1. הפרעות קונברסיביות: על פסיכיאטריה, נוירולוגיה ומה שביניהן
ד"ר שירי בן-נאים

2. “Tell me one last thing,” said Harry. “Is this real
“Tell me one last thing,” said Harry. “Is this real? Or has this been happening inside my head?” “Of course it’s happening inside your head, Harry, but why on earth should that mean that it is not real?”

3. אנה או. סבלה מ"היסטריה". הטיפול: היפנוזה דיבור אודות חומרים
Berta Pappenheim:
"Anna O”
דיבור אודות חומרים
שלא היו מודעים בזיכרון
this patient was a young woman suffering from what was then called hysteria. She had temporary paralysis, could not speak her native German but could speak French and English, couldn't drink water even when thirsty, and so on
שחרור מסימפטומים

4. חומר נפשי עובר המרה לסימפטום גופני
קונברסיה = המרה
חומר נפשי עובר המרה לסימפטום גופני
שיתוק
עילפון
חרשות
עיוורון
פרכוסים

5. DSM-V: Conversion Disorder (Functional Neurological Symptom Disorder)
א. סימפטום אחד או יותר של שינוי בתפקוד תחושתי או מוטורי
ב. ממצאים קליניים מספקים הוכחה לאי התאמה בין הסימפטום לבין מצבים נוירולוגיים או רפואיים ידועים
ג. הסימפטום או החסר אינו מוסבר טוב יותר ע"י הפרעה רפואית או נפשית אחרת.
ד. הסימפטום או החסר גורם למצוקה קלינית משמעותית או לקות בתחום החברתי, תעסוקתי או תחומי תפקוד חשובים אחרים, או דורש הערכה רפואית.

6. DSM-V: Conversion Disorder (Functional Neurological Symptom Disorder)
מיקוד בסוג הסימפטום:
עם חולשה או שיתוק
עם תנועות אבנורמליות (טרמור, תנועה דיסטונית....)
עם סימפטומי בליעה
עם סימפטום דיבור (לדוגמא דיספוניה)
עם התקפים או פרכוסים
עם אובדן חושי
עם סימפטום חושי מיוחד (הפרעה בראייה, ריח או שמיעה)
עם סימפטומים מעורבים
יש לציין: עם סטרסור פסיכולוגי (ציין איזה)
ללא סטרסור פסיכולוגי

7. המודל הביו-פסיכו-סוציאלי
התנהגות
אמונות
משפחה
תהליכים ביולוגיים
סימפטומים פיזיים
חברה
אנשי רפואה
עבודה
מחשבות אוטומטיות

8. מודל קוגניטיבי התנהגותי למחלות קונברסיביות
סימפטום גופני גירוי חיצוני/פנימי התניה קלאסית
סימפטום גופני חיזוק חיובי / שלילי
התניה אופרנטית

9. PNES – Psychogenic Non Epileptic Seizure
אפיזודות של שינוי בתנועה, חישה, או חוויה המדמים פרכוס אפילפטי, אך אינם מקושרים עם מטענים איקטליים דומי אפילפסיה במוח
סבורים כי אפיזודות אלה מתווכות ע"י גורמים פסיכולוגיים

10. PNES - a neuropsychiatric disorder
מקושרים למגוון מצבים פסיכיאטריים:
הפרעות חרדה ומצב רוח
דיסוציאציות
הפרעות סומטופורמיות נוספות
מקושרים לגורמים פסיכוסוציאליים:
הזנחה בילדות
משפחות לא מתפקדות
טראומה
התעללות מינית
רווחים פנימיים (ראשוניים) וחיצוניים (משניים)
פרכוסים פסיכוגניים מהווים על פי רוב תגובה לא רצונית למצוקה נפשית, גופנית או חברתית. למעלה מ- 90% מהסובלים מהתקפים פסיכוגניים סובלים מהפרעה נפשית נוספת, הפרעה אפקטיבית, חרדתית ובעיקר הפרעות קונברסיביות או סומטופורמיות.
גורמים פסיכולוגיים הקשורים לפרכוסים פסיכוגניים כוללים הזנחה בילדות, קשיים משפחתיים, טראומה וניצול מיני. פרכוסים פסיכוגניים מעניקים רווח ראשוני כגון הפחתת החרדה, וכן רווח שניוני כגון תשומת לב מהסובבים.
For instance, the primary gain may be the reduction of anxiety, while the secondary gain may be the attention showered by loved ones
This means that they are interpreted as an involuntary response to emotional, physical, or social distress.

11. Pnes - diagnosis
אבחנה מדויקת של התקפים פסיכוגניים נדחית בממוצע של 7 שנים
תצפית
פרופיל פסיכולוגי
Video-EEG
התקפים פסיכוגניים שאינם אפילפטיים מהווים אבחנה מבדלת חשובה של התקפים אפילפטיים. מחקרים מראים כי העיכוב הממוצע מזמן התחלת הסימפטומים ועד לאבחנת התקפים פסיכוגניים הוא כ-7 שנים. חולים שאינם מאובחנים חשופים לבדיקות וטיפולים מיותרים ומסוכנים מחד, ומאידך נמנע מהם טיפול יעיל.
מסתבר כי צפייה בחולה המפרכס פרכוס פסיכוגני מטעה ואיננה אבחנתית. פרכוס פסיכוגני יכול לחקות את כל האלמנטים הכלולים בפרכוס אפילפטי, לרבות אובדן הכרה, אובדן שליטה על סוגרים או פציעה עצמית. לכן, תצפית בחולה איננה יכולה להבחין בין פרכוס אפילפטי ופסיכוגני.
למרות שמרבית מהסובלים מהתקפים פסיכוגניים סובלים מהפרעה נפשית נוספת, ומהפרעות התפתחותיות וטראומטית שונות, הפרופיל הפסיכולוגי אינו אבחנתי. ראשית, גם חולי אפילפסיה סובלים מהפרעות נפשיות בשכיחות גבוהה יחסית. ושנית, קיום גורמי הסיכון קיים באנשים רבים שאינם סובלים מפרכוסים פסיכוגניים.
אבחנת פרכוס פסיכוגני רק במסגרת יחידת Video EEG. בבדיקת וידאו-EEG באשפוז, מתבצע ניטור המשכי של מספר ימים ע"י EEG ומצלמת וידאו לצורך תיעוד בזמן אמת של ההתקפים מהם סובל החולה.
זוהי דוגמה לפרכוס המלווה ברישומי EEG. – להסביר..
ביחידת ה Video EEG בהדסה, נמצא כי כ- 30% מכלל הפרכוסים במבוגרים הסובלים מאפילפסיה עמידה לטיפול תרופתי הינם פרכוסים פסיכוגניים לא אפילפטיים.
יחד עם זאת, צריך לשים לב לכך שאבחנת פרכוסים פסיכוגניים היא אבחנה שבשלילה, כלומר, העדר הפעילות האופיינית ב- EEG שמקדימה פרכוס אפילפטי. לכן, למרות שבדיקת וידאוEEG נחשבת כבדיקת הבחירה באבחון פרכוסים פסיכוגניים, פעמים רבות קיים חוסר הסכמה בקרב הצוות המפענח את תוצאות ה EEG בנוגע לאבחנה. ?

12. PNES - treatment טיפול נוירו-פסיכיאטרי הפסקת טיפול אנטי אפילפטי
טיפול תרופתי
טיפול נפשי: פסיכודינמי / קוגניטיבי התנהגותי

13. מטרות הטיפול למידה על הסימפטום ואופן היווצרותו
הפחתת המוגבלות ושיפור התפקוד הפיזי
הפחתה בסימפטומים
הפחתת לחץ
הגבלת שימוש לא מתאים בטיפול רפואי

14. Cognitive-behavioral therapy for pnes

15. Cognitive-behavioral therapy for pnes
ABSTRACT
Objective: To compare cognitive-behavioral therapy (CBT) and standard medical care (SMC) as treatments for psychogenic nonepileptic seizures (PNES).
Methods: Our randomized controlled trial (RCT) compared CBT with SMC in an outpatient neuropsychiatric setting. Sixty-six PNES patients were randomized to either CBT (plus SMC) or SMC alone, scheduled to occur over 4 months. PNES diagnosis was established by video-EEG telemetry for most patients. Exclusion criteria included comorbid history of epilepsy, 2 PNES/month, and IQ 70. The primary outcome was seizure frequency at end of treatment and at 6-month follow-up. Secondary outcomes included 3 months of seizure freedom at 6-month follow-up, measures of psychosocial functioning, health service use, and employment.
Results: In an intention-to-treat analysis, seizure reduction following CBT was superior at treatment end (group time interaction p ; large to medium effect sizes). At follow-up, the CBT group tended to be more likely to have experienced 3 months of seizure freedom (odds ratio 3.125, p ). Both groups improved in some health service use measures and on the Work and Social Adjustment Scale. Mood and employment status showed no change.
Conclusions: Our findings suggest that cognitive-behavioral therapy is more effective than standard medical care alone in reducing seizure frequency in PNES patients.
Classification of evidence: This study provides Class III evidence that CBT in addition to SMC, as compared to SMC alone, significantly reduces seizure frequency in patients with PNES (change in median monthly seizure frequency: baseline to 6 months follow-up, CBT group, 12 to 1.5; SMC alone group, 8 to 5).
L.H. Goldstein, T. Chalder, C. Chigwedere, ,M.R. Khondoker, J. Moriarty, B.K. Toone, ,J.D.C. Mellers,
Cognitive-behavioral therapy for PNES, A pilot RCT
Neurology 2010;74:1986–1994

16. Cognitive-behavioral therapy for pnes
מהלך:
הסבר פסיכו-חינוכי
זיהוי סימנים מקדימים להתקף
לימוד טכניקות הרגעה והסחת דעת
חשיפה למצבי מעוררי פחד הגורמים להימנעות
איתגור קוגניטיבי

17. PNES - תיאור מקרה כ', בת 26, הופנתה למרפאתנו
18 חודשים קודם לכן החלה להפגין פרכוסים דמויי אפילפסיה
התפתחות מוקדמת תקינה
פרכוסים החלו חודש לאחר שילדה את ביתה השניה בשבוע ה-30 להריונה
בשל חשד לאפילפסיה טופלה תרופתית במגוון ניסיונות
כעבור 18 חוד' הופיעה כאשר ההתקפים מתרחשים בתדירות דל ביום, במשך של 5-60 דקות כל אחד
בדיקת Video-EEG גילתה 4 התקפים- כולם PNES
הצגת מקרה..
אז למה זה קורה? לא פלא שאנשים היו רואים אותי והיו מפחדים
אבל למה זה קורה, אם אין שום דבר במח למה זה צריך לקרוא?

18. תיאור המקרה של כ'
הטיפול התרחש על בסיס שבועי במשך חמישה חודשים, מדי יום במשך 10 ימי אשפוז, ושבועית למשך חודשיים נוספים
פסיכו-הדרכה
יומן התקפים ואסטרטגיות לויסות עצמי
היומן לא העלה כל תוצאות
ניסיון להיעזר בבני המשפחה ובצילום וידאו ביתי נכשל

19. תיאור המקרה של כ'
בינתיים- לימוד להמליל את רגשותיה ולהשתמש באסטרטגיות קונסטרוקטיביות יותר על מנת להתמודד עם סטרסורים
תדירות ההתקפים פחתה ל-5-6 ביום ללא זיהוי של גורמים מקדימים
לא נצפתה התקדמות נוספת בשבועות החולפים

20. תיאור המקרה של כ'
10 ימי אשפוז תחת Video-EEG כאמצעי פידבק לזיהוי התקפים ואירועים מקדימים
פגישה יומית עם פסיכולוג ופסיכיאטר
לאחר שלושה ימים יכלה לזהות בקלות תחושה פיזית של כאב ראש וסחרחורת כמקדימה תחילת התקף
יישום טכניקות הרפיה והסחת דעת כאשר התחושה המקדימה מופיעה

21. תיאור המקרה של כ' בתוך מספר ימים מניעה מוצלחת של תחילת התקף
מחשבות אוטומטיות ואמונות מנוטרות ומאותגרות
לימוד של טכניקות להפחתת לחץ במטרה לשפר את יכולתה ליישם הטכניקות בסביבה הביתית
עם שחרורה- שליטה כמעט מוחלטת על ההתקפים

22. תיאור המקרה של כ' פגישות שבועיות במרפאה
לימוד כיצד להמשיך לזהות אירועים מקדימים בסביבה ביתית מלחיצה
הפסקת חיזוקים חיוביים עבור התנהגויות מחלה
עידוד פעילויות יומיומיות
בבדיקת מעקב: 2-3 התקפים בשבוע, מתרחשים בעיקר מתוך שינה
70% שיפור באיכות חיים

23. S Case study בת 28, הופנתה לטיפול ע"י הרשות הפלסטינית
בגיל 15 ספגה חבלת ראש כאשר טיל צה"לי פגע בביתה
כאבי ראש חמורים ופרכוסים
אובחנה אפילפסיה ללא טיפול תרופתי אנטי אפילפטי
סיימה תיכון ותואר ראשון למרות הידרדרות גופנית ואפיזודות דיכאוניות

24. S Case study פרכוסים חמורים הכוללים מספר שעות של אובדן הכרה
קיבלה אבחנה של פסאודו אפילפסיה כאשר עבדה בעמאן
הופנתה לביה"ח הדסה בבקשה לטיפול CBT
ממלאת יומן התקפים למרות היעדר פרכוסים

25. S Case study
היסטוריה פסיכיאטרית מעלה 6 אפיזודות דיכאוניות עם שני ניסיונות אובדניים
סימפטומים של OCD ו BDD
שומעת קולות?
אבחנה מבדלת: הפרעת זהות דיסוציאטיבית
יומן המחשבות הנקרא הפוך

26. S Case study חוקרת לגבי האבחנה שלה
הטיפול הופך להיות מכוון אוריינטציה פסיכודינמית
מעלה טראומה מינית
כניסה לדיכאון עם התקדמות הטיפול
חזרת הפרכוסים
אשפוזים חוזרים בבתי חולים ברשות הפלסטינית

27. S Case study לאחר פרכוס חריף- אשפוז במחלקתנו שיפור עם טיפול תרופתי
שיפור ברוב הסימפטומים והפסקת פרכוסים
אבחנה של הפרעה ביפולרית
שחרור לאחר שבועיים וחזרה לטיפול מרפאתי

28. S Case study
מצב רפואי יציב עם דיכאון קל
עוזבת לגור עם אחיה באירופה