1. کوروناویروس عامل بيماري تنفسي در خاورميانه MERS-CoV
مركز مديريت بيماري هاي واگير
معاونت بهداشت
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي

2. مقدمه
کوروناویروس ها ویروس های بزرگی هستند که باعث بيماري هاي متنوعي در بسياري از حيوانات مي شوند و درگذشته به عنوان عامل سرماخوردگی انسان شناخته می شدند.
10 سال قبل که بیماری تنفسی کشنده ای به نام سارس (SARS) پا به جهان بیماری های بشری گذاشت.
پس از آن روی خانواده کوروناویروس ها حساب جدیدی باز شد.
شش كوروناويروس انساني تا كنون شناخته شده كه دو تا آلفا و 4 تا بتاكوروناويروس هستند. (SARS و MERS بتاكوروناويروس هستند)

3. كشف كوروناويروس جديد
در بهار ، 1391 تعدادي پزشك و پرستار اُردني به بيماري مرموزي مبتلا شدند و 2 نفر از ايشان فوت شدند؟؟؟
در تابستان 1391، یک پزشک عربستانی، نمونه ترشحات تنفسی بیمارش را که فوت شده بود به هلند بخش ويروس شناسي دانشگاه اراسموس ارسال نمود تا علت مرگ عجیب آن بیمار را روشن نماید
و بدين ترتيب براي اولين بار كوروناويروس جديد كشف شد.

4. تاريخچه پيدايش و گسترش SARS

5. گسترش و مرگ و مير سارس
سارس به سرعت در چندين كشور جهان گسترش يافت و به طور متوسط منجر به فوت 10 درصد از مبتلايان شد.
در جريان سارس و گسترش بيمارستاني نزديك به 9000 نفر مبتلا و قريب به 900 نفر فوت شدند.
مرگ و مير در سالمندان (سن بالاي 60 سال) به مراتب بيشتر بوده و درحدود 50 درصد تخمين زده مي شد.
در اين نمودار توالي كشورهايي كه گرفتار سارس شدند بصورت روند افزايند تعداد موراد محتمل بيماري ديده مي شود.

6. گسترش سارس از يك هتل در هنگ كنگ
بيماري از استان گواندونگ چين به هتلي در هنگ كنگ مي رود و با الوده كردن تعداد زيادي افراد باعث انتقال بيماري به كشورهاي ديگر ميشود
به عنوان مثال فرد B به ويتنام رفته و باعث آلودگي 37 پرسنل پزشكي (HCW) مي شود و 21 نفر را در اثر تماس نزديك خانوادگي آلوده مي نمايد.

7. 2012/12/24
این ویروس جدید که در سپتامبر 2012 كشف شد در ابتداEMC (به نام مرکز هلندی کاشف) و سپس کوروناویروس جدید نام گرفته بود، بعد از جلسات متعدد دارای نام جدیدی شد که به معنای ویروس عامل سندرم تنفسی کشنده خاور میانه می باشد: MERS-CoV
تا ابتدای شهریور 1392 موارد بیماری در 8کشور دنیا از سه قاره آسیا و اروپا و آفریقا دیده شده است و تعداد افراد آلوده به این ویروس 103 نفر شده است که باعث مرگ حدود 48% بیماران (49نفر) شده است:
اردن، عربستان، امارات متحده عربی، قطر، انگلستان، فرانسه، ایتالیا و تونس
82 نفر از این بیماران در عربستان تشخیص داده شده اند
(41 مورد مرگ)

8. آمار تاکنون
تا آخر سپتامبر 2014 در عربستان در مدت 2 سال 825 مورد اثبات شده MERS-COV با 355 مورد مرگ و در جهان بیش از 900 مورد اثبات شده با 40% مرگ دیده شده است

14. گروه غالب بيماران
تا كنون اغلب بيماران مذكر بوده اند (تقريبا سه برابر زنان).
طيف سني 2 تا 94 سال و ميانگين سني 56 سال بوده است.
بیشتر فوت شدگان افراد مذکر و مخصوصاً با سن بالا و یا بیماری زمینه ای بوده اند:
شیمی درمانی ، مصرف کورتون طولانی، دیابت کنترل نشده، دیالیز، و ...
دیالیز نه تنها راه ابتلا در طغیانهای بیمارستانی در استان شرقی عربستان بوده است بلکه با مرگ و میر بالایی همراه می باشد!!

15. طغيان هاي استان شرقي عربستان
موارد روزافزون بيمار شديد تنفسي در مراجعه كنندگان به بيمارستاني در شرق عربستان و فوت 60 درصد آنها و استمداد عربستان از سازمان هاي بهداشتي معتبر جهان باعث شد تا تيم هاي بهداشتي بين المللي گوناگوني به عربستان اعزام شوند.
در مدت كمتر از يكماه 22 مورد از يك بيمارستان گزارش شد كه موج نگراني عظيمي را در سراسر محافل علمي به راه انداخت
رئيس سازمان جهاني بهداشت آنرا بزرگترين نگراني خود در حال حاضر ناميد

16. HD unit: 3 (1st was admitted to A)
Hospital A
9 patients HD unit
3 patients ICU/wards
1 HCW
Hospital B
HD unit: 3 (1st was admitted to A)
1 family contact
Hospital C
9 transferred form A,
1 HCW,
2 healthcare acquired
5 sporadic
Hospital E
1 patient from B
Hospital F
1 patient from A
Hospital D

17. طغيان در بخش دياليز و آي سي يو
گسترش بيمارستاني در بخش دياليز و از بخش دياليز به آي سي يو و بخش هاي ساير بيمارستان ها
با ورود يك بيمار محتمل (توجه شود كه مورد اول بيمارستان يك مورد قطعي و شناخته شده نبوده است) به بيمارستان A موارد متعدد در بخش دياليز (رنگ بنفش) رخ داده است.مورد M از افراد خانواده ايست كه براي ملاقات به بيمارستان آمده بود. مورد V و R پرسنل بيمارستاني در بيمارستان هاي A و D هستند.

18. برقراري اقدامات كنترلي در بخش دياليز
برقراري اقدامات كنترلي در كل بيمارستان A
در اين اسلايد ديده مي شود كه انجام اقدامات بهداشتي در واحد دياليز توانسته است كه طغيان را كنترل نمايد.
ساير بيمارستان ها كه اقدامات بهداشتي و كنترل عفونت را رعايت ننموده اند به تدريج به اين ويروس آلوده شده و موارد بيماري از آنجا گزار شده است.

19. شرايط موثر در مرگ و مير دياليز سن بالا و قواي جسماني ضعيف
شرايط موثر در مرگ و مير
دياليز
سن بالا و قواي جسماني ضعيف
شيمي درماني سرطان
آسم و بيماري هاي مزمن تنفسي
نارسايي كليه، كبد، قلب، تنفسي
ديابت كنترل نشده

20. حج تمتع 1391
مطالعات برخي كشورها از جمله مصر هنگام بازگشت زائرين، بر روي موارد علامتدار (تب و سرفه و ...) هيچ موردي از ابتلا در سفر را نشان نداد.
البته در اين مطالعات تعداد نمونه بررسي شده كافي نبود و فقط موارد علامت دار بررسي شده بودند

21. موارد بدون علامت و خفيف
ابتلا پرستاران زن جوان عربستانی به بيماري خفیف و كم علامت و كشف موارد بدون علامت در پرسنل پزشكي و اطرافيان تماس يافته نشان داد كه تعداد بيماران در جامعه ممكن است بيش از موارد فعلي باشد و رعايت موازين بهداشتي در بيمارستان در مورد تمام بيماران اهميت بيش از پيش يافت.

22. مقايسه سن و جنس و روند بيماري
در فصل گرما مورد بيماري گزارش نشده است
امسال موارد بيماري در فصل گرما نيز گزارش شد
روند زماني بيماري
توزيع سني
با نگاهي به ساير كوروناويروس ها انتظار مي رود كه كوروناويروس جديد هم در حرارت بالا (حدود 40 درجه) مدت زمان زيادي پايدار باقي نماند
در رطوبت كم يا بالا بيشتر از رطوبت 50 درصد پايدار مي ماند
ديده شد كه سارس بيش از حد انتظار و بيش از ساير كوروناويروس ها توان پايداري در محيط را داشت و ممكن است كوروناويروس جديد عربستاني هم اينگونه باشد
ديده مي شود كه تقريبا درصد موارد بطور ثانويه رخ داده است و تماس با يك فرد ديگر را ذكر نموده است

23. آیا MERS زئونوز است؟ مخزن حیوانی آن چيست؟
با کشف ویروس در خفاش ها مشخص شده است که این ویروس نیز همانند سارس، مخزن حیوانی دارد.
اما از آنجا که خفاش ها معمولا تماس نزدیک با انسان ندارند باید دنبال مخزن ثانویه حیوانی گشت که ویروس کشنده مذکور را به انسان منتقل نماید
(در مورد سارس مخزن ثانویه گربه های چینی بودند)
برای MERS مخزن ثانویه محتمل فعلی شترهای یک کوهانه هستند، اما به طور قطع اثبات نشده است و ممکن است سایر دام های اهلی نیز نقش مهمی بازی نمایند.
درضمن ممکن است ترشحات بزاق خفاش ها در روی خرما و سایر میوه های مورد علاقه آنها بوده و به انسان منتقل شود.

24. انتقال انسان به انسان
بعد از طغیان های بزرگ بیمارستانی در عربستان و اردن معلوم شد که این ویروس می تواند بصورت فرد بفرد منتقل شود
احتمال انتقال درحال حاضر، بسیار کمتر از سرماخوردگی و آنفلوانزا بوده و افراد ثانویه بیماری خفیف تری را تجربه نموده اند.
واگیری فرد به فرد را اگر در سرخک 18 تا 30 و برای سارس را 1 تا 3 در نظر بگیریم می توان گفت برای کوروناویروس MERS میزان واگیری بین نیم تا یک است و به همین دليل است که بعد از گذشت یکسال تنها 103 بيمار گزارش شده است،

25. كنترل عفونت در چند بيماري ويروسي15 14
كنترل ناموفق و ايجاد همه گيري 13 12 11 10
Influenza
اقدامات كنترلي موثر مي تواند شامل محدود نمودن سفر به كشور الوده، بيماريابي فعال در اطرافيان بيمار و ايزوله كردن اطرافيان تماس يافته و بيمار شده باشد. 9 8
Smallpox
ميزان واگيري ويروس 7 6
در نمودار بالا ديده مي شود در بيماري هايي كه ميزان تكثير بالاست يا اقدامات كنترلي مناسب با بيماري انجام نشده يا فراتر از توان بوده است در نهايت گسترش بيماري و ادامه همه گيري رخ داده است.
در بيماري ايدز چون قبل از بروز علائم بيماري تعداد زيادي ويروس تكثير مي شود و افراد از الوده بودن خود ناآگاه هستند درنتيجه گسترش بيماري ديده مي شود.
در آنفلوانزا و آبله ميزان تكثير ويروس بالاتر است و ميزان واگيري نيز بالاتر بوده است 5 4
SARS
HIV R 3 2
90% موفقيت در ايزوله نمودن
طغيان كنترل شده است 1 0%
20%
40%
60%
80%
100% q
محور طولي نشان دهنده ميزان پيشرفت عفونت قبل از بروز علائم باليني است

26. خلاصه دانسته ها
از ابتداي سال 1392 تا كنون تعداد بيماران 5 برابر شده است.
بر خلاف سارس، MERS درسلولهاي مختلف بدن تكثير مي شود.
در حال حاضر درمان و واكسن مناسب ندارد
تنها راه مقابله با اين ويروس آموزش مسافران و رعايت دقيق احتياطات توسط تيم پزشكي در برخورد با بيماران محتمل است
برخلاف ساير كوروناويروس ها كه به دستگاه تنفسي علاقه دارند اين ويروس به كليه، ماكروفاژها و بسياري سلول هاي بدن علاقه دارد و به همبن دليل كشنده ترين كوروناويروس شناخته شده است.

27. قوانين بهداشت بين المللي

28. IHR
بر اساس قوانين بهداشت بين الملل ايران نيز موظف به گزارش به موقع موارد احتمالي و قطعي بيماران به مسئول IHR كشوري مي باشد تا از آن طريق گزارش موارد به سازمان جهاني بهداشت منتقل شود.

29. سفر به تجمعات انسانی
سالانه میلیون ها انسان بدلیل مسافرت و قرار گرفتن در تجمعات انسانی که شرایط را برای انتقال میکروب های بیماریزا فراهم می نماید در خطر ابتلا به بیماری های واگیر هستند
دکتر محمود سروش
اداره مراقبت بیماری ها و IHR
مرکز مدیریت بیماریهای واگیر

30. تجمعات انسانی Mass gathering معمولا بدین معنی است:
گروهی از انسانها (حداقل 1000 نفر که البته معمولا منظور از تجمعات جمعیت بالای نفر است) که در فضای مشخص بدلیل هدف مشخصی برای مدت زمان معلومی در کنار هم قرار می گیرند.

31. بیماری های قابل انتظار در تجمعات
هدف تجمعات انسانی : ورزشی، مذهبی، ...
مناسک مذهبی نیز بیماری های خاصی را بدنبال دارد که بستگی به سن، جنس، فرهنگ های مختلف حاضر در مناسک و ... خواهد داشت
زمان، مکان و جغرافیا:
رطوبت و درجه حرارت هوا، بیماری های بومی آن منطقه، طغیان یک بیماری خاص (گاهی بیماری جدید)
تراکم جمعیت: انتقال بیماری های واگیر مخصوصاً در تجمعات بین المللی، جراحات غیرعفونی، مشکل ارائه خدمات کافی بهداشتی و آب و مواد غذایی

32. شایعترین مشکلات در تجمعات
عفونی:
بیماری های تنفسی، بیماری های گوارشی، مننژیت مننگوکوکی
غیرعفونی:
جراحات، بیماری های قلبی، گرمازدگی، عوارض دارویی،

33. بیماری های واگیر در تجمعات
مننژیت مننگوکوکی
آنفلوانزا
بیماریهای عفونی از نگرانی های اصلی برپاکنندگان و شرکت کنندگان تجمعات انسانی بوده و هستند
بعد از تجمعات چه بر سر کشورهای شرکت کننده در تجمع خواهد آمد:
در مورد این موضوع معمولاً غفلت می شود.
خطر گسترش پاندمی ها و انتقال بین المللی بیماریها
(IHR)

34. حضور در زمان تداوم یک طغیان
تصمیم برای رفتن و یا ادامه حضور در منطقه ای که طغیان یک بیماری خاص وجود دارد، مبتنی بر رعایت یکسری اصول بهداشتی و احتیاطات ویژه و همچنین هشیاری در مورد رخداد وقایع بهداشتی احتمالی است.

35. اهمیت تقویت مراقبت بیماری ها در تجمعات انسانی
هدف اصلی مراقبت بیماری ها در تجمعات انسانی بزرگ،
کشف زودتر موارد بیماری مورد نظر
ثبت و تجمیع، آنالیز و انتقال داده ها
انجام اقدامات محافظت کننده و پیشگیرانه به هنگام برای تماس یافتگان بی علامت و درمان بیماران است.
برای کشف زودتر ممکن است به طور موقت از روشهای نوین بیماریابی مانند مراقبت سندرمیک استفاده نمود

36. برخي تعاريف مورد نياز خوشه : تماس نزديك :
دو نفر يا بيشتر از افرادي كه در عرض 14روز علائم بيماري را از خود بروز مي دهند و در يك مجموعه (مانند مدرسه، محل كار مشترك،‌ يك خانوار، بيمارستان، اقامتگاه مشترك،‌ كمپ موقت يا دائم و پادگان ها) حضور داشته اند 
تماس نزديك :
هركسي كه از بيمار مراقبت نموده باشد، اعم از پرسنل بهداشتي درماني يا اعضاء خانواده بيمار، و يا هركس كه تماس فيزيكي نزديك مشابه (مكالمه چهره به چهره بيش از 15 دقيقه، دست دادن ، روبوسي مخصوصا در فاصله نزديك زير 1 متر بدون استفاده از ماسك مناسب) با بيمار داشته باشد.
هركسي كه با بيمار قطعي و يا محتمل (درحاليكه بيمار علامتدار بوده است) در مكان بسته مشترك حضور داشته باشد (اعم از اينكه زندگي كند و يا براي ملاقات درآن مكان حضور يافته باشد )

37. توصيه فعلي سازمان جهاني بهداشت
حداقل درخواست:
نمونه گيري در تمام موارد مشكوك مبتلا به بيماري تنفسي شديد كه نياز به ونتيلاتور داشته باشد انجام گردد
در هر منطقه اي اگر ظرفيت هاي اقتصادي اجازه مي دهد موارد خفيفتر پنوموني و بيماري تنفسي نيز بررسي مي گردد

38. تعريف موارد مشكوك
1- فردي كه دچار عفونت تنفسي حاد (عفونت ريه (پنوموني كلينيكي يا راديولوژيكي) يا سندرم دشواري تنفسي حاد (ARDS)) شده و نياز به بستري در بيمارستان داشته باشد
و بعلاوه يكي از موارد زير باشد:
بيماري جزو يك ابتلاي خوشه اي (cluster) باشد كه در عرض 14روز رخ داده باشد، بدون توجه به سابقه مسافرت و يا اقامت بيمار،‌ مگر اينكه عامل ديگري براي بيماري شناخته شده باشد.
بيماري در يكي از پرسنل بهداشتي درماني رخ داده باشد كه در محيطي كار مي كنند كه از يك بيمار مبتلا به عفونت حاد تنفسي مراقبت شده است، علي الخصوص بيماراني كه در بخش مراقبت ويژه (ICU) بوده اند، بدون توجه به سابقه مسافرت و يا مكان اقامت.
سير بيماري، علي رغم درمان مناسب، بطور غير قابل انتظاري شديد باشد، بدون توجه به سابقه مسافرت و يا مكان اقامت،‌ حتي اگر علت ديگري براي بيماري تعيين شده باشد، اما آن علت نتوانسته باشد بطور كامل توجيه كننده نماي باليني يا سير بيماري باشد.

39. ادامه تعريف موارد مشكوك
2- فردي با بيماري تنفسي حاد (با هر درجه اي از شدت)، كه 14روز قبل از شروع بيماري سابقه تماس نزديك با يك مورد علامتدار (قطعي يا محتمل) مبتلا به عفونت ويروس كوروناويروس Mers-CoV داشته باشد
البته پزشكان بايد به خاطر داشته باشند ممكن است تظاهرات نامعمول غيرتنفسي (مخصوصا در بيماران مبتلا به نقص ايمني) نيز مشاهده شود:
ممكن است اين بيماري در مبتلايان به نقص ايمني بصورت اسهال تظاهر يابد.

40. تعريف ساير موارد مورد محتمل: مورد قطعي:
بيمار مشكوكي كه تماس نزديك با بيمار قطعي داشته باشد ولي نتايج آزمايش قطعي نداشته باشد، مانند مثبت بودن تنها يك هدف ژنتيكي با روش PCR و يا منفي بودن تست به دليل ناكافي و نامناسب بودن نمونه ارسالي يا عدم دسترسي به بيمار يا نمونه
مورد قطعي:
بيمار مشكوكي كه در تست PCR حداقل دو هدف ژنتيكي بررسي شده، مثبت شده باشد.
كليه موارد محتمل و قطعي بايد بطور فوري به اطلاع مسئولين بهداشتي منطقه رسيده و در عرض 24 ساعت از زمان دسته بندي بيمار (محتمل يا قطعي)، به مسئول IHR كشوري اطلاع داده شود.

41. اقدامات لازم بعد از كشف مورد قطعي
جمع آوري كامل داده ها:
شامل تاريخچه بيماري،‌ نماي باليني،‌ وجود عوارض (شامل پريكارديت،‌نارسايي كليه كه نياز به دياليز پيدا نموده است،‌ سندرم دشواري تنفسي حاد (ARDS)، نارسايي چند ارگان، اختلالات انعقادي (DIC) و ... )، يافته هاي مهم آزمايشگاهي،‌ يافته هاي مهم گرافي قفسه صدري،‌ و سير باليني بيماري
ثبت هرگونه برخورد در 14روز گذشته كه بتواند بالقوه باعث انتقال بيماري شده باشد:
شامل تاريخچه مسافرت،‌ برخورد با حيوانات (با اشاره به نوع حيوان و نوع تماس با حيوان)، تماس با ساير بيماران عفونت حاد تنفسي(شامل برخورد در بيمارستان و مراكز درماني) و مصرف غذاي خام و يا نوشيدني دست ساز
بيماريابي در افراد تماس يافته:
شامل افراد خانوار،‌ همكاران (محل كار مشترك)،‌ همكلاسي هاي مدرسه و گروه هاي اجتماعي ديگر: با تست PCR {و سرولوژي (در فاز حاد و نقاهت بيماري)} بررسي شوند. اطلاعات سير باليني بيماري افراد تماس يافته نيز پرسيده شود

42. بيماريابي در اطرافيان تماس يافته با مورد قطعي
اگر كسي از اطرافيان در عرض 14 روز بعد از برخورد نزديك علامتدار شده است ضمن اطلاع به مركز بهداشت منطقه و تهيه نمونه هاي لازم (سواب تنفسي و سرم)، بايد در منزل ايزوله بماند و اگر نياز به بستري در بيمارستان دارد بستري گردد
در ایزوله نگاه داشتن بیمار، تا 24 ساعت بعد از پایان علائم بیماری ادامه می یابد.
اگر در عرض 14 روز بعد از تماس علامتدار نشد، نام وي در ليست خطي تماس يافتگان ثبت گردد.

43. اقدامات لازم جهت پيشگيري از ابتلا
دستورالعمل كشوري اصول پیشگیرانه و کنترلی هنگام مراقبت از بیماران محتمل یا قطعی مبتلا به کوروناویروس مطالعه شود.
كوروناويروس از راه قطرات تنفسي درشت منتقل ميشود امّا اگراقداماتي كه ذرات ريز آئروسول توليد مي كند انجام شود بايد از ماسك FFP3 استفاده نمود.
از راه خون، ‌مدفوع، ادرار نيز منتقل مي شود.

44. IPC is not just about PPEVS VS
اقدامات كنترل عفونت تنها به پوشيدن لباس هاي محافظت فردي محدود نمي شود بلكه به رعايت فاصله تا بيماران و شستشوي دست بعد از ملاقات بيمار و استفاده صحيح از وسائل حفاظت فردي مانند دستكش و عينك و رعايت آداب تنفسي نيز اشاره دارد.

45. اقدامات بهداشتي
اقدامات غيربهداشتي كه ممكن است باعث انتقال ببماري گردد

46. نكات بهداشتي هنگام بستري بيمار
ترجيحا بیماران قطعی یا محتمل در اتاق ايزوله تنفسي فشار منفي بستري گردد.
در غير اينصورت در اتاق انفرادی با تهویه کافی تحت درمان قرار گیرند.
وقتی اتاق انفرادی برای بستری بیمار وجود ندارد باید بین تخت او و سایر بیماران حداقل یک متر فاصله باشد.
توجه:‌ از اتاق ايزوله فشار مثبت استفاده نشود.
اعضای تیم بهداشتی درمانی باید از لمس چشم، بینی و دهان خود با دست بدون دستکش یا دستکش آلوده (یا احتمالاً آلوده) خودداری کنند.
بطور كلي ماسك ان95 در شرايطي لازم مي شود كه آئروسول توليد شود.

47. اقداماتي كه آئروسول توليد مي كند
مانند:‌ برونكوسكوپي، انتوبه و اكستوبه نمودن، تهيه خلط القائي، تهويه بافشار مثبت با ماسك صورت، ساكشن ترشحات راه هوايي
اگر در اتاقي پروسيجرهاي فوق انجام شود، بايد 20 دقيقه خالي از پروسيجر بگذرد و سپس تميز شود تا بتوان مجدداً استفاده نمود.
با توجه به استفاده از فن هايي كه 12 بار دردقيقه هواي اتاق را عوض ميكنند تقريبا 20 دقيقه نياز است تا ميزان ذرات ريز معلق به كمتر از 1% وضع اول برسند.
كوروناويروس با اغلب ضدعفوني كننده ها از بين مي رود.
ونتيلاتور ها فيلتر قوي داشته باشند و مدارشان تا ممكن است قطع نشود
براي ساكشن از سيستم بسته استفاده شود.
از دستگاه بخور بهتر است استفاده نشود.
در صورت نياز به عمل جراحي بايد دستگاه بيهوشي فيلتر ضدويروس 99.99% داشته باشد

48. هنگام مراقبت از بيماران كوروناويروسي MERS
تعداد پرسنل بهداشتی درمانی، اعضا خانواده و ملاقات کنندگان را محدود نمایید.
در شرایطی که مراقبت از بیمار تا حدود زیادی بر عهده همراهان بیمار قرار دارد، باید سطح آموزش را بالاتر برد.
بيمار، بدون دلايل پزشكي ضروري، از اتاق خارج نشود و در اين شرايط بيمار از ماسك جراحي استفاده نمايد و در حداقل زمان جابجايي انجام گيرد.
برگه اي بر روي در قرار گيرد كه هر كدام از پرسنل كه قصد ورود به اتاق را دارد نام خود را ثبت نمايد.

49. احتياطات استاندارد +تماسی + هوابرد
وقتی در تماس نزدیک بابیمار قرار دارند (فاصله کمتراز یک متر) یا هنگام ورود به اتاق بیمار (مورد قطعی یا مشکوک):
از ماسک مناسب استفاده نمایند (ترجيحاً FFP3).
از عینک یا محافظ صورت استفاده نمایند.
گان بلند، تمیز، غیراستریل و دستکش (برخی اقدامات پزشکی نیاز به دستکش استریل دارند) بپوشند.
قبل و بعد از تماس با بیمار و محیط و وسایل اطراف او دست هایشان را بشویند.
بلافاصله بعد از پایان استفاده از وسائل و لباسهای حفاظت کننده باید دستهایشان را بشویند.

50. نكات بهداشتي در تماس با بيمار
تا زمانی که ازنظر پزشکی لازم نباشد باید از بیرون آوردن بیمار از اتاق (مکان) ایزوله خودداری گردد. بهتر است از ابزار تشخیصی قابل حمل (مانند دستگاه رادیولوژی portable) استفاده گردد.
تمام سطوحی که بیمار با آنها تماس داشته است (مانند تخت و ...) باید تمیز و ضد عفونی گردد.
در ایزوله نگاه داشتن بیمار، تا 24 ساعت بعد از پایان علائم بیماری ادامه می یابد.

51. بهداشت در اتاق انگشتر و حلقه در دست پرسنل نباشد
شستشو با آب و صابون و يا محلول بر پايه الكل كفايت مي كند.
اتاق روزانه ضدعفوني شود، و اتاق ايزوله بايد بعد از بقيه بخش پاكسازي شود.
مواد عفوني آلوده بايد طبق دستورالعمل دفع مواد عفوني جمع آوري و حمل و نقل شوند.
دفع صحيح مدفوع و ادرار