1. به نام خداوند جان و خرد

2. مراقبت بارداری و نوزادی
دکتر مریم شیرزادی
متخصص اعصاب و روان
عضو هیئت علمی دانشگاه علوم پزشکی کرمانشاه

3. اهميت توجه به زنان وابسته به مواد هنگام زايمان
اين مادران معمولا برای انجام مراقبتهای بارداری مراجعه نمی کنند
بروز نشانه های محروميت و عوارض بعدی بعلت عدم استفاده از دارو برای کنترل محروميت
وجود تحمل نسبت به داروهای مخدر و پايين بودن آستانه درد نسبت به افراد غير معتاد و لذا لزوم تجويز مقادير بيشتر داروهای بی دردی بخصوص در طی سزارين و ايجاد عوارض بيشتر
انتقال مخفيانه مواد مخدر توسط همراهان به مادر و بروز علائم مسموميت

4. وابستگی و سوء مصرف مواد در زنان روند رو به رشدی دارد.
عوامل مؤثر در شکل گیری اعتیاد در زنان شامل عوامل روانی، اجتماعی، فرهنگی و
ژنتیکی می شود.
استرس- خلق منفی-روابط باعث شروع سوء مصرف مواد
آشنایی با مواد از طریق دوست نزدیک-اعضا خانواده-همسر یا شریک جنسی
شیوع بیشتر اختلالات خلقی و اضطرابی
وقایع آسیب رسان زندگی
خشونت جنسی 4 برابر شیوع بالاتر

5. از عوامل مساعد کننده مصرف مواد در زنان:
Novelty seeking
Depression
Low self esteem
PTSD
Sexual disorders
Eating disorders
Personality disorders

6. الگوهای سوء مصرف مواد در زنان:
مقادیر کمتر مواد پیشرفت به سمت وابستگی سریعتر تحصیلات کمتر منابع مالی محدودتر سوء رفتار جسمی و جنسی بیشتر

7. زنان تحت درمان با متادون:
بارداری: انگیزه شروع درمان است اما تعیین کننده ماندگاری در درمان نیست. عوامل ترغیب کننده زنان به تداوم درمان: درمان حمایت گرانه-ارتباط درمانی مناسب-دسترسی به خدمات مراقبت کودک در مرکز درمانی-خدمات درمانی جامع سن بالاتر-تحصیلات بیشتر-حمایت خانوادگی

8. زنان در مقایسه با مردان:
زنان رفتارهای پرخطر بیشتر جهت ابتلا به HIV- مشکلات قانونی کمتر-میزان اشتغال بیشتر-مهارتهای مقابله ای ضعیف تر-متقاضی بیشتر برای کمک-دوره های عود کوتاه تر
میزان آزمایشات منفی و تکمیل دوره درمان و لغزش و عود مشابه مردان

9. موانع درمان سوء مصرف مواد در زنان:
انگ اجتماعی – فرهنگی خصوصا در حین بارداری
بی سرپرست بودن یا وجود همسر معتاد
مشکل تامین هزینه های درمان
احتمال ابتلا به اختلالات روانپزشکی همبود
وجود خشونت خانگی
نیاز به گروههای تک جنسیتی در گروه درمانی
احتمال بروز آزار جنسی

10. کلیات سوءمصرف مواد اپیوئیدی در بارداری:
5-10% زنان باردار مواد مصرف میکنند.
27% این زنان سوءمصرف هروئین یا داروهای مسکن اپیوئیدی دارند.
برخی زنان نشانه های اولیه بارداری را به علائم ناشی از ترک اپیوم نسبت می دهند.

11. در نتیجه مصرف مواد را افزایش داده و جنین را در معرض سطوح افزایش یافته مواد قرار می دهند.
سوءمصرف مواد اپیوئیدی به طور شایع با مصرف سیگار ومحرکها و الکل همراه است.
مصرف تزریقی خطر عوارضی چون آبسه و اندوکاردیت را ایجاد میکند.
بیش از 50% زنان باردارمصرف کننده مواد، همسر یا شریک جنسی مصرف کننده مواد دارند.

12. عوارض مصرف مواد اپیوئیدی در بارداری:
کاهش وزن تولد-نارس بودن-مرگ نوزاد-سندرم دیسترس تنفسی-خونریزی داخل جمجمه ای –عقب افتادن رشد داخل رحمی-آسفیکسی نوزادی-آسپیراسیون مکونیوم-دکولمان جفت-آپگار پائین-پره اکلامپسی-سقط و...
محرومیت از مواد مخدر در مادر باعث مرده زایی می شود.
سندرم ترک شدید در مادر باعث افزایش فعالیت عضلانی-افزایش متابولیسم و مصرف اکسیژن میشود.

13. فعالیت جنین نیز افزایش یافته و نیاز به اکسیژن افزایش می یابد.
مواد مخدر عروق نافی را منقبض کرده و باعث کم شدن خونرسانی جنین-جفت میشود.و هایپوکسی و اسیدوز جنینی میدهد.

14. درمان اختلالات سوء مصرف مواد در زنان
ارزیابی دقیق خطر خودکشی
احتیاط در تجویز دارو به مقدار زیاد
در نظر گرفتن تداخلات دارویی-در صورت شک به هرگونه اختلال روانپزشکی در محور یک و دو ارجاع فوری به روانپزشک
برخوردغیرقضاوتگرانه حین درمان-غربالگری از نظر اچ آی وی هپاتیت و...-مشاوره تغذیه و ورزش- مشاوره های تخصصی در سابقه سوء رفتار جنسی

15. برای ارتقاء برایندهای بارداری و نوزادی در سوءمصرف کنندگان مواد به همکاری و هماهنگی یک تیم چند تخصصی نیاز است شامل:
پزشک خانواده-بهورز-ماما-متخصص زنان-روانپزشک-روانشناس-پزشک درمانگر سوءمصرف مواد-متخصص کودکان یا فوق تخصص نوزادان-کارکنان بخش زایمان-متخصص بیهوشی-مددکار اجتماعی و سایر متخصصان...
تجویز دوز مصرفی متادون بیمار

16. در طول بارداری حداقل هفته ای یک بار مادر ویزیت شود:
غربالگری ادرار از نظر مصرف مواد-ارزیابی علائم و نشانه های محرومیت-ارزیابی میزان پیروی از برنامه درمان اعتیاد-آزمایش ادرار از نظر مورفین-مت آمفتامین و در صورت لزوم مواد دیگر
ارزیابی میزان پیروی از مراقبتهای بارداری (ویزیت ماهانه تا هفته 28-دو هفته یکبار در هفتگی-و هفتگی بعد از هفته36 )

17. ارجاع در هفته های 24 تا 32:
ویزیت متخصص اطفال به منظور آشنایی با وضعیت مادر باردار و برنامه ریزی جهت درمان سندرم ترک نوزاد در صورت نیاز
مشاوره بیهوشی برای برنامه مدیریت درد
هفته های 36-40: برنامه ریزی زایمان و پس از زایمان
زمان و مقدار آخرین دوز دریافتی بیمار به اطلاع متخصص زنان برسد.
تجویز داروهای نالبوفن و بوتروفانول به علت القای علائم ترک ممنوع است.
آموزش در خصوص اهمیت و لزوم شیردهی

18. ارزیابی روانی اجتماعی:
مسائل مالی
نداشتن یا نامناسب بودن مسکن
خشونت خانگی
سوءرفتار جنسی و تهاجم
ارتباطات بین فردی
مسائل قانونی
سابقه سوءمصرف مواد

19. علائم مشکلات جدی روانپزشکی:
اضطراب و افسردگی
سایکوز(هذیان و توهم)
افکار جدی یا نقشه خودکشی و آسیب به خود
فکر آسیب رساندن به جنین-نوزاد یا فردی دیگر
در چنین مواردی کارکنان مراقبت سلامت بیمار را فورا به روانپزشک ارجاع نمایند.
در صورت امکان ناپذیر بودن ارجاع مشاوره تلفنی از متخصص انجام گیرد.
داروهای روانپزشکی (ضد افسردگی-آنتی سایکوتیک-تثبیت کننده خلق) باید در پرونده بیمار ثبت گردد.

20. زنانی که تحت برنامه های درمانی هستند:
زنی که تحت درمان متادون یا بوپرنورفین است توصیه میشود موارد زیر توسط کارکنان بخش زایمان رعایت شود:
به مرکز درمانی که خانم باردار جهت مصرف دارو به آن مراجعه می نموده اطلاع داده شود که وی در بیمارستان بستری است و جهت دریافت دارو مراجعه نخواهد کرد.پزشک درمانگر اعتیاد خلاصه ای از ملاحظات درمانی و دوز داروی مصرفی را به صورت کتبی ارائه کند.

21. باید مطمئن شد که مادر باردار دوز روزانه خود را مصرف کرده و اگر مصرف نکرده باید برای دریافت داروی وی از مرکز درمان سوءمصرف مواد هماهنگی شود.
مادر باردار از نظر نشانه های محرومیت یا بیش مصرف تحت نظر قرار گیرد.
قبل از تجویز دارو شرح حال مصرف اخیر مواد اپیوئیدی غیرقانونی بررسی شود.

22. زنانی که تحت برنامه های درمانی نیستند:
در صورتیکه خانم باردار مبتلا به سوء مصرف مواد برای اولین بار در اتاق زایمان شناسایی شود نیاز فوری به ارزیابی سطح تحمل و وابستگی به مصرف مواد دارد.
این امر برای تنظیم داروهای ضددرد حین زایمان و مدیریت سندرم وابستگی نوزاد اهمیت دارد.

23. اندیکاسیون القاء زایمان همان اندیکاسیونهای معمول مامایی است.
اکثر مقالات توافق بر وضع حمل واژینال و بی حسی اپیدورال دارند.
درمان نگهدارنده بیمار اثر ضد درد را برای او تامین نمی کند.
استفاده از داروهای ضد درد اپیوئیدی که آگونیست نسبی گیرنده های µ بوده و تمایل بالایی به این گیرنده ها دارند(مثلا پنتازوسین ونالبوفن)در بیماران تحت درمان نگهدارنده با آگونیست کامل با تمایل پایین (مثل متادون) باعث القای سندرم محرومیت از مواد اپیوئیدی میگردد.

24. مدیریت درد زایمان در زنان تحت MMT
دوز معمول متادون در زنان تحت درمان با متادون باعث کم شدن درد زایمان نمی شود.
زنان باید دوز متادون را به موقع و به صورت شربت و نه به شکل قرص دریافت کنند.و درد باید به عنوان یک موضوع جداگانه ارزیابی شود.
حین درمان با متادون نسبت به اوپیوئید ها تحمل ایجاد میشود و به دوزهای بیشتر از معمول داروی ضد درد نیاز پیدا میشود.
پتیدین در زنان وابسته به اپیوم به علت تغییر در گیرنده های اپیوئیدی موثر نیست.

25. مدیریت درد زایمان در زنان تحت BMT
باید مصرف بوپرنورفین ادامه یابد و از سایر داروهای ضد درد (شامل ضد دردهایی مثل پاراستامول و در صورت نیاز اوپیوئید ها) برای مدیریت درد استفاده شود.
مدیریت درد غیر قابل کنترل: اغلب دلایل پاتولوژیک دارند و باید بررسی گردد.(آبسه- پیلونفریت و...)

26. زمان ترخیص: ترخیص زود هنگام مناسب نیست.
حدود 5 روز یا بیشتر پس از زایمان در بیمارستان بمانند.تا نوزاد از نظر علائم سندرم محرومیت ارزیابی شود.
پزشک درمانگر اعتیاد باید بر مصرف صحیح داروهای آگونیست پس از ترخیص نظارت دقیق داشته باشد.

27. کنترل درد پس از زایمان:
در صورتیکه بیمار تثبیت شده با متادون یا بوپرنورفین از درد شکایت داشته باشد دلیلی وجود ندارد که تصور کنیم این رفتاری مواد جویانه است و تجویز داروهای ضد درد همچون سایر بیماران بدون اشکال است.
برای کنترل درد استامینوفن و NSAIDS برای دردهای خفیف تا متوسط و ضد دردهای اپیوئیدی کوتاه اثر در دردهای شدید قابل استفاده است.
بیماران فوق پس از سزارین تقریبا به 70% ضد درد بیشتر خصوصا در 24 ساعت اول بعد از زایمان نیاز دارند.

28. دستورالعمل تجویز مخدر جایگزین برای کنترل علائم محرومیت در هنگام زایمان:
در مادران وابسته به اپیوم یا کراک ایرانی:
اگر در طی بارداری متادون میگیرد.
متادون طبق روش زیر:
متادون خوراکی با حداقل نصف دوز دریافتی در زمان حاملگی که در صورت نیاز تا دوز زمان بارداری قابل افزایش است.
متادون عضلانی 10 میلی گرم که میتوان PRN هر 12 تا 24 ساعت یک بار آن را تکرار نمود.

29. اگر بیمار در طی بارداری تحت درمان MMT نبوده یا در حال حاضر متادون در دسترس نمی باشد میتوان مورفین عضلانی به میزان 5-10 میلیگرم استفاده کرد که هر 4-6 ساعت یک بار قابل تکرار است.
مادران وابسته به موادی غیر از خانواده اپیوم : درمان جایگزین ندارند.(انجام اقدامات حمایتی)

30. دستورالعمل تجویز مخدر برای تسکین درد پس از زایمان طبیعی یا سزارین:
در مادران وابسته به خانواده اپیوم:
اگر در طی بارداری متادون میگیرد:
متادون خوراکی با حداقل نصف دوز دریافتی در زمان حاملگی که در صورت نیاز تا دوز زمان بارداری قابل افزایش است.
متادون عضلانی 10 میلی گرم که میتوان PRN هر 12 تا 24 ساعت یک بار آن را تکرار نمود

31. اگر بیمار در طی بارداری تحت درمان MMT نبوده یا در حال حاضر متادون در دسترس نمی باشد میتوان مورفین عضلانی به میزان 5-10 میلیگرم استفاده کرد که هر 4-6 ساعت یک بار قابل تکرار است.
مادران وابسته به موادی غیر از خانواده اپیوم :
تجویز مورفین عضلانی مطابق توضیحات بالا

32. نکات مهم برای هر دو دستورالعمل تجویز مخدر:
تجویز توام متادون و مورفین بسیار خطرناک است و ممکن است دپرشن تنفسی را تشدید کند.
حداکثر متادون تزریقی یا خوراکی در 24ساعت برای بیماری که تاکنون تحت MMT نبوده است نباید از 40 میلی گرم بیشتر شود.
اگر زایمان 2 ساعت یا بیشتر پس از تزریق متادون انجام شود بیشترین احتمال دپرشن تنفسی –شلی عضلات و هیپوترمی در نوزاد وجود دارد. ولی در فاصله کمتر از 2 ساعت این احتمال حداقل است.

33. تاثیر متادون بر تست های ارزیابی سلامت جنین:
در مادرانی که طی بارداری تحت MMT هستند ممکن است اثرات زیر دیده شود:
NST: متادون باعث کاهش beat to beat variability - کاهش حرکت-و کاهش ضربان قلب جنین می شود.
BPP: متادون باعث کاهش تعداد تنفس جنین می شود.

34. علائم ترک یا محرومیت از اپیوم:
افزایش ضربان قلب-تنفس و فشار خون-گشادی مردمک ها (میدریاز)-بی قراری و اضطراب-بی اشتهایی-تمایل زیاد به مصرف (craving)-کسالت- بی خوابی-اسپاسم عضلات اسکلتی و پرش ساق پا-علائم شبه آنفلوانزا شامل تب-لرز-درد عضلات-آبریزش بینی-سیخ شدن مو-تعریق-تهوع-استفراغ-اسهال-خمیازه(اختصاصی)-اشک ریزش(اختصاصی)
در بارداری:تحریک پذیری رحم-خطر زایمان زودرس-هیپوکسی و مرگ جنین

35. زمان شروع علائم:
زمان شروع-حداکثر شدت و طول مدت علائم بسته به نوع ترکیب و مقدار مورد استفاده متفاوت است:
مورفین-کدئین و هروئین:شروع علائم 6-18 ساعت. حداکثر شدت ساعت بعد از آخرین مصرف و طول مدت علائم 7-10 روز.
شیره و تریاک: شروع علائم ساعت پس از آخرین مصرف و با علائم ملایمتر
متادون:شروع علائم ساعت بعد از آخرین مصرف و حداکثر شروع علائم 3-21 روز و طول مدت آن 6-7 هفته

36. علائم مسمومیت با اپیوم:
کاهش سطح هوشیاری-گیجی و خواب آلودگی-
مردمکهای میوتیک(pin points)-تنفس سطحی-کاهش
تعداد تنفس تا قطع تنفس-ادم ریه-صحبتهای گنگ و
نامفهوم-عدم تعادل-خارش-سکسکه

37. درمان:
درمان MMT با حذف مصرف مواد اپیوئیدی و سایر مواد غیر قانونی به زنان باردار وابسته کمک می کند روی بازسازی روابط –یافتن شغل و فعالیتهای تفریحی لذتبخش تمرکز نمایند.
مداخله دارویی باید همراه با مداخلات رفتاری و روانپزشکی اختصاصی باشد.
گرچه بازگیری از مواد اپیوئیدی و قطع مصرف هرگونه مواد غیرقانونی در طول بارداری ایده آل است . تاکید بیش از حد بر دست یابی به پرهیز میتواند نامناسب بوده و مادر را تحت فشار زیادی قرار دهد.

38. مطالعات نشان میدهد بسیاری از زنان باردار نمی توانند در طول بارداری پرهیز خود را حفظ کنند. بنابراین بسیاری دچار لغزش میشوند و سیکل مسمومیت و پرهیز حاصله باعث دیسترس جنین می گردد.
بازگیری (سم زدایی)فقط در زنانی که به خوبی تحت نظارت طبی تثبیت شده اند و با کاهش تدریجی یک ماده اپیوئیدی صناعی قابل دستیابی است.گرچه برای اجتناب از زایمان پره ترم این روش نباید بعد از هفته 32 بارداری استفاده شود.در بازگیری نظارت شده طبی دوز متادون میلی گرم در روز در بیماران بستری و میلی گرم در هفته در بیماران سرپایی کاهش داده شود. حرکات جنینی در بیمار سرپایی روزی دو بار پایش شود.

39. خطرات بازگیری از اپیوم در طول بارداری:
خطر مرگ نوزاد و وزن کم زمان تولد برای سن بارداری و خطر بالای عود
در صورت رد MMT در بارداری توسط مادر درمان سم زدایی از این طریق کاهش یابد:
فقط در سه ماهه دوم یعنی در هفته های 14 تا 32
همراه با پایش جنین در بخش بستری زنان
استفاده از کاهش دوز متادون برای ایجاد پرهیز تدریجی
آموزش در مورد فواید MMT

40. درمان نگهدارنده با داروهای آگونیست:
برای زنان باردار و شیرده MMT با در نظر گرفتن اثرات آن بر جنین – سندرم ترک جنینی و اثرات آن بر مراقبت بارداری و سرپرستی نوزاد تولد یافته مناسب ترین درمان به حساب می آید.
بوپرنورفین به صورت معنا داری از متادون در نگهداری در درمان کمتر موثر است.
متادون داروی انتخابی در درمان وابستگی به اپیوم در بارداری می باشد.
از نظر طبقه بندی در بارداری جزو گروه C می باشد.

41. بوپرنورفین نیز جزو گروه C است.
میزان پائینترو خفیف تری از سندرم ترک نوزادی می دهد.
گزینه های درمانی دیگر شامل مورفین آهسته رهش و اپیوم تینکچر است که در بارداری تایید نشده اند و مورد دوم یکی از کنترااندیکاسیونهای مطلق تجویزش بارداری است.
اگر بیماری پیش از بارداری در حال درمان با بوپرنورفین بوده است منافع ماندن بر روی درمان موثر قبلی با فواید احتمالی انتقال به متادون باید مقایسه شود.

42. نامزدهای احتمالی برای درمان نگهدارنده با بوپرنورفین در بارداری:
کسانی که نمی توانند مراجعات روزانه الزامی برنامه متادون را اجرا کنند.
کسانی که از قبل از بارداری روی درمان با بوپرنورفین بوده اند.
بیمارانی که به دلیل بیماری زمینه ای قلبی برای متادون مناسب نیستند.

43. درمان با متادون تراتوژنیک نیست.
تاثیر منفی روی رشد بعد از تولد در کودکان متولد شده از این مادران نمی گذارد.
نیمه عمر دوز منفرد اولیه متادون به طور میانگین 10 ساعت است و با مصرف مداوم نیمه عمر به میانگین 24 ساعت افزایش می یابد.
پس از 4-5 نیمه عمر یا تقریبا 3-10 روز در بدن به سطح پایه میرسد و میزان حذف و دریافت دارو به تعادل می رسد.

44. با پیشرفت بارداری به خاطر افزایش حجم مایع ،افزایش ذخیره بافتی متادون و تغییر متابولیسم اپیوئیدها دوز مشابه متادون سطوح خونی پائین تری ایجاد میکند.
برای حفظ سطوح خونی متادون و اجتناب از علائم ترک در مراحل پایانی بارداری نیاز به افزایش دوز متادون است و می توان به صورت منفرد یا دو بار در روز تجویز نمود.

45. دوز متادون در طول بارداری باید به نحوی تنظیم شود که نه تنها
علائم محرومیت را تسکین دهد بلکه همچنین بلوک اپیوئیدی ایجاد
کند که اگر در حین دریافت متادون فرد اپیوئید غیرقانونی مصرف کند دچار مسمومیت نشود.
دوز متادون باید با توجه به علائم مادر افزایش داده شود و نباید با هدف کاهش سندرم ترک نوزاد پائین نگه داشته شود.

46. دوز شروع پائینتر در موارد وابستگی به اپیوئید کوتاه اثر مثل کدئین
دوز شروع پائینتر در موارد وابستگی به اپیوئید کوتاه اثر مثل کدئین. متادون با دوز میلی گرم شروع می شود.
اگر بیمار پس از چند ساعت از دوز اولیه علائم محرومیت داشت 5-10 میلیگرم مجدد تجویز میشود.تا زمانی که وضعیت بیمار تثبیت گردد.
ویزیت روزانه دو بار در روز. اکثر زنان باردار در طول ساعت تثبیت می شوند.
شمارش تعداد حرکات جنین توسط مادر باردار در فواصل زمانی تعیین شده بسیار مهم است.

47. افزایش دوز نباید بیش از حد سریع یا کند باشد.
ایجاد اتحاد درمانی در مرحله ارزیابی و در شروع درمان به ماندگاری در درمان کمک می کند.
افزایش دوز با احتیاط انجام شود جهت جلوگیری تسکین بیش از حد یا ایجاد علائم مسمومیت.
دوز کلی روزانه نباید با فواصل کمتر از هر 3-5 روز افزایش داده شود.
دوز بهینه:بیمار علائم محرومیت را تا 24 ساعت بعد از دوز تجربه نکند-دیگر اپیوم مصرف نکند-وسوسه نداشته باشد یا وسوسه جزئی را تجربه کند

48. برخی علائم محرومیت نظیر تهوع- درد پشت و... با علائم بارداری همپوشانی دارد. افتراق با قضاوت بالینی پزشک است.
استفاده از دوز منقسم دو بار در روز(با فواصل حداقل 8 ساعته) در سه ماهه دوم و سوم بارداری بهتر می تواند وضعیت مادر باردار را پایدار نگه دارد.
بهتر است اجازه داده شود دوز دوم به صورت دوز منزل داده شود.(به شرط معیارهای ایمنی)

49. استفراغ در زنان باردار که MMT می گیرند:
استفراغ دوز متادون منجر به علائم ترک هم در مادر و هم در جنین می شود.
دستورالعمل:
استفراغ 10 دقیقه پس از تجویز: تکرار دوز
استفراغ بین دقیقه پس از تجویز: تجویز نصف دوز
استفراغ پس از 60 دقیقه پس از تجویز: تجویز نصف دوز در صورت بروز علائم محرومیت

50. هر جا شک وجود داشته باشد لازم است زن باردار 4-6 ساعت بعد از استفراغ زمانی که اثرات متادون باید در حداکثر خود باشد توسط یک پزشک آموزش دیده دوباره ارزیابی شود تا وجود نیاز به یک دوز اندک اضافی تعیین شود.
نکات زیر توصیه می شود:
موقع دریافت متادون معده خالی نباشد.
متادون آرام و جرعه جرعه نوشیده شود.
اگر دوز متادون مکررا استفراغ ایجاد کند تقسیم دوز روزانه یا تجویز پروکلرپرازین رکتال دقیقه پیش از تجویز دوز مد نظر باشد.

51. اگر زن باردار مکرر استفراغ دارد و استفراغ او ضرورتا با دوز متادون مرتبط نیست باید علل Hyperemesis gravidarum بررسی شود.
درمان با متادون در طول زایمان: برای اجتناب از محرومیت متادون باید بدون وقفه (دوز روزانه) در طول دوره درد زایمان-زایمان و بلافاصله بعد از زایمان ادامه یابد.
اگر بیمار به دلیل نیاز به بیهوشی NPO بود محلول متادون در حجم بسیار کم (مثلا میلی لیتر)تجویز می شود.

52. اگر نگران کند شدن سرعت زایمان توسط متادون هستیم تقسیم دوز و نظارت مادر انجام گیرد . نصف دوز در زمان معمول و دوز باقیمانده با مشاهده اولین علائم محرومیت تجویز شود.
درمان با متادون پس از وضع حمل: کاهش دوز متادون به میزان پیش از بارداری (50-75% دوز قبل از زایمان)
با توجه به تنوع بین فردی بالا در میان بیماران تغییرات دوز باید بر اساس نشانه ها و علائم محرومیت یا مسمومیت متادون انجام شود.

53. تداوم درمان پس از زایمان:
مطلوب است درمان با متادون ادامه یابد. زیرا مادر شدن با استرس هایی همراه است که ممکن است احتمال عود مصرف مواد را متعاقب کاهش تدریجی و قطع دارو افزایش دهد.
3-6 ماه پس از زایمان آسیب پذیری خاصی نسبت به لغزش و عود وجود دارد.

54. بوپرنورفین:
اگر از قبل مادر روی این درمان باشد و پس از آشنایی با منافع و خطرات احتمالی درمان و تمایل خود مادر به ادامه همین درمان – درمان با بوپرنورفین در بارداری و شیردهی قابل قبول است.
نیمه عمر دارو طولانی تر از متادون است.
تداخلات دارویی شبیه متادون و با داروهای تضعیف کننده CNS می باشد.
مصرف همزمان بوپرنورفین با BNZ های کوتاه اثر با خطر افزایش یافته مرگ ناشی از بیش مصرف همراه است.

55. در صورت استفاده از بوپرنورفین از نوع فاقد نالوکسان باید حتما استفاده شود.
بین شروع درمان و مصرف اپیوئید کوتاه اثر فاصله حداقل 6 ساعته باید وجود داشته باشد.
میانگین دوز بوپرنورفین مادران باردار حدودا میلی گرم بوده است.
با توجه به نیمه عمر طولانی دوز منقسم نیاز نیست و بهترین روش تجویز آن به صورت روزانه است.

56. انتقال زن باردار از BMT به MMT :
شروع درمان با متادون حداقل 24 ساعت پس از دریافت آخرین دوز بوپرنورفین
ارزیابی روزانه تا سه روز پس از تغییر درمان و سپس 2 بار در هفته تا پایدار شدن وضعیت بیمار
بیماری که روزانه 2-4 میلی گرم بوپرنورفین مصرف می کند ---> انتقال به 20 میلی گرم متادون
6-8 میلی گرم بوپرنورفین ---> انتقال به 30 میلی گرم متادون
روزانه بیش از 8 میلی گرم بوپرنورفین ---> دوز شروع 40 میلیگرم متادون
دوز بیشتر از 16 میلی گرم---> جهت انتقال درمان در بیمارستان بستری شود.

57. عدم پایبندی به درمان: موارد زیر کمک کننده است:
تداوم درمان نگهدارنده در محیط بستری یا در صورت امکان اقامتی برای فراهم کردن امکان پایش 24 ساعته
افزایش دفعات ویزیت یا مشاوره و تامین خدمات پزشکی یا روانپزشکی تکمیلی در صورت نیاز
انتقال بیمار از BMT به MMT
در صورت مثبت بودن مکرر آزمایش از نظر سوءمصرف BNZ بستری و بازگیری اندیکاسیون دارد.
مستند سازی مراقبت ها و انجام ارجاع های به موقع

58. 56-73% زنان باردار وابسته به اپیوئید از یک اختلال روانپزشکی ماژور رنج می برند که غربالگری و درمان این اختلالات اهمیت بالایی دارد.

59. شیردهی:
در مورد زنان وابسته به مواد خطرات اختصاصی بالقوه شیردهی هر مادر باید در برابر منافع آن به صورت انفرادی شده سنجیده شده و مادر باید از آنها مطلع شود.
بهتر است شیردهی بلافاصله قبل از مصرف دارو یا حداقل 1-2 ساعت پس از مصرف آخرین دوز دارو انجام شود.
دارو به صورت دوز واحد و قبل از خواب نوزاد مصرف شود.
به علت احتمال بروز علائم محرومیت ناشی از قطع ناگهانی شیردهی از شیرگرفتن کودک باید تدریجی و طی چند هفته و زیر نظر پزشک انجام شود.

60. به طور کلی در زنانی که تحت MMT هستند منافع تغذیه با شیر مادر از مضرات آن بیشتر است.
در ایجاد پیوند بین مادر و کودک مفید است و به صورت بالقوه شدت سندرم ترک نوزادی را کاهش می دهد.
آکادمی طب کودکان آمریکا توصیه کرده که متادون در شیردهی فقط زمانی بدون اشکال است که دوز متادون مادر بیش از 20 میلیگرم روزانه نباشد.گرچه مطالعات اخیر نشان می دهد در دوزهای نگهدارنده زیر 180 میلی گرم روزانه ترشح متادون در شیر بسیار اندک است و محدودیت دوز 20 میلی گرم در روز برای شیردهی مبنای علمی ندارد.

61. موارد منع شیردهی در زنان سوءمصرف کننده مواد:
عفونت HIV در مادر
مصرف مقادیر بالا و مستمر مواد محرک
مصرف مقادیر زیاد الکل یا داروهای آرامبخش
زنانی که روی MMT هستند اما گاهی اپیوم غیرقانونی مصرف می کنند توصیه می شود برای یک دوره 24 ساعته شیر خود را دوشیده و دور بریزند و سپس شیردهی را شروع کنند.این وضعیت اندیکاسیونی جهت قطع شیردهی محسوب نمی شود.

62. مادرانی که وضعیت ناپایدار دارند و به مصرف مواد اپیوئیدی غیرقانونی مثل هروئین یا مواد چندگانه ادامه می دهند توصیه شود شیر ندهند و باید به آنها کمک شود که وضعیت خود را پایدار نمایند.

63. اقدامات حمايتي در مادران باردار وابسته
مجموعه مراقبت های مورد نياز جهت پيشگيري و يا کنترل علائم مسموميت

64. مسموميت با مواد افيوني علائم مسموميت اداره علائم مسموميت
کاهش سطح هوشياري (از خواب آلودگي تا کوما)، مردمکهاي ميوتيک نوک سوزني (Pin points)، تنفس سطحي، برادی پنه تا آپنه، ادم ريه
اداره علائم مسموميت
ارزيابی علائم حياتي و سطح هوشياري مادر
در صورت عدم تنفس خودبخودي از نالوکسان استفاده کنيد.
در صورت نياز ساير اقدامات حمايتي را مطابق راهنما انجام دهيد.
به دليل مشکلات تنفسي و خطر آسپيراسيون، شارکول (ذغال فعال) با احتياط استفاده شود.
صداي قلب جنين با مصرف مواد افيوني مقدار کمي نوسان دارد(ممکن است کاهش يابد) بنابراين ارزيابي سلامت جنين و سمع صداي قلب جنين بايد دقيقتر از ساير مادران انجام شود(سمع صداي قلب جنين درمرحله اول هر 15 دقيقه و در مرحله دوم هر 5 دقيقه)  

65. مسموميت با مواد محرک علائم مسموميت بطور کلی
چشمان شيشه اي و مردمکهاي ميدرياز.
کوکائين: تاکی کاردی و هيپرتانسيون، هيپرترمی، بيقراري، ميدريازيس
اکستازي: هيپرترمی شديد، عطش شديد، هيپوناترمي، ادم و هرنياسيون مغزي، گيجي، تشنج، مرگ
آريتمي قلبي، نارسايي حاد کليه، مسموميت کبدي، DIC، نارسايي قلبي رابدوميوليز
شيشه يا متامفتامين: هيپرترمی شديد، تاکی کاردی و هيپرتانسيون، ايسکمي و انفارکتوس قلب، ميدريازيس، ادم ريه، پنوموتوراکس، خونريزي ريه، تهوع و استفراغ، کره آتتوز، تشنج، اضطراب، هذيان و سوء ظن، در موارد شديدتر افکار خودکشي و ديگر کشي و رفتارهاي جنون آميز

66. مسموميت با مواد محرک علائم مسموميت بطور کلی
چشمان شيشه اي و مردمکهاي ميدرياز.
کوکائين: تاکی کاردی و هيپرتانسيون، هيپرترمی، بيقراري، ميدريازيس
اکستازي: هيپرترمی شديد، عطش شديد، هيپوناترمي، ادم و هرنياسيون مغزي، گيجي، تشنج، مرگ
آريتمي قلبي، نارسايي حاد کليه، مسموميت کبدي، DIC، نارسايي قلبي رابدوميوليز
شيشه يا متامفتامين: هيپرترمی شديد، تاکی کاردی و هيپرتانسيون، ايسکمي و انفارکتوس قلب، ميدريازيس، ادم ريه، پنوموتوراکس، خونريزي ريه، تهوع و استفراغ، کره آتتوز، تشنج، اضطراب، هذيان و سوء ظن، در موارد شديدتر افکار خودکشي و ديگر کشي و رفتارهاي جنون آميز

67. اداره علائم مسموميت
اهداف اصلي درمان: کنترل بيقراري، کاهش درجه حرارت، جايگزيني الکتروليت، حفظ برون ده ادراري، درمان ضدآريتمي، کنترل تشنج
بي توجهي به بيقراري ،منجر به افزايش درجه حرارت، اسيدوز، رابدوميوليز، هيپرکالمي و ايست ناگهاني قلب ميشود.
افزايش فشار خون معمولا با درمان بيقراري کنترل مي گردد. در غير اين صورت درمان لازم انجام شود. تجويز بتابلوکر براي کنترل فشار خون توصيه نمي شود.
در صورت احتمال بروز ايسکمي قلب ثانويه به مصرف زياد محرک ها:
انجام ECG، انجام تست های ترپونين و کراتينوفسفوکيناز، تجويز نيتروگليسيرين زير زباني
تجويز بي رويه مايعات هيپوناترمي را تشديد مي کند.
تشنج معمولا مختصر است و خود بخود برطرف مي شود.

68. مسموميت با مواد توهم زا علائم مسموميت
توهم، دهيدراتاسيون، تاکی کاردی و هيپرتانسيون، هيپرترمی، به ندرت تشنج
اداره علائم مسموميت
در صورت نياز، بيمار به ICU منتقل و حداقل 24 ساعت مراقبت شود.
در صورت توهم: جهت جلو گيري از آسيب به خود، بيمار بايد توسط کارکنان و همراهان به شدت کنترل و مراقبت شود.

69. مسموميت با حشيش و ترکيبات مشابه
علائم مسموميت
مسموميت نادر است. حافظه کوتاه مدت و توجه مختل ميشود، افکار وگفتار منقطع شده و فرد جريان افکار وحرفهاي خود را فراموش مي کند.
اضطراب، هراس و بدبيني، تاکی کاردی، نوسانات فشار خون وسبکي سر و غش کردن هنگام ايستادن
اداره علائم مسموميت
در صورت نياز هر يک از اقدامات حمايتي را مطابق راهنما انجام دهيد.

70. مسموميت با الکل علائم مسموميت
احتمال بالای آسپيراسيون محتويات معده، ترمور، فراموشي، اختلال رواني، اختلال سيستم اتونوم، کاهش فشار خون، کاهش درجه حرارت، خواب آلودگي ودر نهايت کما
اداره علائم مسموميت
در صورت نياز هر يک از اقدامات حمايتي را مطابق راهنما انجام دهيد.

71. الگوريتم پيشگيری يا کنترل علائم محروميت مادر بارداراز بستری تا ترخيص
جهت پیشگیری و یا بروز علائم محرومیت
مواد افیونی و یا کراک ایرانی
در طی بارداری تحت درمان جایگزین نبوده است.
1- تجویز مورفین عضلانی
2- درصورت نیاز انجام اقدامات حمایتی
در طی بارداری تحت درمان جایگزین با متادون بوده است.(MMT)
1- اقدام طبق یکی از روشهای زیر
الف- تجویز متادون خوراکی یا عضلانی
ب- اگر متادون در دسترس نمی باشد: تجویز مورفین عضلانی
مواد محرک - مواد توهم زا -
حشیش وترکیبات مشابه - مواد دخانی- موادالکلی
درمان جایگزین ندارند
انجام اقدامات حمایتی

72. الگوريتم تسکين درد پس از زايمان در صورت نياز به مخدر
درد پس از زایمان
و سزارین
مادروابسته به مواد
نوع ماده مصرفی:
مواد افیونی و یا کراک ایرانی
در طی بارداری تحت درمان جایگزین نبوده است.
تجویز مورفین و یا متادون عضلانی
در طی بارداری تحت درمان جایگزین با متادون(MMT) بوده است.
تجویز متادون خوراکی
یا عضلانی
مواد محرک- مواد توهم زا - حشیش و ترکیبات مشابه - مواد دخانی- مواد الکلی
تجویز مورفین عضلانی
مادر غيروابسته به مواد
(درصورت نیاز به مخدر): تجویز مورفین عضلانی

73. با آرزوی دنیایی به دور از مواد مخدر....