1. 9. SOCIJALNI RAD I BOLESTI ZAVISNOSTI Decembar 2014.
TERAPIJSKE INTERVENCIJE
TERAPIJA ALKOHOLIZMA
Sistemski pristupi tretmanu alkoholizma
Terapijski konteksti alkoholizma

2. TERAPIJSKE INTERVENCIJE

3. SISTEMSKI PRISTUP BOLESTIMA ZAVISNOSTI
Zavisnost je sistemski proces koji ima odlike globalnog procesa:
obuhvata sve socijalne sisteme i sve slojeve
obuhvata veliki broj pojedinaca i porodica
Velika raznovrsnost:
faktora rizika započinjanja korišćenja PAS
pojavnih oblika zavisnosti
- po vrsti kliničke slike bolesti
- po oštrini i intenzitetu tegoba i poremećaja
trajanja zavisnosti
Sledstveno, velika raznovrsnost metoda i tehnika tretmana.

4. VANBOLNIČKO LEČENJE
Realizuje se u okviru zdravstvene zaštite i obuhvata:
Ambulantno lečenje - najmanje intenzivno i efikasno
Dnevnu bolnicu – svakodnevno barem 6 sati
Lečenje se može sprovoditi:
U specijalnim vanbolničkim ustanovama
U centrima za kontrolisanu primenu tzv. supstitucione terapije ili terapije održavanja (metadonski centri i dr.)
U savetovalištima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti
U privatnim lekarskim ordinacijama

5. BOLNIČKO LEČENJE Ima više smisla i uspeha u sledećim slučajevima:
Vanbolničko lečenje je bilo neuspešno
Srednji i teški medicinski problemi – potrebna je zahtevnija dijagnostička procedura / intenzivnija stručna nega, npr. prilikom detoksikacije od opijata
Mentalni problemi (depresivnost, razdražljivosti/ psihotično mišljenje) su toliko intenzivni da lečenje nije bezbedno van bolnice
Socijalna ili porodična situacija ne obezbeđuje osnovne uslove za apstinenciju
Mesto stanovanja je udaljeno od vanbolničkog terapijskog programa, pa se ne može obezbediti redovnost lečenja

6. TERAPIJSKE INTERVENCIJE ZA BZ
Uključuju:
identifikovanje vrste PAS koju upotrebljava
procena stepena štete od supstance u svakodnevnom životu
identifikovanje adekvatnih resursa u zajednici
motivaciju zavisnika za uključivanje u adekvatan tretman
pomoć zavisniku da postigne oporavak
praćenje toka oporavka
pomoć članovima porodice i značajnim drugim da razumeju zavisnost i njen uticaj na njih, da se uključe u tretman i podrže promenu

7. TERAPIJSKI PROGRAMI/1 Individualni pristupi:
detoksikacioni programi: vanbolnički i bolnički
rehabilitacioni programi: vanbolnički i bolnički, terapijske komune, kuća na pola puta...
psihoedukativni programi: kognitivno razumevanje i praktične informacije
framakoterapija: substituti (metadon, buprenorfin), antagonisti (koji povećavaju negativne efekte supstance- disulfiram, ili smanjuju pozitivne efekte)
fokusirano individualno savetovanje: motivacioni intervju, terapija fokusirana na rešenje...

8. TERAPIJSKI PROGRAMI/2 Grupni pristupi
razvoj veština: življenja, komunikacije, rešavanja problema..
grupna psihoterapija: art terapija, psihodrama, transakciona analiza…
grupe samopomoći (Udruženje anonimnih alkoholičara, KLA)...
Sistemski pristupi:
porodična terapija: uključivanje cele porodice
ekosistemski pristupi: uključivanje različitih nivoa socijalnog okruženja klijenta (porodicu, vršnjačku grupu, školu/posao, susedstvo, širu zajednicu itd.)

9. FAZE TRETMANA/1 pravljenje plana tretmana Početna faza:
procena (stanja klijenta, trenutne upotrebe PAS i klijentovog okruženja) – osnov za planiranje i procenu efekata tretmana
postizanje apstinencije
uspostavljanje radnog odnosa
edukacija klijenta
pravljenje plana tretmana
ako je vanbolnički tretman: podrška klijentu za korišćenje resursa u zajednici (npr. grupe samopomoći)
Klijentu je potrebna podrška i prihvatanje: veća uspešnost introspektivnih, prihvatajućih i negujućih stručnjaka
Često: stručnjak “pozajmi svoj ego” klijentu, čije je suđenje i procena realnosti smanjena zbog uticaja supstance i disfunkcionalnog sazrevanja

10. FAZE TRETMANA/2 Srednja faza:
podrška u prevazilaženju gubitaka: voljenih; godina izgubljenih u supstanci; same supstance,
podrška u prevazilaženju depresije, krivice, stida i učenje opraštanja sebi i drugima
razrešavanje ranih životnih trauma, uključujući fizičko i seksualno zlostavljanje
identifikacija i adekvatno korišćenje snaga klijenta, i podrške drugih i resursa u zajednici
unapređivanje mehanizama prevazilaženja problema i kriza
unapređivanje interpersonalnih odnosa
učenje kako da prihvati i preventira recidiv
učenje kao da uživa bez upotrebe supstanci

11. FAZE TRETMANA/3 Završna faza :
Identifikovanje daljih potreba za razvojem i načina njihovog zadovoljenja
Fokus na upotrebu resursa iz zajednice
Plan prevencije recidiva
Podrška da klijent “prođe” kroz separaciju i gubitak odnosa koje je imao na tretmanu
Evaluacija

12. POSEBNE TEME I POPULACIJE
Uzrast: tretman veoma mladih ili starih zavisnika
Pol: zavisnost kod žena specifična;
Seksualni identitet - osobe sa nejasnim polnim identitetom, sa interesovanjem za isti ili oba pola
Osobe sa duplim mentalnim poremećajem (afektivni poremećaji, poremećaj ličnosti…)
Etničke manjine (veća tolerancija na adikcije, veća verovatnoća prisilnog tretmana, kasniji početak tretmana…)

13. Sistemski pristup tretmanu alkoholizma

14. Alkoholičarski brak/partnerstvo
Poremećeni i deformisani komunikacioni obrasci između partnera (Nastasić, EPA, str ):
Izbegavanje odgovornosti: za alkoholičara odgovoran je alkohol, za njegovog partnera odgovoran je alkoholičar
Regulisanje distance: izbegavanje stvaranja bliskih emocionalnih odnosa sa partnerom
Obostrani defekt: psihički problemi partner a“pokrivaju se” alkoholizmom drugog partnera
Transgeneracijska koalicija: savez da drugim članovima porodice, utrougljavanje dece
Inferiornost u braku: samo pijani mogu da izađu na kraj sa suprugom

15. Alkoholičarska porodica
Poremećeni komunikacioni obrasci u porodici (Nastasić, EPA,46-51):
Poremećaj organizacije svakodnevnog življenja
Neadekvanta, nejasna, nekonzistentna porodična pravila
Konfuzija i inverzija porodičnih uloga
Poremećaj granica i hijerarhije između subsistema, transegeneracijske koalicije
Poremećaj emotivnih odnosa : velike oscilacije, bez bliskosti
Nedostatak odgovornosti
Nedostatak efikasnog rešavanja problema
Disfunkcionalna, nejasna, isprekidana nedosledna komunikacija / razmena informacija - nema planiranja
Smanjeni socijalni kontakti van porodice

16. Tri stepena porodičnih promena
Stajnglas: tri vrste regulatornih mehanizama (RM) u porodici :
Dnevne porodične rutine – svakodnevni život
Porodični rituali (proslave, praznici, odmori, zabava)
Kratkoročno rešavanje problema
Tri stepena promena RM u porodici alkoholičara:
I stepen: minimalne promene
II stepen: dolazi do bazičnih disfunkcija, ali porodica štiti normativnost regulativnih mehanizama
III stepen: restrukturisanje prema potrebama alkoholičara:
Dnevne rutine: intenziviranje izvođenja kad alkoholičar ne ometa
Rituali: prekid ili značajna uloga alkohola u njima
Rešavanje problema - koegzistencija dva obrasca:
a) ponašanja vezana za treznost –rešavanje realnih problema
b) ponašanja vezana za pijanstvo –rešavanje samo tog problema

17. Terapijsko-sistemska uklopljenost tretmana BZ/1
Terapijski odgovor na bolesti zavisnosti treba da bude organizovanje t e r a p i j s k o g s i s t e m a po sistemskim principima:
Učestvovanje porodice i šireg okruženja pacijenta
Postojanje većeg broja raznovrsnih programa za lečenje unutar terapijsksog sistema
Korišćenje raznovrsnih terapijskih tehnika i metoda
Korišćenje svih savremenih psihofarmakoloških sredstava
Multidisciplinaran i specifično edukovan tim

18. Terapijsko-sistemska uklopljenost tretmana BZ/2
Svi gore navedeni elementi terapijskog sistema treba da budu terapijsko-sistemski uklopljeni i sinhronizovani da bi dostigli ključni terapijski cilj: prekidanje procesa održavanja i trajanja bolesti zavisnosti
Sukob dva realiteta: nasuprot patološkom realitetu pacijenta i njegove porodice nalazi se terapijski i zdrav realitet terapijskog tima bolnice

19. Terapijski konteksti alkoholizma

20. MOTIVACIJA ZA TRETMAN
Proces motivacije i pripreme za lečenje može imati od jedne do sto seansi:
motivacija za uspostavljanje apstinencije
motivacija za uključivanje u program lečenja
Ključno: uključivanje porodice i socijalne mreže
angažovanje barem jednog ili dva člana nuklearne porodice u procesu dijagnostike i motivacije
sastanci sa većim brojem članova porodične i socijalne mreže („network seanse”)

21. FARMAKOTERAPIJA ALKOHOLIZMA/1
Farmakoterapija se primenjuje u dve faze:
1) U fazi detoksikacije
Detoksikacija (“vitaminski koktel” 5-7 dana)
Psihofamakoterapija: obično anksiolitici, da bi se ublažili izraziti simptomi apstinencijalnog simptoma, ali samo u početnoj fazi i sa velikim oprezom da se ne bi stvorila nova zavisnost
Simptomatska i medikamentozna terapija za telesne i neurološke posledice alkoholizma

22. FARMAKOTERAPIJA ALKOHOLIZMA/2
2) U fazi prolongirane apstinencije - rešavanje žudnje ili psihološke zavisnosti, postizanje kontinuirane apstinencije i sprečavanje recidiva.
Protektivna terapija – za sprečavanje recidiva . Tri medikamenta:
disulfiram – dovodi do neprijatnih posledica prilikom unošenja alkohola
nalterxon – dovodi do smanjivanja nagrađujućih dejstava alkohola
acamprosate - redukuje dejstvo apstinencijalnog sindroma i ima antidepresivno i anksiolitičko dejstvo - doprinosi smanjenju pijenja

23. VANBOLNIČKI TRETMAN ALKOHOLIZMA
Uslovi:
a) Pacijent može da uspostavi apstinenciju u vanbolničkim uslovima
b) Psihosomatski status pacijenta ne zahteva hospitalizaciju
Aktivnosti su usmerene na:
Produbljivanje početne motivacije za nastavak lečenja kod pacijenta i osoba iz neposrednog okuženja
Poboljšanje ošteg zdravstevnog stanja i psihičkog statusa
Farmakoterapija (detoksikacija, psihofamakoterapija, terapija za telesne i neurološke posledice alkoholizm, protektivna terapija)
Dodatna ispitivanja: labroatorija, EEG, internista

24. Ambulantno lečenje Najčešće u primarnoj zdravstvenoj zaštiti Faze:
Pripremna faza
Psiho-edukacija
Kratke intervencije za rešavanje kriznih situacija
Na kraju: uključivanje pacijenta i njegove porodice u Klub lečenih alkoholičara (KLA)
Terapijski intenzitet:
U početnoj fazi dispanzerske kontrole: 1 -2 puta nedeljno
U stabilizacionoj fazi: 1-2 puta mesečno tokom 1 - 1,5 godine

25. Dnevna bolnica (poluhospitalni tretman)
Uslovi:
kvalitetno postignuta početna motivacija i /ili
dobri potencijali porodice za promenu
U dnevnoj bolnici se sprovodi intenzivna faza tretmana.
Terapijski intenzitet :
Svakog radnog dana u toku nedelja
Min. 6 sati dnevnog terapijskog programa po precizno strukturisanom rasporedu (psihoedukacija, grupna terapija, rad sa porodicom, socijalizacija, rekreacija…)

26. BOLNIČKI (HOSPITALNI) TRETMAN
Nikako jedina, već samo jedna od faza u lečenju – njeno trajanje uslovljeno dužinom trajanja akutne siptomatologije
Samo za pacijente koji imaju akutni stresni i/ili psihijatrijski sindrom u sklopu apsinencijalne faze, prinudne ili voljne:
Predelirantno ili delirantno stanje
Krize svesti sa pretnjom epileptičkog statusa
Akutna psihotična stanja, halucinacije ili paranoidni sidrom
Neurološka ili psiho-organska oštećenja koja ugrožavaju vitalne funkcije, a ne mogu se obezbediti uslovi za pouzdanu vanbolničku apstinenciju

27. INDIVIDUALNA PSIHOTERAPIJA
Kognitivno-bihejvioralna terapija:
Analiza specifičnih sekvenci ponašanja i interakcija povezanih sa obrascima pijenja
Kategorizaciju obrazaca na pozitivne i negativne potkrepljivače
Potkrepljivanje pozitivnih i umanjivanje negativnih interakcija vezanih za apstinenciju
Učenje veština rešavanja problema
Psihodinamski orijentisana psihoterapija:
Potrebno da se stabilizuje u apstinenciji da ne bi anksioznost izazvana psihoterapijom dovela do recidiva .
Fokus na konfliktima iz prošlosti ukoliko su povezani sa aktualnim konfliktima.

28. PORODIČNA TERAPIJA
Bračna/porodična terapija /grupna porodična terapija:
Povećava motivaciju za promenu članova porodice
Omogućava uvid u aktualne obrasce ponašanja i interakcije zavisnika i porodice
Unapređuje komunikacione obrasce u porodici
Povećava komunikacione veštine u podršci zavisniku u apstinenciji (konstruktivan feedback, ignorisanje adikta kada koristi supstancu)
Podstiče preuzimanje odgovornosti za sebe
Povećava repertoar aktivnosti i potkrepljenja
Podstiče konstruktivno i realno planiranje

29. GRUPNA TERAPIJA Grupa kao sigurno i razvojno mesto:
Pripadanje
Podrška razvoju
Podsticaj za promenu i apstinenciju
Učenje socijalnih veština i veština rešavanja problema
Suzbijanje loših navika
Uviđanje važnosti pravila
Psiho-edukacija

30. SOCIOTERAPIJA ALKOHOLIZMA
Naglašava i razvija zdrave aspekte ličnosti u kontekstu relacija. Najčešće forme u terapiji alkoholizma:
Psiho-edukativne grupe
učenje teorije alkoholizma i promena u ponašanja
prepoznavanje sopstvenog zavisnog ponašanja
Terapijska zajednica (velika socioterapijska grupa)
obuhvata pacijente, članove porodice i osoblje hospitalne ustanove u kojoj se lečenje odvija
teme: iz domena terapije, organizacije i rada odeljenja
Socioterapijski klubovi lečenih alkoholičara
Radna i rekreativna terapija, druženje porodica van grupnih sastanaka: stvaranje nove životne orijentacije bez alkohola

31. Socioterapijski klubovi lečenih alkoholičara
Klub lečenih alkoholičara (KLA) je velika socioterapijska grupa:
grupna dinamika u zaštićenim uslovima
multiplikuje interpersonalne komunikacije i aktivnosti kojima obogaćuje kvalitet života zavisnika i njihovih porodica
Cilj: osiguranje potpune i trajne apstinencije
Može biti organizovan:
u okviru institucije, na čelu sa socioterapeutom
u okviru lokalne zajednice, često bez terapeuta - grupe samopomoći
KLA postoji u Srbiji od (Institut za mentalno zdravlje)
Zajednica klubova lečenih alkoholičara - od 1976.

32. Program od 12 koraka/1
Anonimni alkoholičari (AA) Bill Wilson i Dr. Bob Smith. Uticaj hrišćanstva, podrška crkve (sastanci su često u crkvenom podrumu)
Svaka grupa je samofinansirajuća
Svaki sastanak ima predsedavajućeg, sekretara i blagajnika (nadzire upravljanje dobrovoljnim prilozima) sa mandatom od 6 meseci,
Broj prisutnih od 2 do 200
Sastanci mogu biti otvoreni (tri lične priče osoba koje su trezne barem 90 dana) ili zatvoreni (samo za članove - anonimnost se shvata vrlo ozbiljno)

33. Program od 12 koraka/2
Većina sastanaka uključuju “kvalifikaciju” – ličnu priču o opijanju, dodirivanju dna i oporavku
Često su sastanci fokusirani na neki od 12 koraka
Novi članovi AA su osobe koje su u akutnoj krizi koja je izazvana alkoholom
Novi član - početnik ide na 90 sastanaka tokom 90 dana, zatim su pohađanja ređa (obično 2 puta nedeljno)
Dobrodošlica i bezuslovno prihvatanje članova grupe daju osećanje sigurnog mesta i osnov za snažno vezivanje
Sponzorstvo: početnik dobija sponzora istog pola koji ima iskustvo treznosti i vodi ga ka treznom životu;(1998. godine 75% članova AA u SAD je imalo mentora), sa kojim ima telefonsku vezu tokom 24 časa

34. Duskusija: 12 koraka Programa /1
12 koraka obezbeđuju strukturu i putokaz ka oporavku :
Priznanje bespomoćnosti pred alkoholom
Verovanje da moć veća od sebe može da oporavi sopstveno mentalno zdravlje
Predavanje svoje volje i života Bogu
Pravljenje neustrašivog moralnog inventara sebe
Priznanje Bogu, samom sebi i drugim ljudima tačnu prirodu nepravdi koje smo počinili
Potpuna spremnost da Bog ukloni sve ove defekte karaktera

35. Duskusija: 12 koraka Programa /2
Ponizna molba Bogu da ukloni mane osobe
Pravljenje liste osoba koje je povredio/la i spremnost za naknadu
Pravljenje direktnih naknada tim ljudima koliko god je moguće
Nastavljanje pravljenja ličnog inventara i brzo priznavanje grešaka
Traženje kroz molitvu i meditaciju unapređenja svesnog kontakta sa Bogom, moli se samo za saznanje Njegove volje i snagu da je osoba ispuni
Nastojanje da se prenose ovi koraci dalje alkoholičarima i da ih se pridržava u svim svojim akcijama

36. Šira primena Programa od 12 koraka
CA - Anonimni uživaoci kokaina
PA - Anonimni tabletomani
NA – Anonimni narkomani
Al-Anon, Pill-Anon, Nar-Annon – Porodica i prijatelji (ko-zavisnici) alkoholičara, tabletomana, narkomana
Alateen, Narateen – Adolescentna deca alkoholičara, narkomana
ACOA – Odrasla deca alkoholičara

37. Literatura
Nastasić, P. (2011), Ekosistemski pristup alkoholizmu (EPA). Beograd: Publikum.
Poglavlje Procesi prilagođavanja porodice, str. 34 – 51.
Poglavlje Terapijski konteksti, str. 86 – 101.
Straussner, Shulamith L. A. (2004), Assessment and treatment of clients with alcohol and other drug abuse problems: an overview. U: Straussner, Shulamith L.A: (ur.) Clinical Work with Substance-Abusing Clients. New York: The Guilford Press, str
Spegel, Betsy R. , Fewell, Cristine H. (2004), 12-step program as a treatment modality. U: Straussner, Shulamith L.A: (ur.) Clinical Work with Substance-Abusing Clients. New York: The Guilford Press, str