1. داروهای کاهنده حرکت و ترشح
مدرس: دکتر شهاب بهلولی
دانشیار فارماکولوژی دانشکده پزشکی
دانشگاه علوم پزشکی اردبیل

2. اهداف فیزیولوژیک داروها
حرکت
حرکت محتوی گوارش به انقباض و انبساط یک سری عضلات وابسته است.
این حرکت تحت کنترل سیستم عصبی مرکزی و سیستم عصبی رودی است
سیستم عصبی رودی دارای حدوداً سلول عصبی است.
این مجموعه عصبی تمامی اعمال دستگاه گوارش از جمله:
اعمال حرکتی، جریان خون، ترشحات، جذب و کنش با اندام های دیگر همچون لوزالمعده و کیسه صفرا را کنترل می کند

3. ترشحات و چرخش مایعات ترشحات و چرخش مایعات ترشح اسید معده
روده کوچک هر روز با 9 لیتر مایع سر و کار دارد که از این مقدار
2 لیتر از غذا ها تامین می شود و بقیه ترشحات دستگاه گوارش است.
از حجم فوق فقط 1.5 لیتر به روده بزرگ راه پیدا می کند
ترشح اسید معده
دستگاه گوارش دارای یک میلیارد سلول پاریتال است
اسید کلریدریک در pH برابر 0.8 یا 150 میلی مول در لیتر توسط این سلول ها تامین می شود تا کمک کننده برای هضم غذا و جلوگیری از رشد باکتری در روده باشد
ترشح اسید معده با سه روش کنترل می شود
نوروکرین: مانند استیل کولین از انتهای اعصاب پاراسمپاتیک
پاراکرین: مانند هیستامین
اندوکرین: گاسترین از سلولهای انترال معده ترشح و باعث تحریک ترشح هیستامین از سلولهای شبه انتروکرمافین روده ای و هیچنین تحریک گیرنده گاسترین می شود.
آخرین گام در تولید اسید آنزیمی است که یون هیدروژن ترشح می کند
این آنزیم برای فعالیت به پتاسیم و ATP نیاز دارد
این آنزیم با نام پمپ H+ K+ /ATPase شناخته می شود

4. آنتاگونیست های گیرنده هیستامین
آنتاگونیست های گیرنده نوع دو هیستامین
سایمتدین
رانی تیدین
فاموتیدین
نیزاتیدین

5. ساختار شیمیایی

6. سایمتدین مکانیسم عمل:آنتاگونیست رقابتی گیرنده هیستامینی نوع دو
فارماکوکینتیک:
بهره دهی درمانی 60%
حذف: 60 درصد متابولیسم کبدی و 40 درصد دفع کلیوی
عبور از جفت، سد خونی مغزی و ترشح در شیر
اثرات ناخواسته:
CNS: مهار گیرنده های H2 در مغز و در نتیجه سردرد، خوابگردی، گیجی، هذیان
قلبی-عروقی: برادیکادری، هیپوتانسیون
اندوکرین: ناتوانی جنسی، کاهش تمایل جنسی، ژینکوماستی، هیپرپرولاکتینوما

7. سایمتدین تداخلات دارویی: جنبه های بالینی
اتصال به گروه هم آنزیم سیتوکروم P450 و مهار متابولیسم
مهار متابولیسم: وارفارین، تئوفیلین، فنی توئین، کاربامازپین، لیدوکائین
مصرف توام با سوکرالفات یا آنتی اسید باعث کاهش جذب این دارو می شود
جنبه های بالینی
سایمتدین برای زخم های خوش خیم معده و دوازدهه، ازوفاژیت رفلاکسی و سندروم زولینگر-الیسون مناسب است
طولانی ترین زمان ترشح پایه اسید معده در شب است. به همین دلیل تجویز شبانه مهار کننده های گیرنده نوع دو هیستامین باعث تسریع در ترمیم زخم می شود

8. مهار کننده های پمپ پروتون
امپرازول
لانزوپرازول
رابپرازول
پانتوپرازول
ازومپرازول

9. ساختار شیمیایی مهار کننده های پمپ پروتون

10. مهار کننده های پمپ پروتون
همگی به شکل پیش دارویی غیر فعال تجویز می شوند
برای جلوگیری از تخریب سریع پیش دارو توسط اسید معده فرآورده ها به شکلی تهیه می شوند که از اسید محافظت شوند
قرص یا کپسول با پوشش روده ای
قرص های بدون پوشش روده ای ولی محتوی بیکربنات سدیم
این ترکیبات باز ضعیف لیپوفیک می باشند و طبق قانون هندرسن- هاسلباخ تمایل به تجمع در بافت های اسیدی را دارند و تا هزار برابر تغلیظ می شوند.
در این محیط اسیدی به فرم فعال کاتیون تیوفیلیک سولفانامیدی تبدیل می شوند
فرم فعال با پمپ H+ K+ /ATPase اتصال برگشت ناپذیر ایجاد می کند.

11. فارماکوکینیتک مهار کننده های پمپ
Drug
pKa
Bioavailability (%)
t1/2(h)
Tmax (h)
Usual Dosage for Peptic Ulcer or GERD
Omeprazole 4
40-65
1-3.5
20-40 mg qd
Esomeprazole
> 80
1.6
Lansoprazole
1.5
1.7
30 mg qd
Pantoprazole
3.9 77
40 mg qd
Rabeprazole 5 52
20 mg qd

12. مهار کننده های پمپ پروتون
غذا با کاهش جذب تا 50% می شود به همین دلیل با شکم خالی و یک ساعت قبل از غذا مصرف می شود
نیمه عمر داروها کوتاه است ولی اثر معمولا تا 24 ساعت باقی می ماند
حداقل 18 ساعت برای تولید پمپ جدید زمان لازم است.
بخاطر عدم مهار کامل در شروع تجویز حداقل سه تا چهار روز زمان لازم است تا مهار پمپ کامل شد.
بالعکس در هنگام قطع مصرف داور سه تا چهار روز طول می کشد تا فعالیت ترشحی به حالت اولیه برگردد.

13. مهار کننده های پمپ پروتون
Figure Twenty-four hour median intragastric acidity pretreatment (black) and after 1 month of treatment with either ranitidine, 150 mg twice daily (light color, H2 block), or omeprazole, 20 mg once daily (dark color, PPI). Note that H2-receptor antagonists have a marked effect upon nocturnal acid secretion but only a modest effect upon meal-stimulated secretion. Proton pump inhibitors markedly suppress meal-stimulated and nocturnal acid secretion. (Redrawn from data in Lanzon-Miller S et al: Twenty-four-hour intragastric acidity and plasma gastrin concentration before and during treatment with either ranitidine or omeprazole. Aliment Pharmacol Ther 1987;1:239.) 13

14. مهار کننده های پمپ پروتون
کاربرد بالینی:
بیماری رفلاکس معدی مری
بیماری زخم پپتیک
زخم های مرتبط با اچ-پیلوری: مهار کننده پمپ، کلاریترومایسین و آموکسی سیلین
زخم ها مرتبط با مصرف NSAIDs
خونریزی مجدد ناشی از زخم پپتیک
جلوگیری از خونریزی های مخاطی مرتبط با استرس در بیماران بد حال
کنترل علائم گاسترینوما
ذات الریه ناشی از آسپیراسیون

15. مهار کننده های پمپ پروتون
عوارض جانبی:
کلی: اسهال، سردرد و درد شکم
تغذیه
عفونت دستگاه تنفس و روده
خطرات ناشی از افزایش تولید گاسترین
هیپرپلازی سلول های معده و احتمال تومور کولون؟؟؟
سایر خطرات ناش از کاهش اسیدیتیه معده
افزایش احتمال کانسر آدنوکارسینومای معده؟؟؟

16. سوماتواستاتین و آنالوگ های آن
نیمه عمر کوتاه یک تا دو دقیقه و غیر قابل استفاده بودن به شکل بالینی
اوکترتاید: ترکیب سنتیتک با نیمه عمر طولانی تر تا 100 دقیقه
از طریق اتصال به گیرنده های سوماتواستاتین
کاهش حرکات دستگاه گوارش، کاهش ترشحات روده و افزایش جذب
مهار ترشح هورمون های مانند انسولین، گلوکاگون، گاسترین

17. ترکیبات آنتی موسکارین دی سیکلومین هیدروکلراید هیوسین بوتیل بروماید
پروبانتیلین بروماید

18. آنتاگونیست های گیرنده نوع سه سروتونین
آلوزترون
کاهش حرکات دستگاه گوارش و ایجاد یبوست
کاهش حس مخاط و تحریک پذیری رکتوم
قابل استفاده در سندروم روده تحریک پذیر همراه با اسهال
بدلیل امکان ایجاد کولیت ایسکمیک از بازار دارویی حذف شد.

19. اپیوئید ها لوپرامید دیفنوکسیلات هیدروکلراید + آتروپین سولفات
کاهش حرکات و افزایش جذب
کاهش ترشح سدیم، کلر و پتاسیم