1. Nosocomial infection

2. عفونت بيمارستاني
به عفونتي گفته ميشود كه طي 48تا72 ساعت بعد بستري بيمار در بيمارستان ايجاد شود وبيمار در هنگام بستري در دوره كمون بيماري نبوده باشد. يا عفونتي كه در بيمارستان كسب وپس از ترخيص بروز كند مثل عفونت زخم جراحي

3. عواملي كه خطر ابتلا به عفونت بيمارستاني را افزايش ميدهند اما حتي با بهترين مراقبتهاي پزشكي قابل اجتناب نيستند : سن بالا ووخيم بودن بيماري زمينه اي ميباشد عواملي كه با درمان حساب شده ميتوان آنها را تقليل داد : طول دروه بستري،كاربرد كاتترهاي نامتناسب وآنتي بيوتيكهاي گسترده طيف،استفاده طولاني مدت از كاتترهاي استقرار يابنده وعدم رعايت شستشوي دستها

4. راههاي انتقال مخازن ومنابع عفونت دربيمارستان:
محيط بيجان(آلودگي آب داخل شوفاژ با لژيونلا)
محيط جاندار(پرسنل آلوده يا كلونيزه،بيماران وپرسنل)
راههاي انتقال
كراس اينفكشن(عفونت متقاطع)
خود تلقيحي
شخص به شخص
از راه هوا
منبع مشترك

5. اولين سرنخ بروز عفونت بيمارستاني تب مي باشد
اولين سرنخ بروز عفونت بيمارستاني تب مي باشد.در ارزيابي بيمار بايد در شرح حال از سردرد،سرفه،دردشكمي،اسهال،دردپهلوها وسوزش وتكررادرار ودردساق پا سوال كرد و به وجود وسايل داخل عروقي،سوند ادراري،NG Tube،نوع عمل جراحي و داروهاي مصرفي دقت كرد.
ارزيابي آزمايشگاهي شامل CBC-diff, ,CXR,BC,U/A,UCوكشت از ساير نقاط مشكوك به عفونت ميباشد

6. علل شايع تب در بيمارستان
سر:سينوزيت،عفونت تنفسي فوقاني ويرال،آبسه اطراف حلق بعلت تروماي حين لوله گذاري
ريه:پنوموني،آمبولي ريه،آتلكتازي
قلب:پريكارديت بعدMI،اندوكارديت
شكم:كوليت پسودوممبرانو،پرفوارسيون احشاء
پوست:سلوليت،زخم بستر،عفونت زخم جراحي،آبسه استريل در محل تزريق عضلاني
اندامها:فلبيت استريل،ترومبوز وريدهاي عمقي
مفاصل:آرتريت عفوني،آرتريت ناشي از بلورها
سيستم ادراري:عفونت ادراري،پروستاتيت وآبسه پروستات
تب دارويي:آنتي بيوتيكها وداروهاي ضد تشنج
فلبيت غير عفوني –نكروز نسجي بدنبال جراحي –تروما-سوختگي-هماتوم-پانكراتيت كوله سيستيت بدون سنگ

7. Pneumonia
تقريباً همه موارد پنوموني باكتريال نازوكاميال بوسيله آسپيراسيون فلوراندوژن يا فلور اوروفارنژيال(وگاهاً معده) اكتسابي بيمارستان ايجاد ميشود.
با مورتاليتي بيشتر نسبت به ساير عفونتها همراهست.

8. پنوموني وابسته به ونتيلاتورشايعترين وكشنده ترين فرم است.
فاكتورهاي موثر بر ريسك مورتاليتي:كوموربيديتي،درمان ناكافي
آنتي بيوتيك وپاتوژنهاي خاص(بويژه پسودوموناس آئروژينوزا واسينتوباكتر)

9. عوامل مستعد كننده حوادثي كه ريسك كلونيزاسيون را افزايش ميدهند
مصرف قبلي آنتي بيوتيك-كاربرد ابزار ودستگاههاي آلوده-كاهش اسيديته معده
حوادثي كه احتمال آسپيراسيون ترشحات اوروفارنكس را به دستگاه تنفس تحتاني افزايش ميدهند
اختلال سطح هوشياري - انتوباسيون - NG Tube
حوادثي كه مكانيسم دفاعي ريه را كاهش داده وباعث رشد بيش از حد باكتريهاي آسپيره شده ميشوند
بيماري مزمن ريوي-سن بالا-جراحي فوقاني شكم

10. پاتوژنز: كلونيزاسيون حلقي دهاني و معده اي نقش مهم در پنوموني بيمارستاني دارد.
بسياري از باسيلهاي گرم منفي هوازي ظرف 48 ساعت از بستري در اوروفارنكس جايگزين ميگردند.
آسپيراسيون بطورشايع در حين خواب رخ ميدهد و در اثر عواملي چون لوله نازوگاستريك،اختلال سطح هوشياري،كاهش رفلكس گگ، ويا كاهش تخليه معده تشديد ميگردد.
تعداد باكتريها همانند كلونيزاسيون معد ه اي در حضور داروهايي كه PHمعده را افزايش ميدهند نظير (سايمتدين وآنتي اسيد) ونيز سوء تغذيه وآكلريدي در بعضي از سالمندان افزايش مي يابد.خطر پنوموني در مصرف كنندگان آنتي اسيدها وH2بلوكرهادر مقايسه با مصرف كنندگان سوكرآلفيت كه PHمعده را تغيير نميدهد،2تا3 برابر بيشتر است

11. بيماراني كه تحت تهويه مكانيكي هستند نيز از طريق تماس با باكتريهاي نشت كننده از اطراف كاف لوله تراشه يا تماس با باكتريهاي منتشرشده توسط اسپري ها كه در درون مجاري تهويه اي متراكم ميشوند ،در معرض ابتلا به پنوموني هستند.
شروع زودرس: در 4 روز اول بستري ظاهر شده وپاتوژنهاي اكتسابي جامعه يعني پنوموكك وهموفيلوس انفلونزا عامل آن هستند
شروع ديررس:استاف اورئوس(در ايالات متحده شايعترين عامل)،پسودوموناس،انتروباكتر،كلبسيلا،آسینتوباکتر

12. تشخيص
در صورت بروز سرفه جديد،تب،لوكوسيتوز،خروج خلط وارتشاح جديد در راديوگرافي سينه مي بايست به پنوموني مشكوك شد.
تشخيص بيماري تنها برا ساس CXRدركسانيكه CHFيا COPDيا ARDSیا بیماریهایی بدلايل ديگردارند مشكل ميباشد.
در بيماران ICU هرگونه تغيير در كاراكتر ترشحات تنفسي(تغيير حجم ورنگ وبو)،تغيير وضعيت تهويه وشرايط ونتيلاتور در غياب عواملي چون افزايش مايع،تغيير مكانيكي(نظير جابجايي درمحل قرارگيري لوله تراشه) ويا پنوموتوراكس ميتواند نشانه بروز پنوموني باشد
پيدايش ارتشاح ريوي جديد در يك بيماربستري:پنوموني،آتلكتازي،آسپيراسيون ترشحات معده،واكنش دارويي،انفاركتوس ريوي

13. كرايترياهاي باليني براي تشخيص
تب،لوكوسيتوز،ترشحات چركي،انفيلتراي راديوگرافيك جديد يا در حال تغيير،تغيير در نياز اكسيژن يا شرايط ونتيلاتوراز حساسيت بالا وويژگي پائين برخوردارند.
بررسي سريال اسمير خلط وافزايش PMN وغالب شدن يك ارگانيسم در اسمير خلط ميتواند دليل ديگري بر بروز پنوموني باشد

14. درمان
طول درمان بسته به ارگانیسم درگیر کننده دارد

26. فاكتورهاي در حين عمل و بعد عمل:
فاكتورهاي در حين عمل و بعد عمل:
1-آماده كردن پوست بيماران با صابونهاي كلر هگزيدين،آيودين
2-انجام دقيق روشهاي ضد عفوني
3-پاشيدن محلول حاوي آنتي بيوتيك روي زخم
4-جدا كردن موارد تميز از آلوده
5-به حداقل رساندن استفاده از درناژ
6-به حداقل رساندن كاتتر ولوله هاي داخل عروقي بعد از عمل
7-به حداقل رساندن فضاهاي مرده وبافتهاي بيجان وهماتومها
8-نگهداري مناسب اكسيژن .هيدروژن

27. بعنوان يك قانون آنتي بيوتيك پروفيلاكتيك در صورتي ضرورت دارد كه پيش بيني احتمال عفونت بيش از 10% باشد.
در موارد پرخطر آنتي بيوتيك شيوع عفونت راتا75% كاهش ميدهد ودر موارد كم خطرتر احتمال عفونت را از بين مي برد.
دراكثر موارد ارگانيسمها حين عمل وارد شده ودر عرض 24 ساعت بعد استقرار مي يابد.
براي موثر بودن آنتي بيوتيك پروفيلاكتيك بايد هنگام عمل جراحي سطح خوني آنتي بيوتيك بالا باشد.براي دستيابي به اين هدف دوز اول آنتي بيوتيك بايد يكساعت قبل عمل يا حين القاء بيهوشي تجويز شود و نبايد زودتر تجويز شوند چون تكثير ارگانيسمهاي مقاوم را تسهيل ميسازد.يك دوز بشرط باكتريسيدال بودن ودوز كم باكتري معمولاً كافيست
موقع استفاده آنتی بیوتیک پروفیلاکسی

28. Infections Related to Vascular Access عفونت وسايل داخل عروقي
عفونتهاي جريان خون بعلت كاتتراز فلور جلدي محل گذاشتن با پاتوژنهايي كه بصورت اكسترالومينال به نوك كاتتر مهاجرت مي كننددر هفته اول بعد گذاشتن كاتتر منشا مي گيرند.
شايعترين پاتوژنهاي جداشده از باكترميهاي وابسته به كاتتر استاف كواگولاز منفي،استاف كواگولاز مثبت،باسيل گرم منفي بيمارستاني،انتروكك وكانديدا ميباشند.

29. علايم: بروز تب اريتم و سفتي و حساسيت و ترشح چركي از محــل
باكترمي اوليه به جداسازي باكتري از خون بدون وجود عفونت در مكان ديگراطلاق ميگردد.
شايعترين محل ورود عفونت ناشي از وسايل داخل عروقي در محل ورود وسايل بوده و انتشار عفونت درآغاز از قسمت خارجي وسايل شروع ميشود.ساير راههاي ورود ارگانيسمها از طريق تزريقات يا لوله گذاري درمنافذ ورودي بدن و يا اتصالات نشت كننده وگسترش خوني ازطريق كاتتر در زمان باكترمي مي باشند

30. تشخيص :تشخيص عفونت وابسته به كاتتر :
ظاهر محل كاتتریا
وجود تب يا
باكترمي بدون ثورث ديگرداده ميشود.تشخيص باجداسازي يك پاتوژن از خون محيطي(ترجيحاُ 2 كشت بوسيله رگ گيري جداگانه) وكشتهاي كمي نوك كاتتر عروقي است (رشد بيشتر مساوي 15 كلوني نشانه اين است كه نوك كاتتر مسئول باكترمي ميباشد.)

31. اقدامات پيشگيري
nاستفاده از بارير استريل(گان،دستكش،ماسك وقطرات بزرگ) در طي گذاشتن كاتتر
nاستفاده از كلر هگزيدين قبل گذاشتن كاتتر
nاستفاده ازكاتتر هاي وريدي مركزي آغشته به آنتي بيوتيك يا آنتي سپتيك براي بالغيني كه انتظار ميرود كاتتر بيش از 5 روز در محل باقي بماند
nگاه در مورد كاتتر هاي جايگزين شده با عمل جراحي نگه داشتن كاتتر و تجويز آنتي بيوتيك توصيه ميشود كه در مورد استاف كواگولاز منفي موفق است اما در ساير ارگانيسمها كمتر موفق است بويژه كانديدا و باسيل گرم منفي

32. انتقال عفونت در بيمارستان
انتقال عفونت در بيمارستان
براي انتقال عفونت در بيمارستان سه عنصر بايد فراهم باشد:
1-منبع ارگانيسم هاي عفونت زا:بيماران،پرسنل،عيادت كنندگان،اشياء
مخزن(Reservoirs):محلي است كه عامل عفوني ميتواند در آنجا زنده مانده ،رشد وتكثير يابد ومنتظر ماند تا بتواند به ميزبان حساس منتقل شود.مخازن شايع عفونت عبارتنداز انسان،حيوانات،گياهان،موادآلي، وسايل بيجان
2-ميزبان حساس
3-راه انتقال: وسيله مشترك :راه هوايي، وكتور(پشه ،مگس)

33. براي ايجاد عفونت :
1- ميزبان حساس
2-ارگانيسم الف)دوز يا تعداد ب)ميزان آسيب رساني(‍Pathogenecity) توانايي براي تهاجم به بافتها جهت ايجاد عفونت يا بيماري ج)بيماريزايي(Virulence) شدت عفونت يا بيماري
تماس مهمترين وشايعترين راه انتقال عفونت بيمارستاني است انتقال از طريق تماس به سه طريق صورت ميگيرد:
1-تماس مستقيم(حين مراقبت از بيمار)
2-از راه تماس غير مستقيم(اشياء مثل سوزن،پانسمان،دست آلوده)
3-از طريق قطرات(حين سرفه،عطسه،صحبت،برونكوسكوپي،ساكشن)

34. ايزولاسيون:اتخاذ خط مشي هاي عملي براي جلوگيري از انتقال عفونت دربيمارستان بر اساس راههاي انتقال عفونت بمنظور پيشگيري از انتقال ميكروارگانيسمها به ساير بيماران،عيادت كنندگان وپرسنل پزشكي
احتياطات استاندارد Standard Precautions:براين اساس براي تمام بيماران بستري در بيمارستان(با يا بدون عفونت) بايد احتياطاتي را رعايت كرد كه شامل خون،تمام مايعات بدن وترشحات ومواد دفعي(غير عرق)،پوست آسيب ديده،مخاطات

35. ا احتياطات بر اساس راه انتقال Transmission-Based Precautions:
الف) انتقال از راه هوا(Airborne-transmission
انتقال از طريق ذرات كوچك با قطر كمتر از 5 ميكرومتر باقيمانده ناشي از تبخير قطرات كه براي مدت طولاني در هوا معلق مي مانند يا ذرات گرد وغبار حاوي عوامل عفوني صورت ميگيرد.انتشار گسترده از طريق جريان هوا واستنشاق توسط بيمار يا رسوب آن بر روي بيمار در همان اتاق يا فواصل طولاني تر وجود دارد.

36. بيمار بايد در اتاق خصوصي بستري گردد بنحويكه فشار هواي منفي كنترل شده نسبت به محيط اطرافش داشته باشد.حداقل 6 بار تبادل وتعويض هوا در ساعت انجام گيردوهوا بصورت مناسبي به بيرون رانده شود يا اگر ممكن نيست قبل از گردش در جريان هوا در ساير نقاط بيمارستان هواي اتاق فيلتر گردد.درب اتاق بسته باشد وبيمار در داخل اتاق باقي بماند.اگر اتاق خصوصي در دسترس نيست بيمار را در اتاقي كه بيمار ديگري با همان ميكروارگانيسم دچار عفونت فعال شده وبجز آن عفونت ديگري ندارد بستري نمائيد(Cohorting) .هنگام ورود به اتاق بيماري كه سل شناخته شده دارد يا مظنون به آن است از محافظ تنفسي استفاده كنيد.اگر نسيت به بيماري واريسلا وسرخك حساس هستند به اتاق اين بيماران وارد نشويد. مثال:سل،سرخك،واريسلا(شامل زوناي منتشر)ا
بیماریهای ایر بورن

37. انتقال از طريق قطرات Droplet precaution
انتشار از طريق ذرات بزرگ با قطر بيش از 5 ميكرومتر وتماس ملتحمه يا مخاط بيني يا دهان فرد حساس با قطرات بزرگ حاوي ميكروارگانيسم ناشي از عطسه،سرفه، صحبت كردن يا حين ساكشن يا برونكوسكوپي صورت ميگيرد.

38. بيمار در اتاق خصوصي يا در اتاقي كه بيمارديگري دچار عفونت فعال با همان ارگانيسم است وبغير از آن عفونت ديگري ندارد مستقر كنيد.اگر امكان تهيه اتاق خصوصي وCohorthing وجود ندارد بايد حداقل يك متر(3 فوت) بين فرد عفوني وساير بيماران وملاقات كنندگان فاصله باشد.اگر فاصله يك متري از بيماركار ميكنيد از ماسك استفاده كنيد.حركت وانتقال بيمار فقط به موارد ضروري محدود گردد.اگر حركت وجابجايي بيمار لازم شود با پوشيدن ماسك جراحي به بيمار انتشار وپراكنده شدن قطرات را به حداقل برسانيد.

39. مثال:بيماري مهاجم با هموفيلوس انفلونزا تيپ bشامل مننژيت،اپي گلوتيت،پنوموني وسپسيس،بيماري مهاجم مننگوكك،ديفتري،طاعون ريوي،سياه سرفه،مايكوپلاسما پنومونيه،فارنژيت ،پنوموني يا مخملك استرپتوككي در نوزادان وبچه هاي كوچك ،عفونتهاي شديد ويروسي مثل آدنوويروس،انفلونزا،اوريون،سرخجه،پاوويروس B19

40. انتقال از راه تماس مستقيم precaution Contact
انتقال از طريق تماس مستقيم صورت ميگيرد.بيمار در يك اتاق خصوصي يا اتاقي كه بيمار ديگري با همان ميكروارگانيسم دچار عفونت فعال شده وبجز آن عفونت ديگري ندارد بستري نمائيد(Cohorting).بهنگام ورود به اتاق دستكش بپوشيد قبل ترك اتاق آنها رادرآورده ودستهاي خود را اسكراب كنيد.اگر احتمال تماس لباس شما با بيمار وسطوح محيطي يا وسايل موجود در اتاق بيمار هست يا اگر بيمار دچار بي اختياري مدفوع يا اسهال است يا ايلئوستومي شده يا زخمي دارد كه ترشح آن با پانسمان قابل كنترل نيست گان بپوشيد وقبل ترك اتاق آنرا درآوريد

41. حركت وانتقال بيمار فقط به موارد ضروري محدود گردد
حركت وانتقال بيمار فقط به موارد ضروري محدود گردد.اگر حركت وجابجايي بيمار لازم شود رعايت احتياط صورت گيرد.از پاك شدن روزانه لوازم مراقبت از بيمار،تجهيزات ووسايل مربوط به تختخواب ونيز سطوحي كه مكرر به آنها دست ميزند مطمئن شويد.درصورت امكان وسايلي مثل گوشي، فشار سنج، كمد كنار تختخواب،براي هر بيمار اختصاصي باشد درغير اينصورت بايد وسايل كاملاً ضد عفوني شوند
مثال:عفونت روده با ميكروارگانيسمهايي كه در دوز كم توانايي عفونت دارند يا براي مدت طولاني در محيط زنده ميماند شامل:كلستريديوم ديفيسيل.

42. Critical
اگر چنين وسيله اي با ميكروارگانيسمها يا اسپورباكتريها آلوده شود خطر اكتساب عفونت بالاست.اين وسايل حتما بايد استريل شوند. لوازم واشيايي كه وارد بافتهاي استريل يا سيستم عروقي ميشوند مثل لوازم جراحي،كاتترهاي ادراري وقلبي،وسايلي كه در بدن كار گذاشته ميشوند از اين جمله اند.اكثر اين وسايل استريل خريداري ميشوندودر صورت نياز با اتوكلاو يا استريل كننده هاي شيميايي مثل گلوتارالدئيد2% وهيدروژن پراكسيد 6% يااتيلن اكسيداستريل ميشوند.

43. Semicritical
اين اشيادر تماس با مخاط يا پوست آسيب ديده خواهند بود.لذا بايد عاري از تمام ميكروارگانيسمها (بجز اسپور تعداد زيادي از باكتريها) باشند.تجهيزات مورد استفاده در درمان مشكلات تنفسي (لوله تراشه،مدارهاي تنفسي ويژه بيهوشي)از اين جمله اند.اين گروه اشيا بايد گندزدايي در سطح بالا شوند.گلوتارالدئيد،هيدروژن پراكسيد وتركيبات كلر قادر به گندزدايي در سطح بالا هستند.

44. Noncritical
اين وسايل در تماس با پوست سالم خواهند بود نه مخاط مثل كاف فشارسنج،ملحفه ها،ميز كنار تختخواب،اسباب ولوازم بيمار،چكش رفلكس.اين وسايل بايد گندزدايي در سطح پايين شوند واغلب شستشو با يك دترژنت وسپس آبكشي وخشك كردن كافيست.

45. Thanks for your attention