1. به نام خدا

2. Croup &
Epigluttitis

3. کروپ
(خناق – خروسک – لارنگوتراکئوبرونشیت حاد – لارنژیت ساب گلوتیک انسدادی حاد __ لارنگو تراکئیت)
التهاب ناحیه ی گلوتیک وساب گلوتیک.فضای ساب گلوتیک محل اصلی انسداد است.
معمولاً قسمت های تحتانی تر وحتی برونش ها هم گرفتار می شود.
شایع ترین سندرم عفونی انسداد مجاری هوایی فوقانی است.
به مراتب شایع تر از اپی گلو تیت ولی کم خطر تر از آن است.
عامل تقریباً تمامی موارد بیماری ویروس ها هستند.
اصلی ترین ویروس پاراآنفلوانزای تیپ 1 و 2 است.
به ندرت سایر عوامل نظیرRSV نیز می تواند بیماری را ایجاد کند.
سن شایع بیماری 6ماهگی تا 3سالگی است.

4. علایم بالینی
شروع علایم بصورت عفونت دستگاه تنفسی فوقانی مثل رینوره شفاف،حال عمومی بد،گلودرد
پس از 1-2 روز علایم اصلی بیماری شروع میشود.
مهمترین و شایعترین علامت سرفه های خشک ،ممتد،بدون خلط با صدای خروسکی شکل یا پارس خوک دریاییbarking of seal) )یا سرفه زنگدار)brassy coughدر 94% موارد)
استریدور دمی متناوب که با پیشرفت بیماری پایدار میشود.(کروپ شایعترین علت استریدور در کودکان تبدار است.)
دیسترس تنفسی (رترکشن سوپرااسترنال،اینترا کوستال،ساب کوستال)
با گسترش عفونت به برونش و برونشیالها فاز بازدمی تنفس هم طولانی وسخت شده وعلایم دیگر مجاری تنفسی تحتانی بخصوص ویزینگ و سرفه خلط دار ظاهر میشود.
تب معمولا خفیف بندرت بیش از39 _تاکی پنه بندرت بیش از 40 بار دردقیقه
در سمع ریه کاهش دوطرفه صداهای تنفسی، رونکای ،ویزینگ یا رالهای پراکنده
در موارد شدید خستگی تنفسی ونارسایی تنفسی وبصورت ناشایع
گریه و بیقراری-کشیده شدن دیواره های ساب گلوت بطرف هم—افزایش ادم-تشدید تنگی بنابراین بیمار شبها بهتر است
اعضای دیگر خانواده ممکن است علایم تنفسی فوقانی داشته باشند

5. diagnosis
تشخیص بیماری بالینی است. در موارد مشکوک میتوان از گرافی لترال نسوج نرم
گردن وCXR قدامی—خلفی کمک گرفت.در گرافی اتساع ناحیه هیپوفارنکس
وباریک شدن ناحیه ساب گلوتیک بصورت قرینه وجود داردکهsteeple sign نامیده میشود.
درCBC ممکن است لکوسیتوز دیده شود که در اینصورت افزایش لنفوسیتها هم وجود خواهد داشت.
در صورت وجود دیسترس تنفسی واضح بایدABG انجام شود.

6. TREATMENT اگر تشخیص قطعی شد درمان بر اساس شدت علایم انجام میشود.
در اغلب موارد دیسترس تنفسی خفیف تا متوسط است و بیماری خود محدود شونده بنابراین درمان نگهدارنده و محافظتی است.
شرایط درمان سرپایی
توکسیک نبودن
وجود امکان هیدراتاسیون
عدم وجود دیسترس تنفسی یا خفیف بودن ان(عدم وجود استریدور حین استراحت و رترکشن و40>RR
عدم وجود خستگی و ضعف شدید
قابل اعتماد بودن والدین بیماردر مورد شناسایی دیسترس تنفسی و اوردن مجدد کودک به بیمارستان
امکان دسترسی سریع به بیمارستان
درمان سرپایی شامل قرار دادن کودک در وضعیت دلخواه – استراحت کافی – تجویز مایعات به مقدار کافی و استفاده از بخور سرد برای جلوگیری از خشک شدن ترشحات اطراف حنجره

7. اندیکاسیونهای بستری استریدور پیشرونده یا شدید در حالت استراحت
شک به اپیکلوتیت یا تراکئیت باکتریال
دیسترس تنفسی
سیانوز یا رنگ پریدگی
تب بالا با ظاهر توکسیک
عدم توانایی بچه جهت نوشیدن مایعات

8. در موارد شدیدتر بیمار را در بیمارستان بستری میکنیم
قراردادن کودک در وضعیت دلخواه(نشسته)-کنترل علایم حیاتی هر 30 دقیقه تا 2 ساعت -- هیدراته کردن بیمار – بخور سرد(ترجیحاازطریق دستگاه بخور اولتراسونیک)
درصورت وجود هیپوکسیSAT<92%) ( PaO2<60% O2باید از اکسیژن استفاده شود.در موارد متوسط با ماسک دهانی با سرعت 4 لیتر در دقیقه --- در موارد شدید از ماسک نان بریثینگ با اکسیژن 100% استفاده میشود.
استفاده ازاپی نفرین ائروسلایزد در موارد شدید از همان ابتدا و در موارد متوسط بدنبال عدم پاسخ به اکسیژن و رطوبت معمولا موثر و مفید است .داروی انتخابی اپی نفرین راسمیک است
در مطالعات انجام شده تاثیر مثبت استروئید بر کروپ مشخص شده
Amp dexamethasone 0.6 mg/kg IV or IM once or 0.3 mg/kg IM q6h for 2—4 doses
در مطالعات انجام شده تجویز استروئید استنشاقی هم روش مناسبی بوده است.

9. اندیکاسیونهای انتوباسیون
دیسترس تنفسی شدید علی رغم تجویز اپینفرین راسمیک
نیاز به تجویز اپی نفرین راسمیک
خستگی و نارسایی تنفسی
تراکئیت باکتریال که به درمان پاسخ نمیدهد
اندیکاسیون انتی بیوتیک تراپی
شک به تراکئیت باکتریال
نومونی ثانویه
اندیکاسیونهای لارنگوسکوپی
سن کمتر از 4 ماه
استقرار علایم بیش از یک هفته

10. کروپ اسپاسمودیک
از لحاظ بالینی شبیه کروپ حاد-ولی یافته های عفونت در بیمار و خانواده اش وجود ندارد
اکثرا در کودکان 1—3 ساله دیده میشود
علت دقیقا مشخص نیست ولی عوامل الرژیک، سایکولوژیک،ویروسها و ریفلاکس مری به معده میتواند موثر باشد. در بعضی از موارد استعداد خانوادگی دخیل است.
شروع بیماری نلگهانی با خشونت صدای خفیف،سرفه متالیکو شبیه پارس ،دم صدا دار،دیسترس تنفسی
مضطرب،تاکیکارد،پوست مرطوب و سرد بدون تب اکثرا عصر یا شبها
علایم ظرف چند ساعت کاهش می یابد روز بعد بیمار خوب بنظر میرسد ولی اغلب چند بار عود
این عارضه با درمانهای نسبتا ساده مثل تماس با هوای سرد و مرطوب خوب میشود

11. تراکئیت باکتریال(سودوممبرانو)
عفونت باکتریال نای—از نظر بالینی بسیار شبیه کروپ ویروسی است
بسیار ناشایع—سن 12هفتگی—3ماهگی
شایعترین ارگانیسم استاف اورئوس بعد استرپتوکوک پنومونیه—هموفیلوس انفلوانزا-موراکسلاکاتارالیس
در هر بیمار مشکوک به کروپ ویروسی که بطور نلکهانی بد حال شده یا دچار تب شدید یا عدم پاسخ به درمان باید به تراکئیت باکتریال شک کرد مگر اینکه خلافش ثابت شود.
تشخیص با اندوسکوپی و مشاهده غشای کاذب است. در گرافی لترال شبیه جسم خارجی
کشت خون تقریبا همیشه منفی. لکوسیتوز با شیفت به چپ
بستری در ICUتجویز اکسیژن،رطوبت،انتی بیوتیک،مراقبت از راه هوایی
90%نیاز به انتوباسیون یا تراکئوستومی پیدا میکنند.

12. Epigluttitis

13. اپیگلوتیت حاد
یک عفونت باکتریال مخاطره انگیز اپیگلوتیت و بافتهای مجاور(برجستگیهای اریتنویید-بافت همبند نرم مجاوردر فضای پره وپارااپیگلوتیک است.)این سندرم دستگاه تنفسی فوقانی جزو اورژانسهای مهم اطفال محسوب میشود.
بطور تیپیک در کودکان 2—7 ساله دیده میشود.پیک بروز سنی 5/3سالگی است.
علت تقریبا همیشه باکتریال است.مهمترین هموفیلوس انفلوانزای تیپb.ازعلل کمتر شایع نوموکوک استافیلوکوک اورئوس استرپتوکوک پیوژن

14. تظاهرات بالینی اپیگلوتیت حاد
شروع بیماری ناگهانی است.تب بالا (معمولاً بیش از 3/38 )سوزش گلو ،دیسفاژی ،بی قراری ، تحریک پذیری ، دیسترس تنفسی همراه با استریدور (اولین تظاهر بیماری در اکثر موارد) آفونی یا صدای مافل (muffled voice ) و خشونت صدا.آب ریزش دهان (drooling) به علت دیسفاژی .
سرفه بر خلاف کروپ در 50 درصد بیماران وجود دارد . تریسموس هم ممکن است وجود داشته باشد.
Sniffing position(sitting erect position) برای تنفس راحت ومستقیم قرار گرفتن راه هوایی تنه را به جلو، پشت به عقب، گردن به جلو، سر به عقب ،دهان باز، زبان بیرون را قرار می دهد.
در انسداد پیشرفته استریدور وصداهای تنفسی به علت خستگی بیمار کاهش یافته ، سیانوز ، کاهش هوشیاری ،کما و مرگ ایجاد می شود.
حنجره در کودکان بالاتر از افراد بالغ است.به همین دلیل می توان بزرگی اپیگلوت را از راه دهان نیز مشاهده کرد . وتی نباید از آبسلانک استفاده کرد ، چون ممکن است در اثر تماس نا خواسته نوک آبسلانک با اپیگلوت متورم لارنگو اسپاسم وحتی ایست قلبی در اثر رفرکس های حنجره ایجاد شود.
در صورت معاینه ساختمان های سوپراگلوت متورم و ادماتو و اپیگلوت بزرگوبه رنگ قرمز آلبالویی دیده می شود.(cherry red enlarged epiglottis)
این معاینه بهتر است در اتاق عمل وبا حضور جراح ومتخصص بی هوشی انجام شودتا در صورت نیاز لوله ی نازوتراکئال وتراکئوستومی انجام شود.

15. Diagnosis تشخیص براساس علائم بالینی است.
شروع ناگهانی ، سیر پیش رونده ، دیسفاژی شدید ، سیالوره ، پوزیشن بچه هنگام نشستن ظن بالینی قوی از اپیگلوتیت ایجاد می کند .
تائید تشخیص با مشاهده اپیگلوت بزرگ وآلبالویی رنگ است.
در موارد مشکوک می توان از گرافی لترال گردن استفاده کرد. در حالت طبیعی در گرافی لترال اپیگلوت به صورت یک صفحه ی انحنادار(در یک طرف مقعر و در طرف دیگر محدب) است.اما در اپیگلوتیت به دلیل ادم ضخیم شده و از هر دو طرف محدب می شود. و در موارد پیشرفته به شکل نوک انگشت شست به نظر می رسد(thumb sign).هم چنین چین های آری اپیگلوتیک ضخیم وvallecula (بن بست محل اتصال اپیگلوت وریشه زبان ) تنگ وباریک وفضای هیپوفارنکس متسع می شود.

16. پزشک بایدهمراه بیمار به بخش رادیولوژی برود وآماده باشد تا به طور اضطراری در صورت لزوم عمل لوله گذاری (که دراین حالت بسیار مشکل تر از حالت طبیعی خواهد بود )ویا تراکئوستومی را انجام دهد .
گرافی گردن باید به صورت پرتابل (در بالین بیمار )انجام شود .وسایر گرافی ها بعد از انتوباسیون یا به همان صورت پرتابل انجام شود.
در آزمایش خون لکوسیتوز نسبتاً بالا همراه با شیفت به چپ و در % موارد کشت خون مثبت دیده می شود.

17. تشخیص های افتراقی کروپ التهاب باکتریال تراشه آسپیراسیون جسم خارجی
آبسه اطراف حلق یا پری تونسیلار

18. TREATMENT
به محض شک باید بیمار بستری شود(ترجیحا در ICU اصل کلی درمان تامین مجرای هوایی باز ومناسب است.
اگر بیمار دیسترس تنفسی شدید نداشته باشد اکسیژن مرطوب تجویز شده ؛یک رگ برای انتی بیوتیک گرفته میشودبرای کاهش اضطراب بهتر است در یک اتاق ارام ودر حضور والدین بستری شود.
برای تجویز اکسیژن مرطوب ماسک یا لوله هوا جلوی صورت گرفته شود.
باید برای تمامی بیماران تا حصول نتیجه کشت انتی بیوتیک تجویز کرد.

19. ترکیب امپی سیلین با کلرامفنیکول یا یکی از سفالوسپورینهای نسل 2 یا 3بتنهایی
Amp. Ampicillin 200 mg/kg/day in 4 div dose
Amp. Ceftraixone 100 mg/kg/day in 4 div doses
Amp. Ceftizoxime 100—200mg/kg/day in1--2 div doses
Chloramphenicole 100 mg/kg/day4 div doses
اگر چه تاثیر استروئید در درمان اپیگلوتیت مشخص نیست ولی در مراکزی که فاقد امکانات کافی هستند بیفایده نخواهد بود Amp Hydrocortisone 100 mg IV stat
Amp dexamethasone 0.2 mg/kg IV stat

20. روش ارجح برای درمان اپیگلوتیت انتوباسیون است(ترجیحا نازو تراکئال)بخصوص در مواردیکه دیسترس تنفسی شدید وجود دارد.
در صورت امکان تحت بیهوشی و بدون تجویز داروهای شل کننده عضلانی (هالوتان و اکسیژن)انجام شود. اگر امکان بیهوشی وجود ندارد میتوان از مورفین یا دیازپام استفاده کنیم.
بیمار باید مرتب مانیتور شود زیرا احتمال خروج لوله تراشه بعلت اسپاسم حنجرهوجود دارد.
در طول انتوباسیون ساکشن مکرر و مرطوب سازی لوله تراشه لازم است.
در گذشته از تراکئوتومی استفاده میشد.

21. 24—48 ساعت پس از درمان بیمار معاینه میشود
24—48 ساعت پس از درمان بیمار معاینه میشود. در صورت کاهش ادم سوپرا گلوت لوله تراشه خارج میشود (در برخی مراکزبعد از تب).بیمار 1—2 روز دیگر تحت درمان قرار میگیرد در صورت عدم وجود مشکلی خاص با تجویز انتی بیوتیک برای 10 روز مرخص میشود.
در مطالعه دکترCantrellوهمکارانش بر روی 749 مورد اپیگلوتیت میزان مرگ و میر با ترائوستومی 86/0%با انتوباسین اندوتراکئال92/0%وبدون تامین مجرای هوایی 6%بوده است.
یکی از اشتباهات و سهل انگاریهای نه چندان نا شایع عدم مراقبت صحیح و منظم از مجرای هوایی مصنوعی است .بکرات دیده شده با وجود انتوباسیون بیمار دچار ایست تنفسی و مرگ شده و بعدا معلوم شده که مجرای هوایی توسط ترشحات مسدود شده یا در جای صحیح خود قرار نگرفته بوده است.