2. وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشكي معاونت درمان
اهمیت ایمنی بیمار در ارتقاء کیفیت خدمات سلامت
دکتر علی ماهر
مشاور و معاون فنی و برنامه ریزی معاونت درمان
مدیر کل دفتر مدیریت بیمارستان و تعالی بالینی

3. FACT
طي دهه گذشته ما آموخته ايم كه اتفاقات ناخواسته نه از روي عمد بلكه به علت پيچيدگي نظام سلامت رخ مي دهند، درمان و پيامد موفقيت آميز براي هر بيمارعلاوه بر ميزان صلاحيت فردی ارائه دهندگان خدمات درماني به گستره اي از عوامل دیگر بستگي دارد.

4. تفاوت سیستم های درمانی با سازمان های با ضریب اطمینان بالا

5. FACT
بسياري از وجوه برنامه هاي ايمني بيمار در گرو منابع مالي نیستند بلكه نيازمند التزام به طبابت و اقدامات ايمن است.

6. بسياري از وقايع ناخواسته
FACT
بسياري از وقايع ناخواسته
قابل پيشگيري هستند.

7. همان طور که اطلاعات و شواهد ما، درباره مقیاس و ماهیت خطاها و وقایع ناخواسته بیشتر می شود، این مسئله نیز بیشتر آشکار می شود که مراقبت غیر ایمن، یک ویژگی ثابت از خدمات سلامت به شمار می رود، و درمان و پيامد موفقيت آميزآن براي هر بيمارعلاوه بر ميزان صلاحيت فرد ارائه دهندگان خدمات درماني به گستره اي از عوامل دیگر بستگي دارد.
)سر لیام دونالدسون،‌نماینده ویژه ایمنی بیمار،سازمان بهداشت جهانی)

8. (آژانس جهانی ایمنی بیمار در سال 2003 )
تعریف ایمنی بیمار
ارزیابی، شناسایی و مدیریت، گزارش دهی و تجزیه و تحلیل خطرات و خطاها ، به منظور کاهش احتمال وقوع مجدد وقایع ناخواسته و خطاها می باشد.
(آژانس جهانی ایمنی بیمار در سال 2003 )

9. تاريخچه ايمني بيمار در جهان
تعهد برای ایمنی بیمار در سطح جهان از اواخر دهه 1990 افزایش یافته است. این امر با انتشار دو گزارش آغار شد: "انسان ممکن الخطاست To Err isHuman، نوشته موسسه پزشکی در آمریکا در سال 1999 و "یک سازمان با حافظهAn Organization with a Memory" نوشته کارشناس ارشد پزشکی دولت انگلستان در سال 2000.
هر دو گزارش اعلام کردند که اشتباه در ارائه خدمات سلامت به طور روتین رخ می دهد و در حدود 10% موارد بستری در بیمارستان با اشتباه همراه است. در بخشی از این موارد، آسیب مي تواند جدی و حتی کشنده باشد.
از زمان انتشار این دو گزارش تاثیرگذار، تلاش برای ارتقاء ایمنی بیمار به یک حرکت جهانی تبدیل شده است. این امر موجب تغییر چشمگیر در نگاه به مسئله ایمنی بیمار شده و ایمنی بیمار که در بدو امر مسئله آکادمیک کم اهمیتی بوده، اکنون به اولویت اصلی سیستم های سلامت تبدیل شده است.

10. بار ناشی از ارائه خدمات غیر ایمن
در 22 كشور (شامل ايران) منطقه مديترانه شرقي سازمان جهاني بهداشت، با جمعيتي بيش از 530 ميليون نفر ، 4500 بيمارستان و800  هزار تخت در بخش عمومي و بيش از 4100 بيمارستان خصوصي تعداد بستري هاي بيمارستاني بيش از 30 ميليون در سال برآورد مي گردد .
بر اساس مطالعات پژوهشي به طور متوسط در حدود10 % از تمام موارد بستري، بيماران به درجات مختلف دچار آسيب مي شوندو برآورد مي گردد كه تا 75% از اين خطاها قابل پيشگيري باشند.
(Assessment of patient safety in hospitals A manual for evaluators. World Health Organization )

11. وضعیت کشورهای در حال توسعه در زمینه ایمنی بیمار
وضعيت مراقبت سلامت در كشورهاي در حال توسعه نيازمند توجه خاص مي باشد:
ضعف زيرساخت ها و تجهيزات
غيرقابل اعتماد بودن نحوه تدارك و كيفيت داروها
نارسائي در كنترل عفونت و مديريت پسماندها
عملكرد ضعيف كاركنان ناشي از كمي انگيزه يا پايين بودن سطح مهارت ها
كسري شديد بودجه خدمات سلامت
احتمال وقايع ناخواسته را در اين كشورها نسبت به ممالك توسعه يافته افزايش مي دهد.

13. Seven Steps to
Patient Safety
هفت گام
بسوی
ايمنی بيمار

14. Step 1 Build a safety culture
• ايجاد فرهنگ و بسترسازی بستری باز و منصفانه برای دستيابی به ايمنی بيمار فراهم کنيد

15. Step 2 Lead and support your staff
کارکنان خود را حمايت و رهبری کنيد
بطور شفاف و قاطع در سازمان خود بر ايمنی بيمار تاکيد و تمرکز کنيد

16. Step 3 Integrate your risk management activity
• عمليات مديريت خطر را هم سو و يکپارچه کنيد.
برای مديريت خطرات، سيستم ها و فرايندهايی ايجاد کنيد و خطاها را شناسايی و ارزيابی نماييد.

17. Step 4 Promote reporting
• گزارش دهی را تشويق کرده ارتقاء دهيد. به کارکنان خود اين اطمينان را بدهيد که می توانند به راحتی وقايع را در سطح بیمارستان و ملی گزارش کنند.

18. Step 5 Involve and communicate with patients and the public
• مردم و جامعه را در موضوع درگيرکرده با انها ارتباط برقرار کنيد.
راههايی را برای برقراری ارتباط صريح با بيماران ايجاد و به حرف آنها گوش دهيد.

19. Step 6 Learn and share safety lessons
• درسهای ايمنی را بياموزيد و به ديگران هم ياد دهيد.
کارکنان را به تحليل ريشه ای علل تشويق کنيد تا ياد بگيرند که چرا و چگونه حوادث رخ می دهند.

20. Step 7 Implement solutions to prevent harm
• راه حلهايتان را برای جلوگيری از بروز آسيب اجرايی کنيد.
درسهايی را که آموخته ايد با تغيير در مداخلات،فرآيندها يا سيستم نهادينه و عملی سازيد.

21. با تشکر