2. ايمني بيمار PATIENT SAFETY حق بيمار و مسئوليت ما
تيم مدرسان حاكميت باليني
دفتر مديريت بيمارستاني و تعالي خخدمات دمات باليني
وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشكي

3. سوابق ديني و تاريخي

4. بسم الله الرحمن الرحيم
وَ تَحْسَبُهُمْ اَيْقاضاً و هُمْ رُقُودٌ وَ نُقََلِبُهُمْ ذاتَ الْيمينِ وَ ذاتَ الشِّمالِ
و آنان( اصحاب کهف) را خواب می پنداشتی در حالی که زنده بودند و آنان را پهلو به پهلو می گرداندیم تا بدن هایشان زخمی و خسته نشود
سوره كهف آيه 18

5. پزشکی را دیدند که هر گاه به گورستان می رسید روی خود را می پوشانید
پزشکی را دیدند که هر گاه به گورستان می رسید روی خود را می پوشانید. از او سبب این کار را پرسیدند.
گفت: از مردگان این گورستان شرم دارم. زیرا از کنار هر کدام که می گذرم می بینم از من صدمه دیده و داروی مرا خورده و مرده است!
برگرفته از کتاب قصه های جامی اثر سید علی محمد رفیعی، نشر دانش ص

6. FIRST DO
NO HARM

7. آمارها و مطالعات جهاني
آمار انجمن پزشكي آمريكا IOM :مرگ ساليانه 44 تا98هزار بيمار در اثر خطاهاي درماني
بعضی برآوردها بیش از 195هزار نفردر سال
= سقوط روزانه 6 فروند جت مسافربری!
5تا 6مین علت مرگ در آمریکا
متوسط جهانی %10-12% موارد بستری
مرگ و میر کلی= تعداد بیماران * درصد مورد انتظار
در صورت لحاظ جمعيت حدود يك سومي در كشورمان و به فرض تشابه امكانات و كيفيت ارائه خدمات براي كشور خود چه ميزان تلفات برآورد مي كنيد؟!
مطالعات انگليس و استراليا حتي آمار بالاتري را نشان مي دهند

8. Patient Safety
Protection of patients against harm that results from the efforts or lack of efforts of the healthcare system

9. Professor James Reasons Swiss Cheese Model of Error
NOTES 9

10. Layers of defenses

11. هرم حوادث Fatalities Accidents شدت Incidents Close Calls تکرار پذیری
قله کوه یخ
حوادث منجر به مرگ
شدت
تکرار پذیری
حوادث منجر به بروز آسیب
حوادثی که منجر به آسیب نشده
علیرغم پیش رفتن تا آستانه وقوع، حادثه اتفاق نیفتاده است

12. Blunt and Sharp End Model
بیمار
Sharp End
پزشکان
و پرستاران ...
مدیریت
ارتباطات ، اگو
The Messy Blunt End
فرایندهای اداری (رسمی)
منابع انسانی
قوانین - مقررات
فرایندهای غیررسمی
سیاستها ، دستورالعملها
تخصیص منابع
سیستمها

13. Elements Medical treatment problem Surgical treatment problem
Perinatal problem
Equipment problem
Medication error
Fall
Diagnostic/testing problem
Admission/transfer problem
Environment hazard
Behavior problem
Procedure problem
IV/transfusion problem
Injury other than fall

14. NHS Seven Steps to Patient Safety
هفت گام
بسوی
ایمنی بیمار

15. 1 Step 1 Build a safety culture ایجاد فرهنگ و بسترسازی
بستری باز و منصفانه برای دستیابی به ایمنی بیمار فراهم کنید

16. 2 Step 2 Lead and support your staff کارکنان خود را حمایت و رهبری کنید
بطور شفاف و محکم در سازمان خود بر ایمنی بیمار تاکید و تمرکز کنید

17. 3 Step 3 Integrate your risk management activity
عملیات مدیریت خطر را هم سو و یکپارچه کنید
برای مدیریت خطرات، سیستمها و فرایندهایی ایجاد کنید و خطاها را شناسایی و ارزیابی نمایید.

18. 4 Step 4 Promote reporting گزارش دهی را تشویق کرده ارتقاء دهید
به کارکنان خود این اطمینان را بدهید که می توانند به راحتی وقایع را در سطح محلی و ملی گزارش کنند.

19. 5 Step 5 Involve and communicate with patients and the public
مردم و جامعه را در موضوع درگیرکرده با انها ارتباط برقرار کنید
راههایی را برای برقراری ارتباط صریح با بیماران ایجاد و به حرف انها گوش دهید.

20. 6 Step 6 Learn and share safety lessons
درسهای ایمنی را بیاموزید و به دیگران هم یاد دهید
کارکنان را به تحلیل ریشه ای علل تشویق کنید تا یاد بگیرند که چرا و چگونه حوادث رخ می دهند

21. 7 Step 7 Implement solutions to prevent harm
راه حلهایتان را برای جلوگیری از بروز آسیب اجرایی کنید
درسهایی را که آموخته اید با تغییر در عملیات، فرایندها یا سیستم نهادینه و عملی سازید.

22. استراتژیهای ایمنی بیمار: هفت گام ایمنی
ایجاد فرهنگ ایمنی و بسترسازی
حمایت و رهبری کارکنان
اجرای عملیات مدیریت خطر بصورت هم سو و یکپارچه
تشویق و ارتقا گزارش دهی
درگیر کردن مردم و جامعه در ایمنی بیمار
یادگیری ایمنی و به اشتراک گذاری دانش کسب شده
نهادینه کردن و اجرایی نمودن درسهای آموخته شده از خطا

23. استراتژی: گزارش دهی صحیح عفونتهای بیمارستانی
فعالیتها 1
تدوین راهنمای عفونتهای بیمارستانی باهمکاری گروه عفونی برای تشخیص موارد عفونتهای بیمارستانی 2
به روز رسانی راهنما بصورت سالیانه 3
قرار دادن راهنما در اختیار کلیه گروههای آموزشی ، بیمارستانها و بویژه پرستاران کنترل عفونت برای گزارش دهی صحیح موارد عفونتهای بیمارستانی 4
برگزاری کارگاه آموزشی با موضوع عفونتهای بیمارستانی و نحوه گزارش دهی صحیح موارد عفونتهای بیمارستانی 5
تعیین میزان واقعی عفونتهای بیمارستانی با استناد به راهنما 6
تشکیل جلسات کمیته کنترل عفونتهای بیمارستانی و طرح موارد در آنها بطور مرتب 7
بررسی دلایل بروز عفونتهای بیمارستانی به تفکیک بخشهای مختلف 8
وجود برنامه مدون برای مداخله و کاهش موارد عفونتهای بیمارستانی 9
ارزیابی نتایج اقدامات و مداخلات انجام شده 10
گزارش به معاونت درمان در مورد نتایج مداخلات و انتشار درسهای آموخته شده

24. استراتژی: کاهش عفونتهای بیمارستانی
فعالیتها 1
ضدعفونی اتاق و کلیه وسایل در صورت عفونی بودن بیمار 2
وجود وسایل نظافت به اندازه نیاز در بخش 3
ضدعفونی وسایل نظافت بعد از نظافت 4
ضدعفونی لوله و لگن ها در زمان مناسب و با محلول ضدعفونی 5
دفع زباله های بیمارستانی به روش صحیح 6
نمونه برداری ماهانه از قسمتهای مختلف 7
ثبت نتایج کشت ماهانه در دفتر مخصوص 8
ایجاد اتاقهای ایزوله تنفسی به تعداد لازم در بیمارستان 9
ضدعفونی کردن دستگاهها وتجهیزات برای جلوگیری ازانتقال عفونت از بیمار به بیمار(ماننددستگاههای آندوسکوپی و ضمایم آنها ) 10
اجرای کامل دستورالعمل پیشگیری وکنترل عفونت دربخشهای ویژه-ضمیمه شماره2دستورالعمل شماره7 مراقبتهای مدیریت شده

25. To Err Is Human
انسان جائز الخطاست

26. چرخه معیوب خطا بروز خطا یا اشتباه تنبیه و سرزنش
بروز خطای مشابه در جای دیگر و توسط فرد دیگر
تکرار بروز به علت عدم رفع علل مینه ای
مخفی کاری به علت ترس

27. WHO Patient Safety Challenges
Health Care Acquired Infections
ابزارهایی مانند راهنماهای بهداشت دست و تزریقات ایمن (Hand Hygiene) (Safe Injection) توسط WHO ارائه شده است.
Unsafe Surgery
چک لیست جهانی جراحی ایمن توسط WHO ارائه شده است (Safe Surgery Checklist)

29. این چک لیست به بررسی 10 نکته برای تضمین ایمنی جراحی می پردازد:
بیمار درست، محل درست عمل، عمل جراحی درست
امنیت بیهوشی (داروهای بیهوشی)
ایمن بودن عملکرد تنفسی و راههای بیهوشی
تمهید جبران خون از دست رفته
عوارض ناخواسته یا آلرژیک داروئی
جلوگیری از عفونت محل عمل جراحی
ممانعت از جاماندن سهوی لوازم جراحی و گازها در محل عمل
آماده سازی جهت تحویل صحیح نمونه عمل بیمار به آزمایشگاه
برقراری ارتباط موثر بین اعضای تیم
برقراری نظام مراقبت برای اتاق عمل و برنامه جراحی ایمن

30. شاخصهای ایمنی بیمار Patient Safety Indicators
شاخص هاي ايمني بيمار، مقياسهايي هستند كه به طور مستقيم يا غير مستقيم حوادث ناگوار قابل پيشگيري و کیفیت و نتایج (Outcome) را پايش مي كنند.
با پایش این شاخصها می توان برنامه ارتقاء ایمنی و کیفیت خدمات را رصد نموده در جهت پیشرفت آن برنامه ریزی کرد.

31. AHRQ شاخص های ایمنی بیمار
1-عوارض بيهوشي
2-مرگ در گروههاي تشخیصی (DRG) با احتمال مرگ پايين
3-زخم بستر
4- شکست در نجات بیمار
5-جسم خارجي بجا مانده در بدن بيمار به هنگام عمل جراحي
6-پنوموتوراكس در اثر بي احتياطي گروه درماني
7-عفونت انتخابي به دليل مراقبت درماني
8-شكستگي لگن بعد از عمل جراحي
9-هماتوم يا خونريزي بعد از عمل جراحي
10-اختلالات فيزيولوژيك و متابوليك بعد از عمل جراحي

32. AHRQ شاخص های ایمنی بیمار
11-نارسايي تنفسي بعد از عمل
12- آمبولي ريوي يا ترومبوز عميق وريدي
13- عفونت خون بعد از عمل جراحي
14- جدا شدن زخم بعد از عمل جراحي در بيماران جراحي شكمي و لگني
15- پارگي و سوراخ شدگي تصادفي
16- واكنش ناشی از انتقال خون
17- آسيب حين تولد- آسيب به نوزاد
18- تروماي زايمان طبيعي با ابزار
19-تروماي زايمان طبيعي بدون ابزار
20-تروماي زايمان - سزارين

34. چه بايد بكنيم؟ ايجاد فرهنگ مناسب در سازمان و جامعه:
نگرش سيستميك به حوادث ناخواسته درماني (96% اين وقايع منشا سيستميك و 4% فردي دارند) كه ما مديران بايد وظيفه خود را در اين خصوص ايفا نماييم و زمينه هاي بروز اين وقايع ناخواسته را به حداقل برسانيم.
ايجاد فرهنگ عاري از سرزنش سازنده در سازمان تا كاركنان با شجاعت وقايع را گزارش و در يافتن راه حل مشاركت كنند.
حمايت از كاركنان و اثبات توجه به نقش ايشان
مشكلات را با بيماران و خانواده شان در ميان گذاشته به حرفشان گوش كنيم و در مراحل بهبود فرايند مشاركتشان دهيم.

35. چه بايد بكنيم؟ ايجاد سيستم گزارش دهي-يادگيري:
در سازمان ضمن ايجاد بستر و فرهنگ مناسب و دركنار ايجاد ساز وكار مناسب، كاركنان را به گزارش حوادث مستحدثه ولو به شكل ناشناس ترغيب كنيم.
با مشاركت كاركنان، گزارش وقايع به طور فعال و موثر مورد تجزيه و تحليل عليتي قرار گرفته، نتايج در رفع زمينه هاي خطا و اصلاح فرايند هاي مربوط مورد استفاده قرار گيرند.
(Root Cause Analysis)

36. برنامه بيمارستانهاي دوستدار ايمني بيمار Patient Safety friendly Hospital Initiative
درحال حاضركشورهايي درحوزه ي EMROو ساير نقاط دنيا به برنامه ي ايمني بيمار متعهد شده اند كه ازكشورهايي مانند:موزامبيك،سودان ويمن نيز مي توان دركشورهاي كمتر توسعه يافته اشاره كرد.
درحال حاضر 7 بيمارستان از 7 كشور حوزه ي EMRO درحال اجراي اين برنامه هستند.(مصر،تونس،مراكش،يمن،سودان، اردن،پاكستان)
باتوجه به هماهنگي به عمل آمده با WHO، 10بيمارستان ازكشورمان پايلوت اين برنامه هستند كه در صورت تحقق، خدمتي بزرگ به مردم و افتخاري براي كشور و دانشگاه هاي مربوطه و مراكز درماني خواهد بود.
اين امر حمايت همه جانبه ي روساي محترم دانشگاه ها رامي طلبد.

37. PSFHI Manual Standards
از سوی سازمان بهداشت جهانی راهنمایی برای ارزیابی انطباق بیمارستانها با استانداردهای ایمنی بیمارمورد انتظار از بیمارستانهای دوستدار ایمنی بیمار ارائه گردیده است.
Standards
این استانداردها از نظر اهمیت و اولویت بر 3 نوع هستند:
استانداردهای ضروری یا حیاتی (Critical Criteria)
استانداردهای محوری (Core Criteria)
استانداردهای توسعه ای(Developmental Criteria)

38. Domains استانداردها در 5 حوزه یا گروه قرار می گیرند:
رهبری و مدیریت (Leadership and Management)
مشارکت بیمار و جامعه (Patient & Public Involvement)
طبابت بالینی ایمن مبتنی بر شواهد (Safe Evidence Based Clinical Practice)
محیط ایمن(Safe Environment)
یادگیری مداوم (Lifelong Training)
به عبارتی استانداردهای موجود در این 5 حوزه از 3 نوع استانداردهای پیشگفت خواهند بود.

39. Domains Sub domains Standards 7 20 9 6 10 16 2 8 29 19 5 3 30 90 24
Developmental
Core
Critical 7 20 9 6
A. Leadership and Management 10 16 2
B. Patient and Public Involvement 8 29
C. Safe Evidence based
Clinical Practices 19
D. Safe Environment 5 3
E. Lifelong Learning 30 90 24
Total

40. Design out the problem (design solution)
Examples of Areas Requiring Design Solutions
This slide demonstrates a number of different drugs which have packaging and names which are similar so that one drug could easily be mistaken for another.

41. Problems with labelling

42. Improving Labelling and Packaging reduce errors
A partnership with UK manufacturers of Methotrexate to develop novel packaging designs
Slide 50
Improving labelling and packaging of methitrexate products
The NPSA is working with UK manufacturers to develop patient packs of methotrexate in 16 x 2.5mg’s and 4 x 10mg packs. With alerts emphasising the importance of once weekly treatment and regular blood monitoring.

43. نه (9) راه حل ایمنی بیمار
the WHO World Alliance for Patient Safety (WAPS)
in collaboration
with WHO Collaborating Centre for Patient Safety Solutions

44. توجه به مشخصات فردی بیمار جهت جلوگیری از خطا
9 راه حل ایمنی بیمار
توجه به داروهای با نام و تلفظ مشابه جهت جلوگیری از خطای دارویی
Look-alike, sound-alike medication names
توجه به مشخصات فردی بیمار جهت جلوگیری از خطا
patient identification
ارتباط موثر در زمان تحویل بیمار
communication during patient hand-overs
انجام پروسیژر صحیح در محل صحیح بدن بیمار
performance of correct procedure at correct body site

45. 9 راه حل ایمنی بیمار کنترل غلظت محلول های الکترولیت
control of concentrated electrolyte solutions
اطمینان از صحت دارو درمانی در مراحل انتقالی ارایه خدمات
assuring medication accuracy at transitions in care
اجتناب ازاتصالات نادرست سوند و لوله ها
avoiding catheter and tubing misconnections

46. 9راه حل ایمنی بیمار استفاده صرفا یکباره از وسایل تزریقات
single use of injection devices
بهبود بهداشت دست برای جلوگیری از عفونت مرتبط با مراقبت های سلامتی
improved hand hygiene to prevent health care-associated infection

47. 9 قدمی که در رابطه با ایمنی بیمار توسط سازمان WHO برای کشور های EMRO توصیه شده است
شستن دست ها در بین هر دو بیمار Hand Hygiene.
شناسایی بیماران patient identification.
کنترل غلظت محلول های الکترولیتی قبل از تزریق ان ها.
جدا کردن دارو های با نام های مشابه و با صدای مشابه در قفسه دارویی.sound alike and look alike
دقت انتقال اطلاعات نسخ دارویی بیمار در هنگام انتقال بیمار بین بخش ها یا بین بیمارستان ها.(hand over).
تزریق ایمن و استفاده از وسایل یک بار مصرف تزریق.
تعیین موضع صحیح عمل و کنترل آن قبل از اجرای هر عمل و پروسیجری.
اطمینان از اتصال صحیح کاتاتر ها، لوله ها و سوند ها در محل درست.
اطمینان از انتقال اطلاعات صحیح در زمان انتقال بیمار (hand over)

48. نمونه اي از اقداماتي كه مي توان به طور عملي انجام داد:
الف= حتما هر مورد مرگ و مير در اورژانس توسط روش Root Cause analysis بررسي و تجزيه و تحليل شده و درس گرفته شده به تمام پرسنل اورژانس فيدبك داده شود.(كميته مرگ و مير اورژانس فعال شود)
ب- بر روي خطاهاي پزشكي كار شده و فرهنگ «گزارش خطا» به صورت بدون سرزنش " no blame culture" در محيط جا انداخته شود. (مي توان اهميت مسئله را در زير فيش هاي حقوقي به پرسنل يادآور شد)
ج- از محيط و فضاي اورژانس عكس گرفته شده و نواقصي كه در چيدمان فضاي فيزيكي اورژانس وجود دارد ، بررسي و رفع نقص شود
ه- اشكال در برقراري ارتباط و نقص در ارتباط "poor communication" مورد توجه قرار گرفته و آموزش در اين خصوص داده شده و مشكل برطرف شود. مي توان يك صحنه احياي بيمار و لزوم برقراري ارتباط مناسب را در skill lab باز سازي نموده و ضرورت برقراري ارتباط موثر را مورد آموزش قرار داد. ( فيلم برداري مخفي از صحنه احياي يك بيمار در بخش و يا اورژانس)
و- مديريت خطر را در اورژانس بايد به صورت پيشگيرانه "proactive" انجام داد.
ز- آشنايي با تجهيزات اورژانس را بايد طي نمايش يك فيلم آموزشي و يا از طرق ديگر به كليه پرسنل اورژانس و يا هر پرسنل تازه ورود به اورژانس آموزش داد.
ح- هر مورد" “risk و "Hazard" را كه به فكرمان مي رسد ليست كنيم و براي آن سد دفاعي تدارك ببينيم . اين ليست بايد توسط هر بيمارستاني ظرف سه ماه تدوين شده و اقدامات دفاعي بر عليه آن ها نيز پيش بيني و تدوين شده و به دفتر حاكميت باليني دانشگاه ارسال شود. كارشناس مسوول دفتر حاكميت باليني مي تواند اين ليست ها و دانسته هاي كسب شده را بين بيمارستان هاي تحت پوشش به اشتراك گذارد.
ط- برنامه توسعه فردي "PDP" بايد توسط مترون هر بيمارستان انجام شود. (مترون موظف به اين كار شود)
ي- نوع اطلاعات و آموزش هايي را كه مي توان در اورژانس به همراهان بيمار داد، در دستور كار قرار گرفته ، تدوين شده و انجام شود. (آموزش بيماران)
ك- نحوه دريافت تجربيات و پيشنهادات و نظريات همراهان بيمار در اورژانس مورد بررسي قرار گرفته و فرايند آن مشخص و تدوين شود. (دفتر شكايات اورژانس فعال شود)