1. LIGŲ GYDYMO SKIRTUMAI TARP VYRŲ IR MOTERŲ
Prof. Rimvydas Šlapikas
Kauno medicinos universitetas

2. ŠIRDIES LIGŲ GYDYMO SKIRTUMAI TARP VYRŲ IR MOTERŲ
Prof. Rimvydas Šlapikas
Kauno medicinos universitetas

3. Širdies ir kraujagyslių ligų gydymo svarba moterims
Daugiau moterų negu vyrų miršta dėl ŠKL
Mirštamumas dėl ŠKL labiau mažėja tarp vyrų, negu tarp moterų
ŠKL dažnis yra didesnis moterų tarpe, ypatingai vyresnio amžiaus
Moterų ŠKL rizika 10 metų “vėluoja”

4. SCORE
lentelė

5. Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos ypatumai moterims
Sistolinė hipertenzija išryškėja vyresniame amžiuje
Maksimali cholesterolio koncentracija nustatoma apie 60 metus (10 metų vėliau negu vyrams)
Nutukimas dažnesnis vidutinio amžiaus ir vyresnėms moterims
CD moterims sukelia didesnę mirtinos ŠKL riziką

6. Moterų lipidų spektro ypatumai
Moterų MTL-C koncentracija mažesnė, DTL-C – aukštesnė, negu vyrų
DTL-C↓ ir MTL-C ↑ IŠL išsivystymo riziką veikia panašiai vyrams ir moterims, TG ↑ labiau didina IŠL išsivystymo riziką moterims
Estrogenų protekcinis efektas
Iki brandos DTL-C koncentracija, vėliau – vyrų sumažėja 20 pros. dėl testosterono efekto

7. Širdies ir kraujagyslių ligų rizikos veiksnių ypatumai moterims
Absoliučios rizikos apskaičiavimas nesiskiria vyrams ir moterims, tačiau būtina atkreipti dėmesį į galimą kontraceptinių vaistų, PGLH, rūkymą, gliukozės tolerancijos sutrikimus
Žema absoliuti ŠKL išsivystymo rizika gali būti apgaulinga ir slėpti didelę santykinę riziką, kuri auga su amžiumi
Dislipidemijos gydymo klinikinės studijų rezultatų taikymas jaunoms ir vidutinio amžiaus moterims gali lemti nepagrįstą antilipidinių vaistų panaudojimą

8. Tyrimai, padedantys patikslinti ŠKL riziką moterims
Biocheminiai žymenys (dj-CRB >3 mg/dl)
Aterosklerozės vaizdo tyrimai
- Duplex skenavimas
- EPKT, KT, MR
Kulkšnies ir žasto indeksas
Pulsinės bangos plitimo greitis (arterijų kietumas)

9. Būklės padedančios įtarti padidėjusią ŠKL riziką
Preeklamsija/eklampsija
Placentos sindromai (esant kitiems rizikos veiksniams)
Kontraceptinių preparatų vartojimas
PGLH

10. European Heart Journal 2007
ESC Guidelines on cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice
European Heart Journal 2007

11. Pirminė prevencija: padėti asmenims, norintiems būt sveikiems,
siekti šių tikslų
nerūkyti;
sveikai maitintis;
mankštintis vidutiniu intensyvumu 30 min. kasdien;
sumažinti KMI < 25 kg/m2 ir vengti centrinio tipo nutukimo;
išlaikyti AKS < 140/90 mm Hg;
BC koncentracija kraujyje < 5 mmol/l (~190 mg/dl);
MTL-C koncentracija kraujyje < 3 mmol/l (~115 mg/dl);
gliukozės koncentracija kraujyje < 6 mmol/l (~110 mg/dl).
Before starting discussion on moderate hight statin doses, let us make it clert what are m or h doses. That what NCEP ATP III latest ediotion tekls us abouit moderate dose or standard dosess they are ezctly that were in landmark trials and potential to reduce LDL by %.

12. Griežta rizikos veiksnių kontrolė asmenims, kuriems yra didelė ŠKL išsivystymo rizika, ypač sergantiems ŠKL arba CD:
AKS mažesnis negu 130/80 mm Hg, jeigu įmanoma;
BC koncentracija kraujyje < 4,5 mmol/l (~175 mg/dl), jei įmanoma < 4 mmol/l (~155 mg/dl);
MTL-C koncentracija kraujyje < 2,5 mmol/l (~100 mg/dl), jei įmanoma < 2 mmol/l (~80 mg/dl);
gliukozės koncentracija kraujyje nevalgius < 6 mmol/l (~110 mg/dl) ir HbA1C < 6,5 proc., jei įmanoma.
Before starting discussion on moderate hight statin doses, let us make it clert what are m or h doses. That what NCEP ATP III latest ediotion tekls us abouit moderate dose or standard dosess they are ezctly that were in landmark trials and potential to reduce LDL by %.

13. Evidence-Based Guidelines for cardiovascular Disease Prevention in Women: 2007 Update AHA Guideline
Circulation 2007

14. Nauji ŠKL prevencijos aspektai moterims
Pabrėžiama ilgalaikės ŠKL rizikos svarba (santykinė vs. absoliuti)
Pervertinta PGLH svarba ŠKL prevencijai
Gydymas aspirinu
Gydymas antioksidantais, foline rūgštimi
Before starting discussion on moderate hight statin doses, let us make it clert what are m or h doses. That what NCEP ATP III latest ediotion tekls us abouit moderate dose or standard dosess they are ezctly that were in landmark trials and potential to reduce LDL by %.

15. Didelės ŠKL rizikos kriterijai moterims
Diagnozuota širdies, smegenų kraujagyslių arba periferinių arterijų liga
Aortos pilvinės dalies aneurizma
Galinių stadijų arba lėtinė inkstų liga
Cukrinis diabetas
Didelė ŠKL rizika (Framingham> 20% arba SCORE>10%)
Before starting discussion on moderate hight statin doses, let us make it clert what are m or h doses. That what NCEP ATP III latest ediotion tekls us abouit moderate dose or standard dosess they are ezctly that were in landmark trials and potential to reduce LDL by %.

16. Vidutinės ŠKL rizikos kriterijai moterims
≥ 1 pagrindinių ŠKL rizikos veiksnių:
Rūkymas
Netaisyklinga mityba
Mažas fizinis aktyvumas
Nutukimas, ypač centrinio tipo
Ankstyva ŠKL anamnezė šeimoje
Hipertenzja
Dislipidemija
Subklinikinė aterosklerozė
Metabolinis sindromas
Bloga fizinio krūvio tolerancija arba nenormalus ŠSD atsistatymas tredmilo, WEM metu
Before starting discussion on moderate hight statin doses, let us make it clert what are m or h doses. That what NCEP ATP III latest ediotion tekls us abouit moderate dose or standard dosess they are ezctly that were in landmark trials and potential to reduce LDL by %.

17. ŠKL prevencija moterims: aspirinas
Didelės ŠKL rizikos moterims:
nesant kontraindikacijų mg aspirino (I, A)
jeigu aspirino netoleruoja - klopidogrelis
Vidutinę ŠKL riziką turinčioms moterims:
≥ 65 metų moterims mg aspirino kas antrą dieną, jeigu koreguotas AKS, MI/insulto prevencijos nauda didesnė, negu kraujavimo iš virškinamojo trakto rizika (IIb, B)
< 65 metų moterims, kurioms išeminio insulto prevencijos nauda didesnė už pašalinių reiškinių riziką (IIb, A)
- Besimptominėms <65 metų moterims gydymas aspirinu MI perspėti nerekomenduojamas (III, B)
Before starting discussion on moderate hight statin doses, let us make it clert what are m or h doses. That what NCEP ATP III latest ediotion tekls us abouit moderate dose or standard dosess they are ezctly that were in landmark trials and potential to reduce LDL by %.

18. ŠKL prevencija moterims: antioksidantai
Antioksidantai (vitaminai E, C, beta karotenas) pirminei ir antrinei ŠKL prevencijai nevartotini (III,A)
Folinė rūgštis (su/be B6 arba B12) pirminei ir antrinei ŠKL prevencijai nevartotini (III,A)
Before starting discussion on moderate hight statin doses, let us make it clert what are m or h doses. That what NCEP ATP III latest ediotion tekls us abouit moderate dose or standard dosess they are ezctly that were in landmark trials and potential to reduce LDL by %.

19. Hipertenzijos gydymo ypatumai moterims
Daugumas klinikinių tyrimo parodė, jog skirtingų antihipertenzinių vaistų poveikis arterinės hipertenzijos korekcijai bei klinikinėms išeitims nesiskiria

20. Tyrimai, kurie parodė nevienodą antihipertenzinių vaistų poveikį skirtingų lyčių asmenims
ANBP- enalaprilas buvo efektyvesnis už hidrochlortiazidą tik vyrams
VALUE – amlodipinas buvo efektyvesnis už valsartaną tik moterims

21. Svarbu atsiminti, gydant arterinę hipertenziją moterims
Potencialiai teratogeniškų vaistų – AKFI ir ARB:
Nepatartina skirti vaisingo amžiaus moterims
Neskirti planuojančioms pastoti
Nedelsiant nutraukti gydymą pastojusioms moterims

22. Hipertenzija ir peroraliniai kontraceptikai
Net ir mažos peroralinių kontraceptikų dozės didina AH, MI ir insulto riziką
Sergančiosioms AH nėštumui išvengti skiriami progesterono preparatai, nors jų poveikis ŠKL išeitims nėra pilnai ištirtas

23. Hipertenzija ir PGLH
PGLH mažina kaulo lūžių ir storžarnės vėžio riziką
PGLH didina ŠKL išeičių, trombembolijos, krūties vėžio ir demencijos riziką

24. Moterys ir miokardo infarktas: prognozė
Jaunesnių negu 65 metų moterų mirštamumas metų laikotarpiu po MI yra didesnis negu to paties amžiaus grupės vyrų (38% ir 25%)
5 metų laikotarpiu 35% moterų ir tik 18% vyrų išsivysto pakartotinis MI
Moterims po MI dažniau išsivysto depresija, fizinė negalia
Po AKJO moterys žymiai dažniau pakartotinai hospitalizuojamos
SLIDE INFORMATION SOURCE: Vaccarino V, et al. Sex-based differences in early mortality after myocardial infarction. N Engl J Med : ; Ades PA, et al. Determinants of disability in older coronary patients. Am Heart J : Lauzon C, et al. Depression and prognosis following hospital admission because of acute myocardial infarction. CMAJ : , Vaccarino V, et al. Sex differences in health status after coronary artery bypass surgery. Circulation 2003; 108:
Source: Vaccarino 1999, Ades 2002, Lauzon 2003, Vaccarino 2003

25. Moterų gydymas po MI Palyginus su vyrais, mažiau: Skubių trombolizių
Skubių angiografijų ir perkutaninių procedūrų
Skubių AKJO
Rečiau skiriama heparino, BAB ir aspirino
SLIDE INFORMATION SOURCES: Chandra NC, et al. Observations of the treatment of women in the United States with myocardial infarction; a report from the National Registry of Myocardial Infarction-I. Arch Intern Med : ; Nohria A, et al. Gender differences in coronary artery disease in women: gender differences in mortality after myocardial infarction: why women fare worse than men. Cardiol Clin :45-57.
Source: Chandra 1998, Nohria 1998

26. Moterų gydymas po MI: trombolizė
Vienoda nauda vyrams ir moterims atstatant vainikinę kraujotaką ir gerinant išeitis
Moterims dažnesnės kraujavimo komplikacijos
Moterims trombolizė dažniau neatliekama dėl kontraindikacijų

27. Miokardo revaskulizacija: AKJO
Moterims rečiau nustatoma 3-jų kraujagyslių liga, kamieno stenozė, mažiau jų – po MI ir turinčių sutrikusią kairiojo skilvelio funkciją
Pooperacinis mirštamumas didesnis tarp moterų
Ilgalaikis išgyvenamumas tarp vyrų ir moterų nesiskiria

28. Miokardo revaskulizacijos komplikacijos
Moterims dažnesnės dėl:
Siauresnio arterijų spindžio
Vyresnio amžiaus ir gretutinių ligų
Didesnio cukrinio diabeto dažnio
Dažnesnių ūmių situacijų
Dažnesnės diastolinės disfunkcijos ir širdies nepakankamumo
SLIDE INFORMATION SOURCE: Jacobs AK. Coronary revascularization in women in 2003: sex revisited. Circulation 2003; 107:
Source: Jacobs 2003

29. Miokardo revaskulizacija: PCI
Dėl siauresnio arterijų spindžio, stentų implantuojama mažiau negu vyrams
Moterims rečiau skiriama glikoproteino IIb/IIIa inhibitorų veikiausiai dėl didesnės kraujavimo tikimybės
Moterims dažnesnės perkutaninių procedūrų komplikacijos
SLIDE INFORMATION SOURCE: Jacobs AK. Coronary revascularization in women in 2003: sex revisited. Circulation 2003;107:
Source: Jacobs 2003

30. Požiūrio į pakaitinio gydymo lytiniais hormonais kardioprotekcinį poveikį raida
Coronary Drug Project – IŠL sergantiems vyrams skirtas 2,5-5 mg konjuguoto estrogeno – išemijos pasekmių padidėjo (1972)
1972 – 1978 m. 30 nerandomizuotų studijų parodė, jog PGLH mažina lipidų koncentracijas ir kardiovaskulinį mirtingumą proc.

31. PGLH * poveikis lipidų spektrui ir kitiems biocheminiams žymenims
Peroraliniai estrogenai mažina MTL-C, didina DTL-C ir TG koncentracijas
Dermaliniai ir inhaliaciniai estrogenai TG nedidina, tačiau nemažina ir cholesterolio koncentracijos (galimai gerina endotelio funkciją)
Estrogenai didina dj-CRB koncentraciją ir mažina antitrombino III aktyvumą
* pakaitinis gydymas lytiniais hormonais

32. Pagrindinės randomizuotos studijos tyrusios PGLH poveikį IŠL pasekmėms išsivystyti moterims po menopauzės
HERS (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study) – IŠL sergančioms moterims skirtas estrogenas ir medroksiprogesteronas nesumažino IŠL pasekmių
ERA (Estrogen Replacement and Atherosclerosis) – IŠL sergančioms nenustatė teigiamų angiografinių poslinkių, gydant konjuguotu estrogenu
WHI (Women Health initiative) – nesergančioms IŠL moterims skirtas estrogenas + medroksiprogesteronas padidino kardiovaskulinių komplikacijų, plaučių arterijos embolizacijos riziką

33. IŠL pasekmių išsivystymo dažnis: HERS tyrimo rezultatai60
Placebas 50
PGLH 40
­52%
Pasekmės / 1,000 moterų
-25% 30 20
“don’t start”
“don’t stop” 10 1 2 3
(4-5)
(2,763)
(2,720)
(2,666)
(1,590)
Stebėjimo laikotarpis (metais)
Data from Blumenthal RS, Post WS. Mediguide to Heart Diseases. 1999;2:1-7.

34. PGLH ir pirminė IŠL profilaktika (Amerikos Širdies Asociacijos rekomendacijos)
Duomenų, pagrindžiančių PGLH skyrimo naudą IŠL išsivystymo perspėjimui, nepakanka
PGLH vartojimą IŠL nesergančioms ligonėms lemia nekoronarinės ir koronarinės indikacijos bei PGLH naudos/rizikos santykis ir pacientės pasirinkimas

35. PGLH ir antrinė IŠL profilaktika (Amerikos Širdies Asociacijos rekomendacijos)
PGLH nenaudotina antrinės IŠL profilaktikos tikslu
Vartojančių PGLH ligonių tolesnio gydymo PGLH taktiką lemia kitos, nekoronarinės indikacijos bei PGLH naudos/rizikos santykis ir pacientės pasirinkimas
Ligonėms, vartojančioms PGLH susirgus ūmiu išeminiu sindromu arba nejudrioms dėl kitų susirgimų, PGLH reikia nutraukti ir skirti veninių tromboembolinių komplikacijų profilaktinį gydymą. PGLH atnaujinimą lemia kitos, nekoronarinės indikacijos bei jų gydymo naudos/rizikos santykis ir pacientės pasirinkimas

36. Arterinė hipertenzija ir nėštumas: klasifikacija
Anksčiau buvusi hipertenzija (1-5%), kai AKS ≥140/90 mmHg. Ji atsiranda prieš nėštumą arba iki 20 nėštumo savaitės ir užsitęsia > 42 savaites po gimdymo
Nėščiųjų hipertenzija yra nėštumo nulemta hipertenzija be proteinurijos
Nėščiųjų hipertenzija su ženklia proteinurija (>300mg/l per 24 val.) vadinama preeklamsija
Anksčiau buvusi hipertenzija su nėščiųjų hipertenzija. Didėja kraujospūdis ir proteinurija (≥ 3 g/24 val.). Ankstesnis terminas - “lėtinė hipertenzija ir preeklampsija”
Priešgimdyminė neklasifikuojama hipertenzija: nustatoma po 20 nėštumo savaitės, kraujospūdžio padidėjimas mažas (3/3 mmHg)

37. Arterinė hipertenzija ir nėštumas: nemedikamentinis gydymas
Nemedikamentinis gydymas indikuotinas, kai kraujospūdis yra /90-95 mmHg (druskos ribojimas, Ca, žuvies taukų ir kt. papildai neefektyvūs). Maža aspirino dozė patariama nėščiosioms, kurioms buvusi ankstyva (<28 sav.) preeklamsija
Svorio mažinimas nutukusioms moterims nėštumo metu nepatariamas, nes gali lemti sumažėjusį vaisiaus svorį ir vaiko augimą

38. Arterinė hipertenzija ir nėštumas: medikamentinis gydymas
Lengvos ir vidutinės hipertenzijos gydymo nauda yra diskutuojama, nes:
- šios moterys turi mažą ŠKL riziką
- hipertenzijos mažinimas vaistas naudingas motinai, tačiau gali sutrikdyti vaisiaus organų perfuziją ir jo vystymąsį
- klinikinių tyrimų duomenys yra negausūs

39. Arterinė hipertenzija ir nėštumas: medikamentinis gydymas
Medikamentinis gydymas patariamas, kai kraujospūdis ≥150/95 mmHg.
Medikamentinis gydymas patariamas, kai kraujospūdis ≥140/90 mmHg. esant:
- nėščiųjų hipertenzijai
- buvusiai hipertenzijai + nėščiųjų hipertenzijai
- hipertenzija su organų taikinių pažeidimu
Kraujospūdžio padidėjimas ≥ 170/110 mmHg vertinama kaip neatidėliotino guldymo į ligoninę reikalaujanti būklė

40. Arterinė hipertenzija ir nėštumas: medikamentų pasirinkimas
Esant nesunkiai hipertenzijai, pasirenkami vaistai yra metildopa, labetololis, kalcio kanalų blokeriai (nifedipinas), rečiau betaadrenoblokatoriai
Esant preeklampsijai ir plaučių edemai, pirmiausiai pasirenkamas vaistas yra nitroglicerinas. Gydymas diuretikais yra netinkamas, nes mažina plazmos tūrį
Esant neatidėliotinai būklei, skiriama labetalolio į veną, geriamųjų metildopos ir nifedipino. Hidralazinas į veną netinkamas dėl dažnų nepageidaujamų perinatalinių poveikių. Hipertenzinių krizių atvejais naudinga natrio nitroprusido infūzija į veną

41. Arterinė hipertenzija ir nėštumas: kontraindikuotini ir nepageidautini vaistai
AKFI ir ARB nėštumo metu absoliučiai kontraindikuotini
Diuretikai preeklampsijos metu vartojami tik esant oligurijai
Atenololas gali sulėtinti vaisiaus augimą, todėl nėsčiosioms neskirtinas
Visi antihipertenziniai vaistai patenka į motinos pieną, tačiau tik propranololio ir nifedipino koncentracijos piene yra tokia pačios kaip ir motinos plazmoje

42. Vyrams<94 cm Moterims<80 cm
Gyvensenos korekcija
Gydymo tikslai
Rūkymo nutraukimas
Privalomas
Reguliari fizinė veikla (min/dieną)
>30-45
Svorio kontrolė (KMI)
<25
Jei yra antsvoris, svorio ↓ (%) 10
Juosmens apimtis
Vyrams<94 cm Moterims<80 cm
Before starting discussion on moderate hight statin doses, let us make it clert what are m or h doses. That what NCEP ATP III latest ediotion tekls us abouit moderate dose or standard dosess they are ezctly that were in landmark trials and potential to reduce LDL by %.

43. 2 g/dieną linoleninės rūgšties
Pacientų, sergančių išemine širdies liga ir cukriniu diabetu, dietos principai
Mitybos komponentai
Gydymo tikslai
Druskos suvartojimas
<6 d/dieną
Skaidulos
>30 g/dieną
Tirpūs mono- ir disacharidai
vengti
Riebalai (% dienos energijos)
Sotieji
Trans
Polinesotieji n-6
Polinesotieji n-3
≤ 0-35
<10
<2
4-8
2 g/dieną linoleninės rūgšties
Before starting discussion on moderate hight statin doses, let us make it clert what are m or h doses. That what NCEP ATP III latest ediotion tekls us abouit moderate dose or standard dosess they are ezctly that were in landmark trials and potential to reduce LDL by %.