2. مدیریت خطر Risk Management فرناز مستوفیان
وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی
معاونت درمان
دفتر مدیریت بیمارستانی و تعالی خدمات بالینی
مدیریت خطر
Risk Management
فرناز مستوفیان
کارشناس مسئول برنامه های کشوری ایمنی بیمار و کنترل عفونت

3. دکتر محسن خلیلی قائم مقام معاون انتظامی سازمان نظام پزشکی ایران:
سالانه ۸۰۰ میلیون خدمات پزشکی به مردم ارائه می شود که در حدود ۱۲ تا ۱۳ هزار پرونده مربوط به خطاهای پزشکی در کشور تشکیل می شود. همچنین براساس آمارها میزان شکایات پزشکی در سال ۹۴ نسبت به سال ۹۳ رشد ۵ درصدی داشته و بیشترین خطاهای پزشکی مربوط به پزشکان زنان و زایمان، جراحان عمومی و دندانپزشکان بوده است.
فرناز مستوفیان

4. وزیر بهداشت :
یک بخشی از این خطاها واقعیت است و در همه کشورها حتی کشورهایی که سیستم ثبت و نظارت بسیار دقیقی دارند هم وجود دارد.
این خطاهای پزشکی مربوط به دیروز و امروز نبوده و در همه زمان‌ها بوده است و باید مراقبت کنیم تا این موارد اتفاق نیفتد باید با وقت گذاشتن مسئله را بررسی کنیم.
توصیه می‌کنم درباره خطاهای پزشکی جدی و مصمم باشید تا مردم مطمئن باشند که به این پرونده‌ها، با دقت، قاطعیت و انصاف رسیدگی می‌شود.

5. تعریف ایمنی بیمار
پیشگیری ، اجتناب و یا ارتقاء پیامدهای ناخواسته یا جراحات ناشی ازفرآیند های خدمات سلامت.

6. Error : عدم توفيق درتکمیل وانجام هر گونه کار ویا فعالیت بر طبق برنامه پیش بینی شده /شکست در اجرای یک عمل برنامه‌ریزی شده به نحو دلخواه یا بکار بستن برنامه نادرست.
Adverse event : حادثه ای که منجر به آسیب به بیمار می‌شود.

7. Safety : فقدان وجود هرگونه صدمه و آسيب اتفاقی/کاهش احتمال خطر آسیب غیر ضروری به حداقل قابل پذیرش.
Preventable adverse event: صدمه قابل اجتناب ناشي از حادثه یا اتفاق نا خواسته و سایر انواع ضعف ها و نارسائی هاي موجود در سیستم ها و تجهیزات.
Potential error: شرایط یا وقایعی که قابلیت ایجاد خطا را دارند.

8. Risk Management

9. Risk Management:
فعالیت های بالینی و اجرایی انجام یافته برای شناسایی، ارزیابی و کاهش خطر صدمه به بیماران، کارکنان و مراجعه کنندگان و نیز خطر زیان به خود سازمان.

10. Risk Assessment:
فرآیندی است که به درک سازمان از محدوده خطری که با آن مواجه است چه داخلی و چه خارجی کمک نماید.
این محدوده میزان توانایی کنترل خطرها، احتمال وقوع و عواقب احتمالی آنها را شامل می شود.

11. Risk Assessment ارزیابی احتمال خطر شناسایی مخاطرات
آنالیز احتمال خطرات توام با.....
تعیین مداخلات متناسب برای حذف /کنترل خطرات

12. روش های ارزیابی احتمال خطرات
روش واکنشیReactive approach
روش پیشگیرانهProactive approach

13. Proactive Approach

14. Risk : احتمال آسیب ناشی از مخاطرات
      Hazard: هرگونه تهدید ایمنی که می تواند سبب آسیب به دیگران یا خود شود/ شرایط، عامل یا عملی که دارای پتانسیل آسیب است.. برای مثال وجود هر گونه ارائه خدمات ، تجهیزات ، محیط، روش های اجرایی، بر چسب گذاری ویا اسامی دارویی غیرایمن.
Risk : احتمال آسیب ناشی از مخاطرات
Harm: اختلال موقت یا دائمی ساختار یا عملکرد فیزیکی ، احساسي و فیزیولوژیک و یا درد/ نقص ساختار یا عملکرد بدن و/یا هر اثر ناهنجار برخاسته از آن. آسیب این موارد را در برمی‌گیرد: بیماری، صدمه، رنج، ناتوانی و مرگ.

15. Three R’s: Risk Identification Risk Analysis Risk Control
STEP 1: Look for the hazards
STEP 2: Decide who might be harmed
STEP 3: Evaluate the risks
STEP 4: Record your findings
STEP 5: Identify corrective action
Risk Analysis
Determine which risks need to be managed
Frequency of the occurrence
Numbers that might be affected
Severity of likely injuries
Effect of potential loss on the individuals or organization
Risk Control

16. FMEA رويكردي است كه در صدد جستجو و شناسايي نارسایی‌ها و شکست‌های احتمالی سیستم و اجرای خط مشی‌هايي به منظور پیش‌گیری از وقوع آن‌هاست.
ارزیابی احتمال خطر:
شناسایی مخاطرات ـ شامل وزن دهی شواهد مبني بر آسيب ناشي از فرآيند مورد بررسي
تحلیل سیستم‌ها ـ شامل ترسیم کامل فرآیند‌های مراقبتی موجود با استفاده از نمودار و ارزیابی هر گونه خطرات بالقوه احتمالي ناشی از آسیب می‌باشد.
مشخصات احتمال خطر ـ یافته‌های دو مرحله قبلی ادغام و در این مرحله، فرضیات، عدم قطعيت‌ها و قضاوت‌ها شکل می‌گیرند. سپس بر اساس تاییديه‌ها، لیستی ازفعالیت‌ها و مداخلات، جهت كاهش خطر تهيه می‌گردد.
اجرا
ارزشیابی

17. Model of a Process making up a System
Process Mapping
Model of a Process making up a System
Decision
Start
Step
Document
End
Length of Time: 5 minutes
Discussion Points:
Each process has a series of steps. Ask the group what this chart reminds them of. (disease management algorithms)
Flow charting, called process mapping, provides a means of looking at the steps being used to carry out an activity. There are many ways to carry out a process, sometimes there are too many steps in a process and by mapping it out, the team can see where improvements can be made. Process maps also help teams develop procedures.
Circle = The beginning and the end
Square = Steps of the process
Diamond = Decision point
Rectangle with curved bottom = document
Use it when:
analyzing or defining a process, to detail the actions and decisions within it
looking for potential problem points in a process
Take the group through steps of a common process, e.g. medication administration. (The example is on the next slide)
Reference:
To review a systems diagram and flow charts; 1)QAP’s “A Modern Paradigm for Improving Healthcare Quality”; Massoud et al 2001, 2) QAP’s “Monitoring the Quality of Hospital Care”:, Ashton

18. Risk Management

19. Types of Incidents Adverse Event Incident Near Miss Sentinel Event
Several terms are used in RM that have varying degrees of impact on the patient. However, all are important in terms of identifying risks.

20. Near Missحادثه‌ای که از وقوع آن برای بیمار جلوگیری شد.
Sentinel Event:واقعه ناخواسته ای که منجر به مرگ یا معلولیت پایدار شده است.
Adverse event : عارضه یا آسیب ناخواسته منجر به مرگ یا معلولیت و یا افزایش طول اقامت بیمارناشی از فرآیند درمان و نه از خود بیماری/ حادثه ای که منجر به آسیب به بیمار می‌شود.
Incident: حادثه یا شرایطی که بتواند منجر به صدمه غیرعمدی و غیرضروري به شخص یا زیان وآسیب به وی گردد/ واقعه یا شرایطی که می‌توانسته یا منجر به آسیب غیر ضروری به بیمار شده از جملع اتفاقات نزدیک به خطا.
Near Missحادثه‌ای که از وقوع آن برای بیمار جلوگیری شد.

21. Active error/Sharp-end error: مشاهده اثر تقریبا" فوری خطای عمل کردی کارکنان صف در سیستم پیچیده درمانی.
 Latent error/ latent failure: نقص در طراحی ، سازماندهی ، آموزش و یا نگه داری یک سیستم که منجر به خطاي عملياتي شده واثرات آن نیز معمولاً تأخیري است.

22. Policies, procedures, resource allocation systems
Blunt and Sharp End
Policies, procedures, resource allocation systems
Blunt End
Direct caregiver
Sharp End
ERROR
Monitored Process
Results

23. Error of commission: خطایی که حاصل انجام نادرست یک دستور یا اقدام می باشد.
Error of omission: خطایی که حاصل عدم انجام یک دستور یا اقدام می باشد .
Sentinel event: (وقایع دیده وری/ ناگوار) یک واقعه غیرمنتظره منجر به مرگ یا صدمه جدي فیزیکی یا فیزیولوژیک و یا خطر وقوع آن اگرچه منجر به مرگ یا صدمه جدی نشود.

24. Reactive Approach Incident reporting
Measuring adverse events (triggers)
Root cause analysis
Implement solutions based on root causes

25. Incident reporting
با علم بر این که می دانیم اغلب اشتباهات و نارسائی ها منتج از سیستم های ضعیف بوده و علل زمینه ای آنها یکسان می باشد ، نقش اساسی سیستم های گزارش دهی، ارتقاء ایمنی بیماران از طریق یادگیری از گزارش هاي پزشکان، پرستاران و سایركاركنان خدمات بهداشتي درماني از وقوع خطاها و اشتباهات ناشي ازنارسائی ها و ضعف هاي موجود در سیستم هاي بهداشتی درمانی و مشاركت آن در سطح منطقه ای ، ملی یا بین المللی مي باشد.

26. وجود یک سیستم گزارش ایمنی بیمار به تنهایی سبب بهبود وضعیت ایمنی بیماران نمی شود، بلکه در واقع بازخورد مناسب گزارش ها است که منجر به تغییر و ارتقاء سیستم ها و روش های موجود و بهبود می شود.

27. Measuring adverse events (triggers)
Care Triggers
C1–Transfusion of Blood or Use of Blood Products
C2–Code, Cardiac or Pulmonary Arrest, or Rapid Response Team Activation
C3–Acute Dialysis
C4–Positive Blood Culture
C5–X-Ray or Doppler Studies for Emboli or Deep Vein Thrombosis
C6–Decrease in Hemoglobin or Hematocrit of 25% or Greater
C7–Patient Fall
C8–Pressure Ulcers
C9–Readmission within 30 Days
C10–Restraint Use
C11–Healthcare-Associated Infections
C12–In-Hospital Stroke
C13–Transfer to Higher Level of Care
C14–Any Procedure Complication

28. Cause - Effect Analysis
Why Diagram
Fishbone (Ishikawa)Diagram (Root cause analysis)

29. سوال کنید که چرا مشکل ایجاد شده است.
The 5 Whys
مشکل را بنویسید
سوال کنید که چرا مشکل ایجاد شده است.
در صورتی که علت ریشه ای/ دلیل اصلی مشکل بیان نشده است، دوباره سوال کنید .
تا زمانی که اعضای تیم به توافق برسند که علت اصلی مشکل بیان شده است ، سوال را ادامه دهید.

30. Common Causes of Problems
Machines:
Test equipment, data bases. . .
People:
Physicians, nurses, technicians, patients. . .
Methods:
Procedures, protocols, techniques. . .
Materials:
Supplies, input information. . .
Length of Time: 30 seconds
Discussion Points:
Remember the common causes to problems can be categorized into: people, machines, materials, methods, measurement.
Measurements:
Bias, inaccuracy of data itself. . .

31. RCA بعد از وقوع يك حادثه و به منظور كشف علل ابتدايي وقوع حادثه انجام مي‌شودRCAفرآيند تعريف شده‌اي است كه با پرسش سؤالاتي نظير- چه اتفاقي افتاد، چرا اين اتفاق افتاد و براي اجتناب از تكرار مجدد وقايع مشابه چه کاری مي‌توان انجام داد، در صدد جستجوي تمامي عوامل احتمالي دخیل در وقوع يك حادثه مي‌باشد. .

32. Cause and Effect Analysis
Helps Teams Brainstorm About Possible Causes
Materials
People
The Effect or the Outcome
Length of Time: 10 minutes
Discussion Points:
Cause and Effect diagram
This Cause & Effect Diagram is often referred to as the “fishbone” diagram. The “head” of the fish identifies the outcome/problem being discussed and the “spines” are organized in categories of the most common variations.
The Cause and Effect diagram is a visual illustration that clearly shows the relationship between a topic and the various factors related to it
The tool is particularly useful in a group setting and for situations in which little quantitative data is available for analysis.
Basically the team is looking for what is causing the problem to occur over and over and the cause and effect analysis helps to categorize the ideas into like groupings, which is helpful in finding strategies to mitigate the problem and achieve desired outcome.
Steps for creating a Cause and Effect Diagram:
The team agrees on a topic (or problem) to be analyzed. All team members need to be focused on the same problem collectively
Brainstorm factors that may be the cause of the problem.
The facilitator will list the causes under the most appropriate category (this is not an exact science)
For each cause, ask “why” a particular cause has an effect on the outcome. This is an important step- identifying why a particular cause effects the outcomes
Develop simple data collection tools to test the ideas. If the data reveals no effect, look for another cause.
Review the Cause and Effect Analysis and then have the participants use it in their group CQI exercise.
Reference: QAP, URC, “Modern Paradigm for Improving Healthcare Quality”, Massoud, et al
cause
why
Methods
Machines