه كاري ضعيف كاركنان
جابجا شدن سرمايه نيروي انساني ماهر به سمت بخش خصوصي يا نواحي مرفه تر
استهلاك سرمايه فيزيكي مشهودتر است.
بيمار در جستجوي مراقبت با كيفيت بهتر به سمت بخش خصوصي سوق داده مي شود.
درآمد يك كشور هر چقدر باشد امكان استفاده از روشهاي كارآمد براي تخصيص وروديهاي نظام سلامت براي نشان دادن بهترين كاركرد وجود دارد.

50. تركيب كارآمد وروديها بر حسب
قيمتهاي نسبي بين ورودي ها
نيازهاي سلامت و اولويتهاي اجتماعي خاص كشور، طي زمان و در بين كشورها متفاوت است.

51. نخسین گام، ایجاد آگاهی عمومی از مشکل موجود از طریق ثبت منابع مختلف مورد استفاده و عملکرد نظام های سلامت است.
همچنین داده های دقیق درباره تعداد وتوزیع فعلی منابع انسانی، خصوصا هنگامی که با داده های مربوط به عملکرد نظام سلامت ارتباط داده می شود، می تواند در شکل گیری و تدوین سیاست ها و برنامه ها برای پرداختن به این مشکلات، مفید واقع گردند.
حساب های ملی سلامت
نظامهای دقیق تر حسابداری و اطلاع رسانی، دستیابی به توازن بهتر میان ورودی ها را آسانتر می کند.

52. بهترین پشتیبانی از چنین تعهدی را می توان بوسیله ترکیبی از تولیت(بینش کلی و تأثیرگذاری) و دادن حیطه وسیع تر برای تصمیم گیری تمرکززدا از سوی خریداران و ارایه کنندگان صورت داد.
نظارت وداشتن حق اختیار مرکزی بر روی تصمیمات سرمایه گذاری عمده ضروری است. این به معنی آن است که تمام چنین تصمیماتی باید در مرکز اتخاذ شود.
اما سیاستگذاری و هدایت مرکزی، از طریق فرآیند مناقصه یا اعطای مجوز تأییدی، ضروری خواهد بود تا از هماهنگی کلی بین تصمیمات سرمایه گذاری دولتی و خصوصی با ظرفیت تأمین مالی جاری از بخش دولتی، اطمینان حاصل شود

53. بدترين اشتباه، تشويق يا اجازه دادن به سرمايه گذاري درجايي است كه هزينه هاي جاري را نمي توان تامين نمود.
سیاستگذاری مرکزی در باب ثبت داروها و فناوری های عمده، تهیه فهرست داروهای ضروری وراهکارهای درمانی، اطمینان یابی از کیفیت و خرید عمده کماکان لازم خواهد بود.
اما تصمیم گیری تمرکززدا در میان ارایه کنندگان را باید از طریق خرید فعالانه و سازوکارهای پرداخت مناسب جهت رسیدن به اولویت های کلی، کنترل و هدایت نمود.
همچنین تممیم گیری تمرکززدا درباره جزئیات و ترتیبات مداخلات، نیازمند راهبردهای جدید برای منابع انسانی و سرمایه گذاری درمهارت های برنامه ریزی و مدیریتی در تمام سطوح است.

54. بدون چنین تولیت دقیقی یر روی تمام منابع ورودی و پایش توسعه های صورت گرفته، انحراف بسیاری در واحد ها تمرکززدا شده بوجود خواهد آمد که آنها را به سمت رفتارهای فرصت طلبانه سوق می دهد.
تمرکز زدایی نه به معنی نبود پاسخگویی مدیریت منابع و نه به معنی خروج دولت مرکزی از برنامه ریزی وپ ایش است. این فرآیند باید جهت افزایش پاسخگویی مورد استفاده قرار گیرد و نقش جدیدی را به دولت مرکزی و وزارتخانه ها جهت تمرکز بر تنظیم و پایش کلی اعطا نماید.

55. در هر دو نوع نظام های سلسله مراتبی انعطاف ناپذیر و نظام های تمرکززدایی شده فاقد پاسخگویی، انگیزش های صحیح و تولیت، تصحیح و پیشگیری از عدم توازن میان منابع بسیار مشکل تر خواهد بود.
چنین عدم توازن هایی غالبا به نوبه خود مشکلات عظیمی را ایجاد می کنند و با ارایه پیام ها(سیگنال های) اشتباه به بازار کار مراقبت سلامت و صنعتی که از خدمات سلامت حمایت می کند، منجر به بروز مشکلات بیشتر نیز می شود.
نظام های سلامت با عملکرد خوب و هزینه-اثربخش که به نیازهای سلامت مبتنی بر اولویت های دقیق پاسخ می دهند، هم به صنعت پزشکی و هم به دانشکده های پزشکی، انگیزش هایی را جهت سرمایه گذاری مناسب و صحیح در پژوهش و توسعه، برنامه های آموزشی و ورودی های فیزیکی مورد نیاز جهت ایجاد سلامت بهتر ارایه می کنند.