2. تغذیه در بیماری کبد چرب غیر الکلی
مریم تقی یار
کارشناس ارشد تغذیه و رژیم درمانی

3. مقدمه
بزرگترین غده بدن با وزن تقریبی 1500 گرم جریان خون 1500 میلی لیتر در دقیقه کفایت 15% کبد کارا برای زنده ماندن شریان کبدی (حدود یک سوم) خون گیری ورید باب (حدود دو سوم)
کبد

4. اعمال کبد
سنتز
متابولیسم
تغییر وتبدیل
ذخیره
تصفیه و غیر فعال سازی

5. بیماریهای کبدی انواع هپاتیت ها(A,B,C,E,D,G, هپاتیت الکلی) سیروز کبدی
کبد چرب غیر الکلی
کبد چرب الکلی
بیماریهای ارثی کبدی(هموکروماتوز، ویلسون ، سیستیک فیبروزیس)

6. تعریف بیماری
کبد چرب غیر الکلی(NAFLD ) : طیفی از اختلالات کبدی با استئاتوز ماکروویزیکولار و عدم مصرف الکل در مقادیر سمی برای کبد (کمتر از 20 گرم اتانول در روز)
تجمع چربی یا بیشتر از 5% وزن کبد
برای اولین با در سال 1980 توسط Ludwig معرفی شد.
طیف بیماری از استئاتوز ساده تا سیروز و سرطان سلولهای کبدی گسترده است.

7. کبد چرب غیر الکلی(NAFLD ) یکی از اجزای سندرم متابولیک که با : فشار خون بالا چربی خون بالا مقاومت انسولینی قند خون بالا چاقی شکمی مشخص میشود، می باشد. یکی از مهمترین تظاهرات سندرم متابولیک و در واقع تظاهر کبدی سندرم متابولیک.

8. کبد چرب غیر الکلی(NAFLD ) رایج ترین بیماری کبدی است
معمولا به دنبال سونو گرافی شکمی جهت تشخیص علل افزایش مزمن آنزیمهای کبدی کشف میشود.
ارتباط نزدیکی با چاقی شکمی به ویژه چاقی مرکزی ،هیپرلیپدمی یا دیس لیپدمی و مقاومت انسولینی دارد
مقاومت انسولینی مهمترین عامل پاتوژنز در این بیماری است

11. Fatty liver Normal liver
Liver is divided histologically into lobules. The center of the lobule is the central vein. At the periphery of the lobule are portal triads. Functionally, the liver can be divided into three zones, based upon oxygen supply. Zone 1 encircles the portal tracts where the oxygenated blood from hepatic arteries enters. Zone 3 is located around central veins, where oxygenation is poor. Zone 2 is located in between.

12. اوليه NAFLD سندروم متابوليک ثانويه
آميودارون، گلوكوكورتيكوئيدها، تاموكسيفن، ايزونيازيد
گاستروپلاستي و باي پس معدي
اختلالات ژنتيكي
ليپوديستروفي
داروها
Reusch JEB. Current concepts in insulin resistance, type 2 diabetes mellitus, and the metabolic syndrome. Am J Cardiol. 2002;90(suppl):19G-26G.
اعمال جراحي
تيروزينمي
تغذيه وريدي
آبتاليپوپروتئينمي
داروهاي ضد ويروسHIV

13. شیوع بیماری شیوع کلی 10-24% در افراد با چاقی کشنده 100%
در آمریکا مردان 3 تا 5 برابر زنان است.
در ایران در سال 82 شیوع بیماری 32% (17% مردان و 39% در زنان)
ابتلا اغلب در دهه های سوم و چهارم زندگی بیشتر است.
شیوع کلی 10-24%
در افراد با چاقی کشنده 100%
در افراد چاق 76%
در افراد با وزن مناسب تر %
در کودکان چاق 8/8-5/2%
در کودکان 6/2%
در افراد دیابتی 21-78%

14. تشخیص بیماری مشخصات کلینیکی بیماری غیر اختصاصی هستند
شکایت اصلی خستگی و درد مبهم در یک چهارم سمت راست بالای شکم
استاندارد طلایی برای تشخیص بیوپسی کبد گران
تهاجمی
خطر خونریزی
روشهای غیر تهاجمی
بیومارکرهای سرمی
تکنیک های تصویر برداری

15. اهمیت بالینی کبدچرب
باتوجه به شیوع گسترده این بیماری در سطح جهان و ارتباط قابل توجه آن با مرگ و میر ناشی از بیماری های قلبی -عروقی و مغزی و در درجه بعدی نارسایی کبدی و بد خیمی ها به عنوان یک پدیده زاییده زندگی ماشینی ، آنرا جدی گرفت.
همانطور که چربی در کبد رسوب می کند ، می تواند درجدار عروق دیگر بدن ازجمله عروق قلبی، مغزی و کلیوی هم رسوب کند و باعث آسیب به این اعضا شود.

16. کبد چرب برای تبدیل به نارسایی کبد و نیاز به پیوند به زمان نسبتا طولانی (حدود 20 تا 30 سال) نیاز دارد ولی درقلب و مغز فاصله زمانی بین پیدایش تنگی رگ تا بروز علایمی مانند سکته قلبی یامغزی بسیار کوتاه است بنابراین باید این بیماری راهشداری در نظرگرفت وباتغییرشیوه زندگی ودرمان به موقع، از عوارض آن پیشگیری کرد.
مبتلایان به کبد چرب بیشتر سکته میکنند
میتوان گفت بیشتر مواقع با تصحیح روش زندگی مانند الگوی صحیح غذا خوردن و فعالیت مناسب میتوان از ابتلا به این بیماری پیشگیری کرد.

17. شدت بیماری کبد چرب
درجه یا گرید 3
درجه یا گرید 2
درجه یا گرید 1

18. نکات مهم درموردابتلابه کبد چرب
استفاده از قرصهای ضد بارداری در این افراد ممنوع
سیگار کشیدن فیبروز بافت کبد را تشدید وسخت شدن و سفت شدن کبد را در افراد مبتلابه بیماریهای مزمن کبدی جلومی اندازد.
کم شدن یا اضافه وزن ناگهانی خطر ابتلا به کبد چرب را افزایش میدهد.
کبد چرب بیشتر در افراد :
چاق واضافه وزن
معتادان به مشروبات الکلی
افرادی که آهن خونشان بالاست
بیماران باسابقه ابتلا به هپاتیت C
کسانی که غذاهای سرخ کرده و پرچرب عادت کرده اند بیشتر دیده میشود.

19. نداشتن تمرکز در کارها و تصمیم گیری درد در مرکز یا قسمت های بالایی شکم
خستگی مداوم
کاهش وزن بدون علت
ازدست دادن اشتها
ضعف
تهوع
نداشتن تمرکز در کارها و تصمیم گیری
درد در مرکز یا قسمت های بالایی شکم
بزرگ شدن کبد
تیره شدن رنگ پوست به خصوص در نواحی گردن وزیر بغل
علایم کبد چرب

20. آیا کبد چرب قابل درمان است؟

21. مهم ترین روشهای درمانی کاهش وزن عدم مصرف مشروبات الکلی
کنترل بیماری دیابت
کاهش چربی خون
تغییر در شیوه زندگی

22. افراد مبتلا به کبدچرب پیش از تعیین رژیم درمانی باید از نظر عوامل و بیماریهای زمینه ای دیگرمانند دیابت یا افزایش چربی خون هم بررسی شوند
اگربه هیچ بیماری زمینه ای دیگر مبتلا نباشند، رژیم غذایی سالم در کنار ورزش به آنها توصیه میشود.

23. مواد غذایی ویژه وفرا ویژه مناسب برای این بیماران
کاهش وزن سالم در بیماران NAFLD
ترکیب مناسب رژیم غذایی در این بیماران
مواد غذایی ویژه وفرا ویژه مناسب برای این بیماران
عادات غذایی مناسب برای این بیماران
تغذیه مناسب دربیماری کبد چرب غیر الکلی

24. ترکیب مناسب رژیم غذایی در این بیماران
Theraputic lifestyle change
برای بیماران تغییرسبک زندگی به منظور درمان یا TLC بهترین توصیه رژیمی می باشد
کالری دریافتی درحدحفظ وزن باشد
کربوهیدرات 50-60%
پروتئین 15%
چربی ها25 -35% کلسترول کمتر از 200میلی گرم
MUFA up to 20%
PUFA up to 10%
SFA< 7%
TFA < 1%
سدیم کمتر از2400میلی گرم

25. اسيدهاي چرب چندباندي غيراشباع(PUFA)
مطالعات نشان داده اند که ميزان دريافت اسيدهاي چرب چندباندي غيراشباع نسبت به اسيدهاي چرب اشباع در افراد مبتلا به کبد چرب، کمتر از افراد سالم است. بعضي از انواع چربي ها مي توانند در کبد چرب نقش محافظتي داشته باشند که مهم ترين آنها اسيدهاي چرب امگا ۳ است که مهم ترين منبع آنها روغن ماهي است. اين اسيدهاي چرب باعث افزايش حساسيت به انسولين، کاهش محتواي تري گليسريد کبدي، کاهش ميزان آنزيم هاي کبدي در سرم و کاهش التهاب کبد مي شوند. از ديگر منابع غذايي اسيدهاي چرب چندباندي غيراشباع مي توان به :گردو، بذرکتان، روغن کانولایا کلزا،ماهی وغذاهای دریایی اشاره کرد.

26. اسيدهاي چرب تک باندي غيراشباع(MUFA)
يکي از فراوان ترين منابع MUFA در رژيم غذايي، اسيد اولئيک است و روغن زيتون، عمده ترين منبع اين اسيد چرب است (ساير منابع شامل مغزها و اواکادو هستند). اين اسيدهاي چرب از طريق کاهش کلسترول LDL و کلسترول توتال، اثرات مفيدي دارند. همچنين نسبت به ساير چربي ها اين اسيدهاي چرب موجب کاهش تجمع چربي در کبد شده، رهاشدن چربي از کبد را افزايش مي دهند و بازگشت اسيدهاي چرب از بافت چربي به کبد را نيز کاهش مي دهند که در نتيجه موجب بهبود التهاب کبد مي شوند. روغن زیتون ، روغن کلزا وکانولا،روغن هسته انگور وبه مقدارکمتر روغن ذرت و روغن آفتابگردان، از ديگر منابع MUFA هستند.

27. اسيدهاي چرب ترانس
اطلاعات کمي در مورد اطلاعات کمي در مورد نقش اسيدهاي چرب ترانس در ايجاد آسيب کبدي در بيماري کبد چرب غيرالکلي وجود دارد. نقش اين اسيدهاي چرب در افزايش خطر مقاومت به انسولين و بيماري قلبي و عروقي ازطريق افزايش کلسترول LDL تري گليسريد و عامل التهابي CRP و کاهش کلسترول HDL نشان مي دهد که احتمالاً اين اسيدهاي چرب در بروز کبد چرب نقش دارند. برخي از منابع غذايي اسيدهاي چرب ترانس عبارتند از مارگارين، کره و روغن هاسرخ کردني تجارتي.

28. کلسترول
بعضي مطالعات نشان دهنده اثر کلسترول در ايجاد کبد چرب هستند. به نظر مي رسد که افزايش دريافت رژيمي کلسترول منجر به افزايش سنتز چربي در داخل کبد مي شود. کلسترول در همه بافت هاي حيوانات وجود دارد؛ بنابراين، غذاهاي حاوي بافت هاي حيواني حاوي کلسترول رژيم غذايي هستند؛ ازجمله اين غذاها مي توان به مغز، سيرابي، جگر، زرده تخم مرغ و کره اشاره کرد

29. ممنوع مجاز سبزی ها میوه ها لبنیات پرچرب نان وغلات سبوس دار
مصرف قند و شکر و..
لبنیات پرچرب

30. فیبر و کربوهیدرات پیچیده
افراد مبتلا به بیماری کبد چرب می بایست از مصرف بیش از حد پروتئین اجتناب کنند، چرا که مصرف زیاد پروتئین ممکن است به کبد استرس و فشار اضافه ای را تحمیل کند.
پروتئین
در یک رژیم غذایی مناسب برای بیماری کبد چرب باید مصرف غذاهای پر چرب محدود گردد. و تا حد امکان از مصرف چربی های اشباع اجتناب گردد و به جای آن غذاهای حاوی چربی غیر اشباع (آن هم در حد اعتدال و محدود) مصرف شوند.
چربی
رژیم غذایی کبد چرب باید غنی از فیبر باشد و کربوهیدراتهای پرفیبر بخش اعظم انرژی دریافتی را تشکیل می دهند. غلات کامل، برنج قهوه ای و نان های سبوس دار و ... از منابع خوب کربوهیدرات های پرفیبر هستند.
فیبر و کربوهیدرات پیچیده

31. ویتامین D
ویتامین E
ویتامینها NAFLDدر

32. مواد غذایی ویژه وفرا ویژه مناسب برای این بیمارانجو
سیر وپیاز
انواع کلم
میوه ها وسبزی های رنگی
سیب
شیر سویا
زرد چوبه وزنجبیل
سبوس غلات
قهوه

33. مکمل‌های مفید در درمان کبدچرب عرق گیاهی شاه‌تره، خارشتر و کاسنی
اسیدهای چرب امگا-۳
ال-کارنیتین
قرص لیورگل
عرق گیاهی شاه‌تره، خارشتر و کاسنی

34. پایین آمدن احتمال بروز دیابت
مصرف اورلیستات
بهبودفشارخون
کنترل قند خون
پایین آمدن LDL
پایین آمدن کلسترول تام
پایین آمدن احتمال بروز دیابت
مصرف اورلیستات
بهبود آنزیم های کبدی
کمترشدن چربی کبد

35. توصیه ها محدود کردن گوشت قرمز استفاده از گوشتهای سفید وکم چرب
مصرف غذا با روش آب پز و بخار پز
چربی مورد نیاز ازروغن کنجد ، زیتون وکانولا به جای سایرروغنها
عدم مصرف سس مایونز همراه با سالاد
از مصرف فرآورده ای گوشتهای پرچرب همچون سوسیس ، کالباس . همبرگر در حد امکان اجتناب شود.
محدود کردن گوشت قرمز
لبنیات کم چرب
عدم مصرف خوراکی های پرکالری
مصرف انواع میوه ها وسبزی های رنگی
مصرف آب کرفس،آب آلبالو، آب زرشک ،آب هویج
عدم مصرف هله هوله(junk food) و ریزه خواری

36. بهترين تنقلات و ميان وعده هايي که ميتوان مصرف آنها را به افراد مبتلا به کبد چرب توصيه کرد، شير بدون چربي ، ميوه هاي مختلف، خيار، گوجه فرنگي، کاهو، سبزي خوردن، ماست بدون چربي و در مواردي هم مغزهاي خام و تازه است.

37. عادات غذایی مناسب افزایش تعداد وعدها عدم حذف یک وعده غذایی
صبحانه مهمترین وعده
مصرف ماهی هفته ای دومرتبه
8 تا 10لیوان آب درطول روز
جدا کردن چربی های قابل رویت گوشت
عدم مصرف غذا درناراحتی
پرخوری ممنوع
مصرف غذابه صورت تازه
گرسنگی طولانی مدت ممنوع

38. فعالیت فیزیکی
فعالیت فیزیکی مناسب به منظور ارتقای کاهش وزن بایستی ویژگیهای زیردارا باشد:
حداقل 30دقیقه ورزش در روز
ورزشهای مقاومتی دقیقه همراه با ده دقیقه گرم کردن
ورزش میتواند به صورت 3 بار در هفته به مدت یک ساعت اجرا شود.

39. نتیجه گیری
درنهايت مي توان اين طور نتيجه گيري کرد که در بيماران مبتلا به کبد چرب غيرالکلي، کاهش وزن و رعايت يک رژيم غذايي مناسب (کاهش ميزان دريافت منابع غذايي حاوي اسيدهاي چرب اشباع، اسيدهاي چرب ترانس، کربوهيدرات هاي ساده، کلسترول و افزايش مصرف منابع غذایی حاوی PUFA و MUFA به همراه فعاليت بدني، يکي از مناسب ترين روش هاي درماني است

40. با تشکر از توجه شما