1. Maligni tumorji v nosečnosti
ZALA MRAVLJAK,

2. Maligni tumorji v nosečnosti
Incidenca: 1/1000 nosečnosti (0,07% vseh malignih tumorjev)
Incidenca je enaka kot pri nenosečih ženskah iste starosti
Narašča zaradi zviševanja starosti nosečnic

3. Najpogostejši maligni tumorji v nosečnosti
rak materničnega vratu (26%)
rak dojke (26%)
hematološki malignomi (25%)
melanom (8%)
rak ščitnice (4%)
rak jajčnika
kolorektalni karcinom

4. Radiodiagnostika, radioterapija
Ionizirajoče sevanje  nastanek levkemije in solidnih tumorjev
Radiacijski efekt na plod je odvisen od doze in od trajanja gestacije
Smrt ploda, teratogeneza, zaviranje rasti,
kancerogenost, okvara organov
Slikovne metode za določitev razširjenosti rakave bolezni morajo biti take, da nosečnico izpostavimo najmanjšim možnim količinam ionizirajočega sevanja (rtg p.c., MR, UZ)
-Radiacijski efekt na plod je odvisen od doze in od trajanja gestacije (zgodnejša faza-večja škoda)
-izogibamo se npr.CTju

5. Povečano tveganje je ob dozah večjih od 0,1 Gy
Pri dozah nad 30 Gy pride do abortusa
DOZA
EFEKT NA FETUSU
<0,1 Gy
Ni večjega efekta
0,1-0,15 Gy
Povečano tveganje
2,5 Gy
Malformacije pri večini
>30 Gy
splav
A whole-body dose of grays of high-energy radiation, delivered at one time, can be fatal to humans[1]. Since grays are such large amounts of radiation, medical use of radiation is typically measured in milligrays (mGy).
The average radiation dose from an abdominal x-ray is 1.4 mGy, that from an abdominal CT scan is 8.0 mGy, that from a pelvic CT scan is 25 mGy, and that from a selective spiral CT scan of the abdomen and the pelvis is 30 mGy.[2]
In radiation therapy, the amount of radiation varies depending on the type and stage of cancer being treated. For curative cases, the typical dose for a solid epithelial tumor ranges from 60 to 80 Gy, while lymphomas are treated with 20 to 40 Gy. Preventive (adjuvant) doses are typically around Gy in Gy fractions (for Breast, Head, and Neck cancers.)

6. Stranski učinki radiacije glede na gestacijsko starost
Faza
Stranski učinek
Pred implantacijo/ neposredno po njej (do 10. dneva)
letalen
Zgodnja organogeneza (2-6 teden)
teratogeneza, retradacija rasti
Pozna organogeneza/zgodnje fetalno obdobje (12-16 teden)
Retradacija rasti, mentalna zaostalost, mikrocefalija
Pozno fetalno obdobje (od 20 tedna do poroda)
Sterilnost, malignosti, genetske napake

7. Kemoterapija
Administracija lahko povzroči škodo fetusu, novorojenčku ali materi
Fetus in novorojenček: teratogenost, malformacije, mutacije, kancerogenost, organotoksičnost, zaostalost v razvoju
Mater: spontani splav, sterilnost
Kljub prehajanju kemoterapevtikov skozi placento pa je toksični vpliv na plod odvisen od časa zdravljenja- toksični učinki nastanejo pri administraciji kemoth med organogenezo v prvem trimestru, kasneje pa redko
V približno 15% povzročijo malformacije, v 40% pa nizko porodno težo
Pancitopenija ob rojstvu v 1/3

8. Rak materničnega vratu
Približno 1/10000 nosečnosti (incidenca upada- zgodnje odkrivanje)
Zaradi pogostih ginekoloških pregledov v nosečnosti so odkriti zgodnejši stadiji priporoča se zakasnitev th, za doseg zrelosti ploda
Nosečnost in sama gestacijska starost ne vplivata na prognozo
Biopsija povzroči splav v 17% v 1.trimestru, konizacija pa v 1/3 (v prvem trimestru; zato jo delamo v 2.trimestru)
Po biopsiji lahko močno zakrvavi

9. Pri displazijah in CIN počakamo do poroda in 2 meseca po porodu ponovno opravimo preiskave (kolposkopija, bris, biopsija)
Določen del prekanceroz po porodu spontano izgine
Če ne- konizacija

10. STADIJ I (carcinoma in situ)
zdravljenje odložimo dokler plod ne dozori
invazija do 3 mm brez invazije limfnih žil – vaginalen porod
invazija do 5 mm in invazija limfnih žil – carski rez ob roku in obenem radikalna histerektomija in pelvična limfadenektomija
invazija nad 5mm – tumor se obravnava kot invazivni karcinom (upošteva se gestacijsko starost in želje staršev)
Konizacijo opravimo le, če je diagnoza nejasna

11. VIŠJI STADIJI odločitev odvisna od gestacijske starosti
Stadij Ib, II, III, IV- radioterapija (lahko carski rez pred obsevanjem)
V prvi polovici nosečnosti opravimo radikalno histerektomijo takoj, lahko tudi telaredioterapijo, kateri po abortusu sledi brahiradioterapija
V drugi polovici nosečnosti počakamo do 32. tedna, nato opravimo carski rez in radikalno histerektomijo

12. Rak dojke
1/3000 nosečnosti (3% vseh rakov dojke odkrijemo v nosečnosti)
Rak dojke, povezan z nosečnostjo = rak, ki ga odkrijemo med nosečnostjo ali 1 leto po porodu
Enak stadij ima pri noseči in nenoseči ženski enako prognozo
Pri nosečnicah odkrivamo bolj napredovale tumorje-majhne spremembe se težje zatipajo (večje, mehkejše dojke)-povprečen zamik naj bi bil pol leta

13. Večinoma jih odkrijejo ženske same (neboleča masa)
Zaradi obilnejšega tkiva imata mamografija in UZ manjšo vlogo
Pomembnejša je citološka punkcija in biopsija
Tudi pri nosečnicah so tumorji pogosteje benigni (fibroadenom, lipom) kot maligni

14. STADIJ I in II - modificirana radikalna mastektomija, radioterapija šele po porodu, adjuvantna kemoterapija (če je indicirana; ne v 1. trimestru) - segmentna mastektomija le v 3. trimestru, ker ji lahko takoj sledi radioterapija STADIJ III in IV - modificirana radikalna mastektomija + kemoterapija (po 1. trim.) - radioth se moramo v korist plodu izogibati *Ponovno lahko zanosi po 5 letih (stadij III), pri stadiju IV ne priporočamo zanositve.

15. Rak jajčnika 1/10000 – 1/100000 porodov 40% je germinativnih tumorjev
Večinoma benigni tumorji (zreli teratomi in benigni cistadenomi)
Le 2-5% je malignih, sicer 20-25%
Večinoma cistadenokarcinomi in germinativni tumorji

16. Limfomi Hodgkinov, ne-Hodgkinov (redkejši)
Zaradi počasnega poteka zamude v diagnostiki in terapiji ne poslabšajo prognoze
Nosečnost ne vpliva na potek bolezni in obratno
Hodgkinov limfom
1/5000 porodov
Pri diagnostiki se ne smemo posluževati CT in radioizotopskih preiskav
Če začnemo zdravljenje zgodaj, je potrebno opraviti splav, razen če je radioterapija supradiafragmalna (ni dokazov za teratogenost), kemoterapija ne v 1. trimestru

17. Levkemije 1/75000 – 1/100000 nosečnosti
Akutne levkemije so pogostejše od kroničnih
Levkemija lahko prizadane nosečnico in plod
Zdravljenje akutne levkemije- takoj po dg
Terapevtska obravnava je težavna-pri odločitvi sodelujejo onkolog/hemnatolog, bolnik/družina
V 1. trimestru se svetuje abortus, nato kemoterapija
Če želi nosečnica otroka obdržati, izberemo neteratogene kemoterapevtike
Transplantacija KMC po porodu/splavu
Hematološke metastaze v posteljico in plod!
(AML 2x pogosteje kot ALL)
KML redko, KLL še redkeje

18. Melanom 1% bolnic z melanomom je nosečih
Pri zgodnjih fazah ekscizija, abortusa ni
Pri poznih fazah, kjer je potrebna kemoterapija, opravimo abortus
Metastaze v posteljico in plod!
Zanositev 3 leta po odkritju

19. Drugi malignomi
Kolorektalni karcinom: diagnoza je pogosteje kasnejša, ker se težave, povezane z rakom pripisujejo nosečnosti
Rektalni pregled
Rak ščitnice: Po operaciji ne uporabimo radioaktivnega joda

20. HVALA ZA POZORNOST!