2. راهنمای پیشگیری، تشخیص زودهنگام و درمان سرطان سرویکس در ایران
دکتر علی مطلق
MD, MPH
مدیر برنامه ملی کنترل سرطان
9 اسفند 1393

3. موضوعات مورد بحث اپیدمیولوژی سرطان سرویکس عوامل خطر سرطان سرویکس
اپیدمیولوژی سرطان سرویکس
عوامل خطر سرطان سرویکس
علایم سرطان سرویکس
تشخیص زودهنگام و غربالگری سرطان سرویکس
درمان سرطان سرویکس

4. اپیدمیولوژی سرطان سرویکس

5. شیوع چهارمین سرطان شایع زنان در جهان
رتبه هفت سرطان در کل سرطانهای زنان
در ایران:
شیوع کمتر نسبت به برخی از کشور های جهان
در سال 2009 در ایران: میزان شیوع آن 2/17 در صد هزارنفر بوده
رتبه 11 در كل سرطانهاي زنان ایرانی
در سال 2009 در حدود 558 مورد جدید سرطان دهانه رحم
به جز استانهای خراسان شمالی ،گلستان،مازندران و کهگیلویه و بویر احمد که سرطان دهانه رحم رتبه 8-7 را دارد در سایر استانها این سرطان جزو 10 سرطان اول زنان نیست.

6. نمودار2: نمودار ده سرطان شايع کل کشور در زنان در سال 1388

7. Incidence rate trend for Cervical cancer in Iran (1382-1388)

8. عوامل خطر سرطان سرویکس

9. بروز عفونت HPV در جهان بروز عفونت HPV در جهان: 5 تا 40% جمعیت

10. سبب و علت بیماری
واقعه آغازگر :عفونت با پاپیلوما ویروس انسانی (HPV ) (18 و 16)
تقریباً در 99% از زنان مبتلا به کارسینوم سنگفرشی سرویکس، عفونت HPV کشف شده است.
حدود 8 زن از هر 10 نفر در طول زندگي خود دست کم به يک نوع از HPV مبتلا مي‌شوند.
بيش از 100 نوع HPV متفاوت وجود دارد که اکثر آنها بي‌خطرند
بيش از 40 نوع آنها مي‌توانند نواحي تناسلي مردان و زنان را آلوده كنند
در اکثر موارد عفونت ويروسي به خودي خود رفع مي‌شود
انواع خاصي ازHPV در طي زمان مي‌توانند باعث تغييرات سلولي و نهايتا سرطان دهانه رحم شوند

11. سیر بیماری تغییرات پیش سرطانی به شرح ذیل تقسیم بندی می شود:
سلولهای سنگفرشی آتیپیک (ASC)
ضایعات درجه پائین داخل اپی تلیومی (LSIL)شامل: 1- CIN1 2- تغییرات HPV
ضایعات درجه بالای داخل اپی تلیومی (HSIL)شامل: CIN2 و CIN3 و کارسینوم درجا Insitu
سلولهای سرطانی

12. HPV and Cervical Cancer
All Women

13. HPV and Cervical Cancer
About 80% of Women
will be infected with
HPV in their lifetime

14. HPV and Cervical Cancer
About 7% of
Women will have an abnormal Pap test

15. HPV and Cervical Cancer
300,000 Women (per year in the United States) will have a high grade precancerous lesions

16. HPV and Cervical Cancer
About 10,000 Women (per year in the United States) will develop cervical cancer

18. عوامل خطرساز متعدد سرطان دهانه رحم
عوامل خطرساز متعدد سرطان دهانه رحم
سن پائین در زمان اولین نزدیکی جنسی(کمتر از 16 سالگی)
داشتن شرکای جنسی متعدد
مصرف سیگار
نژاد
پاریته زیاد
پائین بودن سطح اجتماعی – اقتصادی
التهاب درمان نشده سرویکس
وضعیت اقتصادی اجتماعی پائین
داشتن شریک جنسی با سابقه ابتلا به سرطان پروستات

19. سایر عوامل خطر در زنان ایرانی
سیگاری بودن همسر ((Passive smoking
مولتی پاریتی
وضعیت اجتماعی اقتصادی پایین
چند همسری مردان  

20. واکسن برای جلوگیری سرطان دهانه رحم
سه دوز تزریق واکسنهای (Cervarix و Gardasil) در طی یک دوره 6 ماهه بر امحای دو نوع از قویترین علل HPV تاثیر بسزایی داشته
Gardasil همچنین از بروز دو نوع HPV که منجر به زگیل در ناحیه تناسلی می شود پیشگیری می کند
تزریق واکسن به ویژه پیش از انجام فعالیتهای جنسی و برای دخترهای بین 13 تا 26 سال جهت پیشگیری تجویز می شود.

21. Characteristics of the two HPV vaccines and trial populations
Quadrivalent vaccine
Bivalent vaccine
Manufacturer and trade name
Merck, Gardasil®
GlaxoSmithKline, Cervarix®
VLPs of genotypes
6, 11, 16, 18
16, 18
Substrate
Yeast [S. cerevisiae]
Baculovirus expression system
Composition
20 μg HPV 6, 40 μg HPV 11
40 μg HPV 16, 20 μg HPV 18
20 μg HPV 16, 20 μg HPV 18
Adjuvant
Proprietary Aluminium
Hydroxyphosphate Sulfate (225ug)
(Merck Aluminium adjuvant)
Proprietary Aluminium Hydroxide (500
μg) plus
50 μg 3-deacylated Monophosphoryl
Lipid A (GSK AS04 adjuvant)
Schedule: 3 IM doses of 0.5 ml at
0, 2, 6 months
0, 1, 6 months
Main efficacy trials
Females aged 16–26 years
Females aged 15–25 years
Safety/immunogenicity bridging trials
Females and males 9–15 years
Females 10–14 years
Males 10–18 years
Women 26–55 years

22. علایم و نشانه های سرطان سرویکس

23. علائم و نشانه های بروز سرطان دهانه رحم
خونریزی غیرطبیعی
خونریزی بین دوره‌های منظم قاعدگی
خونریزی پس از آمیزش جنسی
خونریزی پس از یائسگی
طولانی‌تر شدن دوره‌های قاعدگی
درد در ناحیه لگن و در طول آمیزش جنسی
افزایش ترشحات مهبل

24. تشخیص پاپ اسمیر کولپوسکوپی یا آندوسکوپی رحم بیوپسی یا نمونه ‌برداری
کورتاژ قسمت داخلی گردن رحم (Endocervical Curettage)
مخروط برداری(Conization) )

25. تشخیص زودهنگام و غربالگری سرطان سرویکس

26. غربالگری سرطان سرویکس انواع روشهای غربالگری
آزمون پاپا نیکولا(پاپ اسمیر) غربالگری با بررسی سیتولوژیک سلولهای دهانه رحم
آزمایش سیتولوژی پاپ اسمیر بر پایه مایع Liquid based (LBC)
مشاهده مستقیم دهانه رحم پس از شستشو با اسید استیک (VIA )
آزمون HPV/ DNA

27. برنامه غربالگری کشورهای مختلف جهان
سن شروع
فاصله/سال
سن پایان
روش و آزمون غربالگری
آزمون HPV/DNA
میزان مرگ و میر
ایالات متحده آمریکا 2011 21 3 65
پاپ اسمیر
از 30 سالگی توأم با پاپ اسمیر
7/1
استرالیا 2006 درحال بازنگری برای 2014
20-18 2 70
پس از 30 سال
6/0
انگلستان و ایرلند 2011 25
5-3 64
پاپ اسمیر LBC -
اتحادیه اروپا 2009 30
65-60
پاپ اسمیر یا LBC
5/2
کانادا 2013
3 سال 69
بعد از 30
6/1
فنلاند 2004 5 60 1
سنگاپور2013
8/1
نیوزیلند 2010 20
2-4/1

28. پاپ اسمیر سیتو برس را در کانال دهانه رحم فرو کنید
سیتو برس را در کانال دهانه رحم فرو کنید
آن را حداقل 3 بار بصورت دورانی (360 درجه) بچرخانید .

29. پاپ اسمیر برس آغشته به سلول های دهانه رحم را بر روی لام بغلتانید.
برس آغشته به سلول های دهانه رحم را بر روی لام بغلتانید.
اگر از پایه مایع استفاده می کنید سیتو برس را از دسته جدا نموده در داخل محلول بیندازید و یا آنرا بخوبی در داخل ظرف مایع تکان دهید تا هم سلولها در محلول شناور شوند.

30. پاپ اسمیر
کارایی اسپچولای چوبی از سیتوبرس و برس سرویکس کمتر است و استفاده از سیتو برس به تنهایی یا همراه با اسپچولا بر آن ارجح است.
اسپچولا را در داخل دهانه رحم قرار دهید
آنرا بطور دورانی بطور کامل 360 درجه بچرخانید.

31. پاپ اسمیر برای ناحیه اگزو سرویکس از طرف گرد اسپچولا استفاده شود
برای ناحیه اگزو سرویکس از طرف گرد اسپچولا استفاده شود
نمونه را بر روی لام بکشید
لام را در محلول الکل(فیکساتور )قرار دهید و در صورت در دسترس بودن اسپری فیکساتور آنرا بر روی لام از فاصله سانتیمتری اسپری کنید.
توجه داشته باشید که نمونه سلولی برای روی لام سریعاً خشک می شود بنابراین فیکس نمودن سریع نمونه بسیار مهم است.

32. VIA نتیجه آن سریع و بلافاصله مشخص می شود
ضایعات پیش سرطانی در همان ویزیت اول قابل شناسائی هستند
ارزان است
در جاهائی که تجهیزات محدودی وجود دارد قابل دسترسی و استفاده است
نیاز به آزمایشگاه سازمان یافته ندارد.

33. نظام مراقبت؛ زنجیر به هم پیوسته
نیاز به همکاری همه سطوح
نیاز به برنامه ریزی زنجیره خدمت در یک دبیرخانه

34. تشخیص زودهنگام سرطان سرویکس
ارزیابی توسط مراقب سلامت
زنان در فاصله 30 تا 70 سال را فراخوانده و از نظر دارا بودن علایم و نشانه های زیر بررسی کنید. آیا فرد هر یک از علایم بندهای 1، 2، 3 یا 4 را دارد؟
1. خونریزی غیر طبیعی واژینال (از جمله پس از نزدیکی جنسی، در فواصل دوره های قاعدگی و پس از یائسگی)
2. ترشحات بدبوی واژینال
3. درد هنگام نزدیکی جنسی
4. هر کدام از موارد بالا همراه با توده قابل لمس شکمی یا درد پایدار شکمی یا کمری
خیر
ارجاع به نمودار غربالگری سرطان سرویکس
بله
به ماما (یا پزشک) ارجاع دهید. ماما (پزشک) موارد زیر را بررسی کند:
الف- علایم و نشانه ها (از جمله، تاریخچه، شدت، مدت و پیشرفت علایم)
ب- عوامل خطر مرتبط (از جمله سن بالای 30 سال)
ج- معاینه با اسپکولوم
د- بررسی تشخیص های افتراقی: سقط در زنان پیش از یائسگی، عفونت ها (مثل کلامیدیا و گنوکوک)، زخم های ناحیه تناسلی، التهاب سرویکس، پولیپ رحم، خونریزی عملکردی رحمی، سرطان واژن یا رحم
دارای علایم 1، 2 یا 3
بدون برجستگی یا زخم در معاینه سرویکس
ویزیت مجدد در عرض 2 هفته
بدتر شدن علایم
ارجاع به سطح دو
همراه با برجستگی یا زخم در معاینه سرویکس
دارای علایم شماره 4
تشخیص زودهنگام
سرطان سرویکس

35. غربالگری سرطان سرویکس ارزیابی توسط ماما
زن در فاصله 30 تا 70 سال که دارای علایم و نشانه های مشکوک سرطان سرویکس مندرج در دیاگرام تشخیص زودهنگام نیست
در صورتی که مورد شناخته شده سرطان یا ضایعات پیش بدخیم سرویکس (HSIL) باشد، مستقیم به سطح دو ارجاع دهید؛ در غیر اینصورت از وی بپرسید:
آیا پیش از این پاپ اسمیر انجام داده اید؟
بله
5 سال بعد از آخرین پاپ اسمیر مراجعه کند و مطابق شاخه دیگر عمل شود
خیر
مراجعه بیمار از 30 سالگی و انجام پاپ اسمیر
(به شرطی که 3 سال از اولین تماس جنسی گذشته باشد)
غیر طبیعی: LSIL یاASGUS
مرکز VIA دارد؟
ارجاع به سطح دو: کولپوسکوپی
ضایعات سفید نشده اند: پاپ اسمیر پس از 6 تا 12 ماه
ضایعات سفید شده اند: ارجاع به سطح دو
غیر طبیعی: HSIL
ارجاع به سطح دو
غیرطبیعی: ASCUS
پاپ اسمیر پس از 6 تا 12 ماه
ناکافی (inadequate)
سیتوبرس یا LBC پس از 6 تا 12 ماه
نامناسب (unsatisfactory)
طبیعی
تکرار پاپ اسمیر هر 5 سال
در صورت سه تست طبیعی پشت سرهم یا رسیدن به 70 سالگی متوقف شود
غربالگری
سرطان سرویکس

36. تشخیص و مرحله بندی سرطان پستان

37. انواع روشهای مرحله بندی سرطان سرویکس
روشهاي تصويربرداری
عکس ساده یا سی تی اسکن ریه
سی تی اسکن یا سونوگرافی شکم و لگن
MRI لگن

38. درمان سرطان سرویکس

39. درمان سرطان سرویکس
جراحی
رادیوتراپی
شیمی درمانی