2. لوله گذاري و خارج کردن لوله تراشه

3. آناتومي راههاي هوايي

4. آناتومي راه هوايي فوقاني

5. آناتومي راه هوايي

6. 1) شرايطي که همراه با انتوباسيون مشکل است
ارزيابي راه هوايي
1) شرايطي که همراه با انتوباسيون مشکل است
:‌ اختلالات مادرزادي --< سندرم پيرروبين (Pierre Robin) – {چانه کوچک است}، سندرم داون(Down) – {منگوليسم تري زومي21}
: عفونت راه هوايي --< آبسه هاي رتروفارنژيال (Retropharyngeal absces)، اپيگلوتيت (Epiglottitis)
: تومورهاي دهان يا حلق

7. ارزيابي راه هوايي(ادامه)
1) شرايطي که همراه با انتوباسيون مشکل است (ادامه)
: بزرگ شدن تيروئيد
شيفت تراشه به يک طرف و يا فشار بر لومن (lumen) تراشه

8. ارزيابي راه هوايي(ادامه)
1) شرايطي که همراه با انتوباسيون مشکل است (ادامه)
: تروماهاي صورت،‌گردن و حنجره
: اختلال کارکرد مفصل تمپروماندبولار (Temperomandibular) - آنکليوز
: اسکار (scar) سوختگي در گردن و صورت
: چاقي مفرط و کشنده يا حاملگي

9. ارزيابي راه هوايي(ادامه)
2) فاصله بين دندانهاي فوقاني و تحتاني--< نرمال: بيش از 3 سانتيمتر

10. ارزيابي راه هوايي(ادامه)
3) طبقه بندي مالام پاتي (Mallampati) : کلاس 3 و 4 --< ممکن است مشکل انتوباسيون داشته باشد
Soft palate
Uvula

11. ارزيابي راه هوايي(ادامه)
منظره لارنگوسکوپي (Laryngoscopic)
خلفي ديده مي شود
کلاس 3 و 4 --< خطر مشکل انتوباسيون

12. ارزيابي راه هوايي(ادامه)
4) فاصله تيروئيد تا چانه: 4 انگشت (4تا 5 سانتيمتر)

13. ارزيابي راه هوايي(ادامه)
5) ارزيابي فلکشن (Flexion) و اکستنشن (extension) گردن

14. ارزيابي راه هوايي(ادامه)
6) ارزيابي مفصل تمپرومانديبولار (temperomandibular)
حرکت چانه به سمت جلو (Grinding)

15. لوله تراشه سايزلوله تراشه: معمولاً با قطر داخلي آن سنجيده مي شود
1- براي بزرگسالان مرد: شماره 8 ، براي خانم ها: شماره 7/5
براي نوزادان: تا 3 ماهه: قطر داخلي 3
3 تا 9 ماهه: 3/5
9 تا 18 ماهه: 4
2 تا 6 سال: 3/5+ 3: سن
بالاتر از 6 سال: 4/5 + 4 : سن

16. و لوله های فلزی مثل لوله آلومينيوم برای ليزر حنجره و تراشه
جنس لوله تراشه
2) Material : Red rubber or PVC
3) Endotracheal tube cuff
لاستيك، پلاستيك، ايتيلن، نايلون، پلي ونيل، پلي ونيل كلرايت (PVC) ، لاتكس
و لوله های فلزی مثل لوله آلومينيوم برای ليزر حنجره و تراشه
High volume
Low pressure cuff
Low volume
High pressure cuff

17. خصوصيات يك لوله 7- آب بدن روي لوله موثر نباشد.
8- درجه حرارت بدن روي لوله موثر باشد.
9- قابل شستشو باشد.
10- حساسيت زا (راكسيون) نباشد.
11- از جنس PVC باشد.
1- داراي جداري صاف باشد.
2- جدارش شفاف باشد.
3- يك بار مصرف (ديسپازيبل) باشد.
4- قطر داخلي بزرگ (عدم مقاومت راه هوايي)
5- غير قابل كينگ و كلابس باشد.
6- داراي خط راديواپاك باشد.

18. انواع كاف لوله 1- يك كاف 2- دو كاف 3- كاف بالشتك
مانند: (High volume ، Low pressure cuff)

19. پاتوفيزيولوژي فشار وارده بر جدار داخلي تراشه
پاتوفيزيولوژي فشار وارده بر جدار داخلي تراشه
1- فشار لنف: 5 ميليمتر جيوه (آماس، ورم و التهاب)
2- فشار كاپيليري وريدي:‌20 ميليمتر جيوه (احتقان)
3- فشار كاپيليري شرياني: 30 ميليمتر جيوه (ايسكمي)

20. تفاوت بين لوله نازال و اورال
1- طول نازال بزرگتر است.
2- بول نازال بزرگتر مي باشد.
3- انعطاف پذيري (الاستيسيته) نازال بيشتر است.

21. لوله لارنژيال ماسك

22. لوله کارلنز و رابرت شاو

23. در چه بيماراني بايد لوله گذاري نمود؟
1- مادارن سزاريني
2- پوزيشن پرون
3- اورژانس
4- عمل جراحي تراكس
5- عمل جراحي با شلي عضلات
6- عمل جراحي سر و صورت
7- بيمار شکم پر
دارو اگر سم نباشد، غذا نيست
لوله اگر مضر نباشد، مفيد نيست

24. 2) چشم مورفي (Murphy’s eye)
1) بول (Bevel)
2) چشم مورفي (Murphy’s eye)

25. محل قرارگيري نوک (عمق) لوله: در وسط تراشه (2 سانتيمتر زير وکال کور)
بزرگسالان مرد-<- عدد 23 سانتيمتر در گوشه لب خانم--< عدد 21 سانتيمتر در گوشه لب
اطفال:
در انتوباسيون اورال = 12+ (2 : سن) در گوشه لب
در انتوباسيون نازال= 15+ (2 : سن) کنار سوراخ بيني

26. نشانه های روی لوله
A: Z-79 : استاندارد جهانی، تب زا نباشد، سازگاري بافتي دارد
B: Disposible (Do not reuse)
C: Oral/ Nasal
D: Radiopaque marker – در رايوگرافی مشخص می شود

27. 3) Other equipments
3.1 Stylet

28. 3.2 Oropharyngeal or nasopharyngeal airway
Oral airway Nasal airway

29. 3.3) Suction catheter
3.4) Slip joint
آمبوبک کانکشن

30. 3.5) Face mask and self inflating bag
3.6) Magill forcep

31. 4. کنترل محل قرار گرفتن لوله تراشه
3.7) سرنگ
3.8) ژل روان کننده (Lubricating)
3.9) باند برای بستن لوله تراشه
4. کنترل محل قرار گرفتن لوله تراشه
4.1) گوشی
4.2) کاپنوگراف
4.3) پالس اکسی متر

32. Sniffing position خم کردن مهره های پائين تر گردن
باز نمودن مفصل استخوان پس سری و مهره اطلس
Flexion at lower cervical spine
Extension at atlanto-occipital joint

33. Sniffing position

34. Steps of oroendotracheal intubation

35. Steps of oroendotracheal intubation

36. Steps of oroendotracheal intubation
Vareculla

37. لارنکوسکوپي دهاني (ادامه)
گذاشتن لوله تراشه:
وقتي که تارهاي صوتي يا وکال کورتها ديده شد لوله از داخل آن عبور داده مي شود.
لوله 3 – 2 سانتيمتر جلو برده مي شود.
معمولاً لوله با دست راست نگه داشته مي شود.
کاف با 5 تا 10 سي سي هوا پر مي شود.
بيمار با بگ ونتيله مي گردد.

38. ارزيابي موقعيت لوله تراشه
پر کردن کاف با 5 تا 10 سي سي هوا
ونتيليشن (Ventilate) با بگ
ارزيابي موقعيت لوله
گوش دادن يا سمع ريه و اپي گاستريک
تنظيم عمق لوله گذاري تا گوشه لب بر اساس سن
اندازه گيري Co2 بازدمي
اثبات با منبع نوري
پس از يقين داشتن از وضعيت درست قرار گرفتن لوله، آنرا فيکس نمائيم.

39. Steps of oroendotracheal intubation

40. Steps of oroendotracheal intubation

41. رويت تارهاي صوتي

42. انديکاسيون هاي لوله گذاري
شرايطي که به نارسايي تنفسي منتج مي شود، مانند:
- ضربه به راه هوايي و قفسه سينه
- درگيريهاي نورولوژيک مانند مياستني گراو، سموم و غيره
-سيستم کارديوواسکولار که در نتيجه به گرفتاريهاي CNS مانند ضايعات سکته مغزي، تومورها،‌ عفونت، آمبولي ريوي و ارست قلبي ريوي

43. انديکاسيون ها (ادامه) بهبود انسداد راه هوايي
نگهداري راه هوايي مثلاً: در صرع يا اپيلپسي
کشيدن ترشحات از طريق لوله تراشه (ساكشن )
پيشگيري از آسپيراسيون (سندرم مندلسون)
فراهم کردن شرايط تنفس مصنوعي با فشار مثبت

44. رفع انسداد راه هوايي
التهاب بالاي گلوت (شامل منطقه نازوفارنگس، اروفارنگس و لارنگس) يا قسمت هاي پائين تر (مانند: تارهاي صوتي يا وکال کوردها)
در موارد انسداد نسبي يا کامل راه هوايي
به علل: تروما، ‌ادم، تومورها، تغيير تون عضلات و تغيير بافت هاي حمايتي

45. آماده سازي وسايل (ابزار)

46. 1) لارنگوسکوپ (Laryngoscope) : دسته و تيغه

47. تيغه لارنگوسکوپ Miller blade Macintosh blade
مکينتاش (Macintosh)يا انحنادار ، ميلر (Miller) يا مستقيم
براي بزرگسالان: تيغه انحنادار (Macintosh)
براي اطفال زير 2 سال: تيغه مستقيم (Miller)
Miller blade
Macintosh blade

48. 2) لوله تراشه (Endotracheal)

49. وسايل و تجهيزات انتوباسيون
لوله داخل تراشه و استيلت (stylet) راهنما
لارنکوسکوپ (Laryngoscope)
ژل استريل محلول در آب
سرنگ جهت باد کردن کاف (cuff)
نوار چسب يا وسيله فيکس کردن لوله
ايروي (earway) جهت پيشگيري از گازگرفتگي لوله تراشه
دستگاه ساکشن بگ ماسک
برچسبهاي موضعي
گوشي (Stethoscope)

50. لوله گذاري داخل تراشه
كاف دار
بدون كاف

51. استيليت با منبع نوري

52. لارنکوسکوپ (Laryngoscope)

53. لارنکوسکوپ (Laryngoscope)
تيغه و دسته
تيغه:
- شامل: فلنگ(flange)، اسپاچولا (spatula)، نور و نوک
- تيغه کج (Macintosh)
- تيغه راست (Miller, Wisconsin)
فيبر اپتيک . لارنکوسکوپ معمولي يا متداول
اندازه تيغه:
- شماره 1- 0 براي نوزاد شماره 2 از 8- 2 سال
- شماره 3 براي سن 10 سال تا بزرگسال شماره 4 براي بزرگسالان
- اندازه بزرگتر براي قوي هيکلان

54. تيغه مستقيم (Miller)

55. تيغه انحنا دار (Macintosh)

56. تفاوت تيغه مستقيم با انحنادار
تيغه انحنادار براي بزرگسالان به كار مي رود.
تيغه انحنادار فضاي ديد را زياد مي كند.
تيغه انحنادار در بن بست بين اپيگلوت و قاعده زبان قرار مي گيرد و اپيگلوت را غيرمستقيم بالا آورده و به كال كوردها اكسپوز مي شود.
تيغه انحنادار تحريك عصب واگ نمي دهد.

57. تکنيک يا مراحل انتوباسيون دهاني
آماده کردن و چک وسائل شامل:
دستگاه ساکشن
لارنکوسکوپ
اندازه مناسب لوله
پوزيشن بيمار:
ديدن يا رويت دهان، ‌حلق و حنجره
دادن پوزيشن مناسب به سر بيمار (کنترل لوله)

58. پوزيشن بيمار
نيفينگ پوزيشن

59. تکنيک لوله گذاري دهاني (ادامه)
پراکسيژنه کردن بيمار:
- ونتيله کردن بيمار
- اقدام به انتوباسيون و سعي بر اينکه مدت آن کمتر از 30 ثانيه باشد،‌ چنانچه ناموفق بود مجدداً اقدام به ونتيله شدن به مدت 3 تا 5 دقيقه مي نمائيم.
نحوه لارنکوسکوپي:
لارنکوسکوپ را در دست چپ گرفته و از طرف راست دهان وارد شده، زبان را به سمت خط وسط و چپ جابجا مي کنيم.

60. لارنکوسکوپي دهاني (ادامه)
ديدن گلوت و جابجا کردن اپيگلوت
(به سمت بالا و جلو کشيده شود)

61. لوله گذاري داخل تراشه
1) براي حمايت تنفس در بيماران با شرايط پاتولوژيک زير:
: انسداد راه هوايي فوقاني
: نارسايي تنفسي
: کاهش هوشياري

62. لوله گذاري داخل تراشه (ادامه)
2) براي حمايت تنفس در حين بيهوشي عمومي
: نوع جراحي
: ‌زماني که عمل جراحي نزديک راه هوايي باشد
: در اعمال جراحي شکمي و قفسه سينه اي

63. لوله گذاري داخل تراشه (ادامه)
: در پوزيشن لاترال (lateral) يا پرون (Prone)
: در اعمال جراحي طولاني
وقتي بيمار خطر آسپيراسيون (aspiration) دارد
وقتي ونتيلاسيون (ventilation) با ماسک مشکل باشد

64. لوله گذاري داخل تراشه تعيين محل قرار گرفتن لوله تراشه و سايز آن:
براي بچه هاي بالاتر از 2 سال:
اندازه لوله = 4+ (4 : سن)
عمق لوله (طول) = 12 + (2 : سن)
براي بزرگسالان:
- عمق (طول) لوله براي خانم ها= اورال: ، نازال:
براي آقايان= اورال: ، نازال:

65. استيليت (Stylet)

66. روش هاي لوله گذاري
اروتراکئال (Orotracheal)
نازوتراکئال (Nasotracheal)
تراکئوتومي (Tracheotomy)

67. لوله گذاري از طريق دهان

68. مزيتهاي لوله گذاري دهاني
ايجاد يك راه هوايي مطمئن
انتخاب لوله بزرگتر
مي توان معمولاً لوله را سريع تر، راحت تر و بدون تروما گذاشت
ساکشن راحت تر
کم نمودن مقاومت جريان هوا
کم نمودن خطر کينگ شدن لوله
عدم ورود هوا به داخل معده
كنترل بيهوشي از راه دور

69. معايب لوله گذاري دهاني
اوق زدن، سرفه، آبريزش دهان، التهاب و تحريک راه هوايي
مشکل در فيکس کردن لوله، احتمال اکستوبيشن خودبخودي (self- extubation)
اتساع (distention) معده به علت بلع مکرر هوا
التهاب مخاط و زخم دهان

70. انتوباسيون نازال (Nasal Intubation)

71. Nasoendotracheal intubation

72. Nasoendotracheal intubation
مزيت:
1) در دوره بعد از عمل برای انتوباسيون طولانی بهتر تحمل می شود.
2) برای اعمال جراحی تونسلکتومی و منديبول مناسبتر است.
3) برای انتوباسيون کورکورانه استفاده می شود.
4) بيمار می تواند غذا بخورد.
5) نسبت به کينگ شدن و اکستوبيشن اتفاقی مقاومتر است.

73. معايب: 1) ترومای مخاط بينی 2) خطر سينوزيت در انتوباسيون طولانی
3) خطر باکتريمي
4) سايز کوچکتر نسبت به اورال بايد استفاده شود--< به همين نسبت امکان ساکشن کمتر است.

74. کنترانديکاسيون لوله گذاری نازال
1) شکستگی قاعده جمجمه
2) اختلالات انعقادی (خونريزي از بيني)
3) انسداد حفره بينی
4) آبسه پشت حلق (فارنکس)

75. مزيتهاي انتوباسيون نازال
در طولاني مدت براي بيمار راحت تر است.
رفلکس گگ کمتر است (رفلكس هاي راه هوايي فوقاني).
ترشحات دهان کمتر و بلع راحت تر است.
مراقبت از دهان بهتر صورت مي گيرد.
فيکس کردن لوله راحت صورت مي گيرد.
ارتباط با بيمار بهتر قابل انجام است.

76. معايب لوله گذاري نازال درد و ناراحتي
عوارض نازال و پارانازال ، مانند: خونريزي از بيني ، سينوزيت و اوتيت
انجام لوله گذاري نازال مشکل تر است.
لوله کوچکتر بايد استفاده شود.
افزايش مقاومت جريان هوا وجود دارد.
ساکشن مشکلتر است.
احتمال باکتريمي بيشتر است.

77. کامپليکيشن انتوباسيون اندوتراکئال
1) در حين انتوباسيون
: ترومای لب، زبان يا دندان
: هايپرتنشن تاکيکاردی يا آريتمی
: آسپيرانسيون ريوی
: لارنگواسپاسم
: برونکواسپاسم

78. کامپليکيشن انتوباسيون اندوتراکئال (ادامه)
1) در حين انتوباسيون
: ادم وکال کوردها
: دررفتگی مفصل آريتنوئيد--< منجر به گرفتگي صدا می شود.
: افزايش فشار داخل جمجمه
: ترومای نخاع در آسيب ستون فقرات
: انتوباسيون داخل مری

79. کامپليکيشن انتوباسيون اندوتراکئال (ادامه)
2) در حين استقرار انتوباسيون
: انسداد در نتيجه کينگ شدن
: ترشحات
: زياد باد شدن کاف (هرنيه شدن)
: خارج شدن اتفاقی لوله (انتوباسيون اتفاقی داخل برونش)
: جدا شدن لوله از سيستم تنفسی بيهوشی يا لوله خرطومی

80. کامپليکيشن انتوباسيون اندوتراکئال (ادامه)
2) در حين استقرار انتوباسيون
: آسپيراسيون ريوی
: زخم لب يا بينی به علت طولانی شدن انتوباسيون (چند روز يا ماه)
: سينوزيت يا اوتيت به علت طولانی بودن انتوباسيون (لوله بيش از 2 يا 3 هفته نبايد در راه هوايی بماند --< تراکئوستومی شود)

81. کامپليکيشن انتوباسيون اندوتراکئال (ادامه)
3) عوارض حين اکستوبيشن
لارنگواسپاسم
آسپيراسيون ريوی
التهاب راه هوايی فوقانی

82. کامپليکيشن انتوباسيون اندوتراکئال (ادامه)
4) بعد از اکستوبيشن
گلودرد
خشونت صدا
تنگی تراشه (در انتوباسيون طولانی مدت)
گرانولوم حنجره

83. خارج کردن لوله آمادگي براي خارج کردن لوله
تست ليک کاف (Cuff-leak) – کم کردن آماس راه هوايي

84. مراحل خارج کردن لوله چيدن وسايل يا آماده کردن وسايل
- تجهيزات انتوباسيون
- علاوه بر آماده نمودن تجهيزات انتوباسيون؛ ماسک اکسيژن و وسايل مرطوب کننده راه هوايي بايد در دسترس باشد.
ساکشن داخل لوله تراشه
اکسيژناسيون بيمار
خالي کردن کاف و اگر در لوله هايي که کاف نداشتند، گاز گذاشته شده است برداشته شود.

85. خارج کردن لوله (ادامه)
قرار دادن لوله ساکشن در دهان و ساکشن دهان و ترشحات، خارج کردن لوله تراشه و ادامه ساکشن مجدد
برقراري اکسيژن با رطوبت مناسب براي بيمار
ارزيابي مکرر بيمار

86. خطرات لوله و کاف تراشه
عفونت
تروما
کم آبي
انسداد

87. انتوباسيون اتفاقي مري يا برونکوس اصلي راست
خطرات (ادامه)
انتوباسيون اتفاقي مري يا برونکوس اصلي راست
برونکو اسپاسم، لارنگو اسپاسم
آريتمي هاي قلبي در نتيجه تحريک عصب واگ (زوج 10) شاخه ريكارنت (راجعه)
پنوموني آسپيراسيون
شکستن يا لق شدن دندان

88. عوارض تأخيري لوله گذاري
فلج زبان
زخم دهان
فلج تارهاي صوتي
تنگي و نکروز بافت تراشه

89. چسبيدل بول لوله به جدار داخلي تراشه کينگ و کلاپس شدن
فوريتهای لوله گذاري
کاف ليک
هرنيه کاف
وجود مز يا ترشحات
چسبيدل بول لوله به جدار داخلي تراشه
کينگ و کلاپس شدن