1. DRG Director Proiect, USAID România
Pasul de la "Proiect" la “Implementare”: Sistemul de finanţare bazată pe caz în România – Rezultate după doi ani
Jugna Shah, MPH
DRG Director Proiect, USAID România
Mamaia, 12 Septembrie 2002
ROMANIA

2. Implementarea sistemului de finanţare bazată pe caz
Obiective generale:
Cresterea transparentei in privinta alocarii resurselor limitate catre spitale
Reducerea ineficentei si a risipei la nivel central si la nivelul spitalelor
Furnizarea datelor pentru dezvoltarea strategiilor in sanatate si pentru managementul spitalelor
Mentinerea sau cresterea calitatii serviciilor furnizate de spitale
Initierea schimbarii stimulentelor, legilor si a reglementarilor existente
Actiuni specifice:
Transferul instrumentelor tehnice catre institutiile din Romania şi adoptarea noului sistem de finanţare
Depasirea stadiului de modele pilot si trecerea la implementare reală
Cresterea abilitatilor de codificare, calculare a costurilor si colectare a datelor
Corelarea acestei schimbari cu altele din cadrul sistemului de sanatate
Folosirea datelor pentru luarea deciziilor
Implementarea unei liste de preţuri bazate pe grupuri de diagnostic în Contractul Cadru
ROMANIA

3. Definirea rezultatelor aşteptate: Câteva întrebări generale
Care sunt asteptarile?
Cand se va intampla?
Cum se va intampla?
Cum vom stii?
Cand va exista o schimbare atat de mare si in ce mod va trebui sa fie aceasta pentru a declara “reforma” drept un “succes”?
ROMANIA

4. Ce ne va ajuta pe noi un sistem de finanţare bazată pe caz să facem?
Aceasta este o intrebare foarte buna, care trebuie repetata pentru a ne reaminti obiectivele
Un sistem de finantare bazata pe caz poate crea stimulente astfel incat:
un numar adecvat de servicii sa fie acordate (de ex. durata de spitalizare adecvata),
in unitatea sanitara cea mai potrivita (de ex. spital versus ambulatoriu de specialitate) si
de cea mai buna calitate (de ex. date comparative ne permit sa comparam spitale, clinici, medici)
ROMANIA

5. Definirea rezultatelor aşteptate: Câteva rezultate concrete
Transparenta privind tipurile si numarul de servicii furnizate, unde si cum au fost furnizate - masurabil
Reducerea duratei medii de spitalizare - masurabil
Furnizarea serviciilor medicale in tipul de unitate adecvat - masurabil
Utilizarea datelor de catre decidentii de la nivel central si de la nivelul spitalului pentru a conduce – masurabil intr-o oarecare masura
Rezultate si calitate a ingrijirii de sanatate imbunatatite – masurabil intr-o oarecare masura
Imbunatatirea colaborarii intre institutiile care au un rol in sistemul de sanatate – masurabil
Definirea amenintarilor, cum ar fi lipsa de autonomie a spitalelor sau platile neoficiale – masurabil
Altele…
ROMANIA

6. Iniţierea tranziţiei Proiectul: 2001 Proiect şi implementare: 2002
Codificare ICD 10 in spitale
Colectarea electronica a datelor clinice la nivel de pacient si date de costuri
Modelarea strategiei de grupare si finanatare
Analiza datelor
Plan de implementare preliminar la scara nationala
Identificarea legilor si strategiilor care trebuiau schimbate
Prezentarea catre decidenti a acestor modele, inclusiv simulari, pentru schimbari ale Contractului-Cadru
Proiect şi implementare: 2002
Finantare efectiva bazata pe caz in 23 de spitale (contractare, codificare, colectare a datelor, grupare, finantare)
Formare în codificarea ICD 10 pentru toate spitalele
Echipa de implementare a strategiei funcţionează
Analiza datelor este operationala
Strategia de implementare in viitor este introdusa in legislatie si implementarea a inceput
Colectarea datelor electronice clinice si legate de costuri este pregatita pentru a fi facuta la nivel national
Dezvoltarea unei Institutii de implementare a DRG
ROMANIA

7. Principalele caracteristici ale Schemei de Finanţare din 2002
23 de spitale nu mai sunt platite pe zi de spitalizare
Noua schema de finantare a acestor 23 de spitale include plata pe caz DRG la o rata echivalenta cu costul pe caz ajustat pe spital pentru 2001
Noi am folosit un mecanism de finanţare nou dar acesta nu a fost implementat aşa cum trebuia. Trebuie să facem îmbunătăţiri pentru 2003.
ROMANIA

8. Provocări
Luarea deciziei de a implementa finantarea bazata pe caz si sustinerea acesteia in ciuda schimbarii mediului si intereselor politice
Integrarea proiectului cu activitatile institutiilor locale implicate in procesul de implementare
Lucrul cu toti actorii implicati in procesul de dezvoltare a finantarii bazate pe caz in pofida slabei comunicari intre institutii
Definirea stimulentelor si a rezultatelor dorite ale noului sistem de finantare
Invatarea modului in care pot fi stimulate spitalele pentru a participa si a se conforma
Puneţi în balanţă pregatirile tehnice sau lipsa lor cu dorinta politica de a implementa schimbari rapide! Nu va exista niciodata un moment oportun, deci,
“Gasiti ocazia, nu pierdeti momentul si stapaniti situatia cat de bine este posibil”
ROMANIA

9. Cum au fost depăşite provocările
Identificarea unui numar critic de persoane care inteleg cum se implementează finanţarea bazată pe caz
Dezvoltarea experientei locale si construirea capacitatii institutionale
Facilitarea comunicarii intre toti partenerii implicati in proiect si in implementarea viitoare
Exercitarea de presiuni din partea tehnica, politica, din partea spitalelor sau a mediei pana cand imbunatatirile sunt vazute in sistem
Deciziile au început să fie luate pe baza datelor si rezultatelor ceea ce poate ajuta la depăşirea schimbarilor politice si instabilitatii
ROMANIA

10. Câteva rezultate majore: Nivelul central sau sistemic
Rezultate politice
Instrumentul tehnic selectat si mentinut in pofida schimbarilor politice
Factorii de decidezie din institutiile centrale hotarati sa realizeze o schimbare
Contractul-Cadru si alte legi schimbate, ordine ale Ministerului semnate in 2000, 2001 si 2002 pentru a sprijini implementarea finantarii bazate pe caz
In 2002, 23 spitale finantate utilizand sistemul bazat pe caz
Dialog permanent intre actorii principali ai sistemului de sanatate privind problemele generale ale reformei
Rezultate tehnice
Cursuri in 400 de spitale privind codificarea ICD10
Aplicatia de colectare a datelor clinice creata si distribuita
Aplicatia CNAS Exbuget2 pentru calcularea costurilor modificata pentru a reflecta cerintele colectarii in sistem DRG
Cursuri pe diverse teme furnizate spitalelor, CJAS, DJSP.
Rapoartele de management realizate, distribuite si utilizate la nivel de spital si central
Strategiile de finantare a DRG schitate
ROMANIA

11. Câteva rezultate majore: Nivelul central sau sistemic
Rezultate politice
Este prevăzut ca instituţia de implementare a DRG să se ocupe de colectarea datelor DRG, să analizeze, raporteze şi monitorizeze eforturile
S-a luat decizia ca toate spitalele de acuţi să treacă, în timp, la finaţarea bazată pe caz
Factorii de decizie folosesc date pentru a lua deciziile
S-au construit două nivele de suport – tehnic pentru a susţine politicul şi politic pentru a susţine recomandările tehnice
Rezultate tehnice
Un grup de experti pregatiti pentru etapele urmatoare
Experienta internationala obtinuta si aplicata in Romania
Analiza profunda a datelor clinice si financiare care sta la baza recomandarilor tehnice
Pagina web si Buletinul DRG sunt elemente de baza ale educatiei continue si ale comunicarii intre echipa tehnica si spitale
Transparenta crescuta prin publicarea rapoartelor spitalicesti DRG pe Internet
ROMANIA

12. Câteva rezultate majore: Nivelul spitalului/local
Rezultate politice la nivel local
Furnizorii cer schimbari in sistem
Nu foarte mult inca, dar Casele de Asigurari de Sanatate Judetene si Directiile de Sanatate Publica Judetene in urma cursurilor isi pot asuma mai multa responsabilitate
A inceput schimbarea mentalitatii privind noua metodologie de finantare si pare sa existe o acceptare mai mare a sistemului dar directorii de spitale inca nu au autonomia necesara si nici nu sunt in intregime pregatiti sa conduca in acest sistem
Rezultate tehnice
Desemnarea unui responsabil de DRG in fiecare spital
Angajarea privind codificarea si transmiterea datelor clinice in format electronic
Comunicare bidirectionala intre experţii echipelor de codificare, management al sistemului informatic si echipa de comunicare
Utilizarea datelor sub forma rapoartelor de management a inceput, dar mai este de lucru
ROMANIA

13. Câteva rezultate majore: Nivelul spitalului/local
Rezultate politice la nivel local
Mai bună cooperare între DJSP şi CJAS
Comunicare îmbunătăţită între nivelul central şi local, dar mai este mult de făcut
Rezultate tehnice
Implementarea in toate spitalele din Romania a unei metodologii de calculare a costurilor la nivel de sectie (furnizata de Casa Nationala de Asigurari de Sanatate)
Implementarea colectarii electronice a datelor clinice in aproape toate spitalele din Romania
Colectarea datelor de cost
Cateva spitale au dezvoltat propriile tehnici de calculare a costurilor la nivel de pacient
ROMANIA

14. Lecţii învăţate
Din subiectiva, rapida si in momente nepotrivite, luarea deciziilor a devenit obiectiva, rapida si bazata pe date!
Ganditi strategic, in sens larg si intotdeauna avand in minte nivelul pe care il doriti peste 2, 5 sau 10 ani.
Acceptati ceea ce nu puteti schimba, schimbati ceea ce nu puteti accepta – invatati sa alegeti între acestea două.
Utilizati solutii bine construite care se adreseaza situatiei in ansamblu
Urmariti sa obtineti rezultate reale, chiar daca imbunatatirile se produc treptat
Creati un echilibru intre integritatea tehnica a etapelor de lucru care au fost urmate si ceea ce este necesar avand in vedere realitatea politica
ROMANIA

15. Paşii următori…În funcţie de câteva întrebări cheie
Cum vom proteja si vom construi mai departe in funcţie de succesele actuale atunci când vom extinde sistemul de finanţare bazata pe caz la mai multe spitale din România?
Cum vom integra reforma finantarii spitalelor cu alte aspecte critice ale reformei sistemului de sănătate astfel încât sa fie create stimulente corecte pentru toţi furnizorii de îngrijiri de sănătate?
Cum vom asigura integritatea sistemului: ceea ce înseamnă că Guvernul implementează sistemul aşa cum trebuie şi că spitalele nu încearcă să trişeze sistemul?
ROMANIA

16. Obţinerea unei stabilităţi viitoare menţinând implementarea actuală
Din punct de vedere politic
Stabilirea oficială a Instituţiei Partenere de Implementare care va prelua dezvoltarea şi implementarea DRG
Rafinarea şi modelarea politicilor de finanţare pentru cele 23 de spitale pentru 2003
Respectarea Contractului Cadru!
Crearea unui plan strategic general pentru implementarea finanţării viitoare.
Implementarea unui mecanism de monitorizare a încercărilor de a “trişa” în sistem
Eliminarea stimulentelor negative şi implementarea unora potrivite
Stimularea furnizorilor să furnizeze servicii în unităţile corespunzătoare prin crearea criteriilor de internare, a unui proces de înregistrare a pacienţilor etc.
Nu uitati datoriile spitalelor!
ROMANIA

17. Obţinerea unei stabilităţi viitoare menţinând implementarea actuală
Din punct de vedere tehnic
Formarea în DRG a unor persoane în plus la nivel central şi local
Implementarea unui sistem prin care cele 23 de spitale să devină “mentori” pentru noile spitale
Simularea politicilor de finanţare pentru Contractul Cadru pentru 2003
Continuarea identificării legilor aflate în contradicţie cu stimulentele create de sistemul DRG
Extinderea eforturilor de educaţie şi comunicare, inclusiv cursuri oficiale de codificare
Trebuie să fie luate multe decizii tehnice pentru o implementare mai largă, inclusiv selecţia valorilor relative, a grouperului, a noului sistem de codificare a procedurilor etc.
ROMANIA

18. Impactul implementării acum şi mai târziu
Peste 10 ani… cum vor fi furnizarea, calitatea, costurile serviciilor medicale in Romania?
Vor fi mai putine spitalizari?
Spitalizarile vor fi justificate de boala?
Ingrijirea primara si ambulatoriul de specialitate vor fi mai dezvoltate?
Salariile vor fi mai mari?
Vor conduce directorii de spitale?
Datoriile spitalelor vor continua sa fie acoperite?
Vor fi mai multi bani in sistem?
Vom sti cum sa folosim resursele limitate mai eficient?
Nu este usor de raspuns la aceste intrebari si la altele, dar daca DRG-urile chiar vor functiona, vom putea vedea schimbari “masurabile” in cativa ani!
ROMANIA

19. Gânduri de final
Tranzitia de la proiect la implementare are nevoie nu numai de un puternic sprijin al decidentilor, dar si de o componenta puternica tehnica realizata de catre reprezentanti locali care sa furnizeze o continuitate in actiune si, in timp, expertiza.
Trecerea durabila de la implementarea limitata la implementarea nationala necesita ca decidentii sa o accepte ca o stategie de implementare, care necesita actiune si care va avea reactii continue in toate sectoarele, nu numai de sanatate.
Existenta pe termen lung este dependenta fundamental de pasii tehnici fundamentati, de educatia furnizorilor, de abilitatile strategice dezvoltate la nivel central, regional si la nivelul spitalelor. Comunicarea, educatia si utilizarea datelor pentru a implementa schimbari in sectorul de sanatate sunt critici in obtinerea schimbarilor majore
ROMANIA