1. Kauno medicinos universitetas Kardiologijos klinika
EKD 2008 m.
ūminio ir lėtinio
širdies nepakankamumo gairės
Kard. Rez. Raimonda Verseckaitė
Doc. Aušra Kavoliūnienė

2. EKD ūminio ir lėtinio ŠN gairės
Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure.

3. Širdies nepakankamumo apibrėžimas
Tai klinikinis sindromas, kuriam būdingi:
savitieji ŠN simptomai (dusulys ramybėje ar fizinio krūvio metu, nuovargis, kulkšnelių patinimas);
ŠN požymiai (tachycardia, tachypnoea, drėgni karkalai plaučiuose, skystis pleuroje, padidėjęs spaudimas jungo venose, hepatomegalija, periferinė edema);
širdies struktūriniai ar funkciniai pažeidimai ramybėje (kardiomegalija, 3-ias širdies tonas, širdies ūžesiai, echokardiografiniai pakitimai, padidėjęs BNP kiekis kraujyje).

4. ŠN klasifikacija pagal klinikinę eigą
Naujai atsiradęs (new onset) ŠN (ūminė ar lėtinė pradžia);
Praeinantis (transient) ŠN (pasikartojantis ar atsitiktinis);
Lėtinis (chronic) ŠN (persistuojantis: stabilus, paūmėjęs).

5. ŠN klasifikacija pagal progresavimą Stadijos
ŠN STADIJOS (ACC/AHA)
pagal širdies raumens struktūrinį pažeidimą
A Didelė ŠN išsivystymo rizika.
Nėra širdies struktūrinių, funkcinių pakitimų,
Nėra ŠN simptomų ar požymių.
B Yra struktūriniai širdies pakitimai
be ŠN simptomų ar požymių.
C ŠN simptomai ir požymiai,
susiję su struktūriniais pakitimais širdyje.
D Ženklūs struktūriniai širdies pakitimai ir
ryškūs ŠN simptomai ramybėje, atsparūs
įprastam gydymui vaistais.

6. ŠN klasifikacija pagal sunkumą
Funkcinės klasės
NŠA FUNKCINĖS KLASĖS
(simptomų pasireiškimas fizinio aktyvumo metu)
I Fizinis aktyvumas neapribotas.
Įprastinis fizinis aktyvumas nesukelia nuovargio,
širdies plakimų ar dusulio.
II Įprastinis fizinis aktyvumas
sukelia nuovargį, širdies plakimus, dusulį,
bet ramybėje simptomai išnyksta.
III Mažesnis nei įprastas fizinis aktyvumas
IV Ramybėje nuovargis, širdies plakimai, dusulys,
bet kokio fizinė veikla aunkina simptomus

7. Dažniausios ŠN priežastys dėl širdies raumens ligų (miokardo ligų)
Išeminė širdies liga (įvairus pasireiškimas);
Arterinė hipertenzija (HŠL) (KSH ir išlikusi normali IF);
Kardiomiopatijos (DKMP, HKMP, RKMP, ADSKMP);
Medikamentai (BAB, KKB, AAV, citotoksinai (pvz.:doksorubicinas);
Toksinai (alkoholis, medikamentai, kokainas);
Endokrininės ligos (CD, hipo/hipertirozė, Kušingo sindromas, feochromocitoma, antinksčių nepakankamumas);
Infiltracinės ligos (amiloidozė, sarkoidozė, hemochromatozė);
Medžiagų apykaitos sutrikimai (nutukimas, kacheksija, seleno, tiamino, karnitino nepakankamumas);
Kitos (terminalinis inkstų nepakankamumas, ŽIV infekcija).

8. ŠN klinika Dominuojantis klinikinis sindromas Simptomai
Klinikiniai požymiai
Periferinė edema/
sisteminė veninė stazė
Dusulys,
nuovargis,
anoreksija
Periferinės edemos požymiai,
￪ jungo venų spaudimas,
hepatomegalija,
ascitas,
plaučių edema,
kacheksija
Plaučių edema
Ryškus dusulys ramybėje
Tachypnoea,
tachycardia,
drėgni karkalai,
skystis pleuroje
Kardiogeninis šokas (žemo sistolinio tūrio sindromas)
Silpnumas,
šaltos galūnės,
sąmonės sutrikimas
Sutrikusi periferinė kraujotaka, sistolinis AKS < 90 mmHg,
oligurija ar anurija
Didelis AKS (hipertenzinis ŠN)
Dusulys
Padidėjęs AKS,
KS hipertrofija ir išlikusi normali IF
Dešiniojo skilvelio (DS) nepakankamumas
nuovargis
￪ Jungo venų spaudimas, hepatomegalija,
stazė žarnyne,
periferinė edema,
DS disfunkcijos rodikliai

9. Diagnostiniai metodai
Pagrindiniai tyrimai:
Elektrokardiografija (EKG);
Krūtinės ląstos rentgenografija;
Laboratoriniai tyrimai;
Echokardiografija – tai ŠN patvirtinantis tyrimas.
Papildomi neinvaziniai tyrimai:
Širdies magnetinis rezonansas (ŠMR);
Kompiuterinė tomografija;
Radionuklidinė ventrikulografija;
Plaučių funkcijos tyrimai;
6 min. ėjimo mėginys;
Holterio monitoravimas.
Invaziniai nerutininiai tyrimai
Vainikinių arterijų angiografija;
Dešiniosios širdies kateterizacija;
Endomiokardo biopsija.

10. Diagnostiniai metodai: EKG (1)
EKG tyrimas privalo būti atliktas kiekvienam pacientui, kuriam įtariamas ŠN.
Sergantiesiems ŠN elektrokardiografiniai pokyčiai yra dažni.
Tačiau EKG pakitimai yra mažai specifiški (nesavitieji) ŠN.
Jei EKG be pakitimų, ŠN diagnozė (ypač sistolinio ŠN) yra mažai tikėtina (< 10 proc.).

11. Dažniausi EKG pokyčiai sergant ŠN
PATOLOGIJA
PRIEŽASTYS
REIKŠMĖ IR VEIKSNIAI
Sinusinė tachikardija
Dekompensuotas ŠN, anemija, karščiavimas, hipertirozė
Klinikinis įvertinimas
Laboratoriniai tyrimai
Sinusinė bradikardija
BAB blokada, antiaritminiai vaistai, hipotirozė, sinusinio mazgo silpnumo sindromas
Vartojamų vaistų peržiūra
Prieširdžių tachikardija/ plazdėjimas/ virpėjimas
Hipertirozė, infekcija, dekompensuotas ŠN, infarktas
Sumažėjęs AV laidumas, medikamentinė ar elektrinė kardioversija, RDA, antikoaguliantai
Skilvelių aritmijos
Išemija, infarktas, KMP, miokarditas, hipokalemija, hipomagnezemija, glikozidų perdozavimas
Laboratoriniai tyrimai, krūvio mėginys, kraujotakos tyrimai, VAA, elektrofiziologiniai tyrimai, IKD.
Išemija/ infarktas
Išeminė širdies liga
Echoskopija, troponinai, VAA, revaskuliarizacija
Q danteliai
MI, HKMP, KHKB, priešlaikinis sujaudinimas
Echoskopija, VAA
KS hipertrofija
Hipertenzija, aortos vožtuvo liga, HKMP
Echoskopija/ doplerinis tyrimas
AV blokada
Infarktas, toksinis vaistų poveikis, miokarditas, sarkoidozė, Laimo liga
Vartojamų vaistų peržiūra,
elektrinė širdies stimuliacija, sisteminė liga
Mažas voltažas
Nutukimas, emfizema, skystis perikardo ertmėje, amiloidozė
Echoskopija, krūtinės ląstos rentgenograma
KHKB
QRS plotis >120 ms
Elektrinė dissinchronija
Echoskopija, ŠRG-S, ŠRG-D

12. Diagnostiniai metodai: Krūtinės ląstos rentgenografija (2)
Krūtinės ląstos rentgenografinis tyrimas yra svarbus ŠN diagnostikai.
Dviejų projekcijų krūtinės ląstos rentgenografija padeda nustatyti:
kardiomegaliją,
veninę stazę plaučiuose,
skystį pleuros ertmėje,
galimą plaučių pažeidimą,
infekciją.
Pakitimai krūtinės ląstos rentgenogramoje ŠN diagnostikai svarbūs tik esant savitiesiems ŠN simptomams ir požymiams.
Tyrimas svarbus ir dusulio diferencinei diagnostikai.

13. Diagnostiniai metodai: Laboratoriniai tyrimai (3)
Natriureziniai peptidai (BNP, NT-proBNP):
Svarbūs lėtinio ŠN diagnostikos ir gydymo veiksmingumo žymenys;
Padidėjusi NP koncentracija, taikant adekvatų ŠN gydymą, rodo blogą prognozę;
NP koncentracijų nustatymai priskiriami ŠN diagnostikai ir gydymo veiksmingumo vertinimui;
Jų koncentracijos padidėjimas siejamas su padidėjusia miokardo sienelės įtampa;
Tačiau NP koncentracijų reikšmės ūminiam ŠN neaiškios.
NP ir troponinų padidėjimas – tai blogos prognozės požymis.

14. Diagnostiniai metodai: Laboratoriniai tyrimai (4)
Troponinas I ar T:
Troponinų koncentracijos įvertinimas turi būti atliktas įtariant ŠN su ūminės išemijos sindromo (ŪIS) klinikiniais požymiais;
Troponinų koncentracija padidėja sergant ūminiu miokarditu;
Nežymus troponinų padidėjimas būdingas sergant sunkiu ūminiu ŠN ar lėtiniu paūmėjusiu ŠN, kai duomenų už ŪIS nėra;
Padidėjęs troponinų kiekis, sergantiesiems ŠN, yra reikšmingu prognostiniu veiksniu, ypač greta esant NP koncentracijų padidėjimui.

15. Diagnostiniai metodai: Laboratoriniai tyrimai (5)
Kraujo klinikinis tyrimas, biocheminis kepenų ir inkstų rodiklių kraujyje tyrimas (glikemija, elektrolitai, kreatininas, kepenų funkcijos rodikliai), šlapimo tyrimas yra būtini ŠN diagnostikoje ir gydyme.
Esant lengvam ar vidutinio sunkumo negydytam ŠN, ženklūs kraujo ar elektrolitų sutrikimai mažai tikėtini.
Tačiau pacientams, gydytiems diuretikais, AKF inhibitoriais, ARB ar aldosterono antagonistais, dažnai nustatoma anemija, hiponatremija, hiperkalemija, sutrikusi inkstų funkcija.
Laboratorinių tyrimų dinamika svarbi medikamentinio ŠN gydymo veiksmingumui vertinti.

16. Diagnostiniai metodai: Echokardiografija (6)
Echokardiografija - privalomas tyrimas ŠN diagnozės patvirtinimui.
Tai plačiai taikomas, greitas, neinvazinis, saugus diagnostinis tyrimas, suteikiantis išsamią informaciją apie:
širdies anatomiją (ertmių dydžius, širdies geometriją, masę);
sienelių judesius;
vožtuvų funkcinę būklę.
Tyrimas suteikia informacijos apie ŠN etiologiją.
Krūvio echokardiografija galima nustatyti:
skilvelio disfunkciją sąlygotą išeminio miokardo pažeidimo;
įvertinti miokardo gyvybingumą hipokinetinėse ar akinetinėse srityse.

17. Diagnostiniai metodai: Kiti papildomi neinvaziniai tyrimai (7)
Širdies magnetinis rezonansas – tai “auksinis standartas” nustatant širdies ertmių dydžius, masę, sienelių judesius. Tyrimas svarbus vožtuvų būklės, bendros funkcijos vertinime, įgimtų defektų ir perikardo ligų diagnostikoje.
Kompiuterinė tomografija – tyrimas atliekamas įtariant išeminę širdies ligą ir esant neaiškiems fizinio krūvio ar vaizdinių tyrimų krūvio mėginiams.
Radionuklidinė ventrikulografija – tai pakankamai tikslus tyrimas nustatyti:
miokardo gyvybingumui, išemijai;
KSIF.

18. Diagnostiniai metodai: Kiti tyrimai (8)
6 min. ėjimo mėginys (6 MĖM) – tai objektyvus simptomų
(dusulio, nuovargio) ir fizinio krūvio tolerancijos įvertinimas Normalus ėjimo testas (>425 m), kai pacientas nėra gydomas, leidžia paneigti simptominį ŠN.
Holterio monitoravimas – tyrimas vertingas aritmijų diagnostikai, kai yra:
aritmijoms būdingų simptomų (širdies plakimai, sąmonės netekimai);
ritmo dažnio kontrolės vertinimui, kai yra prieširdžių virpėjimas.
Plaučių funkcijos tyrimai mažai vertingi ŠN diagnostikai Tačiau svarbūs dusulio diferencinei diagnostikai.

19. Diagnostiniai metodai: Invaziniai nerutininiai tyrimai (8)
Širdies ertmių kateterizavimo tyrimai paprastai neatliekami ŠN diagnostikai ar gydymui vertinti, tačiau reikalingi:
- ŠN etiologijai nustatyti;
- prognozei vertinti;
- planuojant revaskuliarizacinį gydymą.
Vainikinių arterijų angiografija turi būti atliekama, kai:
- sergantiesiems ŠN fizinio krūvio metu yra krūtinės anginos simptomų ar įtariama išeminės kilmės KS disfunkcija;
- yra neaiškios kilmės ir atsparus gydymui ŠN;
- nustatytas ryškus dviburio vožtuvo nesandarumas ar aortos vožtuvo patologija ir galimas operacinis gydymas.
Dešiniųjų širdies ertmių kateterizavimas tai hemodinamikos vertinimo metodas, kai kliniškai stebimas sunkus ir gydymui atsparus ŠN.
Endomiokardo biopsija – tyrimas padedantis diagnozuoti savituosius (specifinius) miokardo susirgimus.

20. Lėtinio ŠN diagnostika vertinant natriurezinių peptidų koncentraciją
Objektyvus tyrimas,
EKG,
Krūtinės ląstos rentgenograma,
Echokardiograma
Natriureziniai peptidai
BNP < 100 pg/ml
NT-proBNP < 400 pg/ml
BNP pg/ml
NT-proBNP
pg/ml
BNP > 400 pg/ml
NT-proBNP > 2000 pg/ml
Nėra lėtinio ŠN
Nepatikslintas ŠN
Yra lėtinis ŠN

21. Lėtinio ŠN gydymo metodai
Nemedikamentinis gydymas;
Medikamentinis gydymas;
Intervencinis gydymas;
Chirurginis gydymas;
Reabilitacinis gydymas.

22. I. Nemedikamentinis lėtinio ŠN gydymas
Tai vienas iš sėkmingo ŠN gydymo etapų, reikšmingai galinčių įtakoti:
Simptomų kontrolę;
Fizinio krūvio toleraciją;
Gyvenimo kokybę;
Sergamumą ir prognozę.
Tai veiksmų grupė palaikanti fizinį stabilumą:
ŠN priežasčių ir simptomų suvokimas;
Savistaba;
Paūmėjusio ŠN simptomų ir požymių atpažinimas;
Kūno svorio, skysčių kontrolė;
Medikamentinio gydymo reikšmingumo, dozavimo, poveikio suvokimas.

23. II. Medikamentinio ŠN gydymo tikslai
Prognozė Mažinti mirštamumą.
Sergamumas Slopinti ŠN simptomus ir požymius.
Gerinti gyvenimo kokybę.
Šalinti edemas ir skysčių sankaupą.
Didinti fizinio krūvio toleranciją.
Retinti hospitalizacijas.
Profilaktika Apsaugoti nuo miokardo pažeidimo, remodeliavimosi, simptomų atsiradimo, skysčių susikaupimo, hospitalizacijos.

24. ARA/ARB ŠRT +/-D Simptominis ŠN ir maža KSIF Simptomai išlieka
Nustatyti gretutines ligas
ir skatinančius veiksnius
Ne širdies ir kraujagyslių patologija
Anemija
Plaučių liga
Inkstų nepakankamumas
Skydliaukės funkcijos sutrikimas
Cukrinis diabetas
Širdies ir kraujagyslių patologija
Išemija/ IŠL
Hipertenzija
Vožtuvų ligos
Diastolinė disfunkcija
Prieširdžių virpėjimas
Skilvelių aritmijos
Bradikardija
Diuretikai + AKFI/ARB.
Dozė didinama iki reikiamo poveikio
Beta-adrenoblokatoriai
Simptomai išlieka
Taip
ARA/ARB Ne
Simptomai išlieka
KSIF < 35% Ne
Taip
Taip Ne
QRS > 120 ms
Taip Ne
Spręsti dėl
IKD
Papildomas gydymas
nereikalingas
Digoxinas
Hidralazinas/nitratai
KSPP
transplantacija
ŠRT +/-D

25. LŠN gydymas AKF inhibitoriais
pagerina skilvelio funkciją ir paciento savijautą,
sumažina hospitalizacijų dėl progresuojančio ŠN skaičių,
didina išgyvenamumą.
AKFI turi būti skiriamas, kai KSIF≤40 proc., nepriklausomai nuo simptomų.
Pradedant gydyti AKFI:
Ištirti inkstų funkciją ir elektrolitų koncentraciją serume.
Po 24 savaičių spręsti dėl dozės didinimo.
Dozės nedidinti, jei pablogėjo inkstų funkcija ar atsirado hiperkalemija.
Dozė dažniausiai didinama lėtai, tačiau atidžiai stebimiems pacientams dozę galima didinti greičiau. 25

26. LŠN gydymas ARB
Gydymas ARB gerina skilvelio funkciją, savijautą, sumažina hospitalizacijų dėl progresuojančio ŠN skaičių.
ARB rekomenduojama skirti AKFi netoleruojantiems pacientams.
ARB turi būti skiriamas, kai:
KSIF ≤ 40 proc. ir:
netoleruoja AKFi ir yra lengvas ar vidutinio sunkumo ŠN (IIIV NŠA f.k.);
ar yra nuolatiniai simptomai (II-IV NŠA funkcinė klasė), nepaisant gydymo AKFi ir BAB deriniu.
Pradedant gydyti ARB:
Ištirti inkstų funkciją ir elektrolitų koncentraciją serume.
Po 24 savaičių spręsti dėl dozės didinimo.
Dozės nedidinti, jei pablogėjo inkstų funkcija ar atsirado hiperkalemija.
Dozė dažniausiai didinama lėtai, tačiau atidžiai stebimiems pacientams dozę galima didinti greičiau 26

27. LŠN gydymas diuretikais
Diuretikus rekomenduojama skirti ŠN sergantiems pacientams, kuriems yra klinikinių stazės požymių ar simptomų.
Pradedant skirti diuretikus:
Ištirti inkstų funkciją ir elektrolitų koncentraciją serume.
Dėl efektyvesnės diurezės ir natriurezės daugumai pacientų skiriami kilpiniai, o ne tiazidiniai diuretikai.
ŠN gydant ambulatoriškai, reikia skatinti pacientus pačius reguliuotis diuretiko dozę pagal kasdienį svorio matavimą ir kitus skysčių kaupimosi požymius. Būtinas pacientų mokymas. 27

28. LŠN gydymas beta adrenoblokatoriais
Beta adrenoreceptorių blokada pagerina skilvelio funkciją ir savijautą,
sumažina hospitalizacijų dėl progresuojančio ŠN skaičių ir didina išgyvenamumą.
Beta adrenoblokatorius (BAB) turi būti skiriamas, kai:
KSIF ≤ 40 proc.
Lengvi ar vidutiniai simptomai (IIIV NŠA funkcinė klasė).
Optimali AKFi ir (arba) ARB dozė.
Būklė yra stabili (t.y. pastaruoju metu diuretiko dozė nekoreguota).
Pradedant gydyti BAB:
Pacientams, kuriems neseniai buvęs dekompensuotas ŠN, BAB galima atsargiai pradėti skirti iki išrašant iš ligoninės.
Dozę didinti kas 24 savaites (tam tikrais atvejais dozę gali tekti didinti lėčiau).
Nedidinti dozės, jei apsilankymo metu yra:
ŠN progresavimo požymių,
simptominė hipotenzija (galvos svaigimas) ar
ryški bradikardija (ŠSD dažnis <50 k/min.). 28

29. Pacientams, susirgusiems ūminiu širdies nepakankamumu (ŪŠN), dažnai vystosi lėtinis širdies nepakankamumas.
Lėtinis ŠN dažnai paūmėja.
(angl. Acute Decompensated Heart Failure).

30. Ūminis širdies nepakankamumas

31. Ūminio ŠN apibrėžtis Tai klinikinis sindromas, kuriam būdingas
greitas ŠN simptomų ir požymių ryškėjimas;
būtina neatidėliotina pagalba.
Tai naujai atsiradęs (de novo) ar paūmėjęs (dekompensuotas) lėtinis ŠN.
ŪŠN gali sukelti dauguma ŠKL ir ne širdies susirgimų.

32. ŪŠN klasifikuojamas (2005 m.) į:
Plaučių edemą;
Lėtinį paūmėjusį (dekompensuotą) ŠN;
Kardiogeninį šoką;
Ūminės išemijos sindromo sukeltą ŠN;
Hipertenzinį ŠN (ŠNNIF- ŠN, kai išlikusi normali IF);
Izoliuotą DS nepakankamumą.

33. ŪŠN diagnostikos algoritmas
Įvertinti
simptomus, požymius
Nenormali EKG?
Pakitęs kraujo dujų tyrimas?
Veninė stazė plaučių rentgenogramoje?
BNP, N-proBNP ￪
Diagnozuota širdies liga ar LŠN?
Plaučių ligos
diagnostika
Taip
Normali
Atlikti echokardiografiją
Patologija
Patvirtintas ŠN
Parinkti gydymo
taktiką
Nustatyti ŠN tipą,
sunkumą,
etiologiją

34. ŪŠN gydymo tikslai Neatidėliotinas gydymas (ITS):
- palengvinti simptomus;
- atkurti oksigenaciją;
- užtikrinti organų kraujotaką ir hemodinamiką;
- sutrumpinti gydymo laiką ITS.
Tarpinis gydymas (Stacionare):
- stabilizuoti paciento būklę;
- parinkti tinkamą medikamentinį gydymą;
- spręsti dėl KSPP taikymo tikslingumo;
- sutrumpinti gydymo laiką stacionare.
Ilgalaikis gydymas:
- parinkti tolimesnį gydymo planą;
- taikyti antrinę profilaktiką;
- išvengti ankstyvos rehospitalizacijos;
- gerinti gyvenimo kokybę ir prailginti išgyvenamumą.

35. ŪŠN pradinis gydymas ŪŠN Neatidėliotinas simptominis gydymas
Morfinas
2,5-5 mg į/v
Analgezija,
Sedacija
Skausmas
ar nerimas
Taip
Furozemidas mg į/v
NG µg/min.
ISDN 1-10 mg/val.
Nitroprusidas 0,3-5 µg/kg/min.
Veninė stazė
plaučiuose
Diuretikai/
Vazodilatatoriai
Taip
O2 saturacija
< 95 proc.
Taip
Neinvazinė/mechaninė
plaučių ventiliacija
Normalus širdies ritmas
ir dažnis Ne
EŠS, defibriliacija,
AAV

36. ŪŠN gydymo pasirinkimas atsižvelgiant į sistolinį KS
Oksigenoterapija
Kilpiniai diuretikai
ir/ar
Vazodilatatoriai
Klinikinis įvertinimas
Sistolinis KS
> 100 mmHg
Sistolinis KS
mmHg
Sistolinis KS
< 100 mmHg
Vazodilatatoriai (NTG, nitroprusidas)
Vazodilatatoriai ir/ar inotropiją gerinantys vaistai (dobutaminas)
Spręsti dėl infuzoterapijos, inotropiją gerinančių vaistų (dopaminas)
Normotenzija
stabilizuoti būklę,
skirti diuretikus,
AKFI/ARB, BAB
Išlieka hipotenzija
Inotropiją gerinantys vaistai,
vazopresoriai,
mechaninės priemonės (IAKP),
plaučių arterijos kateterizacija (PAK)

37. ŠN blogos prognozės požymiai
Demografiniai duomenys
Klinikinės
Elektrofiziolo-ginės
Funkcinės/ krūvio
Laboratorinės
Vaizdinių tyrimų
Vyresnis amžius*;
Išeminės priežastys;
Gaivinimas po staigios mirties*.
Hipotenzija*;
IIIIV NŠA klasė;
Neseniai buvusi hospitalizacija dėl ŠN.
Tachikardija;
Q danteliai;
Platūs QRS*;
KS hipertrofija;
Sunkios skilvelinės aritmijos.
Sumažėjęs pajėgumas;
Sumažėjęs maksimalus VO2.
Ženklus BNP/
NT pro-BPN ￪*;
Hiponatremija*;
￪ troponinas*.
Maža KSIF*
Gydymo plano nesilaikymas;
Inkstų nepakankamumas;
Cukrinis diabetas
Anemija
LOPL
Depresija
Tachikardija
Drėgni karkalai plaučiuose
Aortos vožtuvo stenozė
Mažas kūno masės indeksas
Kvėpavimo sutrikimai miegant
Mažas širdies dažnio variabiliškumas
T bangos alternacija
Prieširdžių virpėjimas
Mažas 6 minučių ėjimo nuotolis
Didelis VE/VCO2 nuolydis
Nutrūkstantis kvėpavimas
Padidėjusi kreatinino ar šlapalo koncentracija
Padidėjusi bilirubino koncentracija
Padidėjusi šlapimo rūgšties koncentracija
Padidėję KS tūriai.
Mažas širdies indeksas.
Didelis KS prisipildymo spaudimas.
Restrikcinis pildymosi pobūdis per MV, plautinė hipertenzija.
Sutrikusi DS funkcija.
* - stiprūs prognoziniai veiksniai