1. Þvagfæraáverkar Þorsteinn Gíslason Þvagfæraskurðlæknir
Kennsla læknanema
2011

2. ÁVERKAR Á NÝRU, ÞVAGLEIÐARA, ÞVAGBLÖÐRU OG ÞVAGRÁS
Þvagfæraáverkar
ÁVERKAR Á NÝRU, ÞVAGLEIÐARA, ÞVAGBLÖÐRU OG ÞVAGRÁS
Kjörrannsókn á nýrnaáverka er CT. Angiographia er líka hægt að gera.
1°áverki = mar undir nýrnabörk
2°áverki = rof sem er < 1 cm og blæðing út fyrir
3°áverki = rof > 1 cm
4°áverki = áverki á æðastilk
5°áverki = spuldrað nýra. Þurfa aðgerð acute!
….Gerodas fasica = stöðvar blæðingu frá nýrna nema í 4°áverkum
Praktísk flokkun:
Category I = meðhöndlað conservatískt. Sjúklingar þurfa ekki að leggjast inn. Þurfa bara eftirlit síðar.
Category II = meiri áverki. Sprunga inn í safnkerfið og stórt mar. Kalla á meiri meðferð. Sjúklingar með macróscópíska hematúríu. Leggjast inn. Bíða eftir því að blóðmiga hætti. Settir á sýklalyf, því hætta er á sýkingum vegna rofs á safnkerfi.
Category III = margar srptungur í nýra og mikil blæðing ásamt þvagleka. Áverki á nýrnaæðar eða þvagleiðari slitnar. Þetta krefst inngrips. Oft erfitt að stoppa blæðingu. Slitnir þvagleiðarar algengastir í krökku, því nýrun eru teygjanleg og liggja hátt.
90% krefst rúmlegu og fylgjast með. Stundum sýklalyf sérstaklega þvagleki. Gerodas fascia tamponerar blæðingu. 2% þurfa kirurgíska meðferð eða angiographiu til að embólísera nýra.

3. Nýrnaáverkar eru : 3 % innlagna vegna áverka 10 % kviðarholsáverka
Oftast vegna falls eða höggs
Sjaldnar vegna stungu eða skotsára
Áverkar á önnur líffæri oft meðfylgjandi
Sérstaklega við stungur eða skotsár
Bíllslys ýmist farþegar eða ákeyrslur. Fall úr hæð, högg, íþróttir og slagsmál. Nálgun mismunandi í blunt vs. penetrerandi. Explorera flesta penetrerandi áverka = þar eru 60 % líkur á áverkum á önnur líffæri. Þau líffæri eru helzt milta, lifur. Brotið 12 rif.

4. Greining Saga – Skoðun Blóð í þvagi Tölvusneiðmynd Angiografia
1. Tegund áverka – högg, fall, stunga, skotsár Stabílt ástand eða ekki 3. Sjáanlegt blóð eða mikróskópiskt, meira en 5 RBLK per mikróskópískt felt. 4. TS er kjörrannsókn, gerð með skuggaefni. Sýnir nýrnaáverkann og áverka á önnur líffæri. 5. Nýrnastilksáverkar með skemmd eða sliti á slagæð. Nýrað hleður ekki upp skuggaefni og þá sýnir angiografia skaðann.

5. Venjuleg stigun
Erfitt að muna og ekki mjög hjálpleg gagnvart meðferð.

6. Venjuleg stigun - myndrænt
Mynræn útfærsla

7. Nýrri og praktískari stigun
1. Minniháttar áverkar. Gróa fljótt og vel án inngrips Meiriháttar áverkar. Gróa vel en skilja eftir ör og rýrnun í nýrnaberki með mismiklu tapi á starfsemi. Rúmlega þar til blæðing hættir. Sýklalyf. 3. Stóráverkar – Hér aukast líkurnar á að grípa þurfi til aðgerða eða annarra inngripa og þær eru nauðsynlegar innan nokkurra klukkustunda í æðaáverkum til að bjarga nýranu. 4. Safnkerfisrof kalla alltaf á aðgerðir. Gerist gjarnan hjá börnum þar sem nýrun eru mjög hreyfanleg.

8. Meðferð 98 % lokaðra áverka er hægt að meðhöndla með án aðgerða
Rúmlega meðan makróskópísk hematuria er til staðar
Gerota fascia heldur blæðingu í skefjum
55% stungusára þurfa ekki aðgerð
24% skotsára þurfa ekki aðgerð
Via ekploration á nýrnaáverkum er mikilvægt að ná fyrst að nýrnaæðunum áður en opnað er inná nýrað. Að öðrum kosti er mikil hætta á stjórnlausri blæðingu og nefrektomiu. Endovascular embolisering og stentar geta komið í stað opinna skurðaðgerða.
High velocoty byssukúlur skemma mikið.

9. Áverkar á Þvagleiðara Sjaldan vegna ytri áverka Þvagleiðari vel varinn
Skaddast oftar í aðgerðum
Skorinn sundur að heilu eða hluta, saumað í, hnýtt fyrir, eða rofinn innanfrá
Þvagleiðarinn er vel varinn í retroperitoneum og skaddast því sjaldan í slysum. Mikilvægt að vera vel vakandi fyrir þessum áverkum og auðvelt að missa af þeim. Greining tefst oft og þá getur morbititet / mortalitet orðið mikið. Iatrogen áverkar algengastir – aðgerðir á legi, ristli, æðum eða þvagleiðaraspeglanir.
Vel varið líffæri í retróperitoneum. Skemmist sjaldan við högg eða bílslys. Helst hjá börnum því nýrað er hreyfanlegt.
Algengasti áverkinn á þetta er ekki utanaðkomandi áverkar heldur vegna óhapps í skurðaðgerð (iatrogen).

10. Áverkar á þvagleiðara - greining
Vera á varðbergi vegna þess hve lúmskir þeir eru
Sjaldan hematuria
Tölvusneiðmyndir
Retrograd ureterografia

11. Áverkar á þvagleiðara - meðferð
Sauma fyrir göt
Tengja enda við enda
Ureteral stentar
Brúa bil með þvagblöðruflipum
Nephrostomia
Nephrectomia
Autotransplantation
Ureteroureterostomia

12. Þvagblöðruáverkar
Intraperitoneal áverkar eru sjaldgæfari og orsakast af höggi á fulla blöðru. Greining getur tafist ef um áfengisneyslu er að ræða. Extraperitoneal rupturur fylgja mjaðmagrindarbrotum í 5 – 10 % tilfella.

13. - There is a close relationship between the dome of the bladder and the peritoneal cavitiy.

14. Þvagblöðruáverkar Intraperitoneal Extraperitoneal
Blöðrurupturur eru greindar með cystografíu. Skuggaefni dælt inní þvagblöðru og mikilvægt að taka mynd eftir að blaðran er tæmd annars er hætta á að missa af extraperitoneal rupturum
Þvagblöðruáverkar

15. Þvagblöðruáverkar
Intraperitoneal þurfa allir að lokast með skurðaðgerð
Extraperitoneal ruptura er meðhöndluð með Foley katheter í 7 – 10 daga
Oftast þarf opna skurðaðgerð en stundum má loka intraperitoneal rupturum með laparoscopiskum aðgerðum. Gefa þarf sýklalyf. Blöðruáverkar koma einnig fyrir í endoscopiskum blöðruaðgerðum t.d. við resection á blöðruæxlum oftast extraperitonealt og meðhöndlaðir með Foley katheter

16. Fremri þvagrásaráverki
Allt neðan urogenital diaphragma
Innan frá – utan frá
Högg, klemmur stungur
Greint með retrograd urethrografiu
Speglun
Blóð frá þvagrás – tekum Rtg með því að sprauta skuggaefni eða gera cystoscopiu.
Setjum þvaglegg inn í blöðru og leyfum að gróa.
Suprapúbískur catheter einnig í boði – grær á 7-10 dögum.
Koma aftur eftir x ár, 1 af 3 eru með þrengsli í þvagrás (striktúrur).

17. Fremri þvagrásaráverki
Foley Katheter
Suprapubiskur katheter
Bæði 1og 2
Exploration

18. Aftari áverki á þvagrás
Miklir áverkar – Meðferð vandasöm
Ástand sjúklingsins ræður ferðinni
Mjaðmagrindarbrot # í  90%
Mjaðmagrindarbrot # : 5-25% áverki á þvagrás
Mjaðmagrindarbrot # í 80-95%
Setjum suprapúbískan legg.
Erfiðir áverkar að gera við. Sjúklingar með mikla áverka í pelvis.

19. Anatomy Þvagblaðra Symphysis Male urethra divided into four segments:
Protatic urethra
urogenital diaphragm: Membranous urethra
Bulbous urethra
Pendulous urethra

20. Þvagrásarslit Pie in the sky.
Blaðran með skuggaefni svo er tómt fyrir neðan. Hér er ekki hægt að setja klassískan þvaglegg.
Hér er allaf smá blóð við op.
Retrograd urethrographia.
From McAnich JW. In Tanagho EA, McAninch JW, editors: Smith’s general urology, ed 14, Norwalk, Conn, 1995, Appleton & Lange.

21. Retrograde Urethrogram
Blóð í þvagrásaropi – þá skal gera retrograd urethrografíu og meta skaðann.

22. Partial Tear
Stundum hægt að koma þvaglegg varlega inní blöðruna.

23. Complete Tear
Suprapubískur þvagleggur og gera við strikturu síðar. Seinni tíma vandamál eru strikturur og stinningarvandamál.