1. Lymphoma í börnum Meingerð, flokkun, einkenni og meðferð
Brynja Jónsdóttir
Læknanemi

2. Tegundir lymphoma í börnum
Óvenjuleg krabbamein, generaliseruð
Lymphoma eru þriðju algengustu illkynja sjúkdómar í börnum
12-15 % af krabbameinum í börnum
Non-Hodgkin lymphoma
Hodgkin lymphoma
Algengustu illkynja sj.d í börnum eru hvítblæði og heilaæxli

3. Uppvinnsla lymphadenopathy
Bendir til góðkynja:
Mjúkir og aumir eitlar
Staðsettir á efri hálsi
Ekki þyngdartap >10%
Hiti og önnur einkenni sýkinga
< 6 vikur
Eðlilegur status og diff
Eðlilegt LDH og þvagsýru
Ekki mediastinal lymphadenopathy
Bendir til illkynja:
Harðir eitlar
Staðsettir neðarlega á hálsi og supraclaviculart
Þyngdartap >10 %
Endurteknir hitatoppar
Vanlíðan, ógleði
> 6 vikur
Beinverkir
Blæðingar, t.d. Petechiur og purpura
Pancytopenia, peripheral blastar
Hækkun á LDH og þvagsýru
Mediastinal lympadenopathy
Lymphadenopathy er skilgreint sem eitill stærri en 10 mm í þvermál almennt, stærri en 5 mm á epitrochlear svæði en stærri en 15 mm í nárum
Mjúkir eitlar geta verið til staðar í non hodgkins lymphoma og hvítblæði
Ef grunur um illkynja sj.d. þá taka sýni úr beinmerg eða taka vefjasýni

4. Non Hodgkin lymphoma 60 % af lymphoma í börnum
1,0-1,5/ börn á ári
M>F 3:1, kemur oftast í 7-11 ára
 tíðni ef ónæmisbæling, meðfædd eða áunnin
Aðrir áhættuþættir: Geislun, ónæmisbælandi lyf, HIV, EBV (Burkitt’s lymphoma)
Í fullorðnum eru miklu fleiri teg af NHL, en aðrar en þessar þrjár eru nánast ekki til staðar í börnum, etv reflekterar þetta mismunandi frumuvirkni ónæmiskerfisins á mismunandi tímum lífsins

5. NH lymphoma - undirflokkar
Small noncleaved cell lymphoma – 40-50%:
Non-Burkitt’s eða Burkitt’s, aðallega B frumur
Tjá Ig á yfirborði, oftast IgM kappa eða lambda
Oftast litningatranslocation (aðallega t(8;14))
EBV til staðar í >95% æxlanna á endemískum svæðum, en í < 30% í hinum vestræna heimi
Lymphoblastic lymphoma – 30%:
Aðallega T fr., morphológískt eins og T fr. í ALL
Oftast ekki litningatranslocation
Large cell lymphoma – 20 %:
Aðallega B fr. Uppruni
Heterogen hópur bæði m.t.t. Litningatranslocationar og frumugerða, margir undirflokkar
                                             
                                              
Burkitts hafa frumur eru meira uniform í stærð og lögun
Í Afríkur er Burkitt’s lymphoma 50 % af krabbameinum í börnum

6. NH lymphoma - einkenni
Einkenni sameiginleg vefjagerðum: hiti, þyngdartap, nætursviti, staðbundin fyrirferð – oftast lymphadenitis, hratt vaxandi með breytilegum einkennum
Small noncleaved cell lymphoma:
90% með intraabd. tumor  kviðverkir, ógleði, ng
Aðrir staðir: eistu, parotis, húð, bein, MTK, beinmergur
Lymphoblastic lymphoma:
50-70% með mediastinal massa  pleural effusion, brjóstverkur, hósti
Eitlastækkanir oftast ofan þindar, oft hepatosplenomegaly, einkum ef beinmergsaffection
Large cell lymphoma:
Svipuð dreifing og SNCL, þó sjaldan í MTK
Abdominal tumor í SNCL getur involverað ileocecal mótin, ascending colon, eða einhverja samsetningu af þessum svæðum. Síðan getur líka komið ascites, peritonitis, intussuseption og akút meltingarvegsblæðing. Algengasta ástæða intussuseption í eldri en 6 ára. Kjálka affection er í minna en 20 % tilfella í vestrænum heimi, en í 70% tilfella í Afríku.
Ef beinmergsaffection í LL þá eru lifrin og miltað oftast stækkuð og mediastinal massi. Einnig getur komið ef það er intrathoracic tumor, superior vena cava syndrome, en þá er þrengt að henni og sjást þandar bláæðar á hálsi, bjúgur á hálsi, í andliti og á handleggjum og dyspnea. Einnig geta húð, beinmergur, bein og eistu verið involveruð eða MTK.
LCL getur komið fram líka í mediastinum, húð, beinum og mjúkvefjum. Þó er sjaldan MTK affection

7. NH lymphoma – stigun
I. Ein fyrirferð eða eitlasvæði, ekki í miðmæti eða kviðarholi
II. Ein fyrirferð og staðbundnir eitlar, tvær fyrirferðir/eitlasvæði sömu megin þindar eða primary meltingarfærafyrirferð
III. Fyrirferðir/eitlasvæði báðum megin þindar, primary miðmætisfyrirferð, útbreiddur sj.d. í kviðarholi eða primary paraspinal/epidural æxli
IV. Beinmergs eða MTK affection, óháð öðrum staðsetningum (ef >25% frumna illkynja þá ALL)

8. NH lymphoma – meðferð
Lyfjameðferð (induction, consolidation, maintenance) – AÐALMEÐFERÐIN
Geislun
Skurðaðgerðir:
Aðallega til greiningar - mikilvægt að taka heilan eitil
Ætti að gera á sjúklingum þar sem framkvæma má fullkomna resection, t.d. fyrirferð í kviðarholi
Aðrar indicationir: ófullkomin resection ef stór fyrirferð, intussusception, perforation garnar, appendicitis, alvarleg meltingarvegsblæðing, obstrúktív gula o.fl.
Horfur almennt góðar nema ef æxlið mjög útbreitt
Skurðaðgerðir hafa sem sagt ekki neitt skilgreint hlutverk í meðferðinni þegar svo fullkomin lyfjameðferð er til, fyrir utan að vera gagnlegar til greiningar og meðhöndlunar fylgikvilla. Er þó oftast talið gott að skera ef unnt er þar sem stórir tumorar eru til staðar og geta þrengt að mikilvægum strúktúrum, og er mikilvægt að fjarlægja þau þrátt fyrir mjög góða lyfjameðferð sem til er. Samt er ekki mælt með að gera aðgerðir sem hafa mikla komplikationshættu í för með sér, þannig að hvert tilfelli verður að vega og meta.

9. Hodgkins lymphoma Ca. 40 % af lymphomum í börnum
M>F í yngri en 10 ára, algengara í hvítum > 15 ára, kemur sjaldan fyrir 5 ára
1,2/ börn á ári
Algengara í nánum ættingjum  e-r erfðaþáttur, tengt ákveðnum HLA flokkum
Aðrir áhættuþættir: ónæmisbæling, hátt menningarstig, EBV sýking
Einn toppur 5-14 ára, annar ára og annar ára

10. Hodgkins lymphoma – meingerð
Prógressív stækkun eitla með pleomorphic, margkjarna risafrumum – Reed Sternberg frumum
Óljóst hvaðan þær eiga uppruna sinn, etv virkjaðar B eða T frumur eða antigen presenting frumur
Flokkað eftir histológíu:
Lymphocyta ríkjandi
Mixed cellularity
Lymphocyta depleted
Nodular sclerosis - algengast
Allar gerðir nú taldar jafnnæmar fyrir meðferð

11. Hodgkins lymphoma – einkenni
Sársaukalausar eitlastækkanir, oftast á hálsi eða supraclaviculart
Mediastinal massi í 2/3 sjúklinga
Byrjar oftast í einum hópi eitla en dreifist svo á reglubundinn hátt til nærstaddra hópa
Hepatosplenomegaly ef langt gengið
Þreyta, þyngdartap, hitatoppar, nætursviti, kláði, nephrotic syndrome, dermatomyositis o.fl.
Distal meinvörp: beinmergur, lifur, lungu, bein, MTK
Mediastinal massi getur valdið einkennum tracheal eða bronchial compressionar
Eitlarnir geta minnkað og stækkað yfir langan tíma, og ef eitlar hafa farið hægt vaxandi eru meiri líkur til þess að meinið sé Hodgkins heldur en non hodgkins

12. Hodgkins lymphoma – stigun
I. Eitt eitlasvæði eða ein extralypmhatic staðsetning
II. Tvö eða fleiri eitlasvæði sömu megin þindar eða staðbundið í extralymphatic líffæri og á einu eitlasvæði sömu megin þindar og líffærið
III. Eitlasvæði báðum megin þindar með/án staðbundinnar íferðar í extralymphatic svæði eða í milta
IV. Disseminerað í einu eða fleiri extralymphatic líffærum með/án eitlastækkana
Aukalega er skipt í flokka A og B eftir einkennum
A: Önnur einkenni
B: Nætursviti, þyngdartap >10%, hiti

13. Hodgkins lymphoma – meðferð
Lyfjameðferð
Geislun
Þarf að ákveða meðferð m.t.t. aukaverkana fyrir sjúkling m.t.t. aldurs og útbreiðslu, þar sem sjúkdómurinn hefur mjög góðar horfur eftir meðferð
Skurðaðgerðir:
Aðallega til greiningar – mikilvægt að taka heilan eitil ?

14. Heimildir Rudolph’s Fundamentals of Pediatrics, third edition
Nelson Textbook of Pediatrics, 17th edition
The 5 Minute Pediatric Consult
Principles and Practice of Pediatric Oncology, fourth edition
Uptodate.com