Presentation is loading. Please wait.

Presentation is loading. Please wait.

פאנל - שקיפות לאחר טעות מרכז המושב: פרופ' מאיר ברזיס המרכז לאיכות ובטיחות קלינית הדסה והאוניברסיטה העברית עו"ד אלונה סיגלר-הרכבי יועצת לחברת "ענבל" הקרן.

Published byΚῆρες Παπαγεωργίου Modified over 6 years ago

Similar presentations

Presentation on theme: "פאנל - שקיפות לאחר טעות מרכז המושב: פרופ' מאיר ברזיס המרכז לאיכות ובטיחות קלינית הדסה והאוניברסיטה העברית עו"ד אלונה סיגלר-הרכבי יועצת לחברת "ענבל" הקרן."— Presentation transcript:

1 פאנל - שקיפות לאחר טעות מרכז המושב: פרופ' מאיר ברזיס המרכז לאיכות ובטיחות קלינית הדסה והאוניברסיטה העברית עו"ד אלונה סיגלר-הרכבי יועצת לחברת "ענבל" הקרן הפנימית לביטוחי הממשלה ומייצגת תובעים עו"ד דורון כספי משרד עו"ד כספי, סרור ושות', מייצג נפגעי רשלנות רפואית ד"ר יותם בנזימן, מרצה בכיר לפילוסופיה, מכללת ספיר והמח' למדע המדינה באוניברסיטה העברית מי צריך לקבוע מה היא איכות: מטפל? מטופל?, מנהל? מבטח? משרד בריאות? עתונאי? שופט? כנס "אתיקה ומשפט בבריאות: השראה, יריבות ודיאלוג" U N E S C O Chair in Bioethics 1 1

2 עדות אימא שכולה מטעויות רפואיות

3

4 האם תרבות של שקיפות אפשרית?
הטעויות שלאחר הטעות האשמת הקצה המבצע הטיה של ראיה למפרע הסתרת מידע מבושה ומחשש תביעה כל זה מונע תיקון המערכת למניעת הטעות הבאה שיקום הצוות שיקום אמון החולה והמשפחה Increasing mistrust and tension. We cannot stop this social trend. Perhaps it’s time to redesign medical training and practice. הבעת צער והתנצלות, שקיפות מלאה עם הבטחה לחקור ולתקן 4

5 לימוד מכשלים: מפתח לאמינות
“High reliability systems are preoccupied with things that have gone wrong” U.S. Navy Nuclear Submarines Aircraft Carriers Becoming a High Reliability Organization: Operational Advice for Hospital Leaders Agency for HealthCare Research & Quality Publication 2008 כל כשל הוא אוצר למידה והזדמנות לשיפור

6 Tell the truth and tell it fast
אמור את האמת ואמור אותה מהר N. Augustine. Crisis Management Harvard Business Review 2000 L. Leape. The Reporting of Adverse Events. NEJM 2002 6

7 MEDICALLY INDUCED TRAUMA SUPPORT SERVICES
סיפורי הצלחה של שקיפות חולה שנותחה בבוסטון (ב-BWH) עברה החייאה במהלך הניתוח אבל לא דווח לה עד שבניגוד להנחית הנהלת בית החולים הרופא המרדים סיפר לה... הם הקימו ביחד ארגון תומך: MEDICALLY INDUCED TRAUMA SUPPORT SERVICES

8 שלט גדול בכניסה לבית החולים: "אנחנו יכולים לטעות"
הצלחת מדיניות של שקיפות שקיפות מלאה עם פיצוי הוגן לחולים הורידה כעסים, תביעות, ועלויות תביעות שלט גדול בכניסה לבית החולים: "אנחנו יכולים לטעות" “Legal damages went down” “You don’t loose money being honest” “Most patients understand doctors can make mistakes. What they can’t understand, is lying and covering up” Risk management: Extreme honesty may be the best policy Ann Intern Med 1999

9 ניסיון בארה"ב, קנדה, אוסטרליה ואנגליה
Ann Intern Med 2010 JAMA 2006 A Better Approach to Medical Malpractice Claims? The University of Michigan Experience “…an honest, principle-driven approach to claims is better for all those involved—the patient, the healthcare providers, the institution, future patients, and even the lawyers” J Health & Life Sciences Law 2009 לאחר אירוע, שקיפות טובה לכל המעורבים: החולה, המטפל, הארגון, חולים עתידיים וגם עורכי הדין 9 9

10 נדרשת מנהיגות, עם צוות תומך, הכשרה וחינוך
אתגרים וחסמים חשש מתביעה תרבות האשמה והסתרה בארגון העדר מיומנות תקשורת בקרב הצוות חשש הצוות שהגילוי יגרום לסבל לחולה ספקות שמדיניות שקיפות מועילה התנצלות לא כנה או לא מלאה נדרשת מנהיגות, עם צוות תומך, הכשרה וחינוך What Prevents Incident Disclosure, and What Can Be Done to Promote It? The Joint Commission Journal on Quality and Patient Safety. 2011 Patients’ & family members’ views on how clinicians enact and how they should enact incident disclosure. BMJ 2011

11 מה בישראל? "יתירה מכך: לעיתים קרובות, החולה שטופל אינו מבקש פיצויים. כל שמבקש החולה הוא לדעת מה אירע, תוך קבלת הסבר אישי ונטילת אחריות אישית על ידי האחראי למחדל; כן מבקש החולה לוודא שננקטו האמצעים הדרושים כדי שחולה בעתיד לא ייפגע באותו אופן שבו הוא נפגע. אכן, לעיתים דווקא הפתיחות והגילוי ביחסים שבין חולה ורופא, הבאים בעקבות בדיקה פנימית הוגנת ופתוחה, הם עשויים למנוע תביעות" פרופ' א. ברק הדסה נגד גלעד, רע"א 1412/94

12

13

14 פאנל - שקיפות לאחר טעות מרכז המושב: פרופ' מאיר ברזיס המרכז לאיכות ובטיחות קלינית הדסה והאוניברסיטה העברית עו"ד אלונה סיגלר-הרכבי יועצת לחברת "ענבל" הקרן הפנימית לביטוחי הממשלה ומייצגת תובעים עו"ד דורון כספי משרד עו"ד כספי, סרור ושות', מייצג נפגעי רשלנות רפואית ד"ר יותם בנזימן, מרצה בכיר לפילוסופיה, מכללת ספיר והמח' למדע המדינה באוניברסיטה העברית מי צריך לקבוע מה היא איכות: מטפל? מטופל?, מנהל? מבטח? משרד בריאות? עתונאי? שופט? כנס "אתיקה ומשפט בבריאות: השראה, יריבות ודיאלוג" U N E S C O Chair in Bioethics 15 15

15 מן המקום שבו אנו צודקים לא יצמחו לעולם פרחים באביב
יהודה עמיחי א-לוהים אינו מבקש מילדיו שלא לטעות. א-לוהים מבקש מאיתנו רק להכיר בשגיאותינו וללמוד מהן. הסליחה טבועה במבנה היקום. רב יונתן זקס לרפא עולם שבור - על אתיקה של אחריות מי צריך לקבוע מה היא איכות: מטפל? מטופל?, מנהל? מבטח? משרד בריאות? עתונאי? שופט? 16 16

Download ppt "פאנל - שקיפות לאחר טעות מרכז המושב: פרופ' מאיר ברזיס המרכז לאיכות ובטיחות קלינית הדסה והאוניברסיטה העברית עו"ד אלונה סיגלר-הרכבי יועצת לחברת "ענבל" הקרן."

Similar presentations

CURRENT SYSTEMS Patients Premium (100% health care dollar) 80% is Filtered Through the Following: Group A – 10%; Group B – 6%; Group C – 20%; Group D –

CURRENT SYSTEMS Patients Premium (100% health care dollar) 80% is Filtered Through the Following: Group A – 10%; Group B – 6%; Group C – 20%; Group D –
Prevention & Disclosure of Medical Error Dr. Ramadan Ibrahim Director Health Regulation Department Dubai Health Authority.

Prevention & Disclosure of Medical Error Dr. Ramadan Ibrahim Director Health Regulation Department Dubai Health Authority.
An Imperative for Performance Improvement

An Imperative for Performance Improvement
Safety Guidelines Illness and Injury Prevention Safety Guidelines Illness and Injury Prevention 2.01 Understand safety procedures 1.

Safety Guidelines Illness and Injury Prevention Safety Guidelines Illness and Injury Prevention 2.01 Understand safety procedures 1.
Seeing safety through the patient’s eyes The trajectory of harm Charles Vincent Department of Experimental Psychology, Nuffield Department of Surgical.

Seeing safety through the patient’s eyes The trajectory of harm Charles Vincent Department of Experimental Psychology, Nuffield Department of Surgical.
Topics Impact of Managed Care on Medical Malpractice Hospital Exposure Base Policy Terms and Conditions Actuaries need to be aware of Medical Malpractice.

Topics Impact of Managed Care on Medical Malpractice Hospital Exposure Base Policy Terms and Conditions Actuaries need to be aware of Medical Malpractice.
APOLOGISING FOR MEDICAL NEGLIGENCE The role of apology in Open Disclosure Professor Prue Vines, UNSW Law.

APOLOGISING FOR MEDICAL NEGLIGENCE The role of apology in Open Disclosure Professor Prue Vines, UNSW Law.
The Sorry Works! Coalition. Quotables “I would never introduce a doctor’s apology in court. It is my job to make a doctor look bad in front of a jury,

The Sorry Works! Coalition. Quotables “I would never introduce a doctor’s apology in court. It is my job to make a doctor look bad in front of a jury,
Explore the role of patient and family advisors Describe how to work with patients and family advisors Present tools to improve communicat ion among patients,

Explore the role of patient and family advisors Describe how to work with patients and family advisors Present tools to improve communicat ion among patients,
 For JMOs: a roadmap of capabilities expected by the end of prevocational training as the basis for safe independent practice  For educators: a map.

 For JMOs: a roadmap of capabilities expected by the end of prevocational training as the basis for safe independent practice  For educators: a map.
Ethics Committees and Medical Error Carol Bayley, PhD July 6, 2011 Ethics Champions Program.

Ethics Committees and Medical Error Carol Bayley, PhD July 6, 2011 Ethics Champions Program.
Medical Malpractice: A Physician’s Perspective Kevin Biese, MD March 5 th, 2007.

Medical Malpractice: A Physician’s Perspective Kevin Biese, MD March 5 th, 2007.
1 Medical Errors and Patient Safety for Medical Educators Joseph L. Halbach, M.D., M.P.H. Associate Professor and Chairman Department of Family Medicine.

1 Medical Errors and Patient Safety for Medical Educators Joseph L. Halbach, M.D., M.P.H. Associate Professor and Chairman Department of Family Medicine.
We Support! The Joint Commission’s National Patient Safety Goals Healthcare Technology Foundation www.thehtf.org The Joint Commission 2015 National Patient.

We Support! The Joint Commission’s National Patient Safety Goals Healthcare Technology Foundation The Joint Commission 2015 National Patient.
Tragedy Strikes – what next? Setting Up a Successful Patient Disclosure Program Timothy B McDonald, MD JD Professor, Anesthesiology and Pediatrics University.

Tragedy Strikes – what next? Setting Up a Successful Patient Disclosure Program Timothy B McDonald, MD JD Professor, Anesthesiology and Pediatrics University.
Reporting on patient safety and medical errors Richard Smith Editor, BMJ www.bmj.com/talks.

Reporting on patient safety and medical errors Richard Smith Editor, BMJ
A DAY WITH THE JUDGES A Symposium Covering Medical,

A DAY WITH THE JUDGES A Symposium Covering Medical,
Driving Better Safer Care 25 April 2008. Background Established May 2007 Independent – reporting directly to Minister for Health and Children Functions.

Driving Better Safer Care 25 April Background Established May 2007 Independent – reporting directly to Minister for Health and Children Functions.
Learning about Safe Systems Dr. Maureen Baker CBE DM FRCGP Clinical Director for Patient Safety NHS Connecting for Health.

Learning about Safe Systems Dr. Maureen Baker CBE DM FRCGP Clinical Director for Patient Safety NHS Connecting for Health.
Leading a Patient Safety Program Madeleine Biondolillo, MD Massachusetts Department of Public Health Gordon Schiff, MD Brigham & Women’s Hospital; Harvard.

Leading a Patient Safety Program Madeleine Biondolillo, MD Massachusetts Department of Public Health Gordon Schiff, MD Brigham & Women’s Hospital; Harvard.

Similar presentations

Ads by Google