1. ŠTO JOŠ MOŽEMO UČINITI ZA SPRJEČAVANJE ANTI-D IMUNIZACIJE ?
Branka Golubić Ćepulić
Klinički zavod za transfuzijsku medicinu i transplantacijsku biologiju
Klinički bolnički centar Zagreb

2. Učestalost protutijela u HDFN nakon uvođenje RhD profilakse, N1133
van der Schoot i sur. Transfus. Med. Rev 2003;17:31-44

3. Učestalost protutijela u HDFN u KBC Zagreb, N 199 (2003.-2010.)

4. Povijest RhD profilakse
1969. postpartalno
1976. pobačaji
1981. mogući imunizacijski događaji u trudnoći
1998. rutinska antenatalna RhD profilaksa (RAADP)

5. Indikacije za primjenu RhDIg
Postnatalna profilaksa
Imunizacijski događaji u trudnoći
Pobačaji
Rutinska antenatalna RhD profilaksa (RAADP)
Transfuzija RhD poz. trombocita u žena u generativnoj dobi
Transfuzija RhD poz. eritrocita u žena u generativnoj dobi
Kronična ITP (samo i.v. pripravak!)

6. Imunizacijski događaji u trudnoći kod kojih je RhD profilaksa obavezna
Invazivne prenatalne procedure
Spontani pobačaji nakon 12 tjedna
Ektopične trudnoće
Krvarenja u trugnoći
Trauma abdomena
Intrauterina smrt ploda

7. Učinak RhD profilakse na pojavu anti-D imunizacije nakon prve ABO podudarne trudnoće
Rezidualna RhD imunizacija u Hrvatskoj  oko 100 žena

8. Uzroci rezidualne anti-D imunizacije
Pogreške u primjeni anti-D IgG
Neodgovarajuća doza anti-D (veliko FMK)
“Tiho” FMK koje se većinom događa u posljednjih 12 tjedana trudnoće (procjenjuje se da uzrokuje imunizacija u 50% slučajeva)

9. Pogreške u primjeni RhD Ig

10. Pogreške u primjeni anti-RhD imunoglobulina (izvještaj SHOT 2007
Pogreške u primjeni anti-RhD imunoglobulina (izvještaj SHOT 2007.) (N 16) 10

11. Incidencija pogrešno primijenjenih krvnih pripravaka u KBC Zagreb (2001.-2010.)

12. Preporuke za poboljšanja (SHOT)
Jasne Bolničke preporuke
Ponovno određivanje RhD antigena kod prijema u rodilište
Ponovno određivanje RhD kod primjene RhD Ig
Narukvice za RhD neg. žene
Informacije za bolesnike
Informativni leci
Izdavanje “Rh negativnih” kartica

13. 1. Antenatalna profilaksa (50 g?)
PREPORUKE ZA PRIMJENU RHD IMUNOGLOBULINA ZA PROFILAKSU RHD IMUNIZACIJE U TRUDNOĆI, Hrvatsko društvo za hematologiju i transfuzijsku medicinu Hrvatsko društvo za ginekologiju i porodiljstvo Hrvatsko društvo za perinatalnu medicinu
1. Antenatalna profilaksa (50 g?)
28-32 tjedan
2. Profilaksa tijekom trudnoće i poroda ( g)
nakon poroda: < 72h nakon poroda
tijekom trudnoće: nakon imunizacijskih događaja
pri prekidu trudnoće

15. Mjerenje fetomaternalnog krvarenja (FMK)

16. Značaj mjerenja FMK
Ovisi o dozi RhD Ig (<1250 i.j.) (UK i Australija)
Samo kod rizika velikog FMK
Trauma abdomena u trećem trimestru
Neočekivani hydrops foetalis
Abrupcija posteljice
Kordocenteza
Porod višestrukih trudnoća
Intrauterina smrt
Asistirani porod i carski rez
Manualno ljuštenje posteljice

17. Feto-maternalno krvarenje
do 3. mjeseca 3%
do 6. mjeseca 12%
do poroda 45%
nakon poroda 64%
ukupno 76%
u <1% slučajeva >5 mL krvi
u <0,25% slučajeva >30 mL krvi
2-3 žene na 1000 RhD negativnih će biti imunizirane
 oko 25 žena/godinu u Hrvatskoj
Bowman, 1994

18. Ispitivanje fetomaternalnog krvarenja
Kleinhauer -Betke kisela elucija:
otpornost fetalnog hemoglobina na eluciju u kiselom mediju
otkrivanje RhD pozitivnih eritrocita u Rh negativnoj krvi
kvalitativni: filtracija u gelu
-test stvaranja rozete
kvantitativni: - ELISA protočna citometrija

19. Rutinska antenatalna RhD profilaksa (RAADP)

20. Učinak rutinske antenatalne RhD profilakse na učestalost RhD imunizacija

21. RAADP
Treba biti ponuđena svim neimuniziranim RhD neg. trudnicama Primjena
Jedna doza:
u 28 tjednu
Dvije doze:
prva doza u 28. jednu
druga doza u 32 tjednu

22. RAADP Dileme: IPAK PREPORUČITI PRIMJENU RhD Ig!
Žena je sigurna da više neće imati djece (?!)
Otac RhD neg.
Sterilizacija nakon poroda
IPAK PREPORUČITI PRIMJENU RhD Ig!
Dodatnu dozu RhD Ig obavezno primijeniti kod svakog imunizacijskog događaja i poroda bez obzira na RAADP

23. RAADP – imunohematološko testiranje
uzorke za prvo testiranje treba uzeti prije primjene RhD Ig!
ako u serumu trudnica nema protutijelo druge specifičnosti do kraja trudnoće nisu potrebne imunohematološke kontrole
Transfuzijska služba mora biti obaviještena o RAADP (anti-D u serumu detektabilan >3 mjeseca)

24. Djelotvornost RAADP
Ostale trudnoće
Prva trudnoća

25. Annual Cost of Scenarios 1 and 2 for Different NIPD Unit Test Costs vs
Annual Cost of Scenarios 1 and 2 for Different NIPD Unit Test Costs vs. Cost of Current RAADP Policy.

27. Transfuzijsko liječenje u trudnoći Transfuzijski prag

28. PREPORUKE ZA LIJEČENJE ERITROCITNIM PRIPRAVCIMA, 2001
PREPORUKE ZA LIJEČENJE ERITROCITNIM PRIPRAVCIMA, Hrvatsko društvo za hematologiju i transfuzijsku medicinu
Planirani carski rez
ako je hemoglobin između 80 i 100 g/L treba odrediti krvnu grupu i serum pohraniti u transfuzijskoj službi za križnu reakciju u slučaju potrebe
ako je hemoglobin < 80 g/L treba pripremiti 2 doze krvi
Akutni gubitak krvi
provodi se prema principima liječenja hemoragičnog šoka
Postpartalna anemija
samo ako ima simptome: rijetko se javljaju ako je razina hemoglobina > 65 g/L.
ako se započne transfuzijsko liječenje, treba primijeniti samo onoliko doza eritrocita koliko je potrebno za uklanjanje simptoma. Stoga može biti dovoljna i transfuzija samo jedne doze eritrocita!!!

29. Sažetak – što treba učiniti za sprječavanje anti-D imunizacija u Hrvatskoj
Revizija preporuka za RhD profilaksu
Uvođenje obvezne RAADP
najmanje za prvu trudnoću
Uvođenje mjerenja FMK
najmanje Kleinhauer -Betke kisele elucije
Primjena dodatne doze kada postoji rizik povećanog FMK
Pridržavanje indikacija za transfuzijsko liječenje