1. תסמונת בתר חבלתית PTSD
ד"ר טלי וישנה

2. היסטוריה
בתחילה, מגוון שמות: טארומטופוביה, נוירוזת מלחמה, סינדרום טראומת אונס, וכו'.
הדמיון הסימפטומטי בין ההפרעות הוביל לייסוד קטגוריה אבחנתית אחידה – תסמונת בתר חבלתית (PTSD)
ההפרעה הוצגה לראשונה ב DSM III ב 1980.

3. שכיחות כ 69% מהאוכלוסיה חוו טראומה זו או אחרת במהלך חייהם.
שכיחות PTSD במהלך החיים 1%-2.6% מכלל האוכלוסיה.
השכיחות גבוהה בהרבה בקבוצות ספציפיות.

4. טראומות אפשריות פגעי טבע: רעידות אדמה, שריפות, שטפונות, סופות.
תאונות עבודה, תאונות דרכים, תאונות טיסה.

5. פגעי טבע – תמונות מניו אורלינס לאחר הוריקן קטרינה

6. טראומות אפשריות - המשך אלימות בין אישית: שדה קרב כליאה ועינויים
פעילות טרור
בני ערובה
קורבנות אונס
קורבנות של פשעים אלימים
הטרדה מינית, תקיפה מינית
אלימות ביתית, בבית הספר, במקום העבודה
טיפול לא הולם בילדות: הזנחה או התעללות

7. פיגועי טרור – תמונות מה 11 בספטמבר, ניו יורק

8. קומורבידיות
דיכאון מג'ורי (MDD)
שימוש בחומרים ממכרים
מחשבות אובדניות

9. Israeli Study : Shalev, 4 mths post Trauma
Diagram:
PTSD 16
DEPRESSION 11
ANXIETY 18

10. Effects of Traumatization: 5 Domains, 3 Areas
Affect dysregulation
Intrusive Re-experiencing
Self pathology
Numbing
Relational disturbance
Physiological reactivity
Shattered core beliefs
Consciousness
Acquisition of negative beliefs
Memory
Acquisition of positive
beliefs
Identity
Motor disturbances
Sensory disturbances
Functional medical illnesses

11. קריטריונים לאבחנה חשיפה לאירוע טראומטי
המטופל חווה בעצמו או היה עד לאירוע או אירועים שכללו מוות, סכנת מוות, פציעה משמעותית, או איום לשלמות הגוף שלו או של אחרים.
תגובת האדם היתה של פחד קיצוני וחוסר אונים.

12. קריטריונים לאבחנה - המשך
חוויה מחדש (re-experiencing): אחד או יותר מהבאים:
היזכרות חוזרת חודרנית של האירוע.
חלומות חוזרים על האירוע.
פלאשבקים: התנהגות או הרגשה כאילו האירוע הטראומטי קורה שנית.
מצוקה פסיכולוגית ניכרת בחשיפה לרמזים פנימיים או חיצוניים.
ראקטיביות פיזיולוגית בעת חשיפה לרמזים.

13. קריטריונים לאבחנה - המשך
הימנעות (לפחות שלושה מהבאים):
מאמץ להימנע ממחשבות, רגשות, או שיחה הקשורים באירוע הטראומטי.
מאמץ להימנע מפעילויות, מקומות, או אנשים שמעוררים היזכרות באירוע הטראומטי.
חוסר יכולת להיזכר באספקטים חשובים של האירוע הטראומטי.
עניין מופחת בהרבה או השתתפות ירודה בפעילויות משמעותיות.
תחושת ניתוק וזרות מאחרים.
טווח אפקט מוגבל.
תחושה מוגבלת לגבי העתיד.

14. קריטריונים לאבחנה - המשך
עוררות יתר (לפחות שניים מהבאים):
קושי להירדם וקושי לשמור על שינה רציפה.
איריטביליות או התפרצויות זעם.
קושי בריכוז.
דריכות יתר.
תגובת חרדה מוגברת.

15. לוחות זמנים
רוב האנשים סובלים מסימפטומים פוסט טראומטיים מיד לאחר האירוע הטראומטי.
אם הסימפטומים נמשכים פחות מארבעה שבועות ההפרעה מכונה הפרעת דחק חריפה (acute stress disorder).
8-9% מהמפתחים PTSD יהפכו לחולים כרוניים

16. Time course of reactions
Traumatic event
Acute stress reaction first 48 hours
Acute stress disorder up to 4 weeks
Acute PTSD weeks
Chronic PTSD 12 weeks +

17. מניעת החמרה מ ASR ל PTSD מניעת תחושה של חוסר אונים פסיכו-חינוך
קשר עם אחרים, במיוחד מאותה קבוצה תרבותית: משפחה, קהילה
פעילות גופנית
הימנעות מאלכוהול ומסמים
קבוצות תמיכה
דבריפיניג (לדבר על: מה? מתי? כיצד? על ידי מי?)

18. גורמי סיכון להתפתחות PTSD
סגנונות התמודדות:
חשיבה המבטאת משאלת לב (wishful thinking) מחמירה סימפטומים.
הימנעות גורמת ליותר סימפטומים חודרניים.

19. גורמי סיכון להתפתחות PTSD - המשך
שיוכים ואמונות: שיוך האירוע הטראומטי לגורמים פנימיים, גלובליים או קבועים, גורמים להחמרה סימפטומטית.
התנסויות קודמות: חשיפה קודמת לאירועי דחק מעלה את הסיכון להתפתחות PTSD.

20. גורמי סיכון להתפתחות PTSD - המשך
גורמים פרוקסימליים:
אירוע לא צפוי ובלתי נשלט
טראומה אינטנסיבית
היעדר תמיכה חברתית

21. נוירוביולוגיה
פעילות נוראדרנרגית מוגברת
פגיעה בציר HPA

23. מודלים של PTSD תיאורית למידה:
שלב 1: התניה קלאסית עוברת חיבור לאירוע הטראומטי
שלב 2: הימנעות נלמדת דרך חיזוק שלילי
גורמים תורמים נוספים: הכללה של הגירוי

24. מודלים של PTSD - המשך מודל עיבוד האינפורמציה:
"רשת פחד" מורכבת משלושה מרכיבים:
אינפורמציה לגבי הסיטואציה המפחידה
אינפורמציה לגבי התגובה לסיטואציה
מתן אינטרפרטציה לגירוי ולתגובה
המודל נותן דגש קוגניטיבי
סכימות מגדירות את האינטרפרטציות והציפיות שלנו מהעולם.
PTSD הוא תוצאה של אינפורמציה שלא תואמת לסכימות שלנו לגבי העולם.

25. מודלים של PTSD - המשך המודל הביו-פסיכו-חברתי:
פגיעה באיזון של מערכת העצבים האוטונומית:
עוררות ממושכת
ריאקטיביות פיזיולוגית
שינויים התנהגותיים (כמו פגיעה בריכוז או בשינה)
פגיעה באיזון של מערכת העצבים המרכזית:
עיבוד מוחי רגשי (באמיגדלה) ולא נראטיבי (בהיפוקמפוס)

26. הערכה של PTSD ראיונות מובנים: CAPS, SCID-D
בחינות פסיכומטריות: Impact of events, Traumatic Stress Inventory

27. טיפול – אופציות טיפוליות אפשריות
טיפול התנהגותי
EMDR
אימון בהרפייה
היפנותרפיה
פסיכותרפיה דינמית
טיפול תרופתי

28. טיפול - המשך טיפולים התנהגותיים: חשיפה ממושכת בדמיון
הפחתת התנהגות הימנעותית
עיבוד רגשי של האירוע הטראומטי
התרגלות (הביטואציה) לרמזים של האירוע הטראומטי
שינוי התגובות הפיזיולוגיות והקוגניטיביות

29. טיפול - המשך טיפולים תרופתיים: טריציקלים קרבמזפין MAOI SSRIs
בנזודיאזפינים

30. טיפול - המשך טיפול התנהגותי ו EMDR היעילים ביותר
מבין התרופות, היעילות ביותר SSRIs וקרבמזפין (אך ההיענות לטיפולים אינה גבוהה)
טיפול התנהגותי ו EMDR יעילים לכל טווח הסימפטומים של PTSD
(על פי מתה-אנליזה של Van Etten, 1998)