Download presentation
Presentation is loading. Please wait.
1
Tinna Arnardóttir Leiðbeinandi: Gunnar Jónasson
Klíník Tinna Arnardóttir Leiðbeinandi: Gunnar Jónasson
2
Tilfelli Saga 9 ára áður hraust stúlka
Veik í rúma viku í byrjun okt með flensulík einkenni Hár hiti (39-40°C) allan tímann Uppköst og niðurgangur Enn með hita 20.okt og verk við hæ.herðablað Ekki önnur einkenni Ræktaðist E.coli í þvagprufu Fékk meðferð og varð betri
3
Tilfelli Saga frh. Um viku eftir lok meðferðar fær hún aftur hita
Er svo með hitavellu (um og undir 39°C) samfleytt ásamt slappleika Til heimilislæknis í nóvember sem tekur blóðprufur sýndu hátt sökk og CRP (70 og 33)
4
Hvað mynduð þið gera nú?
5
Það sem gert var Send í CT og ómun sýndi fyrirferð í pól vinstra nýra
5 cm með solid og cystiskum componentum Barnalæknir sendir á barnaspítala Hringsins og innlögn ákveðin til frekari rannsókna
6
Tilfelli Fyrra heilsufar, lyf, ofnæmi, fjölskyldu- og félagssaga
Hraust Engin lyf við komu Ofnæmi e.þ. Afi með eitthvert óljóst nýrnavandamál sem hann hefur verið með í áratugi Hefur verið á dialysu sl. 10 ár
7
Tilfelli Skoðun Almennt:
Bráðþroska níu ára stúlka sem er 3 staðalfrávikum frá meðaltali vaxtarkúrfu fyrir sinn aldur (hæð 158cm) Ekki veikindaleg en örlítið föl Þyngd: 58,5kg Hiti: 36,3ºC Púls 105 slög/mín BÞ 127/75 mmHg Kviður: Hugsanleg fyrirferð yfir vi.nýrnastað þreifast. Húð: rauðleit urticariuútbrot á kvið og hálsi sem hana klæjar í, komu um sólarhring eftir CT rannsókn með skuggaefni.
8
Rannsóknir?
9
Rannsóknir 16/11 Teknar hjá heimilislækni í nóvember
Status og diff Blóðflögur 413 Sökk 70 CRP 33 Na, K, Krea og glu eðl.
10
Mismunagreiningar?
11
Mismunagreiningar Malignant tumor Pyelonephrit/abscess Lymphoma
Wilms Aðrir cancerar (sjaldgæfir í börnum) Hormónaseytandi tumor Neuroblastoma Pyelonephrit/abscess Lymphoma Berklar Oncocytoma Angiomyolipoma Metanephric adenoma An oncocyte is an epithelial cell characterized by an excessive amount of mitochondria, resulting in an abundant acidophilic, granular cytoplasm. Oncocytes can be benign or can undergo malignant transformation. Angiomyolipoma — Angiomyolipomas can usually be distinguished from RCCs by their distinctive fat density on CT, which is less than that of water (picture 1) [23,24]. Metanephric adenoma — Metanephric adenomas are rare benign lesions that are more common in women than men [26,27]. Although many cases are initially identified as an incidental diagnosis at imaging, other patients present with pain, hematuria, or a palpable mass. Metanephric adenomas have also been associated with secondary polycythemia, including six cases in one series of 50 patients [27]. Metanephric adenomas are defined by a characteristic histology but may be difficult to distinguish from chromophilic (papillary) RCC or epithelial predominant Wilms tumor [28]. (See "Epidemiology, pathology, and pathogenesis of renal cell carcinoma", section on 'Chromophilic carcinomas' and "Presentation, diagnosis, and staging of Wilms tumor", section on 'Pathology'.)
12
Myndgreiningarsvar 20/11 CT
„TS rannsóknin sýnir vel afmarkaða fyrirferð ríflega 5 cm í mesta þvermál í efri pól vinstra nýra. Fyrirferðin hefur almennt fremur lága en óreglulega þéttni og í henni eru betur afmörkuð lágþéttnisvæði eins og vökvapollar eða necrosa. Fyrirferðin liggur centralt en nær í gegnum cortex dorsalt og cranialt. Fituskil sjást á milli miltans og efri pólsins. Ekki víkkun á safnkerfinu. Ekki sjást eitlastækkanir eða aðrar fyrirferðir“ Ath tíma á mynd
13
Rannsóknir 22/11 og 25/11 22/11 25/11 Þvagrannsókn eðl og pH 7,0
Status og diff Blóðflögur 429 Sökk 65 Storkurannsóknir APTT og PT eðl. P-thrombíntími 19,1 (H) CRP 24 Eðl gildi p-thrombíns?
14
Hvað á að gera núna?
15
Beiðni um konsult Fyrirferð í efri pól vinstra nýra, á skiptast lágþéttnisvæði eins og vökvapollar eða necrosa skv. lýsingu rtg-læknis Nýleg saga um staðfesta E.coli þvagsýkingu og sagan (hækkandi sökk) getur vel bent til þess að um abscess sé að ræða Mér finnst ásættanlegt að meðhöndla með sýklalyfjum í æð í 2 vikur og endurmeta með ómskoðun af nýrum eftir viku og CT með kontrast eftir 2 vikur. Ef ákveðið verður að stinga á nýranu er rétt að fá sýni í PAD og sýklaræktun. Vakni frekari spurningar um greiningu eða meðferð sjúklings er að sjálfsögðu velkomið að hafa samband við undirritaðan. Skeggrætt
16
Og hvað mynduð þið gera?
17
Hvað var gert? =ómstýrð ástunga
Mikið legið yfir myndgreiningarniðurstöðum Útlit ekki dæmigert fyrir nýrnatumor fyrir hennar aldur eða ígerð, mjög tumorgrunsamlegt þó Sagan og blóðprufur benda sterklega til ígerðar en klínísk einkenni síðustu daga haf hins vegar ekki stutt það og þvagrannsókn var hrein Í ljósi óljósrar klíníkur og óvissu með CT var ákveðið að gera ómstýrða ástungu á nýranu til greiningar þrátt fyrir vissa áhættu á dreifingu malignitets Vont að hafa enga greiningu og ef um sýkingu er að ræða að hafa ekki sýni til að fara eftir varðandi meðferð
18
Umræða Tumor Sýking Berklar Annað Hvaða tumor er líklegastur Meðferð
Áhætta við ástungu Hormónaseytandi Hefði e.t.v. verið réttlætanlegt að taka hormónapróf Jafnvel eftir að greining var gerð! Sýking Ódæmigerð mynd Sagan og blóðprufur Berklar Geta litið út hvernig sem er Annað
19
Wilms tumor (WT) Inngangur og faraldsfræði
Nephroblastoma Fjórða algengasta barnakrabbameinið Algengasti nýrnatumorinn hjá börnum 6-7% af krabbameini hjá börnum (N-Ameríka) Tíðni aðeins hærri hjá svörtun en hvítum og töluvert lægra hjá Asíubúum en hvítum Aðeins algengara hjá hvítum strákum en stelpum (USA) Nýgengistoppur 2-5 ára 95% greinast fyrir 10 ára aldur Flest á fyrstu tveimur aldursárunum
20
Wilms tumor (WT) Pathogensis
Virðist vera tilkomið vegna óeðlilegra þroskunar á nýra sem leiðir til proliferationar á metanephric blastema án eðlilegrar tubular og glomerular sérhæfingar Talið vera tilkomið frá persistent metanephric frumum Nephrogenic rests/nephroblastomatosis
21
Þrjú nýrnakerfi myndast í fósturlífi
Pronephros Rudimentary og non-functional Alveg horfið í lok 4.viku Mesonephros Starfar e.t.v. í stutta stund snemma í fósturlífi Mestur hluti horfinn í lok 2.mánaðar Hluti af þeim fer í myndun kynkerfis kk Rýrnar í konum Metanephros Verður varanlegt nýra Frh á næstu glæru
22
Metanephros Varanlega nýrað
Birtist í 5.viku fósturskeiðs Söfnunarkerfið þróast frá ureteric bud Útvöxtur frá mesonephric duct nálægt innsetningu í cloaca Fer inn í metanephric vefinn sem mótast í kringum fjærendann eins og hetta Síðan víkkar stilkurinn og myndar primitivan renal pelvis Klofnar svo í cranial og caudal hluta (major calyces) Hvor calyx myndar svo nýja klofninga (12x í heildina)
23
Wilms tumor (WT) Pathogenesis
Er í um 1% nýbura við skv. post-mortem rannsóknum Talið að um 1% af nephrogenic rests gangist undir illkynja breytingar og verði að Wilms tumor Eru í 35% nýra með unilateral Wilms tumor og næstum 100% í bilateral Wilms
24
Wilms tumor (WT) Pathogenesis
Frá pluripotent embryonic renal precursors Erfðafræðilegur grundvöllur: Tengist WT1 tumor-suppressor geni 11p13 Gen sem er nauðsynlegt fyrir þroskun nýrna Inactivation eða mutation sem verður í WT1 Loss of heterozygosity (LOH)í tumorvef einkennir meirihlutann af syndrome-tengdum WT Syndrome tengd þessu WAGR (somatic germline) Denys-Drash (punktstökkbreyting) Beckwith-Wiedemann (LOH, imprinting) 2% sjúklinga með jákvæða fjölskyldusögu
25
Wilms tumor (WT) Pathogenesis
3 syndrome með aukna hættu á WT WAGR (33% líkur) WT1 inactivation - deletion á 11p13 DDS (um 90% líkur) WT1 inactivation - dominant negative,11p13 BWS imprinting á WT2 locus WT1 er nauðsynlegt fyrir normal renal og gonadal þroskun Úr Robbins Basic Pathology WAGR - aniridia, genital abnormalities og mental retardation DDS - gonadal dysgenesis og renal abnormalities WT1 nauðsynlegt fyrir noraml renal og gonadal þroskun
26
Wilms tumor (WT) Pathologian
Flest WT eru solid 7% með bilateral tumor 12% með multifocal svæði í einu nýra Gráleitt eða húðlitað æxli Geta verið Cystur Blæðingar Necrosa Venjulega umlukinn pseudocapsulu Hjálpar til við að greina frá öðrum nýrnatumorum
27
WT En ath, wilms getur líka verið með necrotískum og cystískum componentum
28
Wilms tumor (WT) Pathologian
Metastasar venjulega fyrst í lungu Svo eitla og lifur Sjaldan í bein, beinmerg eða heila Metastasar í um 5% tilfella
29
Wilms tumor (WT) Klínísk mynd
Flest presentera með þreifanlegan massa í kvið, án annarra merkja eða einkenna Tumor fer sjaldn yfir miðlínu, hreyfist ekki með öndun Sjaldnar kviðverkir, hematuria og háþrýstingur Anemia Stundum hiti Ef grunur, þreifa varlega til að forðast rof!
30
Wilms tumor (WT) Klínísk mynd
Ofast einstakur unilateral kringlóttur massi sem er vel afmarkaður frá aðliggjandi nýrnavef með fibrous capsulu 5% barna með bilateral sjúkdóm 7% með multicentric sjúkdóm Getur komið hvar sem er í nýrnamedullu eða cortex og getur bungað inn í calyces og ureter Í 6% tilfella nær tumorinn í nýrnabláæð eða inferior vena cava
31
Wilms tumor (WT) Greining
Myndgreining Ómun og CT Hjálpar til að greina frá öðrum fyrirferðum í nýra Greining á metastösum Stýrir meðferð chemotherapía pre-op eða ekki? Endanleg greining fæst með vefjagreiningu sem fæst við skurðaðgerð eða biopsiu
32
Wilms tumor (WT) Greining - PAD
Klassískt eru WT með: Blastema (litlar, kringlóttar, bláar frumur) Epithelial frumur Stromal frumur Þurfa ekki allar að vera til staðar fyrir greiningu 7% tumora eru anaplastískir Stækkaður kjarni, hyperchromasia, óreglulegar mítósumyndi Focal anaplasia tengd betri horfum en diffuse Betri horfur ef engin ummerki anaplasiu Er oft í börnum yngri en teggja ára Tengist chemotherapy resistance Meiri hætta á relapsi
33
Wilms tumor (WT) Mismunagreiningar
Neuroblastoma CT eða ómun notað til að greina á milli og vefjagreining Pyelonephrit (akút og krónískur) Xanthogranulomatous pyelonephrit Lymphoma Berklar Aðrir nýrnatumorar Sjaldgæfir í börnum Greint á milli með vefjagreiningu Neuroblastoma
34
Wilms tumor (WT) Mismunagreiningar
Clear cell carcinoma Næstalgengasti barnanýrnatumorinn Lélegri horfur Rhabdoid tumor í nýra Mjög malignant Ofast í börnum undir 2 ára Næstum aldrei í börnum eldri en 5 ára Congenital mesoblastic nephroma Frekar beningn tumor Greinist yfirleitt á fyrsta aldursári með prenatal ómun Renal cell carcinoma Sjaldgæft í börnum Greinist hjá fullorðnum helst ára (40-60 skv. annarri grein) Óvenjulegt að greinast undir 40 ára Renal medullary carcinoma Mjög banvænt krabbamein, invasívt og metastasar snemma
35
Wilms tumor (WT) Meðferð
Tekin ákvörðun um meðferð eftir stigun: Chemotherapy og skurðaðgerð +/- geislun Mismunandi eftir leiðbeiningum NWTSG Nephrectomia strax við greiningu ef skurðtækt Svo chemotherapía +/- geislun SIOP Fyrst nokkrar vikur með chemotherapíu áður en nephrectomia er gerð, svo +/- geislun Útkoman fyrir báðar aðferðir virðist vera sú sama
36
Stigunin Lyfjameðferð fyrst og skera svo SIOP = International Society of Pediatric Oncology. Mikið notað í Evrópu Based upon post-chemotherapy surgical evaluation
37
Stigunin NWTS = National Wilms Tumor Study. Notað í USA og Kanada
Skera fyrst ef það er skurðtækt, lyfjameðferð svo Ekki marktækur munur á útkomum hvort notað sé NWTSG eða SIOP NWTS = National Wilms Tumor Study. Notað í USA og Kanada Surgical evaluation prior to the administration of chemotherapy
38
Wilms tumor (WT) Horfur
Lífslíkur mikið batnað vegna betri meðferðar Frá 20-30% upp í næstum 90% 5-7 ára lifun Betri myndgreining og vefjagreining Áhættumiðluð meðferð og stigun betri Meðferð er skurðaðgerð og chemotherapía Skurðaðgerð lykilþáttur í meðhöndlun nephroblastoma Local primary tumor control Stigun skiptir máli varðandi meðferð Partial nephrectomia notuð í bilateral sjúkdómi og einnig þar sem við verður komið í unilateral. Þó oft ekki nægjanleg fyrir anaplastískan tumor
39
Wilms tumor (WT) Horfur
Preoperative chemotherapy hefur mikið að segja Minnkar æxlið, dreifimynstri og forspárgildi tumora miðað við tumora sem gerð er aðgerð á beint Talið vera til góða Minnkar líkur á tumor-rofi í aðgerð Stuðlar að betri stigun 60% með sig I, minni post-op meðferð Sigtar út þá sem svara vel frá IV.stigs sjúklingum Eykur líkur á mögulegri partial nephrectom Stig I <2 ára + favorable histology - 93% 4 ára lifun Stig II-III + favorable histology % 8 ára EFS
40
Nú stöndum við frammi fyrir:
Ástunga með hjálp myndgreiningu? Eigum það á hættu að sá æxlinu sem virðist staðbundið breyta stigi I í stig III ef Wilms Ef Wilms er greint, er hægt að byrja með chemotherapiu. Betra? Ástunga er ábending ef grunur um RCC og til mismunagreininga við tumor í nýra Nephrectomiu beint? Ef Wilms myndur skurðlæknar vilja beita chemotherapíu fyrst Ef sáning þá eru horfur í stigi III Wilms eru áfram góðar En skv. NWTSG mætti skera strax og úrkoman líklegast sú sama Hvað ef þetta er sýking? Útlit á CT ódæmigert abscess, þ.e. mjög malignitet-líkt Ath þó söguna Saga um þvagfærasýkingu en hefur verið á sýklalyfjum Ef xanthogranulomatous pyelonephrit? þyrfti e.t.v. hvort sem er að gera total eða partial nephrectomiu - en mætti kannski reyna lyfjameðferð fyrst (komið að síðar). Prófa að meðhöndla aggressívt með sýklalyfjum í viku áður en er stungið á þessu?
41
Grein um uppvinnslu á fyrirferð í nýra
Í rannsókn þar sem gerðar voru 119 ástungur í 101 sjúklingi var niðurstaðan: Malignancy í 70 (59%) Ástunga er gagnleg ef um er að ræða solid massa í nýra og mælt með gera ef vafi liggur á greiningu eftir CT Menn þó smeykir við að sá æxli en áhætta er þó lítil
42
Xanthogranulomatous pyelonephritis XPN
Óvenjulegur variant af krónískum pyelonephrit Útlit oft ruglað við malignitet Fannst í 8,2% af nýrum sem voru fjarlægð við skurðaðgerð eða úr tekin biopsia vegna krónísks pyelonephrits Og í 25% tilfella af pyonephrosis Rannsókn gerð 1970
43
Xanthogranulomatous pyelonephritis
Sjaldgæft og oft alvarlegt fyrirbæri sem einkennist af “infectious renal phlegmon” Leiðir að lokum til focal eða diffuse eyðileggingu á nýrnavef Einkennist af lipid-hlöðnum macrophögum Deilir mörgum einkennum nýrnakrabbameina, bæði í hegðun og myndgreiningu Útlit mjög svipað á CT Getur farið í aðlæga vefi Oftast unilateral og tengt Teppu á þvaglíffærum, sýkingum, nýrnasteinum, sykursýki og/eða ónæmisbrenglun Klínísk mynd er mismunandi hjá fullorðnum og börnum
44
Xanthogranulomatous pyelonephritis Klínísk mynd hjá börnum
Fyrst lýst 1916 en ekki fyrr en 1963 í börnum Tvær mismunandi presentationir af XPN í börnum Algengasta formið herjar jafnt á stráka og stelpur og leggst á allt nýrað Hitt formið er algengara hjá stelpum, er staðbundið og getur líkst mjög tumor Einkenni geta verið Flankaverkur og kviðverkur, hiti, anorexia Verkur stöðugur og dull Helmingur barna með þreifanlega fyrirferð Bacteriuria og pyuria í 50-70% tilfella með Proteus (60%) og E.coli sem eru algengustu bakteríurnar til að valda þessu Sökk venjulega hækkað Veldur oft fistlum
45
Xanthogranulomatous pyelonephritis Greining
Þótt þvagrannsókn og -ræktun bendi oft til þvagfærasýkingar (50-70%) þá er greining á XPN staðfest með myndgreiningu og meinafræði Intravenous pyelography sýnir fyrirferð sem líkist nýrnacancer Tölvusneiðmynd Best við mat á XPN Sýnir einkennandi fyrirferð í nýrnavef með nokkur lágþéttnisvæði sem er umlukin með rönd af skuggaefni. Þessar myndir svara til víkkaðra calyces, fóðraða af necrotiskum xanthomatous vef sem teygir sig í nýrna perenchymið Malignancy getur verið orsök XPN Líklegast vegna obstructionar Sjaldgæft að finnist saman
46
Xanthogranulomatous pyelonephritis
CT scan of xanthogranulomatous pyelonephritis with perinephric extension. There is diffuse enlargement of the left kidney and the renal tissue is replaced by multiple low-attenuation masses (arrow). A calcification is visible within the renal pelvis and there is posterior and pararenal extension of the pseudotumoral inflammatory tissue. The contralateral kidney is normal. Courtesy of Alain Meyrier, MD.
47
Xanthogranulomatous pyelonephritis
Næstum því alltaf unilateral Gerist í 1% allra nýrnasýkinga Sjaldgæft hjá börnum en finnst þó í 16% tilfella þar sem hefur verið gerð nephrectomia hjá börnum Microscopiskt Þrjú lög Innsta lag með necrosu, leukocytum, lymphocytum, plasmafrumum og macrophögum Miðjulag með vasculeruðum granulationsvef með dreifðum blæðingum Bólgufrumurnar með miklu lipid-hlöðnum macrophögum Ysta lag einkennist af risafrumum og cholesterol clefts Pathognomiskt: Lípíð-hlaðnir froðumakróphagar með bæði krónískum og akút-fasa bólgufrumum NB Focal abscesses may be observed Svo ef gerð er ástunga og hitt er í abscessinn, þá sjáum við auðvitað bara abscess í PAD
48
Xanthogranulomatous pyelonephritis Etiologia og pathophysiologia
Nákvæm etiologia ekki þekkt Gerist eftir langvarandi obstruction eða sýkingu XPN verður vegna bólgu sem er hugsanlegt að sé afleiðing af galla í macrophögum til vinnslu á bakteríum (Afinn?) Það sem veldur uppsöfnun á lípíðum og cholesteróli í skemmdinni er ekki vel skilið Hefur verið stungið upp á abnormal lipid metabolisma Líkist mjög renal cell carcinoma Óljós fjölskyldusaga um nýrnasjúkdóm, afi með ónýt nýru, óljóst hvað var að Muna að adult formið leggst helst á allt nýrað eða bæði nýrun og skemmir þau
49
Xanthogranulomatous pyelonephritis Greining
XPN er langoftast ruglað við renal carcinoma vegna klínískrar myndar og útlits myndgreiningarniðurstaðna Getur verið ógjörningur að greina þarna á milli Berklar hafa komið í ljós þegar þetta var grunað Þarf að greinast histologiskt Sönnun um króníska þvagfærasýkingu og niðurstöður CT auðvelda greiningu Cancer og XPN mjög sjaldan á sama tíma
50
Xanthogranulomatous pyelonephritis Meðferð
Ef algjör eyðilegging á nýra Fjarlægja það eftir gjöf sýklalyfja til að ná tökum á staðbundnu sýkingunni Sjúklingar með staðbundna formið (venjulega börn) eða sjúklingar með bilateral sjúkdóm Meðhöndluð með partial nephrectomy Farið að gera laparoscopiu fyrir ákveðin tilfelli með ágætum árangri Lyfjameðferð hefur stundum dugað en sjaldgæft Sýklalyf oft gefin fram að aðgerð og eftir Við proteus eða E.coli (Ps.aeruginosa verið lýst)
51
Xanthogranulomatous pyelonephritis Horfur
Almennt góðar Dauði mjög sjaldgæfur í kjölfarið á XPN Morbidity þó töluvert Vinna sjúkling upp með tilliti til undirliggjandi oraka á myndun XPN
52
Aftur að tilfellinu!
53
Myndgreiningarsvar „Inngrip gert á skurðstofu og voru engar myndir teknar. Byrjað var á að stinga á vökvahólfi í fyrirferð í efri pól vinstra nýra. Notuð 0,9 mm nál og tókst að draga út um 5 mm af greftri úr vökvahólfinu. Síðan tekið eitt vefjasýni frá meira solid hluta fyrirferðarinnar. Þá var notuð 1,2 mm nál og tekið eitt sýni sem sett var í formalín.“ Sent í alm. ræktun berklaræktun Svepparæktun grams-litun tekið vefjasýni
54
Meðferð Sett á clafuran meðferð strax eftir ástungu empiriskt
Meðhöndla síðan eftir niðurstöðu úr ræktunum og meta árangur með blóðrannsóknum og ómun m.t.t. meðferðarlengdar
55
XPN, RCC og Wilms XPN Wilm’s Efst til vinstri: XPN
Neðst til hægri: Wilms Restin RCC RCC Clear Cell Carcinoma RCC
56
Getum við lagt 2 og 2 saman?
57
PAD Svar ekki komið! Lokaglæran
58
Heimildir Alain Meyrier, Xanthogranulomatous pyelonephritis, UpToDate, topic llast updated october 4, 2007. Joe D Mobley III et al., Xanthogranulomatous Pyelonephritis, eMedicine, Infections and Related Inflammatory Conditions, updated Jun 11, 2008. Kush Sachdeva et al., Renal Cell Carcinoma, eMedicine, Carcinomas of the Genitourinary Tract, updated june 25, 2009. Kumar, V, et al., Robbins Basic Pathology, 8th ed., Sunders Elsevier, Philadelphia, 2007. Murali Chintagumpala, Jodi A Muscal, Treatment and prognosis of Wilms tumor, UpToDate, last updated august 11, 2009. Michael B atkins, Evaluation of a solid renal mass, UpToDate, topic last updated september 25, 2009. Sue C. Kaste et al., Wilms tumour: prognostic factors, staging, therapy and late effect, Pediatr Radio 38:2-17, DOI /s T.W. Sadler, Langman’s Medical Embryology, 9th ed., Lippincott, Williams & Wilkins. Philadelphia, 2000.
Similar presentations
