1. Clinical Practice
Amir Esfandi
June 10, 2014

2. سوال بالینی
خانم 53 ساله ای با شرح حالی از درد و سنگینی و اختلال عملکرد سه روزه بازوی چپ مراجعه نموده است. وی جهت درمان کانسر تخمدان از طریق پورت-کاتتر (Port-a-Cath) کاشته شده در سمت چپ داروهای شیمی درمانی را دریافت کرده است. در معاینات بالینی، تورم و اریتم بازوی چپ به همراه وریدهای کلترال قابل رویت در گردن، شانه و قفسه سینه وجود دارد. سونوگرافی فشاری نشان دهنده باز بودن قسمت دیستال ورید ساب کلاوین چپ است ولی الگوی غیرطبیعی در فلوی داپلر وجود دارد که نشان دهنده ترومبوز در قسمت پروگزیمال است. ارزیابی و درمان بیمار فوق چگونه باید باشد؟

3. clinical practice: Deep-Vein Thrombosis of the Upper Extremities March 3, 2011 (364:861-9)

4. مسئله بالینی
تقریباً 10% از تمامی موارد DVT، اندام فوقانی را نیز درگیر می کند. (نرخ بروز سالانه 0/4 تا 1 مورد در 100 هزار نفر)
بروز آن به دلیل افزایش استفاده از کاتترهای ورید مرکزی و پیس میکرها و دفیبریلاتورهای قلبی بیشتر شده است.
بخش آگزیلاری ورید ساب کلاوین اغلب درگیر می شود و انواع ثانویه آن شایع تر از انواع اولیه آن است.
در مقایسه با بیماران مبتلا به DVT اندام تحتانی، این بیماران جوان تر بوده، لاغرترند و به نظر می رسد اکثراً مبتلا به کانسر هستند و کمتر به ترومبوفیلی های اکتسابی یا ارثی مبتلایند.

5. انواع و پاتوژنز DVT اندام فوقانی

7. در بیماران مبتلا به نوع اولیه DVT اندام فوقانی، میکرو تروماهای مکرر به ورید ساب کلاوین و ساختارهای پیرامون آن و اثر اختلالات آناتومیکی جانکشن کوستوکلاویکولار می تواند باعث التهاب، هیپرپلازی اینتیمای وریدی و فیبروز گردد که همگی اینها مشخصه Venous Thoracic outlet Syndrome می باشد.
نزدیک به 2/3 بیماران مبتلا به نوع اولیه، اغلب آنهایی که جوان و مذکر هستند، سابقه ای از فعالیت شدید با وارد کردن نیرو یا ابداکشن بازوی غالب قبل از تشکیل ترومبوز می دهند. این مورد به نام سندرم Paget-Schroetter شناخته می شود.

8. عوارض DVT که در درگیری اندام فوقانی بسیار کمتر از اندام تحتانی شیوع دارد عبارتند از:
1- امبولی ریوی (6% در اندام فوقانی در برابر 15-32% در اندام تحتانی)
2- عود طی 12 ماه آینده (5-2% در اندان فوقانی در برابر 10% در اندام تحتانی) و
3- سندرم Post-thrombotic(5% در اندام فوقانی در برابر تا 56% در اندام تحتانی)
ترومبوز بخش آگزیلاری ورید ساب کلاوین (در مقایسه با ترومبوز سایر مناطق) و ترومبوز باقی مانده تا 6 ماه بعد با افزایش خطر سندرم Post-thrombotic همراه است در حالیکه این خطر در ترومبوزهای ناشی از کاتتر کمتر است.
در مطالعه آینده نگر بر روی 512 بیمار با DVT اندام فوقانی، 38% افراد مبتلا به کانسر بودند، که میزان مورتالیته طی 3 ماه در آنها 11% بود و تنها 1 مورد مرگ بر اثر PE بود.

9. استراتژی ها و شواهد: ارزیابی بیمار
علائم DVT اندام فوقانی عبارتند از ناراحتی، درد، پاراستزی و ضعف بازو.
نشانه های تیپیک نیز شامل تورم، ادم، تغیر رنگ پوست و وریدهای کلترال قابل مشاهده می باشد.
سندرم SVC با تورم صورت، سردرد، تهوع و تنگی نفس تظاهر می یابد و معمولاً ناشی از انفیلتراسیون تومورال ورید کاو می باشد.
غربالگری های روتین در بیمارانی که برایشان کاتتر ورید مرکزی قرار داده شده در 2/3 موارد ترومبوز را نشان داده است؛ در حالیکه اکثر بیماران مبتلا به ترومبوز ناشی از کاتتر یا انسداد وریدی ناشی از لیدهای پیس میکر هیچ علامت یا نشانه ای موید ترومبوز نداشتند.
خصوصیات بیمار، نوع درمان تجویز شده و عوامل مرتبط با استفاده از کاتتر بر میزان خطر ترومبوز ناشی از کاتتر موثر است.

11. Wells Score System, Harrison’s Principle of Internal Medicine, 2012

12. مطالعه ای سیستم امتیاز دهی جهت پیش بینی کلینیکی تشخیص DVT در اندام فوقانی ارائه داده است: استفاده از کاتتر یا پیس میکر، درد و ادم هر کدام یک امتیاز مثبت و وجود تشخیصی دیگر یک امتیاز منفی دارد.
در جهت اعتبارسنجی این معیار در مطالعه ای بر روی 214 بیمار، در 13% بیماران با امتیاز صفر یا کمتر، در 38% بیماران با امتیاز 1 و در 69% بیماران با امتیاز 2 و بیشتر DVT اندام فوقانی تشخیص داده شد.
منفی بودن تست D-dimer جهت رد ترومبوز اندام تحتانی هنگامی که احتمال بالینی کم یا متوسط است روشی دقیق است ولی این تست در غربالگری بیماران مشکوک به DVT اندام فوقانی توصیه نمی شود چرا که بسیاری از این بیماران به طور همزمان شرایطی دارند که سطح D-dimer را بالا می برد.
به عنوان مثال در مطالعه ای بر روی 52 بیمار مشکوک به DVT اندام فوقانی (که 23 نفرشان تشخیص کانسر داشته و در 18 نفر نیز کاتتر تعبیه شده بود) مقادیر D-dimer بوسیله روش ELISA اندازه گیری شد و مقدار cutoff 500 میکروگرم بر لیتر حساسیت 100% ولی اختصاصیت 14% داشت. تنها 5 بیمار (10%) میزان D-dimer زیر نقطه cutoff داشتند.

14. سونوگرافی فشاری و سونوگرافی داپلکس
سونوگرافی فشاری که مبنای تشخیصی در آن یافتن ورید ترومبوزه غیر قابل فشردن است، می باشد، استاندارد بالینی تشخیص ترومبوز اندام تحتانی است و همچنین روش تصویربرداری تشخیصی ارجح در بیماران مشکوک به DVT اندام فوقانی است.
با این وجود قسمت پروگزیمال ورید ساب کلاوین و ورید برکیوسفالیک به علت ساختارهای استخوانی پوشاننده آنها به سختی قابل بررسی می باشند.
در بررسی 9 مطالعه، سونوگرافی فشاری حساسیتی معادل 97% و اختصاصیت 96% جهت تشخیص DVT اندام فوقانی داشت.
در بیمارانی که وریدهای دیستال بازو، باز می باشد و ترومبوز پروگزیمال وریدهای بازو (ساب کلاوین و برکیوسفالیک) مورد شک است، سونوگرافی داپلکس ممکن است بتواند الگوی داپلر غیرطبیعی با کاهش یا عدم تغییر سرعت جریان خون طی مانور والسالوا نشان دهد.

15. با این وجود یک مطالعه نشان داد که اضافه کردن داپلر رنگی به سونوگرافی فشاری تغییری در دقت تشخیصی آن در مقایسه با سونوگرافی فشاری به تنهایی ندارد.
روشهای تشخیصی اضافه ممکن است در صورت وجود نمای داپلر غیر طبیعی نیاز شود.
با وجود اینکه سونوگرافی سریال در موارد شک به DVT اندام تحتانی توصیه می شود، اطلاعاتی جهت حمایت از این رویکرد در مورد اندام فوقانی وجود ندارد.

16. فلبوگرافی و سایر روشهای تصویربرداری
با وجود اینکه سونوگرافی مجازاً جایگزین فلبوگرافی سنتی در تشخیص DVT اندام فوقانی شده است؛ مورد اخیر گاهاً در بیمارانی که نتایج سونوگرافی نامعینی دارند و یا قبل از ترومبولیز بوسیله کاتتر و یا درمان جراحی Venous thoracic outlet انجام می پذیرد.
فلبوتومی پوزیشنال که در وضعیت ابداکشن بازو انجام می شود جهت تشخیص تنگی باقی مانده وریدی بعد از یک مرتبه DVT در جانکشن کوستوکلاویکولار قابل استفاده است.
مضرات فلبوگرافی عبارتند از: استفاده از مواد حاجب، مواجهه با اشعه مشابه CT و دشواری دسترسی به وریدهای پریفرال بازو.
نارسایی شدید کلیه و آلرژی به مواد حاجب حاوی ید کنترااندیکاسیونهای نسبی این روش می باشند.

17. اطلاعات و شواهد موجود در زمینه دقت تشخیصی CT آنژیوگرافی یا MR آنژیوگرافی بسیار محدود است.
هر دوی این روشها می تواند جهت تصویربرداری وریدهای پروگزیمال بازو هنگامی که یافته های سونوگرافی جهت تشخیص نامعین بوده و تشخیص شرایط همراه نیز مورد شک است (نظیر نئوپلاسمها، آدنوپاتی همراه و اختلالات venous thoracic outlet) کمک کننده باشد.

18. Conventional Digital Subtraction Phlebogram
in a Patient with Catheter-Associated DVT of the Left Arm
Obstructive filling defects are visible in the left brachiocephalic vein (white arrow indicates the tip of an implanted catheter) and continue as partial filling defects in the left subclavian and axillary veins (black arrow points to the distal thrombus extension). Extensive jugular collaterals can also be seen.

19. درمان
در بیماران با ترومبوز ناشی از کاتترگذاری، خارج سازی روتین کاتتر توصیه نمی شود.
در تصمیم گیری در مورد خارج سازی کاتتر عوامل متعددی باید در نظر گرفته شوند، از جمله، نیاز بعدی به تجویز داخل وریدی داروها یا نمونه گیری از خون، دشواری های مورد انتظار در دسترسی وریدی در آینده و خواست بیمار.
خارج سازی کاتتر به طور کلی هنگامی نیاز می شود که اختلال عملکرد یا عفونت کاتتر وجود داشته باشد یا کنترااندیکاسیونی جهت آنتی کواگولان درمانی وجود داشته باشد، هنگامی که علائم و نشانه های بیماری علیرغم درمان ضد کواگولان اولیه باقی باشد و یا دیگر نیازی به وجود کاتتر نباشد.
در مواردی که خارج سازی کاتتر مناسب خواهد بود اطلاعات در مورد زمان بهینه وجود ندارد (بلافاصله در مقابل 3 تا 5 بعد از شروع آنتی کواگولان)

20. هدف از درمان تخفیف علائم DVT و جلوگیری از پیشرفت لخته، عود زودرس، امبولی ریوی و سندرم post-thrombotic می باشد.
استراتژیهای درمانی عبارتند از:
1- درمان ضدانعقادی
2- ترومبولیز
3- مداخلات مکانیکی با کاتتر
4- اعمال جراحی

21. درمان آنتی کواگولان
کارآزمایی بالینی کنترل شده و تصادفی شده ای در زمینه تجویز هپارین شکسته نشده یا هپارین با وزن مولکولی پایین (LMWH) در بیماران با DVT اندام فوقانی انجام نشده است.
اطلاعات موجود از کارآزمایی های مربوط به DVT اندام تحتانی فعلاً راهنمای ما در درمان بیماران می باشد.
در متاآنالیزی از 22 کارآزمایی (8867 بیمار) در مورد مقایسه LMWH با هپارین شکسته نشده در درمان ترمبوز اندام تحتانی، LMWH با میزان کمتری از عود ترمبوامبولی های وریدی طی 6 ماه و میزان مرگ کمتری همراه بود.
طی فاصله زمانی درمان اولیه، LMWH با میزان کمتری از خونریزی ماژور همراه بود.
در 4 مطالعه مشاهده ای شامل 209 بیمار با ترومبوز وریدی اندام فوقانی، در مواردی که با LMWH درمان شده بودند میزان عود 1/9% بود و هیچ موردی از PE طی پیگیری بیماران رخ ندارد. میزان خونریزی ماژور 4-2% بود.

22. از این رو، درمان اولیه آنتی کواگولان معمولاً با LMWH خواهد بود.
هپارین شکسته نشده در بیماران مبتلا به نارسایی شدید کلیه ارجح است.
اثر تجویز دارو با دوز یک بار یا دوبار روزانه در DVT اندام فوقانی مقایسه نشده است.
اطلاعاتی که مدت زمان بهینه برای درمان آنتی کواگولان در بیماران با DVT در اندام فوقانی را نشان دهند همچنان در دسترس نیستند.
بر اساس اطلاعات مطالعات کوهورت که نشان دهنده تجویز آنتاگونیست های ویتامین K برای 3 تا 6 ماه با عود کمی همراه است، این مدت زمان به طور کلی برای درمان آنتی کواگولان در تمام بیماران با DVT اندام فوقانی و نیز کسانی که کاتتر در آنها خارج شده است، توصیه می شود.
آنتاگونیستهای ویتامین K به طور کلی جهت درمان مورد استفاده قرار می گیرند ولی در بیماران مبتلا به کانسر هپارین LMWH ارجح است.
در عدم وجود اطلاعات تائید کننده، درمانهای مکانیکال نظیر بانداژ فشاری یا آستین فشاری به طور معمول توصیه نمی شود.

23. ترمبولیز
ترومبولیز بوسیله کاتتر جهت درمان DVT اندام فوقانی که اخیراً شروع شده و با تورم شدید و اختلال عملکرد بازو تظاهر کرده و بیمار در خطر کمی از لحاظ عوارض خونریزی دهنده قرار دارد باید مد نظر باشد.
در مورد همراهی این روش درمانی با درمان آنتی کواگولان، شواهدی که از آن حمایت کند بیشتر در مورد اندام تحتانی وجود دارد.
در مطالعه ای چندمرکزه شامل 473 بیمار، ترمبولیز بوسیله کاتتر بهترین کارایی را در صورتی که از شروع علائم کمتر از 10 روز گذشته بود نشان داد.
در یک کارازمایی بالینی تصادفی شده که ترومبولیز بوسیله کاتتر را با آنتی کواگولان درمانی به تنهایی مقایسه کرده بود، در 35 بیمار با ترومبوز ایلئوفمورال، ترموبولیز با میزان بالاتری از باز بودن ورید (72% مقابل 12%) و میزان کمتری از رفلاکس وریدی (11% مقابل 41%) همراه بود.

24. اطلاعات بدست آمده از بیماران مبتلا به ترمبوز اندام تحتانی بیانگر میزان بالاتری از بازبودن ورید و میزان کمتری از عوارض خونریزی دهنده یا سندرم post- thrombotic در بین بیماران درمان شده بوسیله ترمبولیز با کاتتر در مقایسه با درمان شدگان با ترومبولیز سیستمیک می باشد.
اطلاعات محدودی نسبت به پیامد ترومبولیز در بیماران با DVT اندام فوقانی وجود دارد.
در میان 30 بیمار که با فعال کننده پلاسمینوژن بافتی نوترکیب (با متوسط دوز کلی mg52) تحت ترومبولیز با کاتتر قرار گرفتند، میزان بازشدگی جزئی یا کامل ورید 97%، میزان عوارض خونریزی دهنده ماژور 9% و میزان سندرم post- thrombotic 21% بود.
با وجود آنکه میزان بازشدگی ورید رضایت آمیز است ولی اثر استفاده از ترومبولیز در مقایسه با آنتی کواگولان به تنهایی در کاهش عود ترومبوز، امبولی ریوی یا سندرم post-thrombotic در میان بیماران با DVT اندام فوقانی نامشخص است.

25. مداخلات مکانیکال با کاتتر
مداخلات مکانیکی با کاتتر (آسپیراسیون، فرگمنتاسیون، ترومبکتومی، بالون آنژیوپلاستی یا استنت گذاری) تنها جهت بیمارانی باید استفاده شود که علائم یا نشانه های شدید و پایدار DVT را پس از درمان آنتی کواگولان یا ترومبولیز نشان میدهند و تنها هنگامی که تجربه کافی و منابع مورد نیاز فراهم باشد.
در سری بالینی از 49 بیمار، استنت گذاری وریدی فواید بالینی موقتی را در اکثر بیماران ایجاد کرد ولی 62% موارد نیازمند مداخله مجدد طی 2 سال آینده شدند.
استنت ها را نباید جهت درمان تنگی باقی مانده ورید ساب کلاوین در جانکشن کوستوکلاویکولار بکار برد چرا که با میزان بالا و غیرقابل قبولی از دفورماسیون و شکستگی استنت و عود ترومبوز همراهند.
بیشترین ریسک مداخلات بوسیله کاتتر عود ترومبوز، امبولی ریوی و عوارض خونریزی دهنده است.

26. ترومبولیز مکانیکی-دارویی (Pharmacomechanical thrombolysis) به ترکیب ترومبولیز بوسیله کاتتر و مداخله مکانیکال اطلاق می گردد.
در مطالعه مشاهده ای از 93 بیمار با ترومبوز اندام تحتانی، ترومبولیز مکانیکی- دارویی و ترومبولیز بوسیله کاتتر کارایی مشابهی داشتند ولی مورد اول با طول دوره کوتاه تری از تجویز داروی ترومبولیتیک، مدت کوتاهتر بستری بیمار و هزینه های کمتری همراه بود.
با این وجود مطالعات بیشتری جهت ارزیابی فواید و خطرات این روش نیاز است.

27. مداخلات جراحی
مشابه مداخلات مکانیکال با کاتتر، مداخلات جراحی نیز باید جهت درمان بیمارانی با تظاهرات شدید و پایدار بیماری علیرغم تجویز آنتی کواگولان یا درمان ترومبولیتیک استفاده شده و محدود به مراکزی گردد که تجربه کافی در این زمینه در آنها وجود دارد.
اطلاعات از کارازمایی های بالینی تصادفی شده جهت ارزیابی فواید و خطرات مداخله جراحی در DVT اندام فوقانی (ترومبکتومی، ونوپلاستی، بای پس وریدی یا دکمپرشن Venous thoracic outlet) در دسترس نیست.
با این وجود، کارازمایی تصادفی شده ای که ترومبکتومی به روش جراحی را با درمان آنتی کواگولان به تنهایی در بیماران با ترمبوز ایلئوفمورال مقایسه میکرد نشان داد که در 6 ماه، روش جراحی میزان باز شدگی بالاتر (76% در مقابل 35%) و میزان سندرم post-thrombotic کمتری (7% در مقابل 42%) داشتند.

28. دکمپرشن کافی Venous thoracic outlet نیازمند رزکسیون دنده اول به روش ترانس آگزیلاری یا با برشهای سوپراکلاویکولر یا اینفراکلاویکولر می باشد.
برخی از جراحان نیز از رزکسیون لیگامان کوستوکلاویکولر، اسکالنکتومی قدامی و ونولیز استفاده می کنند.
در دو سری بالینی مجموعاً 240 بیمار، میزان باز شدگی وریدی پس از دکمپرشن thoracic outlet عالی گذارش شده و تا 85% بیماران هیچ شواهدی از سندرم post-thrombotic را طی پیگیری نشان ندادند.
عوارض پس از عمل عبارتند از: هموپنوموتوراکس، آسیب عصب لانگ توراسیک یا عصب فرنیک، هماتوم زخم که نیازمند جراحی مجدد باشد و عود ترمبوز ساب کلاوین.

29. درمان چند مرحله ای منظم
برخی موسسات و مراکز یک رویکرد نظام مند را جهت درمان بیماران با DVT اندام فوقانی عرضه کرده اند که در آن:
بیماران بدون علامت یا با علائم خفیف با آنتی کواگولان به تنهایی
بیماران با تورم شدید و اختلال عملکرد بازو به طور کلی و همزمان با ترومبولیز با کاتتر و آنتی کواگولان درمان می شوند.
بیماران بین 1 تا 3 ماه از تشخیص بیماری مجدداً ارزیابی می شوند و در صورت وجود سندرم post-thrombotic (وجود علائمی نظیر تندرنس، درد، سنگینی یا ضعف یا نشانه هایی نظیر ادم، کلترالهای وریدی، اریتم یا اندوراسیون پوستی) و اگر تنگی باقی مانده وریدی در Venous thoracic outletبوسیله فلبوگرافی پوزیشنال تائید شود، دکمپرشن Venous thoracic outlet به روش جراحی به همراه بالون آنژیوپلاستی تحت جلدی به صورت گزینه انتخابی صورت می پذیرد.

30. در مطالعه ای بر روی 50 بیمار با DVT اولیه اندام فوقانی که تحت چنین نظام مند چند مرحله ای درمان شده بودند، هیچ موردی از عود ترومبوز مشاهده نشد و 80% بیماران هیچ شواهدی از سندرم post-thrombotic طی ارزیابی های پیگیری 3 ساله نشان نداند. نتایج مشابهی در سری بالینی از 22 بیمار دیگر نیز مشاهده شد.

31. پیشگیری
در حال حاضر هیچ گونه شواهد قانع کننده ای در حمایت از ترومبوپروفیلاکسی در بیمارانی که کاتترهای وریدی مرکزی دارند وجود ندارد و در نتیجه پروفیلاکسی دارویی روتین جهت این بیماران توصیه نمی شود.
متاآنالیزی از هفت کارازمایی بالینی تصادفی شده دربرگیرنده بیماران مبتلا به کانسر و دارای کاتترهای ورید مرکزی، کاهش غیرمعناداری در ترومبوزهای علامت دار در اثر تجویز LMWH یا هپارین شکسته نشده در مقایسه با دارونما در 4 کارازمایی (Hazard ratio=0.62) نشان دادند. با این وجود آنالیز هر هفت کارازمایی کاهش معنادار خطر ترومبوز علامت دار را با استفاده از هر نوع آنتی کواگولان نشان داد. در این آنالیز، درمان آنتب کواگولان بر خطر عوارض خونریزی دهنده ماژور یا مرگ تاثیر معناداری نداشتند.

32. در بررسی شامل 209 بیمار درمان شده با فیلتر SVC، 3/8% به عوارض شدید شامل تامپوناد قلبی، پرفوراسیون آئورت و پنوموتوراکس مجدد مبتلا گشتند.
قرار دادن فیلتر SVC باید به بیمارانی محدود گردد که کنترااندیکاسیون آنتی کواگولان درمانی داشته و آنهایی که پیشرفت ترومبوز یا امبولی ریوی علامت دار علیرغم درمان با آنتی کواگولان رخ داده است.

33. گایدلاین جهت درمان DVT اندام فوقانی
* حذف کاتتر زمانی لازم است که اختلال عملکرد یا عفونت کاتتر وجود داشته باشد، اگر درمان آنتی کواگولان کنترا اندیکه باشد یا به شکست بیانجامد یا دیگر نیازی به وجود کاتتر نباشد.

34. توصیه های گایدلاین کالج پزشکان قفسه سینه امریکا، اجماع 2008

35. سوال بالینی
خانم 53 ساله ای با شرح حالی از درد و سنگینی و اختلال عملکرد سه روزه بازوی چپ مراجعه نموده است. وی جهت درمان کانسر تخمدان از طریق پورت-کاتتر (Port-a-Cath) کاشته شده در سمت چپ داروهای شیمی درمانی را دریافت کرده است. در معاینات بالینی، تورم و اریتم بازوی چپ به همراه وریدهای کلترال قابل رویت در گردن، شانه و قفسه سینه وجود دارد. سونوگرافی فشاری نشان دهنده باز بودن قسمت دیستال ورید ساب کلاوین چپ است ولی الگوی غیرطبیعی در فلوی داپلر وجود دارد که نشان دهنده ترومبوز در قسمت پروگزیمال است. ارزیابی و درمان بیمار فوق چگونه باید باشد؟

36. نتیجه گیری و توصیه ها
در بیماران با ناراحتی و تورم حاد بازو که همراه با ریسک فاکتورهایی نظیر تمرینات شدید ورزشی بازو، قرارگیری کاتتر ورید مرکزی یا پیس میکر و یا سابقه ای از DVT یا کانسر هستند، تشخیص DVT اندام فوقانی محتمل است.
درمان با آنتی کواگولان باید به سرعت آغاز شود. در موارد حاد، تجویز LMWH یکمرتبه در روز توصیه می شود.
ترومبولیز با کاتتر در موارد DVT ماسیو (تورم شدید و اختلال عملکرد بازو با شروع اخیر) همانند بیمار فوق، باید مد نظر باشد.
پس از پایان توصیه شده جهت موارد حاد، درمان آنتی کواگولان به مدت 3 تا 6 ماه توصیه می شود.
با وجود اینکه آنتاگونیست های ویتامین K به طور عمومی استفاده می شود، LMWH در بیمار مورد نظر با توجه کانسر زمینه ای ارجحیت دارد.

37. Port-a-Cath