1. CHIA SẺ KINH NGHIỆM ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C
BS.CKII HUỲNH THỊ KIM YẾN
ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ

2. Tỉ lệ VGSV C ở các quốc gia Châu Á - TBD
Pakistan 5.9%
India 1.5%
Thailand 2.2%
Malaysia 1.5%
Singapore 1.0%
Mongolia 10.7%
China 3.2% (1992); 0.43% (2006)
North Korea 1.0%
South Korea 1.7%
Japan 2.4%
Taiwan 5.5%
Vietnam 1.0%
Cambodia 4.1%
Australia 1.1%
New Zealand 0.3%
1. Lavanchy D et al. Clin Microbiol Infect 2011;17:107–15; 2. Lee MH, et al. Gut 2011; 60: 688–94

3. Tỉ lệ nhiễm HCV và phân bố genotype tại Châu Á
HCV genotype 6 lưu hành chủ yếu ở
Việt Nam, Thái Lan và nam Trung Quốc
Sievert et al. Liver International 2011:61-80

4. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNHVIÊM GAN VI RÚT C (Ban hành kèm theo Quyết định số 5012/QĐ-BYT ngày 20/09/2016 Của Bộ trưởng Bộ Y tế)
KT. BỘ TRƯỞNG
THỨ TRƯỞNG
(đã ký)
Nguyễn ViếT Tiến

5. CẬN LÂM SÀNG
Theo các anh chị chẩn đoán VGSVC cần làm XN nào ý nghĩa của các XN?
Anti – HCV test nhanh
Anti – HCV Elisa
HCV RNA định tính
HCV RNA định lượng

6. CẬN LÂM SÀNG
Anti-HCV
HCV RNA

7. CẬN LÂM SÀNG
HCV RNA: Để xác định người bệnh đang nhiễm HCV. Tất cả người có anti – HCV (+) cần được làm xét nghiệm HCV RNA

8. Hiện nay trong điều trị viêm gan siêu vi C có cần làm xét nghiệm genotype không
1. Cần làm: Tại sao?
2. Không cần làm: Tại sao?

9. XN SÀNG LỌC VGSVC Định type virus viêm gan C:
+ Giúp lựa chọn phác đồ phù hợp.
+ Tiên lượng đáp ứng điều trị.

10. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VGSV C CẤP
Thời gian nhiễm < 6 tháng
Có tiền sử phơi nhiễm với nguồn bệnh.
anti-HCV có thể (-) trong vài tuần đầu, hoặc dương tính sau tuần phơi nhiễm.
+ HCV RNA (+) 2 tuần sau khi phơi nhiễm
+ AST, ALT thường tăng
Có thể có biểu hiện lâm sàng hoặc không.

11. CHẨN ĐOÁN NHIỄM HCV CẤP Có chuyển đảo anti – HCV (-)  (+)
Anti HCV (-) nhưng HCV (+)

12. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH VGSV C MẠN
Anti HCV (+), HCV RNA (+)
Thời gian mắc bệnh > 6 tháng
Không có / hoặc có xơ hóa gan, xơ gan.

13. Trong điều kiện thực tế bệnh viện của các anh chị, để chẩn đoán được BN VGSV mạn cần?
a. Tiền sử
b. Fibroscan
c. APRI
d. HCV RNA

14. Chẩn đoán xác định VGSV C mạn
Bảng điểm Metavir
FibroScan
F0 – không xơ hóa
F0: 1 -5 kPa
F1 – xơ hóa khoảng cửa không có vách ngăn
F1: kPa
F2 – xơ hóa khoảng cửa với vài vách ngăn
F2: 7,1 – 9,5 kPa
F3 – Nhiều vách ngăn nhưng chưa xơ gan
F3: 9,6 – 12,5 kPa
F4 – Xơ gan
F4: > 12, 5 kPa

15. Chẩn đoán xác định VGSV C mạn
APRI:
AST x 100/ASTGHTBT
APRI = ………………………….
Tiểu cầu (109/l)
F0- F1: APRI : < 0,5
F2 : APRI : 0,5 – 1,0
F3: APRI: 1,0 – 2
F4 : APRI: > 2

16. Chẩn đoán xác định VGSV C mạn Phân loại xơ gan theo Child Pugh
TC đánh giá
1 điểm
2 điểm
3 điểm
HC não gan
không
Mức độ I – II ( hoặc có thể kiểm soát với thuốc )
Mức độ III – IV ( hoặc không hồi phuc)
Cổ chướng
Không
Nhẹ / Trung bình ( Đáp ứng với thuốc lợi tiểu)
Nặng (Không đáp ứng với thuốc lợi tiểu)
Bilirubin HT mg/dl (µmol / L)
<2 (<34)
2 -3 ( 34-50)
>3 (>50)
Albumin HT (g/l) (µmol / L)
>35
(>507)
28-35 ( 406 – 507)
< 28 (< 406)
Prothrombin (S)
<4
4-6
> 6

17. Chẩn đoán xác định VGSV C mạn Bảng điểm Child Pugh
Child A: 5-6 điểm
Child B: 7-9 điểm
Child C: điểm
Xơ gan mất bù: Child Pugh B hoặc C

18. CHẨN ĐOÁN VGSV C Ở TRẺ EM
Trẻ em < 18 tháng tuổi: XN HCV RNA lúc trẻ 6 tháng và 12 tháng
Trẻ được chẩn đoán nhiễm HCV khi có ít nhất 2 lần HCV (+)

19. CHẨN ĐOÁN VGSV C Ở TRẺ EM Trẻ ≥ 18 tháng tuổi
Anti – HCV (+) và HCV RNA (+)

20. XÁC ĐỊNH CÁC BỆNH LÝ ĐI KÈM
Đồng nhiễm VG A, B, D, E,
Viêm gan tự miễn.
Viêm gan do rượu.
Viêm gan nhiễm mỡ không do rượu.
Nhiễm HIV.
Đái tháo đường,
Bệnh lý tuyến giáp.

21. ĐIỀU TRỊ VGSV C CẤP Điều trị hổ trợ Điều trị đặc hiệu
Không khuyến cáo điều trị người bệnh nhiễm HCV cấp
Xem xét điều trị khi có biểu hiện nặng hơn. Đe dọa tính mạng
TD HCV RNA ít nhất 12 tuần sau chẩn đoán

22. ĐIỀU TRỊ VGSV C CẤP Nếu HCV (+) sau 12 tuần theo dõi
Điều trị bằng DAAs như VGSVC mạn

23. VGSVC ĐIỀU TRỊ NGAY KHÔNG CHỜ
Cơ hội thành công cao.
Giảm nguy cơ biến chứng
Giảm lây lan trong cộng đồng

24. MỤC TIÊU
Loại trừ HCV
HCV RNA dưới ngưỡng phát hiện (< 15 IU/ml) W 12 sau khi kết thúc ĐT , gọi là SVR 12

25. SVR 24 phác đồ có Peg - Interfer
MỤC TIÊU
HCV dưới ngưỡng W 24 sau khi kết thúc ĐT
SVR 24 phác đồ có Peg - Interfer
Cải thiện mô học.

26. MỤC TIÊU Phòng ngừa các biến chứng và các bệnh liên quan HCV
Dự phòng lây nhiễm HCV trong cộng đồng

27. ĐIỀU TRỊ VGSV C MẠN CHUẨN BỊ ĐIỀU TRỊ
Khám lâm sàng toàn diện

28. Theo các anh chị trong thực tế khi chọn thuốc điều trị VGSVC mạn điều cần quan tâm
a. Giá thành b. Chất lượng thuốc c. Tỉ lệ thành công d. Tác dụng phụ

29. ĐIỀU TRỊ VGSV C MẠN CHUẨN BỊ ĐIỀU TRỊ
DAA + RBV
CTM,
CNGan, Thận
SA bụng, AFP
Đánh giá xơ hóa gan
HCV RNA
HIV, HBsAg, Genotype
Trước ĐT X W4 W8 X*
W12
12 W sau kết thúc ĐT
24 W sau kết thúc ĐT
* Trường hợp HCV RNA trên ngưỡng phát hiện tại W4 của điều trị, cần làm HCV RNA tại W8, nếu HCV RNA tăng trên 1 log 10 UI / ml phải ngưng điều trị

30. ĐIỀU TRỊ VGSV C MẠN CHUẨN BỊ ĐIỀU TRỊ
DAA
CTM,
CNGan, Thận
SA bụng, AFP
Đánh giá xơ hóa gan
HCV RNA
HIV, HBsAg, Genotype
Trước ĐT X W4 W8 X*
W12
12 W sau kết thúc ĐT
24 W sau kết thúc ĐT
* Trường hợp HCV RNA trên ngưỡng phát hiện tại W4 của điều trị, cần làm HCV RNA tại W8, nếu HCV RNA tăng trên 1 log 10 UI / ml phải ngưng điều trị

31. ĐIỀU TRỊ VGSV C MẠN CHUẨN BỊ ĐiỀU TRỊ
Tư vấn cho bệnh nhân
+ Đường lây nhiễm
+ Các biến chứng, khả năng tái nhiễm mới
+ Kiêng rượu bia

32. ĐIỀU TRỊ VGSV C MẠN CHUẨN BỊ ĐiỀU TRỊ
Phác đồ điều trị
+ Hiệu quả
+ Tác dụng không mong muốn
+ Khả năng sinh quái thai.

33. ĐIỀU TRỊ VGSVC 2015 Sofosbuvir + RBV Sofosbuvir + ledipasvir (± RBV)
2,3
Sofosbuvir + ledipasvir (± RBV)
1,4,5,6
Ombitasvir / Paritaprevir / Ritonavir / + Dasabuvir (± RBV) 1

34. ĐIỀU TRỊ VGSVC 2015 Sofosbuvir + Daclatasvir (± RBV)
Ombitasvir / Paritaprevi r/ Ritonavir
(± RBV) 4
Sofosbuvir + Daclatasvir (± RBV)
ALL
Sofosbuvir + Simeprevir (± RBV)
1,4

35. WORLD HEALTH ORGANIGATION 04 2016
BN không xơ gan
Daclatasvir
/ Sofosbuvir
Ledipasvir / Sofosbuvir
Sofosbuvir / RBV
Genotype 1
12 Weeks
Genotype 2
Genotype 3
24 Weeks
Genotype 4
Genotype 5
Genotype 6
Treatment may be shortened to weeks in treament – naise persons without cirrhosis ì their baseline HCV RNA leved below 6 million ( 6,8 log ) UI / ml the duration of treatment should be shortened with caution

36. WORLD HEALTH ORGANIGATION 04 2016
BN xơ gan
Daclatasvir
/ Sofosbuvir
Daclatasvir / Sofosbuvir/ RBV
Ledipasvir /Sofosbuvir
Ledipasvir / Sofosbuvir / RBV
Sofosbuvir RBV 1
24 Weeks
12 Weeks 2
16 Weeks 3 4 5 6
If the plaletet count is < 75 x 10 3 / µl then 24 Weeks treatment with should be given

37. WORLD HEALTH ORGANIGATION 04 2016
BN không xơ gan
Simeprevir
/ Sofosbuvir
Daclatasvir / Sofosbuvir
Ombitasvir/ Paritaprevir/ Ritonavir / dasbuvir
Ombitasvir/ Paritaprevir/ Ritonavir / RBV
Sofosbuvir / Peg Inter / RBV 1
24 Weeks
12 Weeks 2 3 4 5 6

38. PHÁC ĐỒ ĐT VGSVC MẠN BN không xơ gan
BỘ Y TÊ 2016
PHÁC ĐỒ ĐT VGSVC MẠN BN không xơ gan
SOF/LDV
SOF + DCV
SOF +RBV
GZR/ EBR
SOF / VEL
SMV + SOF
PTV/OBV / r +DSV
PTV / OBV / r
PegIFN +
RBV+SOF 1a
12 w
khg
12 w + RBV 1b 2
12 W 3 4
5,6
r: Ritonavir , VEL : Velpatasvi , GZR : Grazoprev, EBR : Elbasvir, SMV : Simprevir, DSV : Dasabuvir, PTV : Paritaprevir, DCV : Daclatasvi, OBV : ombitasvi, LDV : Ledipasvir, SOF : sofosbuvir

39. PHÁC ĐỒ ĐT VGSVC MẠN BN xơ gan còn bù
BỘ Y TÊ 2016
PHÁC ĐỒ ĐT VGSVC MẠN BN xơ gan còn bù
SOF/ LDV
SOF + DCV
SOF +RBV
GZR/ EBR
SOF / VEL
SMV + SOF
PTV/OBV / r +DSV
PTV / OBV / r
PegIFN +
RBV+SOF 1a
24 w/ 12 W( + RBV)
24 w/ 12 W (+ RBV)
khg
12 w
24 w + RBV 1b
12 w + RBV 2 w
12 W 3
24 w ± RBV
Khg 4
5,6
r: Ritonavir , VEL : Velpatasvi , GZR : Grazoprev, EBR : Elbasvir, SMV : Simprevir, DSV : Dasabuvir, PTV : Paritaprevir, DCV : Daclatasvi, OBV : ombitasvi, LDV : Ledipasvir, SOF : sofosbuvir

40. PĐ ĐT VGSVC MẠN BN CÓ XƠ GAN MẤT BÙ
BỘ Y TẾ 2016
PĐ ĐT VGSVC MẠN BN CÓ XƠ GAN MẤT BÙ
SOF + RBV
SOF / LDV
SOF / DCV
SOF / VEL
1, 4,5,6
24 W / 12 W (+RBV) 2
16 – 20 w
Không 3
không
r: Ritonavir , VEL : Velpatasvi , GZR : Grazoprev, EBR : Elbasvir, SMV : Simprevir, DSV : Dasabuvir, PTV : Paritaprevir, DCV : Daclatasvi, OBV : ombitasvi, LDV : Ledipasvir, SOF : sofosbuvir

41. BỘ Y TẾ 2016 ĐIỀU TRỊ VGSV C MẠN
Phác đồ có RBV thì khởi đầu với liều 600mg, tăng dần theo cân nặng nếu BN dung nạp tốt
Điều trị DAAs cho BN xơ gan mất bù cần được theo dõi tại cơ sở chuyên khoa/ Đa khoa tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương

42. Điều trị VG C khởi đầu trong bảo hiểm y tế như thế nào như thế nào?

43. VẤN ĐỀ CỦA HCV 17.11.2014 40/2014/TT-BYT ≤17.11.2014 BHYT BV I & II
Thuốc ĐT BHYT
Nếu có BV I
28/11/2013
4817/QĐ-BYT
PĐ ĐT VGSV C
Thuốc ĐT BHYT? ≤
Thuốc ĐT
Nổi lực CG & MSD

44. VẤN ĐỀ CỦA HCV 12.2016 BN được hưởng gì từ BHYT ≥20.9.2016
Thuốc ĐT DAA chưa BHYT

45. ĐIỀU TRỊ VGSVC HIỆN NAY Nhiều thành tựu: virus, SHPT, Thuốc, TN LS
KẾT LUẬN
Thay đổi, kế thừa, liên tục, phát triển

46. ĐIỀU TRỊ VGSVC HIỆN NAY Có nên ĐT cho tất cả các đối tượng BN
Phác đồ nào là tối ưu
KẾT LUẬN
Thời gian ĐT
± RBV

47. ĐIỀU TRỊ VGSVC HIỆN NAY Vấn đề kháng thuốc Giải quyết như thế nào?
KẾT LUẬN
Giải quyết như thế nào?

50. CHÂN THÀNH CÁM ƠN