1. Lečenje hronične opstruktivne bolesti pluća Prof
Lečenje hronične opstruktivne bolesti pluća Prof. dr Zorica Lazić Medicinski fakultet Univerziteta u Kragujevcu Klinički centar Kragujevac

2. Definicija HOBP teško lako
HOBP je oboljenje koje se može prevenirati i lečiti sa vanplućnim manifestacijama koje mogu doprineti težini bolesti kod pojedinih pacijenta
Plućnu komponentu karakteriše opstrukcija disajnih puteva koja nije potpuno reverzibilna
Bronhoopstrukcija je obično progresivna i udružena sa promenljivim inflamacijskim odgovorom pluća na štetne ćestice i gasove.
Dia 2961
COPD is a chronic inflammatory condition leading to physiological changes in the lungs that cause the typical signs and symptoms of the disease. The precise causes of inflammation in COPD are not clearly defined but it is thought that cigarette smoke and other inhaled irritants may initiate the inflammatory response in susceptible individuals.
In COPD, there is debate as to whether the airflow obstruction is primarily due to obstruction of the lumen of the small airways, as a result of chronic inflammation of the bronchioles (chronic bronchitis), or whether it is due to loss of elasticity and closure of the small airways as a result of enzymatic destruction of the alveolar walls (emphysema).
GOLD, Update 2008

3. Pušenje je najčešći uzrok HOBP
>20 paklo-godina

4. HOBP je kompleksna bolest
Progresivno smanjenje plućne funkcije
Smanjenje kvaliteta života
Egzacerbacije
Mortalitet
Bronhoopstrukcija
Inflamacija
Strukturne
promene
Ograničenje protoka vazduha i Hiperinflacija

5. Dijagnostikovana HOBP- vrh ledenog brega
2 Milliona, teška bolest
10 Milliona
Više od 12+ Milliona u riziku i bez dijagnoze
Subklinička
Clinical COPD – Tip of the Iceberg
The number of clinical diagnoses of COPD is not an accurate measurement of the prevalence of this chronic disease. Many reasons, such as misdiagnosis, silent COPD, or coexistent conditions, may cause underdiagnosis.1 Millions are also at high risk for COPD because tobacco use is the key risk factor in both its development and progression.2
Mannino DM, Homa DM, Akinbami LJ, Ford ES, Redd SC. Chronic obstructive pulmonary disease surveillance--United States, MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2002;51(SS-6):1-16.
Lundbäck B, Lindberg A, Lindström M, et al. Not 15 but 50% of smokers develop COPD?—Report from the Obstructive Lung Disease in Northern Sweden Studies. Respir Med. 2003;97:

6. Normalna plućna funkcija Smanjena plućna funkcija
HOBP- tiha bolest
FEV1 (% predviđenog) 20 50
100
Blaga
Teška
Simptomi
Bez simptoma
Normalna plućna funkcija
Smanjena plućna funkcija
Progresija bolesti
Sutherland E. N Engl J Med 2004;350:

7. Smanjenje FEV1 u razliitim stadijumima GOLD20 40 60 80 69
~60ml/yr 59
~50 ml/yr 55 49 38 47 47
~40 ml/yr
Smanjenje FEV1 (ml/yr)
~20 ml/yr 23
It appears that one could draw a curve showing that the decline in FEV1
is the highest in the earlier stages of the disease
and slows down in the advanced stages of the disease.
Two possible interpretations :
the first one is a biased result due to the loss of patients who are rapid decliner in advanced stages of the disease
BRONCUS (II:75%)
Isolde (II-III)
Torch (II:35%) (III-IV: 65%)
Euroscop
LHSII
UPLIFT stage II
UPLIFT III
UPLIFT IV
Stadijum I
Stadijum II ili II&III
Stadijum III
Stadijum IV

8. Opadanje FEV1 se može usporiti započinjanjem terapije u što ranijem stadijumu bolesti
GOLD stadijum
Alternative explanation is that the decline in FEV1 truely follows a curve as this model. Which is quite different from that published by Fletcher and Petto
Which implies that the possibility for a drug to impact on FEV1 decline
- is greater if the treatment is given in early stages of the disease
- and become less and less efficient in more advanced stages.

9. Zašto intervenisati ranije ?
Rana intervencija utiče na popravljanje plućne funkcije i usporava progresiju bolesti

10. Merenje ishoda lečenja
Spirometrija – FEV1, FVC, RV, IC
Podnošenje napora – šestominutni test (pređena distanca u metrima)
Pokazatelj dispnoje: Borgova skala, MRC i VAS skala
Zbir simptoma – BODE indeks
Zdravstveno stanje – kvalitet života: Generički i specifični upitnici (SGRQ)
Učestalost egzacerbacija

11. Procena težine HOBP- Postbronhodilatatorni FEV1
Stadijum
Kriterijumi*
I:Blaga
FEV1/FVC <0.70, FEV1 80% predvidjenog
II: Umerena
FEV1/FVC <0.70, 50% FEV1 <80% predvidjenog
III: Teška
FEV1/FVC <0.70, 30% FEV1 <50% predvidjenog
IV: Vrlo teška
FEV1 <30% predvidjenog ili
FEV1 <50% predvidjenog + hronična respiratorna insuficijencijare
Speaker Notes
COPD includes four stages of severity classified by spirometry.
A fifth category--Stage 0: At Risk--that appeared in the 2001 report is no longer included as a stage of COPD, as there is incomplete evidence that the individuals who meet the definition of “At Risk” (chronic cough and sputum production, normal spirometry) necessarily progress on to Stage I: Mild COPD.
The public health message is that chronic cough and sputum are not normal remains important - their presence should trigger a search for underlying cause (s).
Reference
From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Available from:
* Post-bronchodilator
From the Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Available from:

12. Troškovi lečenja HOBP

13. Smrtnost od HOBP
As many (or more) women as men now die of COPD in the US
Znaćajan porast smrtnog ishoda kod žena obolelih od HOBP

14. Ciljevi lečenja HOBP Uklanjanje simptoma Prevencija progresije bolesti
Smanjiti učestalost i težinu egzacerbacija
Poboljšanje zdravstvenog statusa
Poboljšanje tolerancije na napor
Minimalizovanje neželjenih efekata lečenja
Smanjenje mortaliteta

15. Terapija HOPB po stadijumima
• FEV1/FVC < 0.70
• FEV1  80% pred.
• 50% ≤ FEV1< 80% pred.
• 30% ≤ FEV1< 50% pred.
• FEV1 < 30% pred. or FEV1 < 50% plus hronična respiratorna insuficijencija
I: Blaga
II: Umerena
III: Teška
IV: Veoma teška
Izbegavanje faktora rizika; vakcina protiv gripa
GOLD, 2010

16. Prestanak pušenja
Jedini način kojim se prevenira i usporava progresija bolesti
Malo popravljanje FEV1
Stepen smanjenja plućne funkcije vraća se na nivo nepušača

17. HOBP i pušenje 100 75 FEV1 (% of value at age 25) 50 Invaliditet 25
Nepušači 75
aktivni pušači
FEV1 (% of value at age 25) 50
Prestanak pušenja u 45 g.(blaga HOBP)
Invaliditet 25
Speaker Notes
The set of curves on this slide shows the risks for death and disability for smoking and nonsmoking men.
The slide shows the effects that smoking, and stopping smoking, can have on FEV1 in a man who is liable to develop COPD if he smokes.
Reference
Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. BMJ. 1977;1:
Smrt
Prestanak pušenja 65g. (teška HOBP) 25 50 75
starost (godine)
Fletcher CM, Peto R. BMJ. 1977;1: Reproduced with permission from the BMJ Publishing Group.

18. Efikasnost vakcinacije protiv gripa kod starije populacije
Hospitalzacija influenca/pneumonija
osoba
≥ 65 godina,
Smrt
[%]
-10
-20
Prevencja
• Hospitalisacija  influenca  pneumonija
• Smrt
Dia 2965
-30
-40
-50
Nichol et al., NEJM 2007

19. HOBP ne treba smatrati ireverzibilnom opstrukcijom
Svi vodiči preporučuju inhalacione bronhodilatatore kao lekove prve linije

20. Bronhodilatatori u HOBP
2 - agonist Teofilin Antiholinergici
• Izbor zavisi od individualnog odgovora u oslobadjanju simptoma i neželjenih efekata
Dia 2182
holinergički ß ß 2 2
receptor
receptor

21. Bronhodilatori kratkodelujući dugodelujući Fiksne kombinacije
ß-agonisti:
Salbutamol
Levalbuterol
Terbutaline
Pirbuterol
ß-agonisti:
Salmeterol
Formoterol
Mometason + Formoterol
Beclomethason + Formoterol
Budesonid + formoterol
i Fluticason + salmeterol
Antiholinergic:
Tiotropium
Anticholinergici:
Ipratropium
Oxitropium
Ksantini:
Teofilin
Doxophylline

22. Terapija HOPB po stadijumima
• FEV1/FVC < 0.70
• FEV1  80% pred.
• 50% ≤ FEV1< 80% pred.
• 30% ≤ FEV1< 50% pred.
• FEV1 < 30% pred. or FEV1 < 50% plus hronična respiratorna insuficijencija
I: Blaga
II: Umerena
III: Teška
IV: Veoma teška
Izbegavanje faktora rizika; vakcina protiv gripa
dodaj
kratkodelujući bronhodilatator po potrebi
GOLD, 2008

23. Mesto delovanja bronhodilatatora?
1.0
0.5
Glatki mišići
Relativna gustina
M3 receptori
b2 receptori
Trahea
Bronchije
Bronhiole
Alveole
Carstairs et al, Am Rev Respir Dis 132: (1985); Mak & Barnes, Am Rev Respir Dis
141: (1990);Jeffrey, p in Asthma and Rhinitis, Blackwell Scientific (1995)

24. Terapija HOPB po stadijumima
• FEV1/FVC < 0.70
• FEV1  80% pred.
• 50% ≤ FEV1< 80% pred.
• 30% ≤ FEV1< 50% pred.
• FEV1 < 30% pred. or FEV1 < 50% plus hronična respiratorna insuficijencija
I: Blaga
II: Umerena
III: Teška
IV: Veoma teška
Izbegavanje faktora rizika; vakcina protiv gripa
dodaj
kratkodelujući bronhodilatator po potrebi
Redovna primena jednog ili više
dugodelujućih bronhodilatatora
dodaj
GOLD, 2008

25. AIR TRAPING U HOBP BRONHODILATATORI LAMA: tiotropium bromid, …..
Inflamacija
HOBP
gubitak alveolarnih veza Gubital elastičnosti (emphysema)
zatvaranje disajnih
puteva
Normalno
Inspirijum
Hiperinflacija: zarobljavanje vazduha
↑ TLC
↑ Rezidualni volumen
↑ FRC
↓ Inspiratorni kapacitet
mali
disajni putevi
↑ dispneja
↓ tolerancija
napora
alveolarne veze
Normalno
Hyperinflacija
BRONHODILATATORI
LAMA: tiotropium bromid, …..
LABA: salmeterol, formoterol, ….
Expirijum

26. Novi dugodelujući inhalacioni bronhodilatator
Indacaterol
Odobren u novembru 2009 Evropi za lečenje HOBP
(Onbrez Breezhaler)
Afinitet vezivanja za beta 2 receptore je sličan formoterolu.
Primenjen jednom dnevno u dozi od 150 i 300 mcg dovodi
do klinički značajne bronhodilatacije koja se održava više od
24h
Brz početak dejstva ( nakon 5 minuta).
Klinička efikasnost indacaterola je potvrdjena u brojnim kliničkim studijama

27. Efficacy of a new once-daily long-acting inhaled β2-agonist indacaterol versus twice-daily formoterol in COPD
Thorax 2010;65: Ronald Dahl et al.
Indacaterol may prove useful as an alternative to established bronchodilators as initial regular therapy or, for those patients who require the added efficacy from combining two different agents, when added to a long-acting anticholinergic bronchodilator.1 It can be concluded that once-daily indacaterol has significant value for patients with COPD, providing clinical benefits over twice-daily formoterol for 1 year without loss of effect and with a favourable safety profile.

28. FEV1 prvog dana i nakon 12 i 52 nedelje primene indacaterola
Trough forced expiratory volume in 1 s (FEV1) after 1 day and at weeks 12 and 52 of treatment (modified intention-to-treat population). Data are least squares means±SE. Between-treatment comparisons are shown in table 2.
©2010 by BMJ Publishing Group Ltd and British Thoracic Society
Dahl R et al. Thorax 2010;65:

29. Jednom dnevno primenjeni bronhodilatari kod HOBP: INDACATEROL VERSUS TIOTROPIUM
Indacaterol primenjen jednom dnevno je efikasan kao tiotropium u poboljšanju kliničkog toka bolesti kod bolesnika sa HOBP.
Donohue JF et al, Am J Respir Crit Care Med May 12

30. Kvalitet života (SGRQ) nakon 12 i 52 nedelje primene Indacaterola
St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) total score at weeks 12 and 52. Data are least squares means±SE. Between-treatment comparisons are shown in table 2.
©2010 by BMJ Publishing Group Ltd and British Thoracic Society
Dahl R et al. Thorax 2010;65:

31. BRONHODILATATORI U HOBP
Tiotropium, LABAs
↓ Inflamacija?
↓ Egzacerbacije
↓ Air trapping
stabilizacija disajnih puteva
↓ kompresija disajnih puteva
↓ Fibroza ?
↓ SymptomI
↓ Progresija
bolesti
↓ Mortalitet

32. Teofilin (metilksantin)
Koristiti kao treću liniju kada nema odgovora na LABA i LAMA
Neselektivni inhibitor fosfodiesteraze
Antagonist adenozinskih receptora
Inhibira oslobadjanja leukotriena
Inhibira dejstvo PAF-a

33. oprez Uska terapijska širina
Inter i intrainduvidualne razlike u metabolizmu
Bronhodilatatorni efekat nije dozno zavistan
Neželjeni efekti su posledica inhibicije PDE3

34. Terapija HOPB po stadijumima
• FEV1/FVC < 0.70
• FEV1  80% pred.
• 50% ≤ FEV1< 80% pred.
• 30% ≤ FEV1< 50% pred.
• FEV1 < 30% pred. or FEV1 < 50% plus hronična respiratorna insuficijencija
I: Blaga
II: Umerena
III: Teška
IV: Veoma teška
Izbegavanje faktora rizika; vakcina protiv gripa
dodaj
kratkodelujući bronhodilatator po potrebi
Redovna primena jednog ili više
dugodelujućih bronhodilatatora
dodaj
dodaj
Rehabilitacija
GOLD, 2008

35. Plućna rehabilitacija u lečenju HOBP
smanjnje dispneje
smanjnje anksioznosti i depresije
smanjenje dinamske hiperinflacije
Plućna rehabilitacija
u lečenju HOBP
poboljšanje funkcije skeletnih mišća
R. Casaburi et al, N Engl J Med 2009;360: 35

36. Terapija HOPB po stadijumima
• FEV1/FVC < 0.70
• FEV1  80% pred.
• 50% ≤ FEV1< 80% pred.
• 30% ≤ FEV1< 50% pred.
• FEV1 < 30% pred. or FEV1 < 50% plus hronična respiratorna insuficijencija
I: Blaga
II: Umerena
III: Teška
IV: Veoma teška
Izbegavanje faktora rizika; vakcina protiv gripa
kratkodelujući bronhodilatator po potrebi
dodaj
Redovna primena jednog ili više
dugodelujućih bronhodilatatora
dodaj
Rehabilitacija
dodaj
Inhalacioni kortikosteroidi ako se ponavljaju egzacerbacije
GOLD, 2008
dodaj

37. INFLAMACIJA U HOBP Blaga Nepušači zdravi Teška HOBP Egzacerbacija
++++
Blaga
HOBP
Teška
+++
Neutrofili
Makrofagi
Citokini
Medijatori
Proteaze
Inflamacija ++
Da li kortikosteroidi suprimiraju
inflamaciju (kao u astmi)? +
Nepušači zdravi
pušači

38. Klinička ispitivanja efekata inhalacionih
glikokortikoida u lečenju hobp
Euroscop, 1999
Isolde, 2000
Lung Health Study II, 2000
Auffarth, 1991
Dompeling, 1992
Thompson, 1992
Weiner, 1995
Paggiaro, 1998
Nishimura, 1999
Weiner, 1999
O’Brien, 2001
Sin i Tu, 2001
Engel, 1989
Watson, 1992
Bourbeau, 1998
Culpitt, 1999
Keatings, 1997
Bez
efekta
Pozitivni
efekti

39. GOLD
Redovna upotreba inhalacionih kortikosteroida se preporučuje za bolesnike sa simptomatskom HOBP i dokumentovanim spirometrijskim odgovorom na inhalacione glikokortikosteroide
Kod bolesnika sa FEV1 < 50% predvidjenog (stadijum III: teška HOBP i stadijum IV: vrlo teška HOBP) i ponavljanim egzacerbacijama (tri u poslednje 3 godine)
Kod bolesnika čiji je FEV1 < 60% redovna terapija IKS smanjuje stopu opadanja plućne funkcije

40. Rezistencija na kortikosteroide
duvanski dim
Kortikosteroidi
Oksidativni stres
Glukokortikoidni
receptor
NF-κB
Histon
acetilacija
Inflamacija
Inflamatorni
geni
e.g. IL-8, MMP-9
HDAC2

41. Rezistencija na kortikosteroide
Duvanski dim
Oksidativni stres
↑ Inflamacija
rezistencija
na steroide
NF-κB
Histon
acetilacija
HDAC2
Inflamatorni
geni
e.g. IL-8, MMP-9

42. IKS plus LABA u HOBP: Redukuju egzacerbacije
Kombinovana primena IKS sa dugodelujućim beta 2 agonistima je efikasnija nego primena pojedinačnih komponenti leka :
Redukuju egzacerbacije
Popravljaju plućnu funkciju
Bolja kontrola simptoma – bolji kvalitet života

43. Interakcija izmedju kortikosteroida i LABA?
β2-Agonist
β2-Adrenoreceptor
Glucocorticoid
receptor
© PJ Barnes
Anti-inflamatorni efekat
Bronhodilatacija
Kortikosteroidi  β2-adrenoreceptore
Efekti LABA na glukokortikoidne receptore
© P J Barnes

44. Inhibitor fosfodisesteraze 4 (PDE4)
Enzim fosfodiesteraza 4 (PDE4) ima značajnu ulogu u održavanju inflamacije kod HOBP
Razlaže cAMP u inflamacijskim ćelijama karakterističnim za HOBP
PDE4 inhibitor
Sprečava razgradnju cAMP
Smanjuje inflamaciju 44

45. Inhibitor PDE4 inhibitor PDE4 Adenil ciklaza PDE4 5'-AMP ATP c AMP
relaksacija glatkih mišića
Inhibicija remodelovanja
epitelne ćelije fibroblasti
Anti-Inflammatorno
CD8+ T
Makrofagi
Neutrofili

46. Roflumilast
Roflumilast je prvi oralni preparat sa specifičnim antiinflamatornim efektom kod bolesnika sa HOBP
Odobren u julu 2010 godine od strane Evropske agencije za lekove

47. Roflumilast u kliničkoj praksi
Kod bolesnika sa teškom i vrlo teškom HOBP i čestim egzacerbacijama  poboljšava plućnu funkciju  sprečava egzacerbacije
Aditivni efekat bronhodilatatorima
Kombinuje se sa svim modalitetima lečenja HOBP
Dia 2961
COPD is a chronic inflammatory condition leading to physiological changes in the lungs that cause the typical signs and symptoms of the disease. The precise causes of inflammation in COPD are not clearly defined but it is thought that cigarette smoke and other inhaled irritants may initiate the inflammatory response in susceptible individuals.
In COPD, there is debate as to whether the airflow obstruction is primarily due to obstruction of the lumen of the small airways, as a result of chronic inflammation of the bronchioles (chronic bronchitis), or whether it is due to loss of elasticity and closure of the small airways as a result of enzymatic destruction of the alveolar walls (emphysema). 47

48. Pre i Post-Bronhodilatorni FEV180
FEV1 post-bronchodilator
FEV1 pre-bronchodilator
= 55 ml
(CI 41;69)
p <
= 48 ml
(CI 35;62)
p <
= 55 ml
p <
= 48 ml
p < 60 40
Srenja promena FEV1 [ml] 50 20 40
Key Message
Roflumilast significantly improved both pre and post-FEV1 when compared to placebo
The difference in pre- FEV1 and post-bronchodilator FEV1 was small which indicates that the mode of action of roflumilast is different to bronchodilators -4 -9
-20
placebo
roflumilast 500µg
Calverley PMA, Rabe, KF ,et al. Lancet 2009;374:685–94

49. HOBP egzacerbacije (umerene i teške)
 = - 17%
p =
1.5
Srednja stopa egzecerbacija po pacijentu u toku godine 1
The 2nd co-primary endpoint was the mean reduction in rate of moderate and
severe exacerbations over the 52 weeks.
Key Message
Treatment with roflumilast significantly reduced the rate of
moderate and severe exacerbations over 12 months compared to
placebo
In both pivotal studies, roflumilast significantly reduced the rate of moderate and
severe exacerbations by 17% versus placebo in this population of COPD patients.
The results on this slide combined with the lung function data meet the regulatory
requirements for demonstrating efficacy of roflumilast
0.5
1.374
1.142
placebo
roflumilast 500µg
Calverley PMA, Rabe, KF ,et al. Lancet 2009;374:685–94

50. Roflumilast značajno smanjuje egzacerbacije u kombinaciji sa LABA
Pre-specified analysis of exacerbation rate in LABA subgroup
Mean rate of exacerbations
(moderate or severe) per patient per year
1.5
−21%
(CI -31;-9)
p=0.0011 1
Speaker notes
Approximately 50% of patients in the two 12-month studies continued to use LABAs throughout the roflumilast treatment period.1 Roflumilast reduced the rate of exacerbations irrespective of whether patients were taking concomitant COPD maintenance therapy.1
A pre-specified analysis of the effects of roflumilast in the LABA subgroup, revealed approximately 21% lower exacerbation rate in patients receiving roflumilast relative to placebo (p=0.0011).2
References
Calverley PMA, Rabe KF, Goehring UM, et al. Roflumilast in symptomatic chronic obstructive disease: two randomised clinical trials. Lancet 2009;374:685–694.
Hanania NA, Brose M, Larsson T, et al. Efficacy of roflumilast in patients receiving concomitant treatments for chronic obstructive pulmonary disease over 12 months. Am J Respir Crit Care Med 2010;181:A4435.
0.5
1.55
1.23
LABA + placebo
LABA + Roflumilast
Hanania , et al

51. Srednja promena FEV1 [ml]
ROFLUMILAST + BRONCHODILATORI
Salmeterol
Tiotropium
100
 = 80 ml
(CI 51;110) p <
 = 49 ml
(CI 27;71)
p < 80 60
Srednja promena FEV1 [ml] 40 20 39 65
-10
-16
-20
sal or tio + placebo
sal or tio + roflumilast 500µg o.d.
Fabbri LM et al. Lancet 2009

52. Terapija HOPB po stadijumima
IV: Vrlo teška
II: Umerena
III: Teška
I: Blaga
FEV1/FVC < 70%
FEV1 < 30% pred.
ili FEV1 < 50% pred. plus hronična respiratorna insuficijencija
FEV1/FVC < 70%
30% < FEV1 < 50% pred.
FEV1/FVC < 70%
50% < FEV1 < 80%
pred.
FEV1/FVC < 70%
FEV1 > 80% pred.
Izbegavanje faktora rizika; vakcina protiv gripa
Dodaj skratkodelujući bronhodilatator po potrebi
This provides a summary of the recommended treatment at each stage of COPD.
Dodaj ojedan ili više dugodelujućih bronhodilatatora;
Dodaj rrehabilitaciju
Dodaj ICS ILI/I ROFLUMILAST
kod egzacerbacija
DOT kod HRI
Razmotri hirušku
intervenciju
Add ROFLUMILAST
GOLD 2010 52

53. Analiziraj pridružene bolesti u HOBP
Traži
HOBP
Pridružene
bolesti
ako je
pušač
Speaker Notes
The high prevalence of COPD and comorbidity with other serious medical conditions should prompt evaluation of COPD patients for comorbid conditions and assessment of patients who smoke with common comorbidities (e.g., cardiovascular disease, hypertension, diabetes) for COPD using spirometry.
Agusti A and Jardim J, personal communication.

54. Sistemski markeri inflamacije u HOBP
C-Reaktivni Protein
TNF-alpha
IL-6
IL-8
Fibrinogen

55. Sistemski efekti beta 2 agonista
Sistemska primena formoterola i salmeterola izaziva hipertrofiju skeletnih mišića (Kim, 1992; Ryal et al, 2006)
R-albuterol (male oralne doze) kao promoter rasta skeletnih mišića- u toku su eksperimentalna istraživanja

56. Drugi sistemski lekovi u HOBP
Oralni inhibitori PDE4
Teofilin (male doze redukuju sistemsku inflamaciju – Koboyashi et al, 2004; Ilboshi et al, 2007)
Statini smanjuju CRP (Ridker et al, 2005) i efekte duvanskog dima eksperimentalno (Lee et al, 2005)
ACE Inhibitori i blokatori angiotenzin II receptora pokazuju sistemski antinflamatorni efekat i mogu biti korisni kod bolesnika sa HOBP(Kanazawa et al, 2003)

57. Anti-inflamatorna strategija: Statini
Statini su inhibitori hidroksimetilglutaril koenzim A reduktaze
LDL holesterol
CRP

58. Journal of the American College of Cardiology 2006;47:2554-60.

59. Anti-inflamatorni efekat heparina u HOBP
inaktivira elastazu i katepsin.
Inhibira oslobadjanje elastaze iz neutrofila.
Vrši inhibiciju adhezionih molekula na endotelnim ćelijama i leukocitima.
Sistemska primena heparina smanjuje priliv leukocita u pluća
Primena enoxaparina uz ICS/LABA poboljšava simptome kod bolesnika sa HOBP

60. Evaluacija lečenja HOBP
Kako je put do otkrića novih lekova jako dug i težak, logičan pristup u lečenju HOBP je racionalna primena postojećih lekova.