1. Zinaida Alexa medic endocrinolog
Release by MedTorrents.com

2. Noțiuni: diabet și pre-diabet
Diabetul zaharat defineşte o tulburare metabolică complexă care poate avea etiologie multiplă, caracterizată prin hiperglicemie cronică asociată cu modificări ale metabolismului glucidic, lipidic şi proteic, rezultate din deficienţa în insulinosecreţie, insulinorezistenţă sau ambele, cu afectarea tuturor sistemelor și organelor.
Alberti KG. Screening and diagnosis of prediabetes: where are we headed? Diabetes Obes Metab 2007;9 Suppl 1:12–6.

3. Noțiuni: diabet și pre-diabet
Pre-diabet defineşte o tulburare a metabolismului glucidic - caracterizată prin majorarea valorilor glicemice peste limitele valorilor de referință normale însă mai reduse decât pentru diabet.
Scott M., Grundy M. Journal of the American College of Cardiology 2012, Vol. 59, No. 7,

4. Pacienți testați glicemia bazală
5,3mmol/l
9,3mmol/l
5,8mmol/l
6,3mmol/l

5. Testul oral de toleranţă la glucoză (TOTG)
Testul se efectuează dimineaţa între 7.30 şi
Repaosul nocturn şi alimentar - cel puţin 10 ore (se poate consuma apă).
3 zile precedente testului - aport de cel puţin 150 gr glucide.
abţinerea de la fumat înainte şi în timpul testului.
Se administrează 75 g glucoză anhidrat dizolvată în 300 ml apă, care trebuie consumată în cel mult 3 minute.
Se fac recoltările de sânge înaintea administrării glucozei şi la 2 ore după aceea în poziție șezândă.

6. Interpretatea TOTG 5,6(6,1) 7,0 7,8 11,1 DIABET ZAHARAT NORMAL AGB ATG
Glicemia bazală
5,6(6,1)
7,0
NORMAL
DIABET ZAHARAT
PREDIABET
AGB
ATG
Glicemia
2 ore TOTG
NORMAL
DIABET ZAHARAT
mmol/l
7,8
11,1

7. Criterii de diagnostic ale DZ (recomandările grupului de experţi ADA 2010)
HbA1c ≥ 6,5%
SAU
Glicemia bazală (à jeun) > 7,0 mmol/l
Glicemia după 2 ore ≥ 11,1 mmol/l în TOTG
Simptome de hiperglicemie şi o glicemie, în orice moment al zilei > 11,1 mmol/l

8. Criteriile de diagnostic ale prediabetului
5,6
6,9
Glicemia bazală
7,8
11,0
Glicemia 2 ore TOTG
5,7
6,4
HbA1c (4-6%)
Definiția actuală a DZ se bazează pe nivelul de glucoză șa care apar complicațiile microvasculare 7,0 mmol/l, dar complicațiile macrovasculare sunt deja prezente la momentul diagnosticului pentru că avem asa stare de prediabet.
Normal
Pre-diabet
Diabet zaharat
American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2015. Diabetes Care. 2015;38(suppl 1):S1-S93.

9. Sarcină săptămâni
Existența factorilor de risc – screening-ul la prima vizită prenatală
TOTG cu 75 g glucoză anhidrat - testarea GB (a jeun), 1 h şi 2 h
GB ≥ 5,1 mmol/l
1 h ≥ 10,0 mmol/l
2 h ≥ 8,5 mmol/l
Cel puțin 1 valoare pozitivă
Diabet gestațional

10. Pacient ani
IMC = 34 kg/m2
TA = 150/90 mmHg
GB – 6,5 mmol/l
G 2 ore – 8,0 mmol/l

11. Pre-diabet: Prevenirea diabetului zaharat
Previne
diabetul
Dieta
Exercițiu fizic
Metformina
Monitorizare
Informarea

12. Intervenții non-farmacologice pentru prevenirea DZ tip 2
Acronym
No./Pts.
BMI (kg/m2)
Duration (years)
Lifestyle-goals
Weight-loss at 1 year (kg)
Cumulative Incidence T2D controls
Diabetes Risk Reduction (95% CI)
Da Qing
130 diet
141 exercise
126 diet + exercise
133 control 26 6
Weight-loss + maintenance of a healthy diet ± exercise NR
68 % (15.7%/year)
Diet 31 %
Exercise 46 %
Both 42 %
(CI NR)
Fin-DPS
265 active
257 control 31 4
5 % weight loss on low-fat, high fiber diet + 30 min exercise/day
4.2
23 % (6%/year)
58 % (30-70%)
DPP
1.079 active
1.082 control 34
2.8
7 % weight loss min. exercise/week 7
28,9 % at 3 years
58 % (48-66 %)
DPPOS
10.years follow-up of DPP
910 active
932 control
both groups received same treatment
Men
31.1
Women 34.2
5.7
group –implemented lifestyle intervention for both groups
1,5
34 %
(24 – 42%)
I-DPP-1
133 active
136 control 3
Weight maintenance by diet low in refined carbohydrates and fat + 30 min exercise/day
55%
28,5%
(20-37%)
Diabetul zaharat poate fi prevenit prin modificarea stilului de viață
1] Pan XR et al., Diabetes Care. 1997;20: ; [2] Tuomilehto J et al., NEJM. 2001;344: ; [3] Knowler WC et al., NEJM. 2002;346: ; [4] DPP Research Group. Lancet. 2009;374: ; [5] Ramachandran A et al., Diabetologia. 2006;49:

13. Dieta în Sindromul metabolic
Ameliorarea IR și a hiperinsulinismului
Controlul dislipidemiei aterogene
Prevenirea DZ sau controlul DZ
Controlul TA
Normalizarea uricemiei
Obiectivele:
Scăderea ponderală
Metodele dietoterapiei:
Zilnicul alimentar
Reducerea ingestiei calorice ( kcal) – reduce greutatea 2-4 kg/lună ( Minimal B – 1500kcal, F – 1200kcal)
IDF – primul an reducerea greutății 7-10% din cea inițială
Substituția:
proteinelor animaliere cu cele vegetale
Glucidelor ușir asimilabile cu cele greu asimilabile
Limitarea produselor cu indice glicemic crescut

14. Combaterea sedentarismului, fumatului și alcoolului
Creștem nivelul de activitate fizică – cel puțin 30 min/zi
Fitness cardiorespirator
Reducerea consumului de alcool – F- o porție /zi, B – 2 porții/zi (1 porție – 350ml bere, 120ml vin, 45ml tărie)
Controlul somnului – 7-9 ore pe noapte

15. OSV și tratamentul farmacologic pentru prevenirea DZ tip 2
Riscul regresiei spre normoglicemie la persoanele cu AGB și ATG sau ambele
DZ tip 2 poate fi prevenit prin administrarea unor remedii antidiabetice (Metformină, glitazone și inhibitorii de alfa glucozidază) la persoanele cu risc crescut
Yakubovich N, Gerstein HC. Lancet.2012;379:

16. Managementul pacientului cu hiperglicemie primar depistată
Confirmăm tipul dereglărilor metabolismului glucidic:
Diabet zaharat
Alterarea toleranței la glucoză
Alterarea glicemiei bazale
Apreciem tipul diabetului zaharat:
DZ tip 1
DZ tip 2
Alte tipuri de diabet
Diabet gestațional
Identificăm ținta terapeutică individuală
Selectam schema de tratament

17. ABC –ul diabetului zaharat
HbA1c ˂ 6,5-7,0-7,5%
BP ˂ 140/85 mmHg
Spectrul lipidic
Colesterol ˂ 4,7 mmol/l;
Trigliceride ˂ 1,7 mmol/l;
LDL ˂ 2,5 mmol/l;
HDL ˃ 1,8 mmol/l;

18. Valori ţintă ale controlului glicemic
DZ 2
Vârstă tânără
Vârsta medie
Bătrîni
Lipsa complicaţiilor grave, risc redus al hipoglicemiilor
≤ 6,5%
≤ 7,0%
≤ 7,5%
Complicaţii severe ,
risc înalt de hipoglicemii
≤ 8%
Cu evitarea hipoglicemiei!
Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach
Diabetes Care, Diabetologia. 2015

19. Corelarea valorilor HbA1c cu glicemia bazală și postprandială%
Glicemia bazală,
mmol/l
Glicemia postprandială, mmol/l
< 6,5
< 8,0
< 7,0
< 9,0
< 7,5
< 10,0
< 11,0

20. Variabilitatea glicemică HbA1c
Pentru controlul optimal ar fi necesar sa controlăm simultan...
Variabilitatea glicemică
Glicemia bazală
Glicemia postprandială
HbA1c

21. Eficiența terapiei antidiabetice este controlată prin aprecierea nivelului de HbA1c la fiecare 3 luni.
Autocontrolul diabetului - prin aprecierea glicemiilor înainte și 2 ore după fiecare masă pentru selectarea corectă a antidiabeticelor

22. HbA1c – 6,5% Pacient 43 ani IMC = 23 kg/m2 Glicemia = 14 mmol/l
Acuze: poliurie, polidipsie, pierdere ponderala 10 kg
Glicemia = 14 mmol/l
HbA1C = 10%
De exclus DZ 1
C peptid
Insulinoterapie

23. DZ 2 Monoterapie cu ADO HbA1c – 6,5% Greutatea ideală Pacientă 28 ani
IMC = 36 kg/m2
Acuze nu prezintă
Glicemia ocazional depistată 7,8 mmol/l
HBA1c – 7,3%
DZ 2
Monoterapie cu ADO

24. Strategia inițierii terapiei în DZ 2
HbA1c, %
6,5 – 7,5
(>0,5-1%)
Monoterapie AD
7,5-8,5
(>1-2%)
Terapie AD combinată
8,5 -9,0
(>2-2,5%)
IB + AD
≥10
(>2,5%)
Bazal-bolus

25. Obiectivele tratamentului hipoglicemiant
Normalizarea greutății
Evitarea hipoglicemiilor
COSTUL

26. Overview of anti-hyperglycemic therapy in T2DM (Figure 2
Overview of anti-hyperglycemic therapy in T2DM (Figure 2.) What follows are variations of this figure to help guide the clinician in choosing agents which may be most appropriate under certain situations: to avoid weight gain, to avoid hypoglycemia, and to minimize costs.
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
Recomandări generale

27. Optimizarea stilului de viață ↓ HbA1c ≥ 0,5, sau ținta atinsă
HbA1c 6,5 – 7,5 % - monoterapie
Optimizarea stilului de viață
Individualizarea țintelor terapeutice
Control HbA1c o dată la 3 luni
Intensificarea terapiei la 6 luni
Inițierea
≤ 6 luni
Initensificare
≤ 6 luni
Initensificare
↓ HbA1c ≥ 0,5, sau ținta atinsă
Continuarea terapiei
MONOTERAPIE
Metformin, DPP4, GLP1
Alternativă:
SU, glinide
Continuarea terapiei
↓ HbA1c ≤ 0,5,
sau ținta nu e atinsă
Terapie combinată
2 preparate
Terapie combinată
3 preparate

28. Mecanismul de acțiune a Metforminei
Scade producerea hepatică de glucoză:
Reduce gluconeogeneza și glicogenoliza
Sporește captarea glucozei mediată de insulină, determinată de fixarea insulinei de receptorii săi – stimularea activatorului GLUT 4
Scade concentrația AGL - reducerea concentrației de trigliceride și a colesterolului
Scade absorbția glucozei în intestinul subțire și efect slab anorexigen

29. Metformina – efecte nonglicemice
Reduce stresul oxidativ
Ameliorează relaxarea peretelui vascular
Reduce hipercoagulabilitatea
Scade nivelul PAI-1
Crește activitatea activatorului tisular al plasminogenului
Scade agregarea și adeziunea plachetară
Ameliorează disfuncția diastolică a miocardului
Inhibă glcarea proteinelor
Ameliorează structura peretelui vascular
Crește densitatea capilarelor funcționale
Reducerea neovascularizării
Ameliorează fluxul arterial postischemic
Îmbunătățește funcția endotelială
Scade apetitul

30. Utilizarea Metforminei
Efect antihiperglicemic
Atenuarea SM
Efect hipolipemiant
Nu influiențeză greutatea
Ficatul gras non-alcoolic
Protecție cardiovasculară
Efect protector antineoplasic
Cost eficiență

31. Administrarea Metforminei este limitată la persoanele cu:
dereglarea funcţiei renale:
FG< 60ml/min; creatinina >130mcmol/l
patologii acute sau cronice care se manifestă prin hipoxie:
insuficienţa cardiacă – fracţia de ejecţie < 40%;
insuficienţa respiratorie;
infarctul miocardic acut; AVC recent,
dereglarea funcţiei hepatice:
majorarea valorilor transaminazelor de 3 ori de la indicii normali;
alcoolism şi prezenţa lactacidozei în anamneză.
Investigații radiologice cu substanțe de contrast iodate

32. Monoterapia cu Metformin
Inițierea terapiei cu doze mici
1 x 500mg, 2 x 500mg sau 1 x 850mg
Administrare în timpul meselor sau imediat după masă
Dacă după 5-7 zile nu apar reacții adverse digestive, doza se crește treptat până la doza maximă mg (2x1000mg sau 3x850mg)

33. HbA1c 7,6 – 9 % - biterapie Optimizarea stilului de viață Inițierea
Individualizarea țintelor terapeutice
Control HbA1c o dată la 3 luni
Intensificarea terapiei la 6 luni
Inițierea
≤ 6 luni
Initensificare
≤ 6 luni
Initensificare
↓ HbA1c ≥ 0,5, sau ținta atinsă
Continuarea terapiei
Combinație a două preparate
Continuarea terapiei
↓ HbA1c ≤ 0,5,
sau ținta nu e atinsă
Terapie combinată
2 preparate
Terapie combinată
ADO + insulin

34. Overview of anti-hyperglycemic therapy in T2DM (Figure 2
Overview of anti-hyperglycemic therapy in T2DM (Figure 2.) What follows are variations of this figure to help guide the clinician in choosing agents which may be most appropriate under certain situations: to avoid weight gain, to avoid hypoglycemia, and to minimize costs.
Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012
Recomandări generale

35. Inițierea terapiei hipoglicemiante
Categorie de pacienți
HbA1c , %
Prima linie
Linia a doua
Pacient obez sau supraponderal fără complicații
6,5 -7
Metformina
GLP1, DPP4, SGLT2
7 – 9
Terapie combinată
> 9
Insulinoterapie
Revederea tratamentului
Pacient normoponderal fără complicații
6,5 – 7,0
DPP4 și GLP 1
SU, Metformin
7,0 – 9,0 SU
insulin

36. Incretinele: inhibitorii DPP-4
Neuroprotecţie ↑
Apetit ↓
Vasodilatare ↑
Cardioprotecţie ↑
Funcţia VS ↑
Formare osoasă↑
Rezorbtie osoasă ↓
GLP-1 activ L
GLP-1 inactiv
Insulina ↑
Glucagon ↓
Proliferarea β↑
Apoptoza β↓
DPP-4
Gluconeogeneza ↓
Utilizarea glucozei↑
Sensibilitatea la insulin ↑
Golirea stomacului ↓
SITAGLIPTINA
Albuminuria ↓

37. Locul sitagliptinei in tratamentul diabetului zaharat de tip 2
Creier
Rinichi
Țesut adipos
Intestin
Incretin effect
Mușchi
↑glucose uptake
α-celule
↓glucagon
DPP-4
Ficat
↓HGP
β-celule
↑insulin
Efecte pleiotropice
Antiinflamator,
Antioxidant
Antifibrotic
Amelioreaza disfunctia endotelială

38. Sitagliptina Avantaj: Dezavantaj scade glicemia postprandială,
Preparat de linia II la persoanele obeze, sau de I linie la normoponederali sau la cei la care metformina nu poate fi administrată;
Mod de administrare: 100 mg în zi cu sau fără alimente;
Reacţii adverse: rinofaringite, tulburări gastrointestinale;
Atenţie +persoanele cu pancreatită acută
Avantaj:
scade glicemia postprandială,
nu produce hipoglicemii,
greutatea ↔
păstrarea celulei β
Dezavantaj
Prețul înalt/nu este compensat

39. Pacient normoponderal Pacient obez fără efect la Metformin
Remediu medicamentos
Punctele cheie
Glibenclamida
Risc crescut de hipoglicemii,
evenimente CV,
adaos în greutate
Glipizida
Acțiune rapidă,
hipoglicemii,
adaos în greutate,
Gliclazida
Efect antigregant,
acțiune antioxidantă,
întârzie complicațiile microvasculare,
adaos în greutate nesemnificativ
Glimepirida
Efecte extrapancreatice,
scade insulinorezistența,
hipoglicemii ușoare
Pacient normoponderal
Pacient obez fără efect la Metformin

40. Diabet zaharat de tip 2 METFORMIN DPP-4/ Sulfanilureice + DPP4 / SU
sau
+ SU /DPP4
+ METFORMIN / DPP4