1. دستورالعمل پیشگیری از انتقال HIV از مادر به کودک
کمیته کشوری مراقبت و درمان
1393

2. خطر انتقال از مادر به کودک
بدون درمان ضدرترویروس :
35% در مادران شیرده
25% در مادران غیر شیرده
با درمان ضدرترویروس :
کمتر از 5% در مادران شیرده
کمتر از 2% در مادران غیرشیرده

3. اثربخشی برنامه های پیشگیری از انتقال مادر به کودک
کاهش موارد جدید ابتلا کودکان به ميزان 58 % در سال 2013 نسبت به 2001

4. برنامه جهانی حذف انتقال HIV از مادر به کودک
پیشگیری از ابتلا زنان و دختران
ارائه خدمات تنظیم خانواده برای خانواده های مبتلا
بارداری و زایمان سالم و مصرف درمان پیشگیری
مراقبت و درمان نوزاد متولد شده.

5. مشاوره قبل از بارداری
مبتلایان به HIV باید از مشاوره تنظیم خانواده و سایر خدمات مورد نیاز در این رابطه برخوردار گردند. در این مشاوره ها باید به موارد زیرتوجه شود:
درک خطر انتقال از مادر به کودک و یا خطر انتقال بین زوجهای sero-discordant
انتخاب روش های مناسب و مؤثر پیشگیری از بارداری برای کاهش احتمال بارداری ناخواسته

6. شروع درمان ضدرتروویروسی برای فرد مبتلا به HIV در زوجهای sero-discordant , حداقل 6-4 ماه بعد اقدام به بارداری انجام شود. ترجیحا و در صورت امکان در ابتدا بار ویروسی چک شود و در صورت منفی بودن اقدام به بارداری شود.
ترویج تماس جنسی مطمئن و کم خطر

7. برای زنانی که مبتلا به HIV بوده و همسر منفی داشته باشند, بهترین روش بچه دار شدن Intra uterine artificial insemination است و البته مادر باید تحت درمان ARV بوده باشد.

8. در زوج های Sero-discordant که مرد مبتلا به HIV باشد , ضمن دریافت داروهای آنتی رتروویروسی, توصیه می شود که از روش Sperm Washing استفاده شود.

9. توصیه میشود که همه زنان باردار تشویق به انجام تست HIV شوند.
در اولین ویزیت مادر
تکرار آزمایش HIV در سه ماهه سوم
(ترجیحاً زیر 36 هفته) در زنان در معرض خطری که نتیجه آزمایش آنها در اوایل بارداری منفی بوده است،
زنان در معرض خطری که از انجام آزمایش در اوایل بارداری خودداری کرده اند

10. در زنانی که پیش از شروع دردهای زایمان یا ضمن زایمان از نظر HIV آزمایش نشده اند باید آزمایش سریع بلافاصله پس از زایمان برای مادر یا برای نوزاد با مشاوره و رضایت مادر پیشنهاد شود. این امر امکان شروع پروفیلاکسی ضدرتروویروسی را بلافاصله بعد از وضع حمل برای نوزادان متولد شده از مادران مبتلا به HIV فراهم می کند.

11. ارزیابی و درمان ضدرتروویروسی در مادران باردار
ارزیابی مادر از نظر وضعیت سلامت خودش
تعداد سلول CD4 باید در اولین ویزیت وحد اقل هر 3 ماه یک بار طی بارداری کنترل شود.
در صورت داشتن نیاز به درمان برای خود مادر, درمان باید هر چه سریع تر بدون توجه به سن حاملگی شروع شود و در طی بارداری، حین زایمان و پس از آن مادام العمر ادامه یابد

12. زنان باردار مبتلا به HIV که اندیکاسیون درمان برای سلامت خود ندارند ولی برای پیشگیری از انتقالHIV به نوزاد باید پروفیلاکسی ضدرتروویروسی دریافت نمایند: شروع درمان از 12 هفته حاملگی یا هر چه زودتر بعد از آن هر زمانی که بیمار در حاملگی مراجعه نماید و ترجیحا قبل از 28 هفته حاملگی

13. زنان بارداری که در زمان زایمان مراجعه کرده اند و فاکتور خطر HIV دارند ولی سابقه آزمایش HIV ندارند:
، انجام آزمایش سریع آنتی بادی در زمان زایمان
در صورت مثبت بودن آزمایش درمان ضدرتروویروسی برای وی، با رژیم مشابه مادران باردارمبتلا به HIV که زمان زایمان مراجعه کرده اند، شروع شود.
همچنین بدون انتظار برای آماده شدن نتایج آزمایشهای تأییدکننده ، برای نوزاد نیز باید ZDV، شروع شود

14. پایش طی بارداری
بررسی روتین هماتولوژیک برای خانم ها تحت درمان زیدوودین توصیه می شود.
کنترل روتین (ماهیانه) عملکرد کلیوی در دریافت کنندگان تنوفوویر توصیه می شود.
در تریمستر اول و دوم بررسی و مونیتورینگ عملکرد کبدی (هر سه ماه) در بیماران دریافت کننده آنتی رتروویرال ضروری است.
در صورت امکان بهتر است تست اندازه گیری بار ویروس در ابتدای تریمستر سوم بارداری انجام شود هر زمان که وایرال لود بالای 1000 شود لازمست تست مقاومت چک شود (به دستور العمل درمان مراجعه کنید)

15. در زنان باردار تحت درمان با داروهای NNRTI باید آنزیمها ی کبدی و الکترولیت ها در سه ماهه سوم بارداری، ماهانه بررسی شوند و هر گونه علایم جدید به دقت ارزیابی شود.

16. در صورتی که وایرال لود منفی باشد هر 6 ماه چک شود.
پایش برای عوارض داروهای ضد رتروویروسی طی بارداری باید براساس آگاهی از عوارض جانبی داروهای مصرفی زن باردار باشد.

17. سونوگرافی در سه ماهه اول برای تعیین سن جنسی و برنامه ریزی زمان احتمالی سزارین، توصیه می شود.
طی بارداری در هفته تحت غربالگری گلوکز، با آزمایش استاندارد وتست تحمل گلوکز با50 گرم گلوکز در یک ساعت، قرار گیرند.

18. برای زنانیکه در سه ماهه اول بارداری تحت درمان با داروهای ضدرتروویروسی ترکیبی قرار گرفته اند، ارزیابی آناتومی جنین با سونوگرافی در سه ماهه دوم توصیه می گردد. ( به ویژه اگر رژیم حاوی EFV باشد)
اگر انجام امینیوسنتز اندیکاسیون دارد فقط بعد از دریافت حداقل 3 هفته رژیم ترکیبی یا پروفیلاکسی باشد و در صورت انجام ویرال لود ایده ال است که سطح ویروس قابل شناسایی نباشد.

19. 1: اگر مادر تحت درمان با افاویرنز بوده و با بارداری مراجعه کرده باشد چون معمولا بیش از 4 هفته از سن بارداری گذشته است, نیازی به تغییر افاویرنز نیست.
2: با توجه با عوارض نورال تیوب نوزادی ناشی از افاویرنز در ماه اول, در صورتی که مادر تحت درمان با افاویرنز بوده و تصمیم به بارداری داشته باشد باید در صورت امکان با تعیین سطح ویروس و در صورت لزوم تست مقاومت دارویی قبل از اقدام به بارداری افاویرنز را تغییر داد.

20. با هر رژیم درمانی, باید حین زایمان مادر زیدوودین تزریقی دریافت کند
با هر رژیم درمانی, باید حین زایمان مادر زیدوودین تزریقی دریافت کند. زیدوودین را به صورت زیر تجویز کنید:
انفوزیون مداوم زیدوویدین2 میلی گرم به ازای هر کیلو گرم وزن مادر طی یک ساعت و بعد از آن ادامه انفوزیون مداوم به میزان 1 میلی گرم به ازای هر کیلو گرم وزن مادر تا زمان زایمان
در صورتی که مادر باردار برای پیشگیری از انتقال مراقبتی دریافت نکرده باشد ZDV تزریقی طی زایمان انجام شود

21. انفوزیون مداوم ZDV: 2 میلی گرم به ازای هر کیلو گرم وزن مادر طی یک ساعت و بعد از آن ادامه انفوزیون مداوم به میزان 1 میلی گرم به ازای هر کیلو گرم وزن مادر در ساعت تا زمان زایمان

22. توصیه می گردد کلیه زنان باردار مبتلا به HIV در هفته 38 حاملگی به صورت الکتیو سزارین شوند.
رژیم کموپروفیلاکسی با زیدوودین ZDVبه مدت 4-6 هفته برای همه نوزادان مواجهه یافته با HIVضروری است.ZDV باید در صورت امکان در کمترین فاصله زمانی از تولد و ترجیحاً طی 6 تا 12 ساعت بعد از زایمان با در نظر گرفتن توصیه های زیر شروع شود:
• چنانچه مادر در زمان بارداری HAART دریافت کرده باشد، برای نوزاد ترم ZDVبه تنهایی کافی است. اگرچه برای نوزادان کمتر از 35 هفته طول درمان پیشگیری بمدت 6 هفته توصیه می شود

23. چنانچه مادر در زمان بارداری HAART دریافت نکرده باشد، ZDV به مدت 6 هفته داده می شود و علاوه بر آن نویراپین در سه دوز مجرا در بدو تولد, 48 ساعت بعد و 96 ساعت بعد به نوزاد خورانده می شود. دوز نویراپین مطابق با توصیه زیر است:
وزن موقع تولد 2 – 1.5 کیلوگرم: PO 8mg/dose
وزن موقع تولد بیش از 2 کیلوگرم: 12mg/dose PO

24. CASE 5
خانم 27 ساله مبتلا به HIV با CD4:550 جهت جلوگیری از انتقال درمان 3 دارویی ART از هفته 12 دریافت کرده است دو هفته پیش زایمان سزارین انجام داده است اکنون CD4:660 دارد در مورد ادامه درمان ضد ویروسی با شما مشورت میکند چه توصیه ای می کنید؟

25. درمان بعد از ختم بارداری ادامه میابد. مگر در صورت مخالفت مادر

26. هر آزمایش ویرولوژیک مثبت باید در اولین فرصت با یک آزمایش ویرولوژیک روی یک نمونه خون دیگر تأیید شود.
رد قطعی ابتلا به HIV در نوزاد متولد شده از مادر مبتلا به HIV باید حداقل با دو تست ویرولوژیک صورت بگیرد که در زمانهای 6-4 هفتگی و 6-4 ماهگی صورت می گیرد.
در صورت عدم دسترسی به تستهای ویرولوژیک, 2 تست HIV آنتی بادی (الیزا) منفی بعد از 6 ماهگی کافیست و بعنوان منفی تلقی خواهد شد.

27. در صورتی که به هر دلیل شیرخوار از شیرمادر مبتلا تغذیه کند باید 6 هفته پس از قطع شیردهی , تست ویرولوژیک تکرار شود.
از راههای دیگر انتقال HIV پس از تولد نوزاد, روشهای غیر معمول تغذیه شیرخوار بصورت جویدن غذا توسط مادر قبل از خوراندن آن به وی است.
پس از 18 ماهگی, تشخیص قطعی HIV همچون بزرگسالان است.

28. برای نوزاد مبتلا شروع درمان ضدرترویروس و پروفیلاکسی با کوتریموکسازول ضروری است.

29. سپاسگزارم